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Vescula biliar

Colecistectoma
Colecistectoma por video laparoscopico Colecistectoma mas exploracin de vas biliares

Tiene un tamao aproximadamente de entre 5 a 7 cm de dimetro mayor

Irrigacin :arteria cstico

Inervacin: nervio del plexo celiaco (simptico ) ,

nervio vago (para simptico ) nervio frnico derecho (sensitivo )

Es una intervencin, que se realiza para

quitar una vescula biliar

Clculos biliares (colelitiasis ) Inflamacin por infeccin Dolor abdominal intensa debido a un clico vesicular Bloque de los conductos biliares obstruccin biliar Colecistitis (inflamacin crnica ) Hidrocolecisto (dilatacin a tencin de la v . B ) Piocolecisto : infeccin grave, con acumulo de pus en la v . B

Coldoco litiasis ( piedras dentro de los conductos

biliares Pancreatitis aguda Cirrosis biliar Procolecisto fistula biliar Grangena vesicular (principal mente en diabticos ) Perforacin vesicula

ELEMENTO

1. Paquete de ropa 2. Electro cauterio 3. Caucho de succin 4. Compresas abdominales 5. Aseptogeringa 6. Guante 7. Gasas 8. Suero fisiolgico 9. Mango de lmpara

Vicryl o , 1 ct1 (fascia )

Lecho heptico (gelfoam)nylon 2/0 _3/0 TS

SC 20 (Piel )2/0 SA , C Cromado 2/0 sh o ctt1 (peritoneo ) M B 4/20 , 3(10)

LAPAROTOMIA ACCESORIOS DE VESICULA

Masa de mayo
1. Mango de bistur 4 ( 20) 2. Tijera de metzembaum larga 3. Tijera de metzembaum corta 4. Tijera de mayo 5. Tijera de mayo Kelly curva 6. pinza decistico 7. Pinza de Rochester 8. pinza de ally 9. Pinza de diseccin c/g s/g 10. Separadores de farabeaum

8 7 9

10

3 2 1

Decbito dorsal

tcnica:

1. se pasa MB numero h (20) para incidir en la piel y la T.C.S incisin subcostal o de kocher

2. Se pasa electro para realizar hemostasia, sep. de farabeuf para visualizar facia
3 . Se pasa MB 4 (20) o el electro para incidir facia y se continua con tijera de metzenbaum
4. Se pasa pinza Rochester la cual van pasarla

por debajo del musculo recto anterior se mantiene pinza abierta luego se pasa el electro para seccionar el musculo y lo vasos que queden sangrando de electrocuagulan

5. Se pasan Kelly para tomar peritoneo y la facia posterior de los msculos , se pasa la tijera de metzenbaum para seccionar 6. Se pasan dos compresas medio

hmedas en rollo, una para rechazar el estomago las asa intestinales, la otra en el lado de arriba para proteger el hgado 7. Se pasa un separador de diaver para rechazar el hgado y se coloca por encima de la compresa y valva maleable para rechazar las asas intestinales y el estomago
8. Se pasa Foster para tomar la vescula , si la se encuentra muy llena se pude evacuar su contenido con una trocar de oshner, el cual se le conecta al aspirador. En casos de no tener en trocar, se pude colocara u ajuga hipodrmica numero 8 eso es para evitar el escape de la bilis

9. Se pasa Rochester o Kelly para sellar el orificio que ha de dejado el trocar, algunos cirujanos hacen el polo o jareta antes de pasar el trocar, con seda o c. cromado 2/0sh
10 .Se pasa una tijera de metzenbaum y pinza de diseccin larga y sin garra para liberar las adherencias que hay en la vescula y empezar la identificacin de la arteria cstica . Conducto cstico y el conducto coldoco 11. Se pasan dos pinza cstico para realizar diseccin roma y identificar la arteria cstica, se clampean con pinza cstico luego se secciona con tijera de metzenbaum y se ligan con seda 2/0monta en una Kelly adson. Lo mismo se hace con el conducto citico luego se continua con la reseccin de la vescula con tijera de metzenbaum

La forma como podemos extraer la vescula puede ser : Del fondo al cstico o del cstico al fondo cuan do la vescula esta inflamada es mejor extraerla del cstico al fondo 12. Se pasa el electro para cauterizar los vasos que en el lecho heptico . Si persiste el sangrado se puede dejar un agente hemosttico

13 se pasa solucin salina para hacer lavado, se retira los separadores y las valvas 14. Se retira compresas, se revisa hemostasia, se realiza el recuento de compresas y gasas se cierra peritoneo con c. cromado 2/0 SH O CT1, VICRYL 0- 1CT1, para el cierre de la facia y se continua los planos de cierre

