Monitoreo Cerebral con aEEG

¿Que es aEEG?

• aEEG es:
– Electroencefalografia de amplitud integrada
– Monitoreo cerebral de 1,2 o 3 canales
– Herramienta de tendencia de función básica neuronal
– Capacidad de monitoreo a largo plazo
– Se utiliza para medir la actividad global electro-cortical o la
actividad del cerebro de un sitio específico.
– Desarrollado por Neonatologos, para Neonatologos.
– Herramienta complementaria para obtener rápidamente
información sobre el estado neurológico del bebé.
¿Cómo se evalua actualmente el
cerebro del recién nacido?

– Evaluación Clinica
• Examen de estado, actividad, reflejos, tono
• La más importante, pero puede estar influenciada por sedantes
• Subjetiva e influenciada por el nivel de experiencia de la persona que
realiza el examen

– Multi-canal de EEG
• Estándar de oro
• Su uso está limitado a las horas de oficina o de la respuesta del
personal de guardia
• Requiere la aplicación e interpretación de expertos

– RM / TC / Ultrasonido
• Evaluación estructural buena
• RM / TC requiere el transporte de pacientes gravemente enfermos
• Requiere la interpretación de expertos
• Disponibilidad limitada y costosa
¿Por que las UCIN quieren Monitores de
Función Cerebral aEEG?

–aEEG puede ser utilizado por el personal de la unidad como

una herramienta de monitoreo
• Validar el comportamiento sospechoso / movimientos
• Extender la atención basada en lo que se ve
• Clasificar a los infantes para las terapias de hipotermia

–aEEG proporciona información durante las horas pico

• Sobre todo las noches, fines de semana, vacaciones
• Los bebés a menudo son internados cuando los neurólogos y los
técnicos de EEG no están disponibles debido a la hora del día o a
la falta de recursos
¿Qué queremos saber cuando
monitoreamos el cerebro con aEEG?

• ¿Cuál es el estado neurológico del paciente?

– ¿Existe una lesión cerebral?
– ¿Cuál es la gravedad de la enfermedad?
– ¿Qué cambios se están produciendo con el tiempo?
• Hay mejoría o empeoramiento del estado neurológico
– ¿Cuál es el impacto de los tratamientos de UCIN para la función cerebral
del paciente?
• -¿El paciente tiene convulsiones?
– ¿Qué está causando las convulsiones?
¿Las convulsiones ocurren con mayor frecuencia o durante un período
prolongado, o de mayor amplitud?
¿Las convulsiones responden al tratamiento médico?
¿Entonces, Por qué no monitorear
el cerebro?

• Se vigila de manera rutinaria la función cardiaca y

respiratoria del bebé, ya que están en riesgo

• Las convulsiones pueden ser causadas por procesos de

enfermedad que interrumpe el flujo de sangre y oxígeno al
cerebro
– Las convulsiones se producen con mayor frecuencia en el recién nacido que
en cualquier otra etapa de la vida

• En la actualidad se monitorea la función cardiaca y

respiratoria, sin embargo, no se vigila de manera rutinaria el
cerebro

6
Algunos consejos sobre las convulsiones
durante el periodo de recién nacido…

• Las convulsiones son más

comunes en el período
neonatal que en cualquier
otro momento de la vida
– tan alto como 57.5/1000 en
<1500g y 2.8/1000 en 2500-
3999g Volpe JJ. Neonatal Seizures. In:
Neurology of the Newborn, 4th edition. 2000.
• Con EHI moderada-severa la
incidencia de convulsiones
es> 50%Gluckman, Lancet 2005; Cool Cap
Trial.
• % De las convulsiones neonatales
no presentan signos clínicos
evidentes
– Algunos bebés tienen todas las
convulsiones subclínicas Mizrahi,
Epilepsia 2001; Clancy, Epilepsia 2001
¿Qué hay de malo en las convulsiones
neonatales?

