UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

REA DE LA SALUD HUMANA CARRERA DE MEDICINA MDULO IV

Alumna: Karen Calva

Docente: Dra. Alba Pesntez Paralelo: 2

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AO LECTIVO 2012 VAS BILIARES Y VESCULA BILIAR Embriologa Los conductos biliares y la vescula biliar al igual que el hgado se originan a partir de una evaginacin ventral de la porcin caudal del intestino anterior alrededor de la cuarta semana de desarrollo embrionario. El denominado divertculo heptico se divide en dos porciones una craneal que dar origen al hgado y otra caudal que corresponder a la vescula biliar y el conducto cstico que al unirse al conducto heptico conforman el coldoco, ste se une al inicio a la cara ventral del duodeno, adoptando luego una posicin dorsal definitiva. Una vez permeable, el coldoco permite el paso de la bilis al duodeno al cabo de la dcimo tercera semana, habindose iniciado su formacin durante la dcimo segunda semana en las clulas hepticas. Conductos biliares intrahepticos

Se inician en los canales de Hering, que son conductillos o canalculos limitados por la membrana de los hepatocitos; estos canales se continan con conductos de calibre progresivamente mayor hasta conformar el conducto heptico derecho. Este drena los segmentos V, VI, VII, VIII y el conducto heptico izquierdo formado por la confluencia de los ductos que corresponden a los segmentos II, III, IV. Estas vas estn recubiertas con epitelio cilndrico, el cual tiene funciones de secrecin y absorcin de agua y electrolitos modificando la bilis.

Va biliar extraheptica Est conformada por la unin de los conductos hepticos derecho e izquierdo, a nivel de la base del lbulo derecho, denominndose conducto heptico comn. Su longitud vara entre 1cm y 2,5 cm con un dimetro de 4mm a 5mm. El trayecto que sigue es hacia abajo en la parte superior del ligamento hepatoduodenal, por delante de la vena porta y a la derecha de la arteria heptica. El conducto heptico comn, el hgado y la arteria cstica forman el tringulo de Calot. La importancia para el cirujano de este punto referencial es que dentro de este tringulo se puede encontrar la arteria cstica, la arteria heptica derecha y los ndulos linfticos del conducto cstico. El conducto heptico se contina luego con el coldoco que adquiere este nombre al unirse al conducto cstico, dependiendo del nivel de esta unin vara la longitud del coldoco que aproximadamente es de 5,5 cm y 7,5 mm de dimetro. Este se dirige hacia abajo y adentro, para terminar en la pared posterior de la segunda porcin del duodeno, unindose previamente con el conducto pancretico o de Wirsung antes de terminar a nivel de la ampolla de Vter. Ambos conductos tienen sus respectivos esfnteres aunque las variaciones anatmicas son frecuentes. El conducto coldoco ha sido dividido en cuatro porciones: supra duodenal, retro duodenal, pancretico e interparietal La irrigacin del conducto heptico comn y el coldoco est dada por arterias que provienen de la arteria heptica. Las venas drenan a la porta y los linfticos a los ganglios del hilio heptico. La inervacin est dada por el vago y nervios simpticos. El conducto cstico tiene entre 0,5 cm y 4 cm de largo y se inicia en el cuello de la vescula. Este describe un trayecto hacia abajo, atrs y a la izquierda del

ligamento hepatoduodenal, a la derecha de la arteria heptica y de la vena porta, desembocando luego en el conducto heptico comn. En su interior encontramos pliegues espirales o vlvula de Heister, que dificultan la exploracin de esta va.

Este conducto cstico est irrigado por ramas de la arteria cstica; sus venas drenan a la porta y los linfticos a los ganglios del hilio. La inervacin est dada por ramilletes del plexo posterior del plexo solar.

ANATOMA Vescula Biliar Es un receptculo msculo-membranoso en forma de pera, que mide aproximadamente de 8 a 10 cm de longitud, por 3,5 a 4 cm de dimetro. La vescula se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hgado, entre los lbulos derecho y cuadrado; por lo general es extraheptica pero se presentan algunos casos de vesculas empotradas y menos frecuentemente vesculas intraparenquimales. La funcin principal es servir de reservorio para la bilis producida en forma constante por el hgado en cantidad variable de acuerdo con la ingesta de alimentos y otras condiciones fisiolgicas. Se divide en tres porciones:

a)Fondo: que es redondeado y romo, corresponde al borde anterior del hgado. Este borde flota libremente por encima de la masa intestinal y est recubierto

