Adulto Mayor / Discapacidad FOLIO:

FORMATO DE REGISTRO

Sexo: H □ M □

Fecha del Evento: ___ ___ ______ Lugar del Evento: ______________ Municipio:______________
Día Mes Año (Al que pertenece)

Nombre Completo: _________________________________Fecha de Nacimiento: ___ ___ ______

(Nombre/s, Apellido Paterno, Apellido Materno) Día Mes Año

Teléfono:_______________________ Correo Electrónico : ________________________________

(10 dígitos) (Solo si cuenta con uno, no es obligatorio)
(Este recuadro punteado solo se llena en Adulto Mayor)

Teléfono de Contacto: ______________________ C.U.R.P.: ________________________________

(10 dígitos) (18 caracteres)

Dirección:______________________________________________________ ¿Vive Sólo? Sí □ No □

(Calle, Número Exterior, Número Interior, Colonia, Código Postal)

Instrucciones: Por favor lea atentamente y responda las siguientes preguntas.

1. ¿Sufre de infecciones de oído recurrentes? Sí □ No □

2. ¿Alguna vez tuvo una perforación en la membrana timpánica? Sí □ No □ No sé □

3. ¿Por cuál oído usted siente que escucha mejor? Derecho □ Izquierdo □ Igual □

4. Si ya utiliza algún auxiliar auditivo, indique cual. Ninguno □ BTE □ Intracanal □

Vibrador Óseo □ No sé □

(Para uso exclusivo del evaluador)

Anotaciones de Audiología:

Modelo de Auxiliar Derecho: Modelo de Auxiliar Izquierdo:

E-FA □ E-FM □ E-FP □ E-FA □ E-FM □ E-FP □

E-XP □ ME-SP E-XP □ ME-SP □

E-FP con vibrador óseo □ _____cm E-FP con vibrador óseo □ _____cm
(Medida de Mastoide a Mastoide) (Medida de Mastoide a Mastoide)

Características de Molde Derecho: Características de Molde Izquierdo:

Canal □ Carcasa □ Concha Completa □ Canal □ Carcasa □ Concha Completa □

Acrílico □ Biopor □ Acrílico □ Biopor □

S/V □ 1□ 1.5 □ 2□ 2.5 □ 3□ S/V □ 1□ 1.5 □ 2□ 2.5 □ 3□

 Adulto Mayor / Discapacidad FOLIO:

Aviso de Privacidad de Soundex S.A de C.V.

I.- Datos de responsable

Con fundamento en los artículos 15 y 16 de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares hacemos de su conocimiento que
Soundex S.A de C.V., con domicilio en Boulevard Jurica la Campana 899, Planta Alta Local 29, Colonia residencial Caletto, Juriquilla, Querétaro, 76230, es
responsable de recabar sus datos personales, del uso que se le dé a los mismos y de su protección.

II.-Finalidad del tratamiento de los datos personales

Los Datos Personales en posesión de Soundex S.A. de C.V. serán utilizados para las siguientes finalidades: proveer los servicios y productos que ha
solicitado; notificarle sobre nuevos servicios o productos que tengan relación con los ya contratados o adquiridos; comunicarle sobre cambios en los
mismos; elaborar estudios y programas que son necesarios para determinar hábitos de consumo; el tratamiento de sus datos personales puede incluir
estrategias de mercadotecnia y/o publicidad, en los que Soundex S.A. de C.V. tenga participación directa o indirecta, ya sea en México o en algún otro país.

Para las finalidades antes mencionadas, podríamos obtener algunos de los siguientes datos personales:
Nombre completo, Teléfono fijo y/o celular, Correo electrónico, Dirección

III.- Limitación de uso y divulgación de datos personales

Para limitar el uso de sus datos personales, favor de enviar un correo electrónico a legal@soundex.mx, dirigido al Departamento de Datos Personales en el
que se señale la limitación al uso de sus datos deseada.