• Las convulsiones suelen estar relacionadas con una enfermedad importante,

en ocasiones requieren un tratamiento específico
Las convulsiones pueden interferir con la función cardiorrespiratoria, la
nutrición, y pueden tener efectos perjudiciales a largo plazo sobre el
desarrollo cerebral
Los posibles mecanismos de lesión cerebral con convulsiones neonatales
repetidas son:
– Hipoventilación / apnea (dejar de respirar) causando hipoxia
• Conduciendo a un colapso cardiovascular, disminución del flujo sanguíneo cerebral
[CBF] y un mayor riesgo de lesión hipóxico-isquémica
– Hipercapnia
• Conduce a un aumento de la CBF y un mayor riesgo de hemorragia intracraneal
(HIC)
– Aminoácidos excitatorios (aumento de la liberación)
• resultando en una lesión cerebral excitotóxica

– UCSF Children’s Hospital

Estado epiléptico

• Estado epiléptico (ES) es una afección potencialmente mortal en la

cual el cerebro está en un estado de convulsión persistente
• Las definiciones varían, pero tradicionalmente se define como
– Convulsión incesante continua que dura más de 30 minutos
– convulsiones recurrentes sin recobrar el conocimiento entre las convulsiones
durante más de 30 minutos (o menos con la intervención médica)
one continuous unremitting seizure lasting longer than 30 minutes
• Existe alguna evidencia de que 5 minutos es suficiente para dañar
a las neuronas y es poco probable que las convulsiones terminen
en ese momento

• La tasa de mortalidad del estado epiléptico es muy alto,

especialmente si el tratamiento no se inicia rápidamente
Problemas con el manejo de las convulsiones

• Difíciles de identificar mediante solo observación clínica

– Presentación muy sutil
– Se hacen menos evidentes cuando el paciente sedado o
paralizado
– Después de administrar fenobarbital, por lo menos el 50% de
las convulsiones continúan, pero son sub-clínicas (Scher 1993)
= sentido falso de confianza
• Múltiples causas con tiempo variable de inicio
– hipoxia, traumatismos, infecciones, trastornos metabólicos,
cirugía cardíaca
• Medicamentos anticonvulsivos
– Resultados impredecibles
– La efectividad es difícil de evaluar
– Los médicos necesitan una forma segura de saber que las
convulsiones se han controlado
Causas de convulsiones neonatales
derived from Pressler, E-epilepsy

• Encefalopatía hipóxico-isquémica ~ 50%

• Hemorragia intracraneal ~ 5.15% (mayor en los neonatos
prematuros)
• Meningitis / sepsis ~ 5.15%
• Infarto Cerebral ~ 5.15%
• Malformaciones cerebrales ~ 3.15%
• Causas metabólicas
– Hipoglucemia ~ 0.1-5%
– Hipocalcemia, hypomagnesia ~ 4.22%
– Errores innatos del metabolismo, dependencia de piridoxina ~ 3-4%
– Retirada del fármaco materno ~ 4%
• Idiopática ~ 2%
• Convulsiones neonatales benignas, epilepsia neonatal ~ 1%
Resumen-Convulsiones

• Convulsiones, si no se tratan puede dañar el cerebro y causar daños

cerebrales irreversibles o la muerte
– Las convulsiones pueden ser malas y dañar al cerebro
• Las convulsiones ocurren en los bebés con mayor frecuencia que
cualquier otra población en el hospital
– Especialmente con los bebés EHI (> 50%)
– ... Los bebés que ya tienen una lesión cerebral de EIH están en riesgo
de lesiones adicionales a partir de las convulsiones
• En los bebés, las convulsiones pueden no presentar signos clínicos
– Puede que ni siquiera sepa si ocurren convulsiones, sobre todo si usted
no esta monitoreando
Y.., los bebés a menudo no responden bien a la medicación
– Si tiene la suerte de ver una convulsión clínica y prescribir un
medicamento, usted no puede saber si el medicamento está
funcionando (a menos que se de seguimiento)
• Disociación electromecánica
¿Quien debe ser monitoreado?
Aplicaciones clínicas

