PATOLOGÍA BILIAR

Embriología
La vía biliar y el hígado se originan cerca de la unión del intestino anterior y el intestino
medio como un divertículo ventral que después se divide en una yema craneal, la cual da
origen al hígado y a la vía biliar intrahepática, y una yema caudal que da origen a la
vesícula biliar y al conducto cístico.

Histología: Como la mayoría de los órganos intraabdominales, la vesícula biliar tiene tres
capas diferentes dentro de su pared. El saco y los conductos están conformados por una
membrana mucosa, una capa muscular y una serosa que rodea la totalidad del órgano a
excepción de la superficie en contacto con el hígado.

Anatomía
Localización
 En el cuadrante superior derecho del abdomen
 Inmediatamente debajo del lóbulo derecho del hígado
 Conectado a la superficie visceral del hígado a través de la placa cística
 Se asienta sobre la parte superior del duodeno

Estructura de la vesícula biliar

 Forma: saco en forma de pera
 Tamaño: 7–10 cm de largo y 4–5 cm de ancho
 Volumen: aproximadamente 50 mL
1. Fondo:
 Base redondeada del órgano
 Por lo general, se proyecta un poco más allá del margen inferior del hígado
2. Cuerpo:
 Parte principal del órgano
 En contacto directo con:
 Superficie visceral del hígado
 Parte superior del duodeno
3. Cuello:
 Por lo general, hace una curva en forma de S
 Desemboca en el conducto cístico
 4. Válvulas espirales (de Heister):
 Pliegues ondulantes o válvulas en el conducto cístico
 Mantienen el conducto abierto para que la bilis pueda desviarse fácilmente hacia la
vesícula biliar cuando los esfínteres distales estén cerrados
 Ayudan a prevenir que la bilis se vierta hacia los intestinos durante los aumentos
repentinos de la presión intraabdominal (e.g., tos) cuando los esfínteres están
cerrados

Irrigación
Vesícula biliar: Arteria cística
Conductos biliares: Arteria cística, arteria supraduodenal y arteria pancreatoduodenal
posterosuperior

Drenaje venoso: Vena cística y plexo venoso

supraduodenal
Inervación: Plexo celiaco y troncos vagales

Función de la vesícula biliar: Almacenamiento de bilis, 40–50 mL en condiciones

normales, hasta 300 mL en casos de obstrucción biliar

Que es la bilis y su función: La bilis es un líquido de color verde oscuro secretada por el
hígado llega a la vesícula a través del conducto hepático y cístico, que tiene la función de
emulsionar las grasas, facilitando así su digestión y absorción, y de favorecer los
movimientos intestinales. Además, a través de la bilis se excretan el exceso de colesterol y
productos de desecho del metabolismo de la hemoglobina, como la bilirrubina. La
secreción de la bilis está estimulada por la ingesta de alimentos, sobre todo carne o grasas.

Composición de la bilis:

Fisiología
COLELITIASIS: Es la presencia de cálculos en la vesícula biliar
Existen dos tipos:
1. Cálculos de colesterol (85%): surgen exclusivamente en la vesícula biliar y
consisten un 50-100% de colesterol. Los cálculos puros de colesterol son amarillo
claro. Son ovoides y duro. La mayoría de los cálculos de colesterol son
radiotransparentes, aunque hasta el 20% pueden contener suficiente carbonato de
calcio como para ser radiopacos.
2. Calculos de pigmento: Pueden aparecer en cualquier lugar en el árbol biliar y se
clasifican en cálculos negros y marrones.
Cálculos negros se encuentran en la vesícula biliar estéril, formados por
bilirrubinato de calcio y sales de Ca inorgánicas (p. ej., carbonato de Ca, fosfato de
Ca), mientras que los cálculos marrones se encuentran en conductos intrahepáticos o
extrahepáticos infectados, formados por bilirrubinato y ácidos grasos. Estos cálculos
se forman durante las infecciones, la inflamación y la infestación por parásitos

Manifestaciones clínicas: alrededor del 80% de las personas que padecen esta afección son
asintomáticas. El resto generalmente presenta dolor abdominal tipo cólico en el cuadrante
superior derecho del abdomen (> 12 horas) asociado a vómito o fiebre.
Los síntomas suelen producirse después de ingerir comidas opulentas o con mucha grasa, y
suelen aparecer por la noche, despertando al paciente. Entre los síntomas asociados
destacan las náuseas, los escalofríos, el malestar, la flatulencia, los eructos y, a veces, la
diarrea. El cólico biliar no complicado remite en general de forma espontánea en un plazo
de 30 min a 6 h, o tras la administración de un analgésico. No obstante, una vez que el
sujeto empieza a experimentar síntomas, estos tienden a recidivar.

