Machine Translated by Google

ARTÍCULO RESUMEN

Quemaduras: fisiopatología de las complicaciones

sistémicas y manejo actual
Colton B. Nielson, MD,* Nicholas C. Duethman, MD,* James M. Howard, MD,* Michael Moncure, MD,* John
G. Wood, PhD*†

Como resultado de muchos años de investigación, los intrincados mecanismos celulares de las
lesiones por quemaduras se están aclarando poco a poco. Sin embargo, el conocimiento de estos
mecanismos celulares y una multitud de estudios resultantes a menudo no se han traducido en
un mejor tratamiento clínico para las lesiones por quemaduras. Quizás la información más valiosa
hasta la fecha son los años de experiencia clínica y las observaciones en el manejo y tratamiento de
los pacientes, lo que ha contribuido a una mejora gradual en los resultados de mortalidad
informados. Esta revisión proporciona una discusión sobre los mecanismos celulares y las vías
involucradas en las lesiones por quemaduras, los efectos sistémicos resultantes en los sistemas de
órganos, el manejo y tratamiento actuales y las terapias potenciales que podemos ver implementadas en el futuro. (J Burn Car

Las lesiones por quemaduras son un problema significativo con
más de 500 000 personas que buscan tratamiento médico, 40 000
hospitalizaciones resultantes y 4000 muertes por año en los Estados
Unidos.1 El costo anual del tratamiento de estas quemaduras se
estima en más de US $ 1 mil millones, no incluidos los costos
indirectos de la discapacidad y la rehabilitación.1 Estas estadísticas
han impulsado una multitud de estudios que sistemáticamente han
comenzado a descubrir los intrincados mecanismos involucrados
en las quemaduras y la compleja fisiopatología de las lesiones por
quemaduras. Numerosos mediadores en estas vías han sido objeto
de estudios en animales en un intento de encontrar terapias clínicas
mejoradas para el tratamiento de lesiones por quemaduras.
Desafortunadamente, hasta la fecha, pocos se han traducido en
opciones de tratamiento convencionales. Quizás lo más frustrante
es la falta de reproducibilidad de algunos estudios en animales y la
falta de efectividad de las posibles terapias que se han traducido en
ensayos clínicos. Por otro lado, años de observaciones clínicas han
llevado
a una disminución de la mortalidad después de las quemaduras.2
Esto ha llevado a la búsqueda de enfoques alternativos que puedan
usarse para indicar el rendimiento de las terapias de quemaduras.3
Esta revisión proporciona una discusión sobre la comprensión
actual de los mecanismos celulares y las vías involucradas en las
lesiones por quemaduras, los efectos sistémicos resultantes en los
sistemas de órganos, el manejo y el tratamiento actuales, basados
en estudios clínicos y en animales, y terapias potenciales que
podemos ver implementadas en el futuro.
MECANISMOS CELULARES
La comprensión actual de las heridas por quemadura incluye tres
zonas de lesión: zona de coagulación, zona de estasis y zona de
hiperemia.3 La región de coagulación representa el tejido que fue
destruido en el momento de la lesión. Está rodeada por una zona
de estasis, con inflamación y bajos niveles de perfusión4.

Fuera de la zona de estasis hay una zona de hiperemia, donde la

Del *Departamento de Cirugía y †Departamento de Fisiología Molecular e perfusión microvascular no se ve afectada.4
Integrativa, Centro Médico de la Universidad de Kansas. A menudo, el área de estasis progresa y se vuelve necrótica dentro
Financiado por el Fondo de Investigación del Departamento de Cirugía.
Dirija la correspondencia a John G. Wood, PhD, Departamento de de las primeras 48 horas posteriores a la lesión térmica.4 Como
Fisiología Molecular e Integrativa, Centro Médico de la Universidad resultado, la quemadura inicial se expande en área y profundidad.
de Kansas. Correo electrónico: jwood2@kumc.edu.
La lesión térmica induce un estado de inmunodepresión que
Copyright © 2016 de la Asociación Estadounidense de Quemaduras.
predispone a los pacientes a la sepsis y al fallo multiorgánico5.
Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de
Creative Commons Attribution-Non Commercial-No Derivatives License
4.0 (CCBY-NC-ND), donde se permite descargar y compartir el trabajo Al evaluar un enfoque para tratar las heridas por quemadura,
siempre que se cite correctamente. El trabajo no se puede cambiar de
uno debe intentar comprender los numerosos mecanismos detrás
ninguna manera ni utilizar comercialmente.
1559-047X/ 2016 de la disfunción microvascular resultante. Tres categorías principales
DOI: 10.1097/ BCR.00000000000000355 son comúnmente

e469
Copyright © Asociación Estadounidense de Quemaduras. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Machine Translated by Google
e470 Nielson et al
discutido en la literatura. Incluyen trombosis de vasos debido
a daño vascular, regulación al alza de mediadores inflamatorios
y factores proapoptóticos.
El factor nuclear ÿB (NF-ÿB), una proteína activadora de
la transcripción, se activa inmediatamente después de una
lesión por quemadura grave (SBI) y se cree que regula la
inducción de varios mediadores inflamatorios, incluido el
factor de necrosis tumoral (TNF-ÿ).6 Secuestrado También se
cree que los leucocitos en los tejidos lesionados son una
fuente importante de mediadores proinflamatorios que causan
daño microvascular.4 Los productos liberados por la lesión
tisular dan como resultado una respuesta bifásica.