Paciente promedio

Los que clasifican

Pa cien te difcil

Complicaciones

Paquete de ropa
Jeringa de 10 cc

Elementos

Gasas compresas Suero fisiolgico Mango lmpara de la

Sutura
vicryl 2/0 SH (fascia ) Nylon 3/0 TS 2 o sc (piel ) C simple TS2 (piel ) Vicryl TS2 (piel) Mango de bistur 3 (10 15)

Equipo
EQ: laparoscopia ( trae aguja de verres para insuflar el aire ) Aguja hipodrmica To cores Metlicos o desechables dos (2) de 10mm y 2 de 5 mm La pinza de video laparoscopicas :son de 5 mm y 10 mm, estos son : pinza de desertor de deltri 5 mm recta, 10mm curva, Trocar de 5 mm y 10 mm Pinza extra graspin de 5 mm, tijera pico loro 5mm Pinza de metzenbaum de 5 mm

Pinza extractora de vescula de 10mm gancho de desertor de hurol de 5mm Esptula 5mm Cnula de succin e irrigacin de 5 mm Tijera de desertor de mesiland 5 mm y 10 mm reductores de trocar

Equipo laparoscopia

Aguja de veress

Exponiendo el conducto y la arteria cstico

Disecando el conducto y arteria cstica

Disecando la vescula del lecho heptico

Equipo de vescula y laparotoma para todo video la

laparoscopico ( no se abre los equipo )

Posicin del grupo quirrgico

Tcnica

En cirujano se realiza con anestesia general a travs de 4 pequeas incisiones de 5 a10 mm

1. Se pasa una manguera para conexiones (electro cauterio, cnula de succin irrigacin, fuente de luz, manguera para el gas , cmara ) 2. Se pasa el estoquinep o empaque transparente para envolverlo la cmara

3. Se conecta el lente de laparoscopia ala cmara


4. Se pasa una compresa al cirujano o al ayudante para hacer el White balance (balance blanco) 5 Se procede a colocar el primer trocar (supra umbilical ) de la siguiente manera

6. Se pasa la marciana para la inflacin

7. Se hace una incisin de 1 cm encima del ombligo con Mb 3(15)

8. Pasamos la ajugas de verres el segundo ayudante y una jeringa con solucin salina para insuflar en la aguja de verres, si la gota no cae es porque esta en la cavidad , si no entra es porque no ha llegado ala cavidad

9. Se conecta la manguera de gas aja aguja y se procede a hacer neumo peritoneo con co2 con un volumen de 4.5 no se puede pasar de

10. Se cierra la lave de ciruga y se extrae de la incisin , se pasa el punzn del trocar, el cual sale y queda la camisa 11. Se introduce el lente de lapararoscopio que se conecta ala cmara el cable se conecta aun equipo de fuente de luz 12. Se visualiza la cavidad y se le da al segundo ayudante 13. Se procede a colocar el segundo trocar , se hace una incisin de 1 cm en un punto intermedio entre el apndice xifoideos y el ombligo mas hacia arriba y hacia la izquierda2cm de la line media

14. Asomamos el trocar de 10 mm a11mm, se retira el punzn del trocar y se le pasa al cirujano el reductor de desechable

15. Despus se pansa la pinza reductora que el cirujano pida(delfin o meriland ) 16 se procede a pasar el trocar 3 y 4 para que el ayudante los coloque, estos son de 5mm 17 el trocar numero 3 se coloca en una incisin en la lnea media subcostal y el trocal numero 4 en la lnea media axilar 18 se introduce una pinza de gaspin en el trocar numero 3 y este se va a recoger la parte sitica superior 19 se introduce otro gaspin en el trocar numero 4 , este coger el fondo de la vescula a la parte fundica 20 cambiamos al paciente a la posicin trendelemburg invertida y de lado hacia la izquierda que es donde esta el cirujano

21 se pasa una pinza disectora para identificar el conducto y la arteria sitica, una vez encontrado se procede a colocar los clip

22 se pasa la pinza porta clip se coloca dos clip en la parte dictal del conducto sitico en la parte proximal 23 se saca la pinza porta clip y se pasa la tijera pico loro que es de 5mm para cortar entre los clip 24 se procede hacer de la misma manera con la arteria cstica ya liberada la vescula de sus estructuras se comienza a desprender su lecho epatico 25. Se pasa la tijera d metzenbaum , gancho o esptula conectado al cable del electro y se lobera total mente la vescula del hgado 26 . Pasamos la pinza extractora y se fracciona para sacarla, muchas veces la vescula no sale por obstruccione algn calculo entonces se pasa dos pinza de Kelly al ayudante para agarre la vescula 27 pasamos una tijera de metzenbaum y se abre la vescula (por fuera de la incisin de la piel 28 se pasa la cnula la succin se irriga y aspira la vescula sino se `pasa una Foster o randall para extraer el calculo

