"2023.

Año de Septuagésimo Aniversariodel Reconocimiento del Derecho del Voto de la Mujeres en México"

SOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACIÓN
I. DATOS DEL PRESTADOR

1.- Fecha: 7/3/2023 2.- No. de Registro Estatal de Servicio Social:

3.- Nombre: Arreguin Rivera Yehimi Jakeline

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
4.- Correo Electrónico: jacqueline.rivera03@icloud.com 5.- Edad: 17 6.- Sexo: Femenino
7.- Carrera: Tecnico en informatica

8.- Semestre: ____Quinto 9.- Estado Civil: Soltera

10.- Porcentaje de créditos cubiertos a la fecha: _________________________________ 11.- Promedio : ____________ 7

II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

12.- Nombre de la Institución Educativa: CBT Juan de Dios Bátiz, Valle de Chalco Solidaridad

BELLAS
13.- Subsistema: CBT: X CONALEP CECYTEM INCORPORADAS
ARTES

14.- Domicilio: Poniente 6 y Av. Anáhuac s/n, Col.Niños Héroes 15.-Municipio: Valle de Chalco Solidaridad

16.- Clave de Centro de Trabajo: 1ECT0055L 17.- Correo Electrónico: 15ect0055l@edugem.gob.mx 18.- Teléfono: 5572519375

19.- Funcionario responsable del servicio social y cargo: Claudia González González, Coordinadora de Vinculación

III. DATOS DEL ORGANISMO RECEPTOR

20.- Nombre del Organismo Receptor Centro de Integración Juvenil

Ambito de Gobierno:
Organismo No
Federal Estatal Municipal X Gubernamental
Inst.Educativa Inst.Privada

21.- Unidad Administrativa Responsable: Centro de Integración Juvenil

22.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable: Av 1ra Solidaridad S/N, esq, Benito Juárez, Providencia, 56616 Valle de Chalco Solidaridad, Méx.

23.- Municipio: Valle de chalco solidaridad 24.- Teléfono: 5559712695

25.- Correo electrónico: _______________________________________________

26.- Responsable del programa y cargo: Director Edgar Esteban Hernández López
 27.- Programa en el que participará el prestador: Salud x Educación, arte, cultura y deporte Alimentación y Nutrición

Vivienda Empleo y capacitación para el trabajo Apoyo a proyectos productivos

Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad Gobierno, justicia y seguridad pública

Pueblos indígenas Derechos humanos Política y planeación económica y social

Infraestructura hidráulica y de saneamiento Comercio, abasto y almacenamiento de productos básicos

Asistencia y seguridad social Medio ambiente Desarrollo urbano Desarrollo Tecnológico

28.- Actividades que desarrollará el prestador: Realizar pases de consulta,Dar consultas y Archivar expedientes

En que horario: Lunes a Viernes x Sábado, Domingo, Días Festivos

de 15:00 a 19:00 de ________ a ________

29.- Período de Prestación: del: 3 julio 2023 al: 8 enero 2024

Día Mes Año Día Mes Año

30.- Horas de duración del programa o proyecto: 480 horas: x Otras __________

31.- Servicio Social con beca o sin beca: Sin beca: X Con beca: Monto: $______________

Por el Organismo Receptor Nombre y firma del Prestador

Profr. Isaías Aguilar Hernández Lic. Omar Antonio Álvarez Galdámez

Por la Secretaría de Educación Por la Institución Educativa

ESTE FORMATO DEBERÁ SER LLENADO A MANO O MÁQUINA TRAMITE GRATUITO

 INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO REGISTRO/AUTORIZACION

I. DATOS DEL PRESTADOR

1.- FECHA:

2.- NO. DE REGISTRO ESTATAL DE SERVICIO SOCIAL:

3.- NOMBRE:

4.- CORREO ELECTRONICO:

5.- EDAD:

6.- SEXO:

7.- CARRERA:

8.- SEMESTRE:

9.- ESTADO CIVIL:

10.- PORCENTAJE DE CRÉDITOS CUBIERTOS A LA FECHA:

11.- PROMEDIO :

II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

12.- NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

13.- SUBSISTEMA:

14.- DOMICILIO:
15.- MUNICIPIO:

16.- CLAVE DE CENTRO DE TRABAJO:

17.- CORREO ELECTRÓNICO:

18.- TELÉFONO:

19.- FUNCIONARIO RESPONSABLE DEL SERVICIO SOCIAL Y CARGO:

III. DATOS DEL ORGANISMO RECEPTOR

20.- ORGANISMO RECEPTOR:

21.- UNIDAD ADMINISTRATIVA RESPONSABLE:

22.- DOMICILIO DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA RESPONSABLE:

23.- MUNICIPIO:

24- TELÉFONO:

25.- CORREO ELECTRÓNICO:

26.- RESPONSABLE DEL PROGRAMA Y CARGO:

27.- PROGRAMAS:

28.- ACTIVIDADES:

29.- PERIODO DE PRESTACIÓN:

30.- HORAS DE DURACIÓN:

31.- SERVICIO SOCIAL SON BECA O SIN BECA:

AREA DE FIRMAS

POR EL ORGANISMO RECEPTOR:

POR LA INTITUCION EDUCATIVA:

ACEPTO ASIGNACION:
VO PARA EL LLENADO DEL FORMATO REGISTRO/AUTORIZACION

I. DATOS DEL PRESTADOR

Anotar la fecha en la que inicia el trámite.

Dejar en blanco. (Este dato es asignado por la Institución Educativa)

Anotar el apellido paterno, apellido materno y nombre (s) completo del solicitante.

Anotar el registro del correo electrónico, en caso de contar con uno.

Anotar la edad del solicitante.

Anotar el sexo del solicitante.

Anotar el nombre de la carrera que cursa, o cursó el solicitante.

Anotar el semestre que cursa el solicitante.

Anotar el estado civil del solicitante.

Indicar el porcentaje de créditos cubiertos a la fecha de realizar el trámite.

Indicar el promedio obtenido por el solicitante a la fecha de realizar el trámite.

II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

Indicar el promedio obtenido por el solicitante a la fecha de realizar el trámite.

Marcar con una “X” a que Subsistema pertenece: CBT (Centro de Bachillerato Tecnológico), CONALEP (Colegio
Nacional de Educación Profesional Técnica), CECYTEM (Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos del Estado de
México); INCORPORADAS O BELLAS ARTES

Señalar el domicilio de la institución educativa.

 Anotar el municipio al que pertenece la institución educativa.

Anotar la Clave de Centro de Trabajo de la Institución Educativa en donde el solicitante realiza sus estudios.

Anotar el registro del correo electrónico institucional.

Indicar el número telefónico de la Institución Educativa del solicitante.

Anotar el nombre completo y cargo del funcionario responsable del Servicio Social de la Institución Educativa en donde
el solicitante realiza sus estudios.

III. DATOS DEL ORGANISMO RECEPTOR

Anotar el nombre completo de la dependencia u organismo donde el solicitante realizará el Servicio Social, y marcar con
una “X” a que ámbito de gobierno pertenece. ONG (organismo no gubernamental) I.P. (iniciativa privada) I.E.
(institución educativa).

Señalar la unidad administrativa adscrita al Organismo en donde el solicitante realizará su Servicio Social.

Señalar el domicilio de la unidad administrativa donde el solicitante realizará el Servicio Social.

Anotar el municipio al que pertenece la unidad administrativa responsable.

Indicar el número telefónico de la dependencia u organismo, donde el solicitante realizará el Servicio Social.

Anotar el correo electrónico de la unidad administrativa responsable u organismo receptor.

Señalar el nombre completo y cargo del responsable de tramitar todo lo relativo al Servicio Social en la dependencia u
organismo donde realizará el Servicio Social.
Señalar con una “X” el programa en el que participará el prestador de Servicio Social.

Anotar brevemente las actividades a desarrollar el solicitante, dentro del programa en el cual va a participar y que deben
ser acordes con su perfil académico, así como el horario en que prestan su servicio.

Registrar la fecha de inicio y terminación de la prestación del Servicio Social, que no sea menor de seis meses ni mayor
de dos años, comenzando por día, mes y año.

Indicar con una “X” el número de horas que el solicitante cubrirá con la prestación del Servicio Social.
Indicar con una “X” si el organismo receptor apoyará con algún estímulo económico e indicar el monto.

AREA DE FIRMAS
Nombre y firma mencionado en el numeral 19 así como el sello de la dependencia donde el solicitante realizará el
Servicio Social.
Nombre y firma del titular de la Institución Educativa.

Nombre y firma del solicitante.