Escuela de Medicina, Primer año

OH I, Hepatobiliar
Luis Maldonado – 14/09/2022
Transcribe: Mauricio Castro, Valentina Rivera, Amalia Rodríguez, Anne-Marie
Tondreau, Cristóbal Soto
Revisa: Antonia Saldivia

Hepatobiliar II
INTRODUCCIÓN:

● El sistema biliar es el trayecto de la bilis desde el hígado hasta la 2° porción del duodeno.
● Lleva a cabo la función exocrina del hígado, ayudando en los principales procesos digestivos y
eliminación de desechos propios del hígado.

BILIS1

● Función: ayudar en la digestión y a eliminar desechos del hígado, puesto a que

esta misma corresponde a desechos metabólicos del hígado.
● Otorga el color característico a las heces (café medio amarillo) y en el caso de que esté
ausente la bilis serán deposiciones color blanco invierno.
● Contiene la bilirrubina, la cual se obtiene de la metabolización de los glóbulos rojos
hemoglobina→biliverdina→bilirrubina, un exceso de bilirrubina se denomina ictericia (cuando la gente
se pone amarilla).
● Secretada por hepatocitos y almacenada en la vesícula biliar

VÍAS BILIARES

● Conducen la bilis producida en el parénquima hepático hasta el

intestino a nivel de la 2°porción del duodeno, punto en donde se
conecta la vía biliar con el sistema intestinal.
● Vías principales:
❖ conductos hepáticos derecho e izquierdo
❖ conducto hepático común
❖ conducto colédoco
● Vías accesorias:
❖ conducto cístico
❖ vesícula biliar
● A grandes rasgos, lo hace a través de un receptáculo o bolsa
llamada vesícula biliar, un conducto menor que se une a
conductos originados dentro del hígado, llamados conducto
hepático derecho e izquierdo unidos en el hepático común,
formando el conducto que desciende por sobre el duodeno
(porción supraduodenal), pasa por
detrás de la 1° porción del
duodeno (porción retroduodenal),
luego por dentro de la cabeza del
páncreas (porción
intrapancreática) y termina en la
cara medial del lumen del
duodeno (porción intramural),
formando la papila duodenal
mayor, que corresponde a un
solevantamiento mucoso.

1
TCP 2020
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INTRAHEPÁTICA2
● Es una serie de canalículos biliares que provienen de hepatocitos, en dirección hacia los sinusoides
hepáticos y que después irán confluyendo para formar segmentos y lóbulos, dando origen finalmente a
dos conductos biliares microscópicos, llamados conductos hepáticos, que salen del hígado para
continuar con la vía extrahepática.3

● La bilis es secretada por cada segmento hepático, se almacena en la vesícula biliar y es recogida por
los canalículos de cada segmento, los cuales se irán reuniendo, tanto en el lado derecho como en el
izquierdo, en la vía biliar extrahepática. Se vierte al duodeno a través de estos conductos.

EXTRAHEPÁTICA²
Son los conductos que están por fuera del hígado. Está formada por
una vía principal que sale del hígado y una accesoria que abarca a la
vesícula biliar con su conducto cístico. La confluencia de ambas vías
conforman el colédoco.

❖ Vía biliar principal: conductos hepáticos derecho e izquierdo

(CHD y CHI) + conducto hepático común + colédoco
❖ Vía biliar accesoria: vesícula biliar4 + conducto cístico. Su
importancia está dada principalmente por la alta incidencia de
patologías biliares en chile, especialmente litiasis5

Por eso es posible extirpar la vesícula con el cístico, pues son

accesorios; no así la vía principal, que no se puede deshacer, ya que
recibe el flujo de la bilis producto de la función hepática.

El CHD recoge la bilis de los segmentos del lóbulo derecho del hígado
y el CHI lo hará igualmente con la de los segmentos del lóbulo
izquierdo, luego confluyen en el conducto hepático común, el cual
pasa a llamarse colédoco cuando se le une la vía biliar accesoria.

El colédoco forma parte del ligamento hepatoduodenal y es el que

drena finalmente en la 2°porción del duodeno.

2
TCP 2020 Y 2021 + comentarios Maldonado 2022 (lo explicó breve antes)
3
Se explicará con palabras de Maldonado más adelante.
4
Está en el lecho vesicular del hígado, en el surco anterior derecho de la cara visceral del hígado.
5
Piedritas. (Info TCP 2020).
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El inicio está en las tributarias más pequeñas de los ductus portales que reciben los canalículos biliares, estos
se unen y dan origen a ductus mayores que en el hilio hepático constituyen los ductus hepáticos derecho e
izquierdo.
Estos generan el conducto hepático común de 4cm. de largo, que desciende por el borde derecho del
ligamento hepatoduodenal y uniéndose en el lado derecho con el cístico que viene de la vesícula, para formar
la vía biliar principal, llamándose ahora colédoco.6

HÍGADO Y TRIADA PORTAL 7

El hígado está envuelto por una cápsula fibrosa que

produce los lobulillos hepáticos. La vena central de
cada lobulillo es tributaria de las venas hepáticas. Entre
los lobulillos están los canales portales, que contienen
ramas de la arteria hepática y vena porta y una
tributaria del conducto biliar (triada portal); su sangre
pasa entre los hepatocitos por unos sinusoides que
drenan en la vena central.