Factores de riesgo: 4F (Female, Fat, Forthy, Fertily)

1. Hipomotilidad de la vesícula: la falta de contracción permite que se acumule la
bilis dentro del órgano, lo que favorece su espesor y la posterior formación de cálculos
biliares.
2. Aumento de la secreción de moco: el exceso de moco vesicular, el cual, absorbe
agua y aumenta el colesterol, provoca que la bilis se vuelva más espesa y no pueda salir
hacia el conducto cístico.
3. Obesidad: el incremento en la secreción biliar del colesterol favorece la formación
de los cálculos biliares.
4. Embarazo: durante este estado, gracias a las hormonas liberadas (estrógeno y
progesterona) la vesícula biliar disminuye su capacidad de contracción, además, durante el
embarazo también hay un aumento de la secreción biliar de colesterol, factores que
favorecen la aparición de un cálculo biliar.

Diagnóstico: La ecografía transabdominal del hipocondrio derecho es la prueba de

referencia para el diagnóstico por imagen. A pesar de su sensibilidad para detectar los
cálculos o el barro biliares, la ecografía se ve limitada por la obesidad. Dado que el 20% de
los cálculos biliares son radioopacos, algunas veces los cálculos se reconocen en la
tomografía computarizada (TC) o en la radiografía simple de abdomen

Tratamiento: colecistectomía laparoscópica (de elección) o abierta. A veces se puede hacer

uso de una opción farmacológica utilizando ácido ursodesoxicólico para la disolución de
los cálculos.
Colecistectomía

Durante una colecistectomía abierta, el cirujano hace una

incisión de 6 pulgadas, o 15 centímetros, en el abdomen
por debajo de las costillas del lado derecho. Se retraen el
músculo y el tejido para dejar ver el hígado y la vesícula.
Luego, el cirujano extrae la vesícula.
COLECISTITIS: Inflamación de la vesícula biliar, generalmente producida por una
obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar.
Tipos de colecistitis
1. Litiásica Aguda: empieza repentinamente y causa un dolor intenso y continuo en
la región superior del abdomen.
La inflamación casi siempre comienza sin infección, aunque esta puede aparecer
después. La inflamación puede hacer que la vesícula biliar se llene de líquido y que
sus paredes aumenten en espesor.

Clínica: Los pacientes refieren un cólico en el hipocondrio derecho en el epigastrio

que persiste o se acentúa en 12 a 24 h. A pesar de la mejora con los analgésicos, el
dolor no suele desaparecer por completo y empeora con la respiración profunda y a
menudo se extiende hacia la espalda. También pueden presentar náuseas y vómitos.
Otros síntomas influyen: fiebre, escalofríos, pérdida de apetito fatiga, etc.

2. Alitiásica aguda: La inflamación aguda de la vesícula, sin colelitiasis, da cuenta del 2 al

15% de las colecistitis agudas y justifica del 1 al 2% de las colecistectomías laparoscópicas.
Los factores de riesgo comprenden, las quemaduras, los traumatismos, las operaciones de
cirugía mayor, la nutrición parenteral total prolongada, la diabetes, la inmunodepresión y el
parto.
Los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otros
microorganismos oportunistas, como citomegalovirus, criptosporidios, Mycobacterium
tuberculosis, pueden sufrir colecistitis alitiásica aguda.

Clínica: Los pacientes pueden acudir con un cólico biliar y fiebre o con molestias
inespecíficas o sutiles, como fatiga, indigestión o náuseas. A veces, la colecistitis alitiásica
se descubre al explorar una fiebre de causa desconocida, sobre todo en un paciente
ingresado en la UCI, cuya exploración física resulta costosa.

3. Crónica: Ocurre un proceso inflamatorio, con episodios repetidos de obstrucción leve de

la vesícula que determinan un traumatismo recurrente de la mucosa.

Clínica: Los síntomas de la colecistitis crónica varían desde el cólico biliar intenso clásico
hasta molestias vagas o inespecíficas. Algunos pacientes sólo refieren episodios
intermitentes de náuseas, síntomas de reflujo, intolerancia a los alimentos o flatulencia. Los
síntomas pueden ser tan sutiles como febrícula, molestias epigástricas leves o fatiga
crónica.

Diagnóstico
Laboratorios: El estudio de laboratorio revela, generalmente, una leucocitosis leve a intensa con
desviación a la izquierda. Puede haber una discreta elevación de la bilirrubina, de la fosfatasa
alcalina, de las transaminasas y de la amilasa. Toda cifra de bilirrubina total mayor de 3 mg/dl
apunta hacia una coledocolitiasis. En general, los valores de laboratorio son inespecíficos, pero
pueden ayudar a descartar otros diagnósticos, como una pancreatitis aguda
Imagen: La ecografía del hipocondrio resulta sensible y específica para el diagnóstico de la
colecistitis litiásica aguda. La identificación de cálculos o de barro biliares, el engrosamiento
parietal (W4 mm) o la colección de líquido alrededor de la vesícula respaldan el diagnóstico de
colecistitis aguda
Signo de Murphy: Consiste en una reproducción del dolor del cólico biliar y en la supresión de la
inspiración al palpar la vesícula

Tratamiento: comienza por la reposición de líquidos, por una dieta absoluta, por la analgesia y
antibioticoterapia. Los regímenes habituales comprenden ampicilina más gentamicina, ampicilina-
sulbactam, piperacilina-tazobactam, una cefalosporina de tercera o cuarta generación, o una
fluoroquinolona de tercera generación como el moxifloxacino.
La colecistectomía laparoscópica constituye el tratamiento de referencia definitivo.