totalmente por peritoneo. Hace contacto con la pared abdominal a nivel 10 cartlago costal derecho. b)Cuerpo: que posee dos caras: una superior en contacto con la fosilla cstica a la cual se halla unido por tejido conjuntivo y vasos. La cara inferior es libre y convexa, recubierta por peritoneo. Corresponde a la segunda porcin del duodeno o del colon transverso. c)Cuello: tiene una apariencia tortuosa e irregular. En su interior tiene vlvulas que delimitan el bacinete vesicular; externamente se observa como una dilatacin a la derecha del cuello de la vescula llamada pouch de Hartmann. El cuello se contina inmediatamente con el conducto cstico. El cuello es libre no se adhiere al hgado, pero est suspendido por un meso peritoneal que contiene a la arteria cstica, la vena, los linfticos y los nervios de la vescula. El cuello de la vescula corresponde por arriba a la rama derecha de la vena porta; por abajo, descansa sobre la primera porcin del duodeno. Irrigacin La arteria cstica, rama de la arteria heptica derecha es la encargada de irrigar la vescula, sta se divide en una rama superficial que recorre la cara peritoneal de la vescula y otra rama profunda que se encuentra entre la vescula y la cara inferior del hgado. Hay que recordar que es una arteria terminal, por lo tanto, cualquier proceso inflamatorio que interrumpa el flujo heptico puede producir isquemia y necrosis de la vescula. Ocasionalmente, pueden haber variaciones en la anatoma de la arteria cstica, presentndose como una doble arteria cstica, u originarse de otras arterias como la arteria heptica izquierda, la arteria gastroduodenal, la arteria heptica comn o del tronco celaco. Las venas tanto superficiales como profundas drenan hacia la vena porta, mientras que los linfticos desembocan en el ganglio cstico y en los ganglios del surco transverso. Inervacin La inervacin est dada por el simptico y por los nervios vagos.

Enfermedades de la va biliar

Litiasis biliar: es la presencia de clculos en la va biliar, siendo la causa ms frecuente de clico biliar. La litiasis biliar puede ser segn su localizacin:
o o

Colelitiasis: el clculo se localiza en la vescula biliar. Coldocolitiasis: el clculo se encuentra en el coldoco.

Colecistitis. Colangitis. leo biliar. Cncer de la va biliar.

Signos y exmenes complementarios Al hacer una palpacin del abdomen (tacto) se puede encontrar sensibilidad. Los exmenes que detectan la presencia de clculos biliares o inflamacin son, entre otros:

Ecografa abdominal TAC del abdomen Radiografa del abdomen Gammagrafa con radionclidos de la vescula biliar CSC (Conteo Sanguneo Completo): muestra infeccin por un elevado conteo de glbulos blancos sanguneos

Esta enfermedad tambin puede alterar los resultados de los siguientes exmenes:

Lipasa Amilasa Amilasa en orina Pruebas analticas qumicas (estudio ampliado de qumica sangunea)

FISIOLOGA

La bilis es una solucin viscosa de color amarillo verdoso, que se produce en forma continua entre 700 y 1.200 ml/d, la mayor parte de este jugo biliar no se vierte al duodeno en forma directa. En los perodos interdigestivos slo hay un pequeo goteo a travs del esfnter de Oddi, ya que este permanece prcticamente cerrado, obligando a la bilis a dirigirse a la vescula biliar, donde se almacena y se concentra, para vaciarla al intestino delgado, duodeno cuando se ingieren alimentos. La bilis tiene un pH ligeramente alcalino y se compone de agua y otras sustancias orgnicas: cidos biliares, lecitinas y bilirrubina; e inorgnicas: sodio, potasio, cloro y calcio; adems tiene otros componentes como bicarbonato. La concentracin de estos componentes vara segn sea la bilis heptica o vesicular Entre las funciones de la bilis cuenta: Aporta cidos biliares al intestino, necesarios para la digestin y absorcin de lpidos y vitaminas liposolubles

Es la va por la que se eliminan algunas sustancias endgenas inservibles, no deseables o txicas como el colesterol, la bilirrubina o los metabolitos de algunas hormonas; y tambin sustancias exgenas, txicas o no, que son depuradas y metabolizadas por el hgado, por ejemplo medicamentos, antibiticos y otros frmacos.

De otro lado, las funciones ms importantes de los cidos biliares son:

Funcin de emulsin o detergente: Con esa propiedad se emulsionan las grasas de los alimento, desintegrando los glbulos de grasa en partculas ms pequeas, esa accin aumenta la superficie de contacto disponible y facilita la accin de las enzimas digestivas como la lipasa.

Funcin hidrotpica: Los cidos biliares son solutos osmticamente activos ms abundantes de la bilis, tienen la capacidad de formar agregados polimoleculares denominados micelas que tienen muy poca
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actividad osmtica. Esta propiedad permite a los cidos biliares solubilizar lpidos en su interior; de esta forma son transportados por el medio acuoso las vitaminas liposolubles y los productos de la digestin de las grasas hasta la mucosa intestinal, lo cual favorece la absorcin.