La primera fase es el fenómeno proinflamatorio
predominante conocido como síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica7 . El elemento central es la célula
macrófaga y las citoquinas bioquímicas TNF-ÿ.
e interleucina-6 (IL-6).7 Los macrófagos son los principales
productores de mediadores proinflamatorios (es decir,
prostaglandina E2, intermediarios de nitrógeno reactivo, IL-6,
TNF-ÿ).5 Además, la lesión térmica aumenta la producción de
estos mediadores al macrófagos.5
La lesión térmica también da como resultado un
hipermetabolismo prolongado y profundo que implica una
mayor producción de citocinas proinflamatorias, así como la
formación de especies reactivas de oxígeno (ROS), como el
anión superóxido, el radical hidroxilo, el peróxido de hidrógeno
y las especies reactivas de nitrógeno, como como óxido nítrico
(NO) y peroxinitrito.8 El TNF-ÿ es responsable en parte de
inducir la apoptosis de varios elementos celulares.7 Además,
los factores proapoptóticos muestran una mayor expresión,
incluida la actividad de Bax, Bcl-xl y caspasa-3. Además, la
lesión por quemadura epidérmica a menudo desencadena
una apoptosis significativa de las células de los órganos, que
puede ser causada por una reacción inflamatoria sistémica
grave inducida por la quemadura.
El TNF-ÿ también involucra las defensas antimicrobianas
mediante la activación de neutrófilos y monocitos y también
tiene la capacidad de inducir la secreción de otros mediadores
proinflamatorios, incluyendo IL-1 e IL-6.7
Sin embargo, de estas citocinas proinflamatorias, solo se ha
demostrado que la IL-6 está sistémicamente elevada después
de una quemadura. después de la lesión y fueron
proporcionales al tamaño del área quemada.9
Durante esta etapa temprana de la lesión por quemadura, la respuesta
inflamatoria puede conducir a una insuficiencia orgánica, denominada
insuficiencia orgánica temprana.
La segunda fase de una lesión por quemadura es
predominantemente antiinflamatoria.7 Esta fase depende de
los linfocitos T auxiliares Th-2 y de tres mediadores principales:
las citocinas IL-4/IL-10 y TGF.7
Esta fase se conoce como síndrome de respuesta
antiinflamatoria.7
Copyright © Asociación Estadounidense de Quemaduras. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Revista de atención e investigación de quemaduras
enero/febrero 2017
Estos mediadores inflamatorios discutidos previamente,
junto con el aumento de la presión hidrostática vascular
causada por la dilatación de los vasos, son las razones
principales de la fuga microvascular sistémica observada en
las quemaduras.10 Como respuesta a la inflamación, las
uniones de las células endoteliales se ensanchan y se forman
brechas, lo funciones de barrera comprometidas.11 Un
mecanismo conocido detrás de estos cambios vasculares
involucra el reordenamiento de actina dependiente de miosina
acto.11 así como daños en las uniones estrechas.12 Los
estudios muestran que la exposición al suero quemado da
como resultado un aumento significativo en la capacidad de
permeabilidad endotelial de una manera dependiente del
tiempo, que es paralela a una activación rápida y persistente
de la proteína quinasa activada por mitógeno p38. 13 La
inhibición de la proteína quinasa activada por mitógeno p38
mejora en gran medida la enfermedad vascular resultante
11,13 El mantenimiento de la permeabilidad vascular normal
depende de la integridad de la función de barrera endotelial
regulada por la interacción de las uniones intracelulares, la
adhesión célula-matriz y la fuerza contráctil del citoesqueleto.10
Además, las cininas, específicamente la bradiquinina, se
producen en el sitio de la lesión por quemadura.6 La
bradicinina es un poderoso mediador vasoactivo que causa
dilatación venular, aumento de la permeabilidad microvascular,
contracción del músculo liso y dolor.6
Después de la lesión térmica, los niveles tisulares de
trifosfato de adenosina caen gradualmente y el aumento de
monofosfato de adenosina se convierte en hipoxantina,
proporcionando sustrato para la xantina oxidasa.14 Estas
reacciones complejas conducen a radicales libres nocivos,
como el superóxido y el peróxido de hidrógeno.14 Además de
La generación de radicales libres relacionada con la xantina
oxidasa en el trauma por quemadura, los neutrófilos activados
por adherencia producen radicales libres adicionales.14 Se
ha encontrado que los radicales libres tienen efectos
beneficiosos sobre la acción antimicrobiana y la cicatrización
de heridas. Sin embargo, después de una quemadura, hay
una enorme producción de ROS que es dañina y está
implicada en la inflamación, el síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica, la inmunosupresión, la infección y la
sepsis, el daño tisular y la falla orgánica múltiple.15 Por lo
tanto, la respuesta clínica a la quemadura depende de la
equilibrio entre la producción de radicales libres y su desintoxicación.15
La producción mejorada de radicales libres va acompañada
de mecanismos antioxidantes deteriorados, como lo indica la