La vena porta (aporta el 75 % de la irrigación

funcional del hígado) se distribuye al llegar a la triada portal, se capilariza, formando los sinusoides
que generan la bilis.

6
Info PPT 2022
7
Info PPT 2022 + comentarios Maldonado. El profe pone énfasis en la tríada y no en el estudio histológico del hígado.
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VESÍCULA BILIAR

● Está en el lecho vesicular

● Tiene forma piriforme8
● Ubicada en el surco derecho anterior de la cara
visceral del hígado9
● Sus longitudes van entre los 9 a 11 cms y con un
ancho de 3 a 4 cms
● La vesícula es un receptáculo que deshidrata la
bilis, la concentra para que en el momento de la
digestión siga el conducto cístico y llegue al
duodeno
● Está cubierta por peritoneo, el lecho vesicular
pasa el peritoneo (aunque hay vesículas que
incluso tienen una especie de meso); tiene una
capa muscular y una mucosa (que es lisa y
tiene una válvula en espiral hacia el cístico)
● Presenta un:
○ Fondo: es redondeado, se proyecta en
la pared abdominal a nivel del noveno cartílago costal derecho (se llama el punto cístico).
○ Cuerpo: se adosa al lecho hepático
○ Cuello: se continúa con el ductus/conducto cístico
● El peritoneo cubre el fondo y adosa la vesícula al lecho hepático10
● Funciones:
○ Almacena entre 30 a 60 ml de bilis
○ Concentra la bilis
○ Interviene en metabolismo graso, a nivel del duodeno al liberar la hormona colecistocinina, la
cual genera la contracción de la vesícula en el momento de la digestión (hace progresar la bilis
hacia el colédoco y el duodeno)
○ Las sales biliares de la bilis emulsionan las grasas del intestino y facilitan su digestión y
absorción

● Desde el punto de vista de la fisiopatología, se producen alrededor de 500 cc al litro diario de bilis.
● El punto cístico es importante en el punto de vista de la semiología y la palpación y también se le llama
el punto de Murphy.
● Hay un mecanismo que al estarse produciendo bilis constantemente, esta bilis desciende por la vía
principal, llega al duodeno (aquí se describen una serie de artefactos atómicos, entre ellos esfínteres) y
si no hay acción de la hormona colecistocinina estos esfínteres permanecen cerrados, entonces la bilis
por represión se devuelve a la vesícula y aquí empieza a concentrarse y a sacarle el agua. Al actuar
esta hormona se produce la contracción entonces toda esta bilis es lanzada al interior del duodeno
generando la emulsificación de las grasas y el metabolismo de los ácidos grasos

PUNTO CÍSTICO

● En el reborde costal derecho a la altura del noveno cartílago costal

(cuando se hace palpación a esta altura se palpa el fondo vesicular)
● Signo de Murphy o de la apnea

8
de una pera
9
Info PPT 2022
10
Hay ciertas vesículas que están parcialmente cubiertas por peritoneo o incluso están completamente peritonizadas y
presentan cierta movilidad
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CÍSTICO

● Mide 4 cm de largo
● Une el cuello de la vesícula con el conducto hepático común
para formar el colédoco.
● Revestido en su interior por mucosa
● Posee un pliegue mucoso espiral que actúa como válvula para el
paso escalonado de la bilis.
● Posee forma de “S”

COLÉDOCO

● Mide aproximadamente 8 cm de largo.

● Se encuentra en el ligamento hepatoduodenal.
● Se ubica por delante de la vena porta y a la derecha de la arteria hepática.
● Desciende posterior a la 1ra porción del duodeno.

PORCIONES DEL COLÉDOCO11

● SUPRADUODENAL: La primera porción se
encuentra por encima del duodeno.
● RETRODUODENAL: desciende y está detrás del
duodeno. Se relaciona por dentro con la vena
porta, en posterior con la VCI que a su vez se
vincula con la arteria pancreática duodenal
superior que es rama de la gastroduodenal,
proveniente de la arteria hepática que pasan por
delante del colédoco, y la arteria gastroepiploica
derecha que va a la curvatura mayor del
estómago, siendo rama de la gastroduodenal,
estando a la izquierda del colédoco.
● RETROPANCREÁTICA: por detrás de la cabeza
del páncreas, y en ocasiones pasa por el interior
del páncreas y la porción recibe el nombre de
Intrapancreática.
● INTRAPARIETAL: se introduce en la pared de la
segunda porción del duodeno, recibiendo a otro
conducto que es el conducto de Wirsung o conducto pancreático principal, el cual viene recorriendo al
páncreas desde la cola en sentido longitudinal para unirse con el colédoco, encontrándose con una
zona de dilatación que se denominado carúncula o Ampolla de Vater, que en extremo distal se halla el
Esfínter de Oddi. Además, al interior de la segunda porción se puede observar una prominencia con un
orificio que sobresale de la mucosa intestinal llamada papila principal, donde llega el conducto
colédoco en conjunto con el conducto pancreático principal o Wirsung y papila secundaria o accesoria
(papila principal=ampolla de Vater).