29 . El instrumentado debe tener listo un recipiente con solucin salina para limpiar la Foster o randall cada ves que la saque de la vescula 30. El cirujano coloca nueva mente el trocar (T2) y se revisa la cavidad se lava, se succiona y se revisan hemostasia 31. Se sacan los trocares, se trata de sacar el neumo peritoneo a mximo y procedemos acerrar (T1) Y (T2) se sierra la aponeurosis con vicryl 2/0 sh , piel con naylon 3/0 fs2 , vicryl 4/0fs2 o c . Simple 4/0fs2

EXPLORACION DEL CONDUCTO

La exploracin del conducto se puede hacer por dos vas abierta y una colecistectoma o va laparoscopia usando un catter especial para remocin de clculos con frecuencia durante una colecistectoma se efecta la exploracin del conducto biliar comn , pero no se hace en forma rutinaria, son ultiles las pinzas curvas para clculos, las valvas maleables pequea los dilatadores de varios tamaos.

colangiografia

Corresponde a una radiografa de la va biliar usando un modio de contraste puede realizarse en forma intra y postoperatoria Esta TEC no permite determinar la ubicacin de la obstruccin y la posible etiologa

se utiliza tambin para medir la presin dentro de la va biliar a la flujometria (cantidad de bilis q pasa en un tiempo determinado)

Sndrome infeccioso agudo, caracterizado por infeccin de la va biliar con presencia en ella grmenes y contenido purulento,

La etiologa es la mas frecuente es la litiasica pudiendo llevar un cuadro supurado ultra heptica

Caracterstica

Colangitis:
Obstruida Separada

Aguda
sptico

Elementos

Jeringa de vidrio

Aguja hipodrmica

Tubo en t N 14 16 dren de perose mediano Medio de contraste hipague o uromiron el cual se debe preparar para procesarlo al cirujano,

Sonda de nelaton no 6.8.10

vicryl 4\0 RB1 ( para coldoco) Seda 2\0 SC20 o KS (fijar drenes), mas la sutura de laparotoma.

Se pasa dos Kelly adson para tomar conducto cstico que esta tomado con la pinza cstico. Pasamos sondas nelaton 8 con la pinza de diseccin larga sin garra esta sonda debe ir llena de solucin salina

Pasamos una seda 2\0 montada una Kelly adson para asegurar la sonda al conducto cstico y vitar la fuga del medio de contraste

Se inyecta suero con la jeringa de vidrio y probamos la permeabilidad, luego pasamos el medio de contraste de mas o menos 40cc o 20cc, preparado de acuerdo al gusto del cirujano en caso de tener calculo en la va biliar se toma la placas y se procede a exploracin, se pasa seda o pinza vicryl 4\0 RB1 para procedimiento de reparo en coldoco para esto se pasa el porta agujas fino y pinza de diseccin fina larga

Se pasa mosquito para los reparos,uno a cada lado Pasamos tubo en T No 14, este sale por contrabertura, se pasa tijeras de material Pasamos MB 37(15)para incidir en el coldoco.

Se pasa una sutura absorbible vicryl 4\0 rb1 para coldoco solo se deja el espacio que deja el tubo en t se prueba la permeabilidad

Se revisa hemostasia

Se retiran las compresas, alguno dejan dren ( la fijacin se hace con seda 2\0 o 3\0 con aguja curva o recta cortante), se cierra por planos la incisin de subcostal.

Ultrasonografia

Es una sonda de ultrasonido estril se manipula del conducto biliar desde el hgado al duodeno; la sonda trasmite onda de sonido de alta frecuencia como ecos hacia la unidad de ultrasonidos. Estas se exhiben en la pantalla como imgenes reales en tiempo blanco y negro La cavidad abdominal se irriga con solucin salina caliente para aumentar la trasmisin de ondas de ultra sonido.

Los calculo de la vescula aparecen como eco brillantes con frecuencia con una sombra acstica

Coledoscopia
Los conductos biliares estrahepatico e intra hepticos se visualizan como un coledoscopio de fibra ptica flexible q se introduce en el coldoco. Para distender las vas biliares, debe fluir en forma continua solucin salina normal a travs del conducto de irrigacin, una pinza de cesto flexible para clculos o el catter biliar con globo en la punta, se introduce por medio del conducto del instrumento, ya sea rigado flexible, para manipular las piedras bajo visin directa, las pinzas de biopsia, se introducen para obtener una muestra del tejido.