disminución relacionada con las quemaduras en los niveles
de superóxido dismutasa, catalasa, glutatión, ÿ-tocoferol y
ácido ascórbico.15 La regulación positiva relacionada con las
quemaduras de la NO sintasa inducible puede producir
vasodilatación periférica. , regular al alza el factor de transcripción NF-ÿB,
Machine Translated by Google
Revista de atención e investigación de quemaduras
Volumen 38, Número 1
y promover la transcripción y traducción de numerosas citocinas
inflamatorias.14 El NO también puede interactuar con el radical
superóxido para producir peroxinitrito, un mediador altamente reactivo
de la lesión tisular.14 La lesión celular mediada por radicales libres ha
sido respaldada por aumentos posteriores a la quemadura en niveles
tisulares de productos de peroxidación lipídica, como dienos conjugados,
productos de reacción del ácido tiobarbitúrico o niveles de malondial
dehyde (MDA).14
Recientemente se ha demostrado que la lesión por quemadura
produce un aumento significativo del nivel de sulfuro de hidrógeno (P <
0,01) de 1,31 veces en el plasma.16 Esto se debe al aumento
significativo del sulfuro de hidrógeno formado en el hígado después de
una lesión por quemadura, que fue mejorado por 1.23-
veces en comparación con un grupo de control (p < 0,01).16
Esto es importante debido a los nuevos datos que respaldan el papel
proinflamatorio del sulfuro de hidrógeno.16 Se ha demostrado que la
inyección de sulfuro de hidrógeno de sodio exógeno en el momento de
la lesión por quemadura agrava significativamente la respuesta
inflamatoria sistémica y aumenta el daño de múltiples órganos.16
Los mediadores de lípidos, incluidos los eicanosoides y los
"mediadores de lípidos de prorresolución especializados" recientemente
descubiertos, son moléculas de señalización clave en la resolución de
la inflamación, desempeñan un papel fundamental en la regulación del
perfil inflamatorio y promueven el retorno a la homeostasis después de
una quemadura. inflamación y aumento del daño tisular.17 Además, se
ha demostrado que estas moléculas proporcionan un tratamiento
complementario a los antibióticos al aumentar la producción de péptidos
bactericidas en la mucosa y mejorar la fagocitosis bacteriana por parte
de las células polimorfonucleares y los macrófagos.17
MECANISMOS EMERGENTES INVOLUCRADOS
EN MICROVASCULARES INDUCIDOS POR QUEMADURAS
INFLAMACIÓN
Los mastocitos (MC) son células residentes ubicuas, consideradas
convencionalmente como células efectoras de la reacción alérgica
que pueden almacenar y producir muchos mediadores en la
activación.18 Las MC son contribuyentes clave en la coagulación de la
sangre y la inmunidad innata y adquirida.19 La creciente evidencia
sugiere que las MC, sus triptasas y sus quimasas juegan un papel
importante en la reparación de tejidos.19
Si bien los MC inicialmente promueven la cicatrización, pueden ser
perjudiciales si se estimulan de forma crónica o si se activan demasiados
al mismo tiempo.19 De hecho, la reparación anormal de heridas se
asocia con un mayor número de CM ubicados estratégicamente
alrededor de los vasos sanguíneos.18
El trauma térmico tiene un efecto directo sobre los MC, lo que lleva
a la secreción de histamina.12 Bankova et al.20
Copyright © Asociación Estadounidense de Quemaduras. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Nielson y otros e471
Recientemente proporcionó evidencia de que la desgranulación de MC
es prácticamente una respuesta instantánea después de una lesión
térmica. Esto conduce a un aumento de la actividad de la xantina
oxidasa y una mayor producción de ROS, que se produce después de
las quemaduras a través de diferentes mecanismos.12 Se ha
demostrado que las ROS tienen efectos nocivos en las membranas
celulares.12 Por lo tanto, las ROS podrían dañar las membranas de
MC y provocar autolesiones. debido a las acciones vasoactivas de los
mediadores de MC. santos
et al.12 sugirieron que las ROS podrían potencialmente actuar como
estimuladores de la desgranulación de CM en quemaduras.
EFECTOS SISTÉMICOS
Las quemaduras graves inducen una respuesta que afecta a casi todos
los sistemas orgánicos.21 La inflamación, el hipermetabolismo, la
atrofia muscular y la resistencia a la insulina son características de la
respuesta fisiopatológica a las quemaduras graves, y se sabe que los
cambios en el metabolismo persisten durante varios años después de
la lesión.21,22
Hay dos fases de reanimación de quemaduras. Primero se produce
una fase de reanimación, también conocida como "fase hipodinámica"
o "fase de reflujo", que dura aproximadamente de 24 a 72 horas.6,23 y
formación de edema. El objetivo principal durante esta fase consiste
en restaurar y preservar la perfusión tisular para evitar la isquemia por
hipovolemia y shock celular.6,24 La reanimación es clave durante esta
fase.
Se utilizan varias fórmulas, pero la más común es la fórmula de
Parkland, que se analiza con más detalle en la sección "Administración".