Funcin estimulante de la secrecin biliar: Cuando los cidos biliares circulan a travs del intestino son absorbidos activamente y conducidos otra vez al hgado para ser secretados nuevamente. Cuanto mayor sea la cantidad de cidos biliares que retorna al hgado, mayor ser el volumen que se forma.

Otra funciones: Por su pH alcalino, con el jugo pancretico y la secrecin intestinal colaboran en la neutralizacin de la acidez del quimo; adems, el epitelio especial de la vescula biliar produce moco que modula la absorcin de cidos biliares en el intestino, impidiendo as que las concentraciones sanguneas altas produzcan hemlisis en la sangre portal, y ayuda a la estabilizacin de la emulsin de grasas en el intestino.

La bilis es secretada en dos fases hepticas: 1.La secretada por los hepatocitos que es rica en cidos biliares y colesterol. 2.Una secrecin adicional de bilis de las clulas epiteliales que recubren los conductillos y conductos hepticos, constituida por una solucin acuosa de iones de sodio y bicarbonato. La secrecin heptica de bilis es estimulada principalmente por la secretina por estmulo de las clulas epiteliales de los conductos biliares que aumentan la secrecin de agua y bicarbonato. Otro estmulo importante son los cidos biliares sanguneos.

Luego, la bilis es conducida hacia el duodeno o almacenada en la vescula, donde se concentra entre 5 y 20 veces, debido a la absorcin de agua, sodio y cloro

incrementado las concentraciones de colesterol, fosfolpidos, cidos biliares y bilirrubina. Composicin de la bilis Colesterol.- Es importante saber que su cantidad no est en relacin con los niveles sricos. Se lo encuentra en forma libre, no esterificada.. Fosfolpidos biliares.- Tanto como el 90% de ellos estn representados por lecitina, adems, hay cantidades menores de lisolecitina (3%), fosfatidiletanolamina(1%). En vista de que se hidrolizan en el intestino no forman parte de la circulacin enteroheptica. Su excrecin y sntesis estn en relacin directa con los cidos biliares. cidos biliares.Los principales son el clico (trihidroxilado) y el

quenodesoxiclico (dihidroxilado). A travs de la accin bacteriana del colon se convierten en los cidos secundarios queno y desoxiclico, los cuales participan en la circulacin enteroheptica alrededor de 6 a 10 veces al da, su mecanismo de regulacin est probablemente mediado por un mecanismo de retroalimentacin negativa. Composicin de la bilis Componentes Agua Sales biliares Lecitina lpidos Colesterol esterificado Bilirrubina Sodio Calcio Cloro 0.04 145 mEq 5 100 0.3 130 mEq 23 25 no 0.1 0.3-0.9 Bilis heptica g/dl 97.5 1.1 Bilis vesicular g/dl 92 6 0.3

Fosfo- 0.04

HCO3

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SEMIOLOGA Palpacin vesicular La vescula biliar normal no se palpa, porque su consistencia y su posicin (habitualmente subheptica) no lo permiten. Si la vescula est inflamada y se bascula el hgado levantado su borde anterior, se puede palpar el fondo vesicular, distendido y sensible (Signo de Murphy). Este signo tiene valor cuando el dolor es bien localizado y se desplaza con los cambios de posicin del hgado, en decbito lateral y de pie. En cambio, cuando la zona dolorosa es difusa y abarca toda la regin subcostal derecha, se debe desconfiar del origen biliar del dolor y pensar en otras causas de dolor heptico o subheptico: hgado congestivo, hepatitis alcohlica, hepatitis viral aguda o espasmo de colon. La palpacin de una masa en la regin vesicular tiene gran valor semiolgico. Se distinguen tres tipos de estas masas: 1. La vescula distendida, que conserva su forma y su movilidad, y es poco sensible o indolora. En ausencia de ictericia, la vescula distendida indica obstruccin del cstico por un clculo enclavado; si se presenta con ictericia, indica una obstruccin biliar por un cncer del pncreas o del coldoco distal. 2. La vescula tumoral se palpa como una masa irregular de consistencia dura, fija, asociada o no asociada a una hepatomegalia nodular; traduce la infiltracin de la vescula por un cncer y su extensin al hgado por vecindad. 3. El plastrn vesicular se palpa como una masa sensible, de lmites imprecisos, y puede aparecer en el curso de una colecistitis aguda si la necrosis y la inflamacin de la pared alcanzan la superficie peritoneal. Adems de la vescula (que puede hallarse distendida o atrfica), forman parte del plastrn el epipln inflamado, colon o intestino delgado, que se adhieren a la vescula y al borde inferior del hgado. MANIOBRAS