Complicaciones: El síndrome de Mirizzi es la obstrucción parcial del conducto hepático común

secundaria al impacto de un cálculo y a la inflamación crónica de la bolsa adyacente de Hartmann.
El íleo biliar obstrucción intestinal mecánica debida a la impactación de uno o más cálculos biliares
grandes dentro del tracto gastrointestinal.

COLEDOCOLITIASIS: es la presencia de cálculos dentro de los conductos biliares.

Los cálculos pueden describirse como:
Primarios: en general son cálculos de pigmento marrón que se forman en los conductos
biliares.
Secundarios: en general son cálculos de colesterol que se forman en la vesícula biliar, pero
migran hacia los conductos biliares.
Residuales: se les denomina así a aquellos cálculos que pasan inadvertidos durante la
colecistectomía y se evidencian en los siguientes 3 años.
Recurrentes: se les denomina así a aquellos cálculos que se desarrollan en los conductos
después de 3 años de la colecistectomía.

Manifestaciones clínicas: generalmente no se producen síntomas a no ser que los cálculos

bloqueen el conducto colédoco, en este caso podría presentase:
 Dolor en la parte superior derecha del abdomen.
 Ictericia.
 Náuseas y vomito.
 Fiebre.
 Coluria y acolia.

Diagnóstico: ecografía abdominal (si los conductos no revelan dilatación en un período

inicial de la enfermedad es probable que los cálculos hayan sido expulsados). En caso de
dudas debe solicitarse una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). Si
esta última ofrece resultados ambiguos se debe ordenar una colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE).
Estudios complementarios: hemograma y perfil hepático completo.

En 2010 la Asociación Americana de

Endoscopia Gastrointestinal (ASGE)

Tratamiento: si se sospecha de una obstrucción biliar, se realizará una CPRE y una

esfinterotomía endoscópica para extraer el cálculo.
CPRE: Se pasará una sonda delgada (catéter) a través del endoscopio y se introducirá en
los tubos (conductos) que van al páncreas y a la vesícula biliar. Se inyectará un tinte
especial en estos conductos y se tomarán radiografías. Esto le ayudará al médico a ver
cálculos, tumores y cualquier área que se haya estrechado.
Esfinterotomía: es la técnica comunmenmente utilizada para la extracción de cálculos de
la vía biliar

Complicaciones: cirrosis biliar, colangitis, pancreatitis.

COLANGITIS: inflamación de los conductos biliares secundaria a una infección

bacteriana
Etiología: los microorganismos que suelen infectar las vías biliares son bacterias
gramnegativas (E. coli, Klebsiella, enterobacter); con menor frecuencia son bacterias
grampositivas como las especias de enterococcus, o anaerobios mixtos como las especies
de bacteroides o clostridium.
Otras causas: coledocolitiasis, post CPRE, entre otras

Tipos de colangitis
1. Aguda: se presenta cuando los conductos biliares se obstruyen y esto deja que las
bacterias accedan al duodeno. La sintomatología de esta infección incluye: dolor
abdominal, ictericia, fiebre, escalofríos y hepatomegalia dolorosa.

2. Piógena recurrente: es en la que se dan formaciones de cálculos intrahepáticos

cuyo pigmento es de tonalidades marrones. El surgimiento de esta infección se
caracteriza por el hallazgo de arenilla y detritos bacterianos en los conductos
biliares.

3. Esclerosante primaria: es un síndrome clínico caracterizado por fiebre recidivante,

dolor e ictericia secundario a la obstrucción fibrótica e inflamatoria de los conductos
biliares como consecuencia de anomalías primarias o secundarias del sistema biliar.
Clasificación: LONGMIRE

Manifestaciones clínicas:

Diagnóstico: se basa en la presencia de una clínica compatible, asociada con la existencia

de marcadores biológicos de inflamación y alteración de las pruebas hepáticas, y con
alteraciones de las vías biliares observadas en las técnicas de imagen
Tratamiento: Los pacientes con cuadros clínicos moderados, con estabilidad hemodinámica,
pueden ser tratados médicamente con antibióticos y cuidados de soporte (aporte de fluidos y
electrólitos, corrección de la coagulopatía si está presente y analgesia). En los casos con criterios de
gravedad o con enfermedad progresiva se requiere la práctica de un drenaje urgente de la vía biliar