A menudo se puede desarrollar un desequilibrio entre las fuerzas
oncóticas e hidrostáticas.6
Los aumentos en la permeabilidad microvascular ocurren debido a la
lesión térmica vascular directa y a través de la liberación de mediadores
inflamatorios.6 Este aumento de la permeabilidad vascular conduce a
un desplazamiento del líquido intravascular y las proteínas plasmáticas
hacia el espacio intersticial, lo que resulta en una disminución de la
presión oncótica capilar.6,23 El nuevo intersticial partículas crean un
gradiente osmótico que atrae líquido adicional hacia el intersticio, lo
que resulta en la formación de edema.6 La hipoproteinemia se produce
por la pérdida de proteínas en el líquido del edema y de la superficie
de la piel lesionada. dentro de las 2 a 3 horas posteriores a una
quemadura del 40% de TBSA.6 La hipovolemia intravascular y la
hemoconcentración resultante ocurren debido a la formación de edema
masivo dentro
las primeras 12 a 24 horas después de la lesión.24
Una “fase de flujo hiperdinámico e hipermetabólico” comienza
aproximadamente de 24 a 72 horas después de la lesión.25 Esta fase
se caracteriza por una disminución de la permeabilidad vascular,
Machine Translated by Google
e472 Nielson y otros
aumento de la frecuencia cardíaca y disminución de la resistencia
vascular periférica, lo que resulta en un aumento del gasto cardíaco.6
Aproximadamente 24 a 48 horas después de la lesión por
quemadura, la integridad microvascular comienza a sanar y el flujo
sanguíneo periférico aumenta por una disminución en la resistencia
vascular sistémica con redistribución preferencial al área de las
heridas por quemadura.6,25 El gasto cardíaco es más de 1,5 veces
mayor que de un paciente en forma, sin quemaduras, de 3 a 4 días
después de la lesión por quemadura.6,25 Además, la tasa
metabólica aumenta casi tres veces más que su tasa metabólica
basal.6,25
MÚSCULO ESQUELÉTICO
El músculo esquelético es el sitio principal de eliminación periférica
de glucosa y juega un papel importante en la regulación
metabólica.21 Después de una gran quemadura, el músculo
esquelético funciona como un almacén de aminoácidos endógenos,
proporcionando combustible para funciones más vitales, como la
síntesis de la fase aguda. proteínas y la deposición de piel
nueva.21,26 Otro mecanismo subyacente a la atrofia muscular
inducida por una enfermedad crítica implica la degradación de
proteínas mediada por ubiquitina/proteasoma y/o la pérdida de
masa muscular mediada por apoptosis.26
Por estas razones, los pacientes quemados tienden a volverse
caquécticos.21,26,27
Se puede argumentar que la pérdida del número y/o función
mitocondrial es tan importante como la pérdida de proteínas
contráctiles del músculo.21 Las quemaduras graves se asocian con
cambios rápidos en la función mitocondrial del músculo
esquelético.21,28 Porter et al.27 las mitocondrias musculares de las
víctimas de quemaduras están más desacopladas, lo que indica
una fuente de mayor producción de calor dentro del músculo
esquelético. Estos hallazgos sugieren que la disfunción mitocondrial
del músculo esquelético contribuye al aumento de la tasa metabólica
en las víctimas de quemaduras.27
CARDIOVASCULAR
Se cree que un mecanismo de la disfunción cardíaca relacionada
con las quemaduras involucra a las mitocondrias. Las mitocondrias
comprenden aproximadamente el 35% del volumen de cardiomiocitos
en el corazón.29 Zang et al.29 usaron ratas para mostrar una
acumulación de citocromo-c citosólico aproximadamente tres veces
mayor que la de las ratas de control durante las primeras 24 horas
posteriores a la lesión inducida por quemaduras. La peroxidación
de lípidos en las mitocondrias cardíacas aumentó entre un 30 y un
50 %, lo que sugiere estrés oxidativo inducido por quemaduras.29
La terapia con antioxidantes se puede usar para prevenir el daño
mitocondrial cardíaco inducido por quemaduras al disminuir la
peroxidación de lípidos y la liberación de citocromo-C, aumentar el superóxidoEl aumento del tamaño y la profundidad de las quemaduras son factores clave
Copyright © Asociación Estadounidense de Quemaduras. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Revista de atención e investigación de quemaduras
enero/febrero 2017
dismutasa y glutatión peroxidasa (GSH-Px) y mejoran la función
cardíaca resultante.16,29
Otro sello distintivo de la SBI es la taquicardia, el aumento del
consumo de oxígeno del miocardio y el aumento del gasto
cardíaco.92 El estrés cardíaco está mediado en gran medida por
una respuesta aumentada de catecolaminas inmediatamente
después de una lesión por quemadura.30
Cada vez hay más pruebas que respaldan el papel de los
mediadores inflamatorios que contribuyen al daño cardíaco después
de una lesión por quemadura. Específicamente, se planteó la
hipótesis de que después de una lesión por quemadura, la disfunción
cardíaca está relacionada con el factor inhibidor de la migración de
macrófagos (MIF).6 Se ha encontrado que el MIF desempeña un
papel en la inmunidad innata y adaptativa, como una citocina
inflamatoria, una hormona neuroendocrina y enzima catalítica.6,31
El MIF se libera en respuesta a una lesión por quemadura por parte
de la piel y los cardiomiocitos.32 Willis et al.32 evaluaron ratones
que fueron sometidos a una lesión por quemadura del 40 % de
TBSA y se descubrió que el MIF es un mediador crítico de la
disfunción cardíaca tardía y prolongada.6 Los ratones tratados con
anti-MIF mostró una restauración rápida de la función cardíaca con
recuperación completa a las 24 horas.32
RENAL
Definir insuficiencia renal aguda en la población quemada ha sido
problemático, con varios estudios que informan rangos de 0.5 a
30% . .22,33
Los criterios RIFLE definen tres grados diferentes de lesión renal
aguda (riesgo, lesión e insuficiencia) en función de la tasa de
filtración glomerular, la producción de orina y dos parámetros de
resultado clínico (pérdida y enfermedad renal en etapa terminal).22,33
En 2007, la Acute Kidney Injury Network (AKIN) desarrolló un
estándar modificado para el diagnóstico y la clasificación de la lesión
renal aguda (AKI).
Chung et al.34 compararon una cohorte de pacientes utilizando los
criterios RIFLE y AKIN. La mortalidad hospitalaria determinada fue
significativamente mayor con los criterios AKIN de 0,877 (intervalo
de confianza del 95 %: 0,848–0,906) en comparación con los
criterios RIFLE de 0,838 (intervalo de confianza del 95 %: 0,801–
0,874; p = 0,0007). 34 Los resultados de este estudio sugirieron que
los criterios AKIN pueden ser más precisos y más predictivos de
muerte que los criterios RIFLE.34
La LRA relacionada con la lesión térmica es más probable que
ocurra en dos momentos distintos: temprano durante la reanimación
o tardía como consecuencia de la sepsis.22 Se ha demostrado que
la LRA temprana se asocia con una disfunción multiorgánica
temprana y un mayor riesgo de mortalidad.35
Machine Translated by Google
Revista de atención e investigación de quemaduras
Volumen 38, Número 1
determinar la LRA.33 La prevención de la LRA requiere reanimación
temprana y agresiva con líquidos y la preservación de la perfusión renal
normal.22 Los parámetros globales de perfusión (lactato, déficit de
bases y saturación venosa central) son más apropiados que la diuresis
sola para reflejar el grado y la recuperación de estado de hipoperfusión
o estado de shock22.
