Subsecretaría de Educación Media Superior

Dirección General de Educación Tecnológica

Agropecuaria y Ciencias del Mar
“2023, Año de Francisco Villa, el revolucionario del pueblo”

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

1. Datos personales:

Nombre del prestador: ___________________________________________________________________

Nombre (s) primer apellido segundo apellido

Domicilio: ______________________________________________________________________________
Calle número colonia código postal población o estado

Edad _________ años Género: Masculino ( ) Femenino ( )

2. Escolaridad:

Carrera: __________________________________________________________Semestre: ____________

Numero de control: __________________________________

3. Datos para la prestación del Servicio Social

Periodo de inicio ________________________________ Término: _______________________________

Deseo prestar mi servicio social en: ________________________________________________________

Institución, Organismo o Dependencia

Domicilio: _______________________________________________________ Teléfono_______________

Calle número colonia población o estado

Nombre del programa: ___________________________________________________________________

Actividad básica: ________________________________________________________________________

Horario: _____________________________________________ en los días: (L), (M), (M), (J), (V)

Lugar y fecha: Cd. Del Carmen, Campeche a de de 2023.

__________________________________ __________________________________
Firma del prestador Nombre y firma del padre o tutor
Alumno (a)

Lic. Sergio Samuel Foster Varela Ing. Mario Brito Avila

Nombre y firma del Director del Plantel Sello del Plantel Vo. Bo. De la Oficina de Servicio Social
CETMAR NO. 29

Nota: Antes de continuar con el llenado de este formato, verificar con el responsable de la Oficina de
Servicio Social si la Institución, Organismo o Dependencia tiene convenio con el plantel.

- Original para el Plantel

- Copia para la Institución, Organismo o Dependencia
- Copia para el prestador