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Año del Septuagésimo Aniversario del Reconocimiento del Derecho al Voto de las Mujeres de México”
SOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACIÓN
I. DATOS DEL PRESTADOR
3.- Nombre:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
4.- Correo Electrónico: 5.- Edad: 6.- Sexo:
7.- Carrera: Técnico en Admnistración
BELLAS
13.- Subsistema: CBT: X CONALEP CECYTEM INCORPORADAS
ARTES
14.- Domicilio: Domicilo conocido s/n, Santa Cruz Ayotuxco 15.-Municipio: Huixquilucan
16.- Clave de Centro de Trabajo: 15ECT0178V 17.- Correo Electrónico: 15ECT0178V.CBT@edugem.gob.mx 18.- Teléfono: 7225189633
19.- Funcionario responsable del servicio social y cargo: Mtro. Miguel Ángel Mora Ibarra, Director Escolar
Ambito de Gobierno:
Organismo No
Federal Estatal Municipal Gubernamental
Inst.Educativa Inst.Privada
27.- Programa en el que participará el prestador: Salud Educación, arte, cultura y deporte Alimentación y Nutrición
Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad Gobierno, justicia y seguridad pública
de a de ________ a ________
30.- Horas de duración del programa o proyecto: 100 horas: X Otras __________
31.- Servicio Social con beca o sin beca: Sin beca: X Con beca: Monto: $______________
1.- FECHA:
3.- NOMBRE:
5.- EDAD:
6.- SEXO:
7.- CARRERA:
8.- SEMESTRE:
11.- PROMEDIO :
13.- SUBSISTEMA:
14.- DOMICILIO:
15.- MUNICIPIO:
18.- TELÉFONO:
23.- MUNICIPIO:
24- TELÉFONO:
27.- PROGRAMAS:
28.- ACTIVIDADES:
AREA DE FIRMAS
ACEPTO ASIGNACION:
VO PARA EL LLENADO DEL FORMATO REGISTRO/AUTORIZACION
Anotar el apellido paterno, apellido materno y nombre (s) completo del solicitante.
Marcar con una “X” a que Subsistema pertenece: CBT (Centro de Bachillerato Tecnológico), CONALEP (Colegio
Nacional de Educación Profesional Técnica), CECYTEM (Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos del Estado de
México); INCORPORADAS O BELLAS ARTES
Anotar la Clave de Centro de Trabajo de la Institución Educativa en donde el solicitante realiza sus estudios.
Anotar el nombre completo y cargo del funcionario responsable del Servicio Social de la Institución Educativa en donde
el solicitante realiza sus estudios.
Anotar el nombre completo de la dependencia u organismo donde el solicitante realizará el Servicio Social, y marcar con
una “X” a que ámbito de gobierno pertenece. ONG (organismo no gubernamental) I.P. (iniciativa privada) I.E.
(institución educativa).
Señalar la unidad administrativa adscrita al Organismo en donde el solicitante realizará su Servicio Social.
Indicar el número telefónico de la dependencia u organismo, donde el solicitante realizará el Servicio Social.
Anotar brevemente las actividades a desarrollar el solicitante, dentro del programa en el cual va a participar y que deben
ser acordes con su perfil académico, así como el horario en que prestan su servicio.
Registrar la fecha de inicio y terminación de la prestación del Servicio Social, que no sea menor de seis meses ni mayor
de dos años, comenzando por día, mes y año.
Indicar con una “X” el número de horas que el solicitante cubrirá con la prestación del Servicio Social.
Indicar con una “X” si el organismo receptor apoyará con algún estímulo económico e indicar el monto.
AREA DE FIRMAS
Nombre y firma mencionado en el numeral 19 así como el sello de la dependencia donde el solicitante realizará el
Servicio Social.
Nombre y firma del titular de la Institución Educativa.