• Los bebés que han experimentado un evento centinela durante el parto y corren el
riesgo de encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI):
– Apgar bajo
pH bajo
Necesitaron reanimación o la ventilación artificial al nacer
Tono pobre/ reflejos pobres
• Recién nacidos que reciben tratamiento de hipotermia para EHI
– Ayuda al personal clínico a predecir el resultado de la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) *
– Ayuda al personal clínico a monitorear la actividad convulsiva y respuesta al tratamiento
• Los bebés con convulsiones definitivas o cuestionables (clínica o subclínica):
– Ayuda al personal clínico a determinar la gravedad, duración y frecuencia
– Ayuda al personal clínico a monitorear los efectos de medicamentos y terapias
• Los bebés con síntomas neurológicos inexplicables :
– Ayuda a identificar la necesidad de un examen completo neurológico de EEG.
– Monitorea los cambios generales neurológicos

*Thoresen M, Hellstrom-Westas L, Liu X, de Vries L.

“Effect of Hypothermia on Amplitude-Integrated Electroencephalogram in Infants With Asphyxia”.
Pediatrics published online June 21, 2010; DOI: 10.1542/peds.2009-2938
¿Quién debe ser monitoreado? Candidatos

• Los niños que están en mayor riesgo de complicaciones cerebrales debido a la

inestabilidad circulatoria
– Septicemia
– Hipoxia
– Hipertensión pulmonar persistente
– Aspiración de meconio
– Malformaciones cardíacas
– Hernia diafragmática
• Otras aplicaciones clínicas
– Músculo relajado / bloqueo neuromuscular
– HIV de grado 3 ó 4
– Errores innatos del metabolismo (por ejemplo, trastornos del ciclo de la urea, hipoglucemia,
hipocalcemia)
– Síndrome de abstinencia neonatal postquirúrgica (por ejemplo, alcohol / abstinencia de
opiáceos)
– Después de un paro cardíaco
– Los bebés que requieren oxigenación por membrana extracorpórea o cirugía de cardiopatía
¿Cómo trabaja aEEG ?

• aEEG ("a" = amplitud integrada / EEG

electroencefalograma):
– Uno, dos, o tres canales de EEG que pasan a través de una serie
de modificaciones:
• Filtrado especial
• Rectificación
• Compresión
• Pantalla de tendencia lenta
– aEEG es un proceso de tomar un trazado de EEG, modificarlo, y
producir un trazado de tendencias que permita a los clínicos medir y
ver el microvoltaje del cerebro a través del tiempo
• aEEG crea trazos repetibles y reconocibles
– Identifica el estado total del cerebro (la salud en general o estado de la enfermedad)
– Identifica cambios en el tiempo (mejoría o decadencia)
Identifica la actividad convulsiva y respuesta al tratamiento

•
Información-Canal

• Un par de electrodos son necesarios para crear un solo

canal
• Las ondas del EEG reflejan diferencias de tensión
eléctrica entre estos dos sitios de electrodos
– Se mide en microvoltios (mV)
– (µV)
Canales aEEG

• aEEG se pueden utilizar para monitorear y registrar los patrones a

traves de dos modalidades:

– Un canal o modo Bi-parietal

• 3 electrodos
1 canal aEEG (P3/P4)

– Modo bilateral - Tres canales

• 5 electrodos
• 3 canales aEEG (C3/P3, C4/P4, P3/P4)
Filtrado

• La señal de EEG es filtrada de 2–15 Hz

• Es un filtro de una forma especial
• Reduce artefactos musculares y otros
Rectificación
Compresión

Log – 11-100 µVolts

Lineal – 0 - 10 µVolts
Pantalla

3 horas
Márgenes
Ciclo de dormir / despertar o sueño / vigilia

• Se caracteriza por:
– Suaves variaciones sinusoidales, sobre todo en el margen inferior
• Mayor ancho de banda representa la actividad de fondo discontinua durante el
sueño tranquilo
Ancho de banda más estrecha corresponde a una actividad más continua
durante el desvelo y el sueño activo
Duración del ciclo> 20 minutos
Total de SWC ~ 60-90 minutos