Colelitrotripsia

Procedimiento no invasivo de ondas de choque de alta energa se emplea para fragmentar clculos de colesterol este procedimiento se realiza con sedacin intravenosa o anestesia general, del paciente por lo general se coloca en decbito ventral pero puede ser en decbito dorsal o en posicin lateral en la mesa de lipotriptor o sumergido en un bao de agua Las ondas litotripsica se genera, cuando un electrodo pasa a travs de un medio liquido dentro del cuerpo hasta q alcanza el calculo, el calculo se enfoca con una sonda de ultra sonido. Las ondas de choque se sincronizan con las ondas R monitor del ritmo cardiaco q se coloca en el paciente a travs del electrocardiograma para evitar arritmias cada choque pulveriza la piedra de fragmentos pequeos estos pasan a travs del conducto biliar

Se pasa manguera para conexiones (electro cauterio, cnula de succin irrigacin fuente de luz manguera para el gas cmara) Pasamos porta agujas de verres el segundo ayudante y una jeringa con solucin salina para insuflar en la aguja de verres, si la gota cae es porque estn en cavidad si no entran esa porque no ha llegado a la cavidad Se conecta la manguera de gas a la aguja y se procede a hacer neumoperitoneo con c02 con un volumen de 4.5 no se puede pasar

Se pasa estoquinep o empaque transparente para envolver la cmara

Se conecta el lente del laparoscopia a la cmara

Se pasa una Se procede a compresa al cirujano colocar el primer o al ayudante para trocar (supra hacer White balance umbilical) de la (balance blanco) siguiente manera Se pasa marciana para la infiltracin Se hace una Se introduce el incisin de 1 cm lente de encima del ombligo laparoscopia q se con MB 3 (15) conecta a la Se cierra la llave de la cmara, el cable ciruga y se extrae de la se conecta a un incisin, se pasa el equipo de fuente punzn del trocar, el cual de luz. sale y queda la camisa

Se visualiza la cavidad y se le da el segundo ayudante

Se procede a colocar el segundo trocar, se hace una incisin de 1cm en un punto intermedio entre el apndice xifoides y el ombligo mas hacia arriba e izquierda 2cm de la lnea media. Se procede a pasar el trocar 3y 4 para que el ayudante los coloque, estos son de 5mm Cambiamos al paciente en posicin de trendelemburg invertida y de lado hacia la izquierda q es donde esta cirujano

Asamos el trocar de 10mm a 11mm, se retira el punzn del trocar y se le pasa al cirujano el reductor desechable Despus se le pasa la pinza reductora q el cirujano pida (delfn o meriland)

El trocar No 3 se coloca en una incisin en la lnea media subcostal y el trocar 4 en la lnea media axilar

Se introduce una pinza gaspin en el trocarNo 4, este coger el fondo de la vescula a la parte fundica

Se pasa una pinza disertora para identificar el conducto y la arteria cstica, una vez encontrado se procede a colocar los clip

Se pasa la pinza porta clip, se colocan dos clips en la parte distal del conducto cstico y en la parte proximal Pasamos una tijera de metzembau y se abre vescula )por fuera de la incisin de la piel

Se saca la pinza porta clip y se pasa tijera pico de loro q es de 5mm para cortar entre los clips.

Se procede a hacer de la misma manera de arteria cstica, ya liberada la vescula de sus estructura se comienza a desprender de su lecho heptico Se pasa tijera de metzenbau, gancho o esptula conectado al cable de electro y se libera totalmente la vescula del hgado. El cirujano colocaran nuevamente el trocar T2 y se revisa la cavidad, se lava se succiona y se revisa hemostasia

Pasamos la pinza extractora y se fracciona para sacarla, muchas veces la vescula no sale por obstruccin de algn calculo entonces se pasan dos pinza Kelly al ayudante para que agarre la vescula

Se pasa cnula de succin se irriga y aspira la vescula sino se pasa una fosters o randall para extraer el calculo

El instrumentador debe tener listo un recipiente con solucin salina para limpiar la Foster o randall cada vez que la saque de la vescula

Se sacan los trocares, se trata de sacar el neuroperitoneo al mximo y procedemos a cerrar (T1)Y (T2). Se cierra la aponeurosis con vicryl 2\0 SH, piel con naylon 3\0 FS2 vicryl 4\0 FS 2 O CATGUT CROMADO 4\0 FS

Gracias

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