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SOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACIÓN
I. DATOS DEL PRESTADOR
BELLAS
13.- Subsistema: CBT: x CONALEP CECYTEM INCORPORADAS
ARTES
14.- Domicilio: Av. Puebla s/n, Col. Coaxusco, Los Reyes Acaquilpán, C.P. 56400 15.-Municipio: La Paz
Ambito de Gobierno:
Organismo No
Federal Estatal Municipal x Gubernamental
Inst.Educativa Inst.Privada
22.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable: Plaza General Luis Ceron s/n
27.- Programa en el que participará el prestador: Salud Educación, arte, cultura y deporte x Alimentación y Nutrición
Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad Gobierno, justicia y seguridad pública
de _ 3 A 7
30.- Horas de duración del programa o proyecto: 480 horas: X Otras __________
31.- Servicio Social con beca o sin beca: Sin beca: X Con beca: Monto: $______________
SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR
DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR
DIRECCIÓN DE BACHILLERATO TECNOLÓGICO
SUPERVISIÓN ESCOLAR ZONA BT 023
CBT ALBERT EINSTEIN, LA PAZ
Av. Puebla s/n, col. Coaxusco, C.P. 56400, Los Reyes, Acaquilpan, Estado de México.
Tels.: 55 90 57 88 64 y 55 90 57 83 10. Correo electrónico: cbtalberteinstein@yahoo.com.mx
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO REGISTRO/AUTORIZACION
1.- FECHA:
3.- NOMBRE:
5.- EDAD:
6.- SEXO:
7.- CARRERA:
8.- SEMESTRE:
11.- PROMEDIO :
13.- SUBSISTEMA:
14.- DOMICILIO:
15.- MUNICIPIO:
18.- TELÉFONO:
23.- MUNICIPIO:
24- TELÉFONO:
27.- PROGRAMAS:
28.- ACTIVIDADES:
AREA DE FIRMAS
ACEPTO ASIGNACION:
VO PARA EL LLENADO DEL FORMATO REGISTRO/AUTORIZACION
Anotar el apellido paterno, apellido materno y nombre (s) completo del solicitante.
Marcar con una “X” a que Subsistema pertenece: CBT (Centro de Bachillerato Tecnológico), CONALEP (Colegio
Nacional de Educación Profesional Técnica), CECYTEM (Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos del Estado de
México); INCORPORADAS O BELLAS ARTES
Anotar la Clave de Centro de Trabajo de la Institución Educativa en donde el solicitante realiza sus estudios.
Anotar el nombre completo y cargo del funcionario responsable del Servicio Social de la Institución Educativa en donde
el solicitante realiza sus estudios.
Anotar el nombre completo de la dependencia u organismo donde el solicitante realizará el Servicio Social, y marcar con
una “X” a que ámbito de gobierno pertenece. ONG (organismo no gubernamental) I.P. (iniciativa privada) I.E.
(institución educativa).
Señalar la unidad administrativa adscrita al Organismo en donde el solicitante realizará su Servicio Social.
Indicar el número telefónico de la dependencia u organismo, donde el solicitante realizará el Servicio Social.
Anotar brevemente las actividades a desarrollar el solicitante, dentro del programa en el cual va a participar y que deben
ser acordes con su perfil académico, así como el horario en que prestan su servicio.
Registrar la fecha de inicio y terminación de la prestación del Servicio Social, que no sea menor de seis meses ni mayor
de dos años, comenzando por día, mes y año.
Indicar con una “X” el número de horas que el solicitante cubrirá con la prestación del Servicio Social.
Indicar con una “X” si el organismo receptor apoyará con algún estímulo económico e indicar el monto.
AREA DE FIRMAS
Nombre y firma mencionado en el numeral 19 así como el sello de la dependencia donde el solicitante realizará el
Servicio Social.
Nombre y firma del titular de la Institución Educativa.