La fisiopatología de la LRA tardía es diferente a la de la LRA
temprana y sigue siendo un problema grave dentro de la unidad de
cuidados intensivos para quemados.22 La sepsis o shock séptico
representa hasta el 87% de los casos de insuficiencia renal aguda
dentro de la unidad de cuidados intensivos para quemados. 22
La LRA tardía es multifactorial, pero se relaciona principalmente con la
respuesta inflamatoria sistémica que acompaña a un evento séptico,
como la vasodilatación generalizada y un estado de hipercoagulabilidad .
segura y localmente mediante la formación de microtrombos en los
glomérulos.22 En última instancia, se ha demostrado que la terapia de
reemplazo renal es solo marginalmente efectiva en la reducción de las
tasas de mortalidad, y la prevención sigue siendo el tratamiento más
efectivo.22,33
PULMONAR
Los pacientes con lesiones por quemaduras sistémicas a menudo
tienen una lesión por inhalación de humo asociada.36 Swanson et al.'s36
un estudio retrospectivo de la base de datos del repositorio nacional
de quemaduras (n = 5975) durante un período de 12 años mostró que
la lesión pulmonar fue la segunda causa más común de muerte en la
primera semana (16 %) después de la lesión por quemadura, solo
superada por la quemadura choque (62%).
La lesión por inhalación interrumpe el suministro de oxígeno al cuerpo
por la inmensa hinchazón de las vías respiratorias superiores, la
irritación química de las vías respiratorias inferiores y las lesiones
resultantes de gases nocivos, como el monóxido de carbono y el
cianuro.37 Varias consecuencias clínicas comunes en pacientes con
Las lesiones por inhalación de humo incluyen obstrucción aguda de las
vías respiratorias superiores, broncoespasmo, oclusión de las vías
respiratorias pequeñas, infección pulmonar e insuficiencia respiratoria.37
La lesión térmica y la adherencia de irritantes a las vías respiratorias
superiores da como resultado la liberación de mediadores inflamatorios
y ROS, aumento de la permeabilidad vascular y formación de edema.
El edema en el tracto respiratorio superior puede progresar a obstrucción
de las vías respiratorias y broncoespasmo que alcanza su punto máximo
a las 24 horas.6 También pueden ocurrir hemorragia, congestión de la
mucosa, ulceración y laringoespasmo dentro de las primeras 24 horas.6
Las células de la mucosa dañadas producen un exceso de exudados.
rico en proteínas, células inflamatorias y desechos necróticos.6 La
liberación de estos
Copyright © Asociación Estadounidense de Quemaduras. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Nielson y otros e473
los mediadores inflamatorios como IL-1a, IL-6, IL-8 y TNF-ÿ son
quimiotácticos para los neutrófilos.25 Los neutrófilos migran a través
del epitelio glandular y hacia la luz de las vías respiratorias.25 El daño
resultante al epitelio cilíndrico inhibe el mucociliar. aparato de la tráquea
que permite la migración distal de material y bacterias de las vías
respiratorias superiores, lo que conduce a una obstrucción distal y una
posible infección.6
Con quemaduras graves, puede ocurrir insuficiencia respiratoria y
generalmente se caracteriza por hipoxemia con evolución a lesión
pulmonar aguda o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).4,38
El SDRA es una de las principales causas de mortalidad en pacientes
quemados.39 La definición de Berlín de SDRA es actualmente el criterio
más preciso para determinar el SDRA.39 Esto incluye tres categorías
de SDRA según el grado de hipoxemia: leve (200 mm Hg ÿ PaO2/FiO2
ÿ 300), moderado (100 mm Hg ÿ PaO2/FiO2 ÿ 200 mm Hg) y grave
(PaO2/
FiO2 ÿ 100 mm Hg), con una PEEP ÿ 5 cm H2O39.
En cuanto al tratamiento, Asmussen et al.39 realizaron un metanálisis
y determinaron que actualmente no hay mejora en la supervivencia de
los pacientes quemados que sufren insuficiencia respiratoria hipoxémica
aguda con el uso de oxigenación por membrana extracorpórea.
El tratamiento de la lesión por inhalación consiste en atención de
apoyo, ya que no se ha demostrado que un tratamiento estándar claro
mejore los resultados clínicos.4 El Hospital Shriners de Cincinnati para
niños recientemente examinó retrospectivamente una fórmula de
nutrición enteral pulmonar antiinflamatoria utilizada anteriormente en
adultos.
Los pacientes tenían una relación PaO2/FiO2 <200 mm Hg con un
tamaño medio de quemadura de 36 % TBSA en el momento del soporte
nutricional especializado. Finalmente, 17 de 19 pacientes
sobrevivieron.38 Se observaron mejoras en la función respiratoria,
químicas, incluyendo nitrógeno ureico en sangre, creatinina, sodio y
potasio.38 En otro estudio realizado por Elsharnouby et al.,40 se
encontró que la heparina nebulizada 10,000 la unidad internacional (UI)
disminuyó las puntuaciones de lesión pulmonar y la duración de la
ventilación mecánica, pero no tuvo ningún efecto sobre la duración de
la estancia en la UCI y la mortalidad. Estos estudios limitados respaldan
la evaluación adicional de tratamientos especializados para reducir las
lesiones pulmonares y mejorar los resultados clínicos.