Sueño Tranquilo
 Clasificación de los trazados de aEEG
Feb 2006 – NeoReviews – Hellstrom Westas

Definicion de
Patron Definicion de
Margen Inferior Margen Superior
Voltaje
(Hellstrom-Westas (en μV) (en μV)
(Al Naqeeb)
& Toet)
Continuo
Normal (Tipo 1) >5 >10
Voltaje Normal
Moderadamente
Descontinuo
Anormal <5 >10
Voltaje Normal
(Tipo 2)
Severamente
Anormal >10 due to high
Burst Suppression <5
voltage bursts
(Tipo 3)
Severamente
Continuo
Anormal <5 <10
Poco Voltaje
(Tipo 3)
Severamente
Isoelectrico/Plano Anormal <5 <5
Normal / Voltaje Normal Continuo

• Ciclo de dormir / despertar, sueño / vigilia

• Margen superior> 10 μVolts
• Margen inferior de> 5 μVolts
• Variabilidad limitada
Moderadamente Anormal /
Voltaje Normal Discontinuo

• Ausencia del ciclo de dormir/despertar o sueño/vigilia

Margen superior > 10 μVolts y margen inferior < 5
μVolts
Aumento de la variabilidad
Severamente anormal / isoeléctrico

• Sin Ciclos de Dormir/Despertar o sueño/vigilia

• Margen Superior < 5 Voltios
• Variabilidad reducida en gran medida
• 　　　　　　　　　　　

Upper Margin

Lower Margin
EEG Convulsiones

Se repiten las convolsiones en el aE

Descarga rítmica en EEG

Estado Epileptico
Estado epiléptico, seguido de cuatro ataques

　
Podran Identificar Trazados
despues de lo aprendido?

30
31
Voltaje Normal Continuo/Normal

Voltaje Normal Descontinuo/ Moderadamente Anormal

Trazo Plano/Isoeléctrico/Severamente anormal

Convulsiones
Impedancia y Artefacto

• Impedancia
– Una medida de la calidad del contacto con el electrodo
Cualquier cosa que se interpone entre el sensor (hidrogel o
agujas de baja impedancia) e "impida" o interfiera con la
capacidad de los dispositivos para leer la señal cerebral
(cabello, piel seca, vérnix)
• Ruido
– Cualquier actividad eléctrica diferente a la actividad eléctrica del
cerebro (monitores, bombas IV, ventiladores, etc)
– Señal EEG en directo se utiliza como un punto de referencia
para confirmar la sospecha de actividad cerebral, o para ayudar
al usuario a distinguir el artificio de la señal real
Ruido del ECG
aEEG y convulsiones ...
¿Un canal es suficiente?

35
El diagnóstico clínico de convulsiones por si solo
no es confiable Murray et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2008
Características cuantitativas de convulsiones
electroencefalográficas: cEEG vs C3-C4

Single Channel
Conventional
EEG P value
EEG
(C3-C4)

Seizures Detected N=851 (100%) N=664 (78%)

% of records with 125/125 118/125

N/A
SZS (100%) (94%)

Mean Seizure
132 100 P ≤ 0.001
Duration (Seconds)

Mean Number of 7.0 5.2 P = 0.003

Seizures per Hour (0.5-21) (0-18)

Mean Ictal Peak-to-

145 111 P ≤ 0.001
Peak Amplitude (μV)

Shellhaas & Clancy: Clin Neurophysiology 2007

aEEG y EHI

38
Use aEEG con un paciente Encefalopático

• Evaluación de la actividad cerebral

• Determinar la presencia y gravedad de la lesión
• Definir las convulsiones
• Prediccion del resultado del desarrollo neurologico

39
•aEEG y Predicción de resultados

40
Estudios que Predicen Prognosis en
Pacientes con HIE, tratados con Hipotermia

• Prediccion del resultado usando aEEG:

– Reaparicion de SWC dentro de un periodo de 36 h es indicador
de una buena prognosis en niños normoteremicos
– En niños que reciben hipotermia, la reaparicion del ciclo SWC
puede tardar tanto como 60 h en niños que se desarrollaron
normalmente
– El tiempo al trazado normal (TTNT) es un mejor predictor que la
aparicion del SWC
• El no alcanzar el SWC siempre predice una mala prognosis