Punto vesicular o cstico. Se traza una lnea que parte del ombligo hacia el noveno cartlago costal, en el punto de insercin del msculo recto derecho, algunos autores prolongan esta lnea hasta el vrtice de la axila, en este punto se ubica el SIGNO DE MURPHY que traduce colecistitis aguda pero puede ser positivo el signo en casos de colecistitis crnica y aun en procesos diarreicos agudos. Para buscar este signo existen varias maniobras, que son las siguientes a. Maniobra de Pron, enfermo en decbito dorsal, el examinador a la derecha del mismo se colocan y apoyan la extremidad de los dos pulgares adosados uno a otro en el punto vesicular, la palma de la mano derecha deprime ligeramente la pared abdominal a la derecha del ombligo mientras se pide al enfermo que haga una inspiracin profunda, si la vescula es sensible la respiracin se interrumpe bruscamente al realizar esta maniobra )signo de Murphy positivo=, y la mmica del paciente indica dolor.

b. Maniobra de Murphy: Colocar los dedos bajo el borde costal (en el punto de Murphy) y pedir al enfermo que inspire, si hay dolor en enfermo detiene la inspiracin. Es positiva en la colecistitis aguda.

c. Tcnica de Shirray y Pavel, esta tcnica es til cuando el paciente tiene abundancia de grasa o existe excesiva tensin abdominal que imposibilitan la penetracin del dedo expl9orador hacia el lecho vesicular, el enfermo se coloca en decbito ventral con los muslos flexionados sobre el abdomen, el examinador situado por detrs hunde la mano izquierda debajo del borde costal derecho. d. Maniobra de Abraham, el enfermo en decbito dorsal, se busca el punto medio de la lnea que va del cartlago noveno al 9oombliho y hundiendo uno o ms dedos de la mano derecha provoca dolor intenso en la vescula calculosa (colelitiasis) e. Maniobra de Fiessenger, paciente en decbito dorsal, el examinador aplica la mano derecha inmediatamente por debajo del reborde costal, se invita al paciente a inspirar profunda y lentamente provocando asi dolor en la colecistitis calculosa. f. Punto de Mario Robson, se encuentra en la lnea que parte del pezn derecho al ombligo, en la unin del tercio inferior con el tercio medio. Es positivo en enfermedades vesiculares. INTERPRETACIN DE LOS HALLAZGOS: Es necesario recordar que la vescula normal sobrepasa el borde heptico slo en alrededor de la mitad de las personas y otro 10% tiene un meso vesicular, por lo que en ocasiones a pesar de estar distendida, puede no palparse simplemente por

no llegar al borde heptico o encontrarse con una formacin redondeada alejada de l hacia abajo. Cuando se obstruye el conducto cstico, el paciente no se pone ictrico porque la bilis drena hacia el duodeno sin dificultad pero la vescula suele distenderse ( Hidropesa vesicular) y es dolorosa (colecistitis aguda). En un paciente con colecistitis y pericolecistitis se palpa una masa inflamatoria, como espastamiento difuso, sin lmites precisos (plastrn) que adems es dolorosa. Una obstruccin coledociana puede producirse en forma aguda por el enclavamiento de un clculo (dolor e ictericia obstructiva) o en forma lenta, progresiva e indolora por un tumor de la cabeza del pncreas o un tumor de la Ampolla de Vter. En el primer caso, la vescula no se distiende porque la litiasis vesicular ha alterado previamente su pared. En el segundo, la vescula se distiende y es indolora y la ictericia es lenta y progresiva. Esto se expresa por la ley de Courvoisier Terrier: todo paciente con ictericia progresiva y vescula palpable no dolorosa (signo de Bard y Pick) tiene un tumor de la cabeza del pncreas o de la va biliar mientras no se demuestre lo contrario.

BIBLIOGRAFIA:

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sa=X&ei=hiXT8WrD6b30gG0uIW3Bg&sqi=2&ved=0CFgQ6AEwCA#v=onepage&q=semi ologia%20de%20la%20vesicula%20biliar&f=false http://www.intramed.net/sitios/librovirtual8/pdf/8_05.pdf http://www.clinicadam.com/salud/5/001138.html#.T_4wT_Vlc6l http://books.google.com.ec/books? id=22ALNKLPnMcC&pg=PA698&lpg=PA698&dq=MANIOBRAS+PARA+PA LPAR+la+ves %C3%ADcula+biliar&source=bl&ots=Rxrg8HNG3G&sig=NmN9phZ99qxCF AF9ikcSgs0np8s&hl=es&sa=X&ei=QzH-T82LAXj0QHqx_HdBg&ved=0CFUQ6AEwBw#v=onepage&q=MANIOBRAS %20PARA%20PALPAR%20la%20ves%C3%ADcula%20biliar&f=false http://es.scribd.com/doc/58761628/5/VESICULA-BILIAR