El colédoco y el conducto pancreático tienen fibras del componente duodenal, son fibras circulares
que forman un esfínter a cada uno. Estos esfínteres se unen y se dilatan formando una ampolla
hepatopancreática que tiene un propio esfínter llamado “colédoco-pancreático” (esfínter de Oddi). En
esta zona sobresale la mucosa duodenal y se forma la papila duodenal mayor o inferior.

11
TCP 2020
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UNIÓN COLÉDOCO-PANCREÁTICA
Existen tres esfínteres en relación a esta unión:
● Uno en relación con el colédoco.
● Uno en relación con el conducto pancreático principal.
● Uno en relación con ambos ductos, el esfínter colédoco-pancreático.
○ Este último genera un solevantamiento en la mucosa (se produce una dilatación en la unión)
que forma la ya mencionada papila duodenal mayor o inferior.

Esta unión tiene gran relevancia clínica. En casos de litiasis (cálculos), donde el cálculo no es muy
grande, este puede pasar la vesícula, el cístico, el colédoco y detenerse en esta zona. La obstrucción
en la unión colédoco-pancreática se puede manifestar como un cuadro hepático, con dolor e ictericia,
y se puede manifestar como una pancreatitis al obstruir la porción pancreática del conducto,
impidiendo la salida del jugo pancreático, que tiene un alto poder digestivo. La pancreatitis se
presenta con dolor referido en la zona dorsal.

Hoy en día se han observado cánceres coledocianos distales que también pueden obstruir la vía biliar.
Teniendo la posibilidad de generar una pancreatitis.

CONDUCTO BILIAR

A la llegada del colédoco junto

al pancreático, se produce la
dilatación o ampolla,
además del solevantamiento
de la carúncula o papila
duodenal. Existen muchas
variables de la formación de
esto, una de esta es donde el
cístico es muy largo con
terminación muy baja, incluso
dentro de la cabeza del
páncreas.

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IRRIGACIÓN E INERVACIÓN

● Está dada por la arteria cística, que es rama de la arteria hepática derecha.
● La vena ćstica desemboca directamente en la vena porta.
● La linfa circula hacia los linfonodos císticos de la arteria hepática y a los linfonodos celíacos.
● El plexo celíaco, a través de la perivascular de la
hepática, da la inervación a la cística.

Al sacar la vesícula y cortar el cístico se debe obliterar la arteria cística, existiendo aquí la triangulación de
calot.

TRIÁNGULO DE CALOT

Sitio en el que se origina normalmente la arteria cística de la arteria hepática derecha, existen variaciones a
esto.
La arteria cística está normalmente a la altura del cuello de la vesícula.
Límites:
- Superior: Cara inferior del hígado
- Derecho: Conducto hepático común
- Izquierdo: Conducto Cístico
En el área de este triángulo se encontrará la arteria cística.

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IMÁGENES

En las radiografías es observables una serie de cálculos, denominado litiasis hepática. Estos cálculos tienen
directa relación con el cáncer hepático, o bien pueden progresar por la vía y obstruir en el cístico, colédoco
proximal o distal.

HISTORIA DE LA MEDICINA (ACOTACIÓN DE PERALTA)

COLECISTOGRAFÍA
Procedimiento en el que los pacientes tomaban tabletas que
contenían un medio de contraste yodado. Este medicamento
ayuda a que el área de la vesícula se vea mejor en las
imágenes. Luego de horas de ingerir el medicamento, se
tomaba una radiografía

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COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE)
Técnica de endoscopía en la que se utiliza un duodenoscopio (tiene
la fibra óptica en un costado, lo que permite ver hacia el lado y no
hacia adelante), el cual llega hasta la segunda porción del duodeno y
tiene unos dispositivos especiales que permiten hacer dos cosas:
1. Inyectar medio de contraste a través de una sonda para
contrastar la vía biliar. Este procedimiento se utiliza en pacientes que
se operan la vía biliar para confirmar que no queden con estenosis12.
2. Extraer cálculos de la vía biliar mediante un canastillo
(parecido a una rejilla de alambre), sin necesidad de operar al
paciente

CULTURA Y SABER EN MEDICINA

Colelitiasis VS Colecistitis aguda

● Prevalencia en Chile de hasta un 50% de las mujeres en Edad Media, una de las tasas más altas del
mundo, su incidencia aumenta con la edad, es mucho más frecuente en hombres que en mujeres y
también en raza hispana que afroamericana.
● En mujeres se ha visto que las pastillas anticonceptivas y los embarazos son factores de riesgo que
incrementan el riesgo de cálculos biliares.
● La colelitiasis o litiasis vesicular es la presencia de cálculos en la vesícula biliar
● La colecistitis aguda hace referencia a una entidad clínica caracterizada por la inflamación de la pared
vesicular, causada en un 90% de los casos por obstrucción asociada a cálculos biliares.

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Estenosis: estrechez del conducto que impide el paso o disminuye el paso de contenidos, por tumores habitualmente
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