Thorasen. Pediatrics 2010

aEEG y Bebes Prematuros

42
Prematuros

Edad Dominating SWC Amplitud Amplitud Burst/h

Gestacional o Background Minima (mcV) Maxima (mcV)
Postconceptual Pattern
Edad (Semana)
24 through 25 DC (+) 2 to 5 25 to 50 (to 100) >100

26 through 27 DC (+) 2 to 5 25 to 50 (to 100) >100

28 through 29 DC/(C) (+)/+ 2 to 5 25 to 30 >100

30 through 31 C/(DC) + 2 to 6 20 to 30 > 100

32 through 33 C/DC in QS + 2 to 6 20 to 30 > 100

34 through 35 C/DC in QS + 3 to 7 15 to 25 >100

36 through 37 C/DC in QS + 4 to 8 17 to 35 > 100

38+ C/DC in QS + 7 to 8 15 to 25 > 100

SWC: (+) = imminent/immature; SWC: + = developed; SWC: QS = quiet/deep sleep;

DC = discontinuous background pattern; (C) = continuous

NeoReviews. Vol 7 No. 2 February 2006

Hellstrom-Westas, Rosen, deVries, Greisen
 Aeeg Normal en diversas
etapas
Thornberg & Thiringer 1990,
Kuhle et al 1999)

24 w

25 w

QS QS

26 w

© 2007 BrainZ Instruments Limited

QS QS
Comparando aEEG y ECG?

45
Herramientas de Monitioreo en UCIN

MONITOR DE FRECUENCIA MONITOR DE FUNCION

CARDIACA CEREBRAL
↓ ↓
3 electrodos de ECG 3 a 5 electrodos de aEEG
↓ ↓
Consulta – ECG de 12 Consulta – EEG de multiples
electrodos canales
↓ ↓
Cardiac Echo Head Ultrasound
↓ ↓
Heart Cath Procedure MRI/CT
↓ ↓
Surgery Surgery
Herramientas de supervisión en la UCIN

47
Equipos de Diagnostico
• Diagnóstico de ECG de 12 cables
– Varios canales
– Diagnóstico instantáneo de la función
cardiaca en un punto específico en el tiempo
– Se utiliza para identificar la enfermedad a
partir de signos específicos / síntomas
• Diagnostico de EEG
– Varios canales
– Diagnóstico instantáneo de la función
cardiaca en un punto específico en el tiempo
– Se utiliza para identificar la enfermedad a
partir de signos específicos / síntomas
48
Limitaciones de un equipo de EEG
Multi-Canal en la NICU

• Aplicación y el mantenimiento de la
impedancia aceptable de múltiples
electrodos en el ambiente de la UCIN es un
reto
– A menudo, se requiere la gestión de un experto para la
aplicación de electrodos y mantenimiento
– Puede estar sujeto a las horas y la disponibilidad de un
técnico de EEG y otros recursos
Interpretación del ruido de múltiples
canales de EEG requiere larga y amplia
experiencia
EEG tradicional vs aEEG

EEG convencional Olympic Brainz Monitor

16 canales; 21 electrodos 3 Canales/5 Electrodos
EEG vs aEEG

Olympic Brainz Monitor : 3 canales

EEG convencional, 16 canales aEEG y EEG
Literatura de referencia del aEEG

Referencia recomendada:
– Atlas de Amplitud-Integrada
EEGs en los neonatos:
Segunda Edicion
(Hellstrom-Westas, De
Vries, Rosen; 2008)
Oportunidad de educacion para
personal clinico

• Seminarios en línea and

archived self-paced learning
– Open forum for advancing clinical
skills
– Live eSeminars provided monthly
• aEEG 101
• Clinical In-service
• Best Practices - Electrode
Application
• CFM 6000, Olympic Brainz
Monitor, and BRM3 In-
Service
www.natus.com
Gracias!!!