En una encuesta de prácticas de ventilación mecánica en centros
de quemados en América del Norte realizada por Chung et al.41, el
soporte de presión y el control de asistencia de volumen fueron los
modos de ventilación mecánica más comunes utilizados en pacientes
quemados con o sin lesión por inhalación. En el entorno del SDRA leve
definido en Berlín, el protocolo ARDSNet y la presión positiva al final
de la espiración fueron los tratamientos más comunes utilizados con
restricción de líquidos/diuresis empleada como complemento sin
ventilación.41
Para el SDRA severo, la ventilación con liberación de presión de las
vías respiratorias y el bloqueo neuromuscular fueron los más utilizados.41
Machine Translated by Google
e474 Nielson y otros
NEUROLÓGICO
La hipoxia celular provoca un aumento de la presión intracraneal
y la formación de edema cerebral.42,43 Otros signos de disfunción
del SNC pueden incluir agitación, confusión, ataxia, posturas
anormales, pérdida transitoria del conocimiento, convulsiones e
incluso shock.43
Después de una lesión por quemadura profunda, se producirá
la regeneración del nervio cutáneo con la migración de nuevas
fibras nerviosas del lecho de la herida o del brote colateral de
fibras nerviosas del área adyacente no lesionada.44 Este proceso
de regeneración nerviosa es imperfecto.
Se informó que el 71% de las víctimas con quemaduras extensas
sufren de sensación anormal y el 36% de
dolor crónico.44 La polineuropatía de enfermedad crítica en
pacientes quemados es una afección infranotificada en pacientes
quemados.45 Se asocia con altas tasas de mortalidad y estancia
hospitalaria prolongada y rehabilitación.46,47
Existe un fuerte vínculo con la sepsis, la insuficiencia
multiorgánica y el destete lento del ventilador.46,47
Estudios recientes en ratas han demostrado que la estimulación
del nervio vago mejora los síntomas de shock inducidos por
lesiones térmicas.43,48 La severidad de la acidosis metabólica
fue limitada en severidad y la elevación de citocinas proinflamatorias
como TNF-ÿ e IL-6 se atenuó significativamente. .43,48 Esto
puede servir como un mecanismo útil para combatir los efectos
sistémicos de la lesión térmica en el futuro.
GASTROINTESTINAL
Después de una lesión térmica, el flujo sanguíneo al intestino
disminuye casi un 60 % con respecto al valor inicial y permanece
disminuido hasta por 4 horas.49 La hipertensión intraabdominal
(HIA) y el síndrome compartimental abdominal secundario (SCA)
son secuelas potenciales de las lesiones por quemaduras en
hasta 36 a 70% y 1 a 20% de los pacientes quemados,
especialmente en pacientes con quemaduras de >60% BSA.42,50–
52 Actualmente se desconoce si estos síndromes son
consecuencias iatrogénicas de la reanimación con líquidos
excesiva o mal manejada. o secuelas inevitables de la lesión
primaria.50
La presión intraabdominal (PIA) puede verse alterada por la
disminución de la distensibilidad de la pared abdominal como
resultado de quemaduras en el torso circunferencial y tensión
secundaria al dolor o la incomodidad.42,52 A medida que aumenta
la PIA, finalmente se producirá una HIA.42 en la disfunción e
insuficiencia orgánica inducida por presión.42,52 El SCA se
asocia comúnmente con presiones de PIA prolongadas de >20
mm Hg.50 El drenaje percutáneo y la escarotomía pueden reducir
la PIA en el caso de quemaduras abdominales.51 El tratamiento
estándar es la laparotomía, con tasas de mortalidad se informó
que llegaba al 75 % en pacientes con SCA.53
Copyright © Asociación Estadounidense de Quemaduras. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Revista de atención e investigación de quemaduras
enero/febrero 2017
HEPÁTICO
Los niveles de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina
aminotransferasa (ALT) aumentan inmediatamente después de
las lesiones por quemaduras y son los indicadores más sensibles
de lesión de hepatocitos.54 ALT es la prueba más sensible y
específica para la lesión de hepatocitos, ya que AST también
puede estar elevado en un estado de paro cardíaco o músculo
lesión.54 Se ha demostrado que estos niveles permanecen
elevados durante un período de 4 a 6 semanas.49,54
Se ha demostrado que el daño hepático está asociado con
una mayor formación de edema hepático.49,54
El peso del hígado aumenta significativamente de 2 a 7 días
después de la quemadura.47 Debido a que la concentración de
proteína hepática disminuye significativamente en los modelos de
quemadura hasta 9 meses después de la lesión por quemadura,
se ha sugerido que el aumento de peso del hígado es causado
por el aumento en la formación de edema en lugar de por los
aumentos en el número de hepatocitos o la síntesis de
proteínas.49,54 El tamaño y el peso del hígado aumentan
significativamente durante la primera semana y alcanzan su punto
máximo 2 semanas después de la lesión.54 A los 12 meses, el
peso aún puede aumentar entre un 40 y un 50% los pesos hepáticos previstos
ADMINISTRACIÓN
El paciente lesionado por quemadura se distingue en los requisitos