IV.- Medios para ejercer derechos ARCO (Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición)
Es importante informarle que usted tiene derecho al Acceso, Rectificación y Cancelación de sus datos personales, a Oponerse al tratamiento de los mismos
o a revocar el consentimiento que para dicho fin nos haya otorgado.

Para ello, es necesario que envíe la solicitud en los términos que marca la Ley en su Art. 29 al Departamento de Protección de Datos Personales, ubicado en
Boulevard Jurica la Campana 899, Planta Alta Local 29, Colonia residencial Caletto, Juriquilla, Querétaro, 76230., o bien, se comunique al teléfono
54848418 o vía correo electrónico a legal@soundex.mx el cual solicitamos confirme vía telefónica para garantizar su correcta recepción.

En caso de que no desee recibir mensajes promocionales de nuestra parte, puede enviarnos su solicitud por medio de la dirección electrónica:
legal@soundex.mx

V.- Notificación de cambios al aviso de privacidad

Soundex S.A. de C.V. se reserva el derecho de efectuar en cualquier momento modificaciones al presente Aviso de Privacidad para cumplir con
actualizaciones legislativas, jurisprudenciales, políticas internas, o cualquier otra causa a entera discreción de Soundex S.A. de C.V., En el entendido de que
cualquier modificación al mismo podra consultarlo en nuestra página de internet http://soundex.mx

DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y CONSENTIMIENTO INFORMADO:

1. Recopilación de datos básicos y audiológicos: Creación de hoja de datos mediante preguntas y/o información que proporcione de manera
escrita.
2. Otoscopia: Visualización del conducto auditivo externo mediante un instrumento llamado otoscopio.
3. Audiometría: En caso de no traer alguna valoración previa, se realizará la evaluación de audiología básica. Se dan instrucciones claras de cómo
responder a estímulos auditivos y se colocan auriculares de manera que queden adecuadamente ajustados sin lastimar.
4. Toma de Impresión: Se colocará un tapón de esponja o algodón del tamaño del conducto auditivo externo (CAE); este deberá superar la
segunda curva del conducto auditivo externo; preparar el material de impresión, introducir el material dentro del CAE usando una jeringa de
impresión e inyectar el material hasta llenar todo el CAE y la concha del pabellón; esperar a que seque el material y retirar todo el material
introducido. El proceso tardará 10 min aproximadamente.
5. Adaptación de Auxiliar(es) Auditivo(s): Colocación y programación del auxiliar(es) auditivo(s) indicados para mejorar su problema auditivo.

Declaro bajo protesta de decir verdad que he leído en su totalidad este Aviso de Privacidad, la Descripción de Procedimientos y Consentimiento informado;
entiendo plenamente su alcance y contenido. Autorizo a Soundex S.A. de C.V. la utilización de mi imagen en campañas, promocionales y demás materiales
de apoyo que considere pertinente para la difusión y promoción de la “Campaña de Auxiliares Auditivos para Adultos Mayores o Personas con
Discapacidad DIFEM” y que se distribuya en el país o en el extranjero por cualquier medio ya sea impreso, elecrónico o cualquier otro, durante el tiempo
que sea adecuado, sin embargo, dicha autorización podrá ser restringida mediante escrito dirigido a Soundex S.A. de C.V.

De igual manera, es mi deseo establecer que esta autorización es voluntaria y gratuita, y que de acuerdo a lo señalado en la Ley Federal del Derecho de
Autor, estos organismos cuentan con mi autorización para la utilización, reprodución, transmisión, retransmiión de mi imagen en las campañas de
promoción que realicen por cualquier medio, así como la fijación de la misma en proyecciones, video, gráficas, textos, filminas y todo el material
suplementario de las promociones y campañas, estableciendo que se utilizará única y exclusivamente para los fines antes señalados.

Consiento que mis datos personales sean tratados conforme a los términos y condiciones del presente aviso de
privacidad.

Nombre del Beneficiario o Familiar:_____________________________________________________________________

Firma del Beneficiario o Familiar: ______________________________________________________________________