de reanimación, el estrés metabólico, el patrón de complicaciones
y los determinantes del resultado en comparación con otras
formas de trauma.38 La reanimación con líquidos en pacientes
quemados es fundamental. La fórmula de Parkland propuesta por
Baxter y colaboradores en la década de 1960 todavía se usa
ampliamente en la actualidad (FIV = TBSA quemada (%) × peso
(kg) × 4 ml).38,55
La reanimación excesiva con líquidos aumenta las posibilidades
de síndromes compartimentales de las extremidades, SCA y
ARDS.55 Se ha sugerido que el uso excesivo de narcóticos o el
“aumento de los opiáceos” pueden contribuir aún más a esta
reanimación inicial excesiva con líquidos.55 Para evitar estas
consecuencias no deseadas de la reanimación excesiva , ya sea
común o poco común, lo básico de cualquier fórmula de
reanimación inicial es proporcionar una solución salina balanceada
con un volumen total infundido durante las primeras 24 horas
proporcional al BSA afectado y al peso corporal del paciente.22
La tasa de volumen infundido se calcula mediante entregando la
mitad del volumen durante las primeras 8 horas y el resto durante
las siguientes 16 horas.22
El objetivo principal del apoyo nutricional en pacientes
quemados es satisfacer los requisitos agudos específicos de las
quemaduras y no sobrealimentarlos.56 Intentar compensar en
exceso y proporcionar un exceso de calorías o proteínas es
ineficaz y probablemente provoque un aumento de las
complicaciones, como la hiperglucemia. , retención de dióxido de carbono
Machine Translated by Google
Revista de atención e investigación de quemaduras
Volumen 38, Número 1
(CO2) y azotemia.56 Los pacientes tratados solo con alimentación oral
pueden perder hasta el 25 % de su peso previo al ingreso a las 3 semanas
después de la lesión y, por lo tanto, es inadecuado.56 La nutrición
parenteral o enteral total permite componentes elementales que no
requieren digestión o un tracto alimentario en funcionamiento.56 Hoy en
día, la mayoría de los médicos prefieren usar nutrición enteral con una
dieta alta en carbohidratos que consta de 82% de carbohidratos, 3% de
grasas y 15% de proteínas.22 Se ha sugerido que esta dieta estimula la
síntesis de proteínas, para aumentar producción de insulina endógena y
para mejorar la masa corporal magra en general en comparación con
fórmulas alternativas . ser asimilado en pacientes con quemaduras graves
(7 g/kg/día).56,57 Existe evidencia de que aumentar los requerimientos
de proteínas de 1 g/kg de peso corporal por día a 1,5 a 2 g/kg de peso
corporal por día puede ser beneficioso.30,57 Cualquier cantidad mayor
de suplementos puede conducir a una mayor producción de urea sin
mejoras en la masa corporal magra o la síntesis de proteínas musculares.30
Las emulsiones de lípidos también pueden comprender una proporción
significativa de las calorías en la NPT, aunque se prefieren las dietas con
un contenido mayoritario de carbohidratos.30 Adultos puede mantener el
peso corporal después de SBI solo con una nutrición agresiva y continua
de 25 kilocalorías por kilogramo de peso corporal por día más 40
kilocalorías por porcentaje de TBSA quemado por día.30,56,57 El apoyo
nutricional óptimo para el paciente con quemaduras graves se logra mejor
con inicio de nutrición enteral ya que esta puede modular la respuesta
hipermetabólica de las quemaduras graves.30,56,57
Se ha demostrado que la oxandrolona, un análogo de la testosterona,
mejora el balance neto de nitrógeno, disminuye la pérdida de peso y
acorta la duración total de la estancia hospitalaria.22,28 Estas mejoras en
el metabolismo muscular y la síntesis de proteínas se han observado en
poblaciones de pacientes con quemaduras pediátricas y adultas. .22,28
Cabe señalar que esta circulación hiperdinámica y el aumento de la tasa
metabólica pueden continuar hasta 2 años después de una lesión por
quemadura en las personas.6
El tratamiento de las quemaduras requiere la eliminación temprana de
la escara tóxica, generalmente en las primeras 24 a 72 horas.30,58
La eliminación del tejido necrótico reduce la mortalidad y las complicaciones
en pacientes con quemaduras graves.30 Esto generalmente se logra
mediante la escisión quirúrgica de la escara y los autoinjertos de espesor
parcial de piel sana.30,58
Por lo tanto, las estrategias de tratamiento de quemaduras a menudo
están limitadas por la cantidad disponible de piel sana aún presente.43,58
Los agentes antimicrobianos tópicos deben administrarse después
de la descontaminación inicial para evitar la colonización bacteriana de
la herida por quemadura.42 Los agentes sistémicos tienen menos éxito
en el tratamiento de infecciones locales.
Copyright © Asociación Estadounidense de Quemaduras. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Nielson y otros e475
debido a que no llegan a las heridas por quemadura en grandes
concentraciones debido a la microtrombosis de los vasos y al edema de
la herida42. A continuación, se cubre la zona con un apósito no
adherente42.
ACTUALES Y EMERGENTES
TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS
Después de una lesión por quemadura, debido al estrés oxidativo
resultante, existe un mayor requerimiento de vitamina C, como lo indican
los niveles sanguíneos reducidos de vitamina C observados en pacientes
quemados.59 Estudios repetidos han informado niveles séricos reducidos
de vitamina A y C después de una lesión térmica. .60 Se ha demostrado
que los niveles séricos de vitamina A se reducen después de una lesión
térmica y persisten durante más de 30 días, un fenómeno asociado con
la disminución de los niveles plasmáticos de transtirretina y proteína
fijadora de retinol.60 Los bajos niveles de vitamina C observados pueden
explicarse por la pérdida cutánea de ácido ascórbico y un mayor gasto en
los compartimentos extracelulares, neutralizando los radicales libres y
ayudando a la regeneración de la vitamina E.60 Esto puede explicar por
qué los niveles de vitamina E a menudo permanecen estables después de
una lesión térmica.60 Independientemente, existe evidencia clínica y
experimental sustancial para mostrar una codependencia de las vitaminas
E y C en la defensa antioxidante.61
Numerosos estudios han revelado que la vitamina C (como ascorbato)
puede ser valiosa en el tratamiento de pacientes quemados.59,62,63 Sin
embargo, de importancia crítica con respecto a la vitamina C, es el hecho
de que existe buena evidencia para indicar dosis parenterales altas. se
requiere la administración para alcanzar concentraciones
terapéuticas.59,62,63 Esto probablemente explica el fracaso de muchos
estudios de vitamina C oral para mostrar algún beneficio clínico en
enfermedades cardiovasculares y varias otras formas de daño endotelial.59
Altas dosis parenterales de vitamina C inhibe la disfunción endotelial y la
vasohiporeactividad inducidas por endotoxinas y funciona para revertir la
supresión del control microcirculatorio inducida por la sepsis en roedores .
animales.62 Se ha recomendado el uso de altas dosis parenterales de
vitamina C para reducir las lesiones agudas por inhalación de humo.64
En un estudio clínico controlado, los pacientes quemados fueron
tratados con una dosis de vitamina C de 66 mg/kg/h durante 24 horas.
Esto corresponde a 110 g de vitamina C en un paciente que pesa 70
kg.59 Los volúmenes de reanimación con líquidos de 24 horas en
pacientes quemados en los grupos de control y ácido ascórbico fueron
5,5±3,1 vs. 3,0±1,7 (P < 0,01).59 La duración de ventilación mecánica
requerida en los grupos control y ácido ascórbico fue de 21,3±15,6 y
12,1±8,8 días, respectivamente
Machine Translated by Google
e476 Nielson y otros
(P < 0,05).59 La administración de dosis altas de vitamina C durante
las primeras 24 horas posteriores a la lesión térmica también redujo
significativamente el aumento de peso, el edema de la herida y una
disminución de la gravedad de la disfunción respiratoria.59,62
Un hecho clave con respecto al manejo médico de los pacientes
tratados con altas dosis de vitamina C son las lecturas de glucosa en
el punto de atención (POCG, por sus siglas en inglés) incorrectamente
altas observadas.65 Kahn y Lentz65
mostró que la POCG media (225±71) era significativamente más
alta que la glucosa de laboratorio (138±41; P = 0,002).65 La POCG
imprecisa podría provocar hipoglucemia iatrogénica e incluso
convulsiones si la hiperglucemia ficticia se trata con insulina.
Estudios recientes sugieren que la melatonina atenúa el daño a
las uniones adherentes endoteliales y ayuda a prevenir la
hiperpermeabilidad microvascular resultante.66
Se ha demostrado que la melatonina es un eliminador de radicales
hidroxilo, peroxilo y superóxido.29 Además, la melatonina tiene la
capacidad de estimular la actividad de enzimas antioxidantes, como
la glutatión reductasa, GSH-Px, catalasa y superóxido dis mutasa.61
In vivo, la melatonina estimula el sistema inmunitario, aumentando la
actividad de las células T, el crecimiento de los linfocitos y las
respuestas humorales y posiblemente inhibiendo la involución del
timo con la edad.61 Además, el tratamiento con melatonina disminuye
la actividad hepática elevada de NF-kB y TNF-ÿ, y elevación de los
niveles plasmáticos de AST y ALT67. Estas acciones combinadas de
la melatonina, junto con su baja toxicidad y su capacidad de
penetración en las membranas morfofisiológicas, podrían convertirla
en un tratamiento muy beneficioso en pacientes quemados68.
La N-acetilcisteína (NAC) es un antioxidante administrado tanto
en forma oral como inyectable.69 Datos recientes han demostrado
que el tratamiento con NAC aumentó el nivel de antioxidantes
endógenos y disminuyó la producción de interleucina en la fase
aguda del trauma por quemadura.70 Se propuso un mecanismo
potencial . es que la NAC es un inhibidor eficaz de la liberación de
TNF-ÿ, IL-1ÿ e IL-8 en las células endoteliales y epiteliales70.
Los modelos animales han demostrado que la administración de NAC
aumentó el glutatión y disminuyó los niveles de MDA en el pulmón 1
hora y 1 día después de la quemadura.71 Tsai et al.69 demostraron
que el tratamiento de quemaduras con NAC al 3,0 % resultó en una
mejor reepitelización.
El tratamiento con insulina ha sido eficaz en el tratamiento de la
hiperglucemia posterior a la quemadura. Se ha demostrado que los
niveles elevados de glucosa en plasma suprimen la función inmunitaria
al alterar la producción de citoquinas de los macrófagos.28
La función inmunitaria se ve afectada aún más por los niveles
elevados de glucosa, que dan lugar a la glicosilación de
inmunoglobulinas cuando los niveles de glucosa son >220 mg/dl, lo
que reduce la actividad opsónica.28 En los pacientes en estado
crítico, la supervivencia y la morbilidad mejoran cuando los niveles de glucosa en sangre son
Copyright © Asociación Estadounidense de Quemaduras. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Revista de atención e investigación de quemaduras
enero/febrero 2017
mantenido en <110 g/dl.28 El control de la glucosa también se asocia
con una mejor cicatrización de heridas.28 Además de brindar los
beneficios de la normoglucemia y la cicatrización de heridas, las
infusiones continuas de este péptido anabólico en pacientes con
quemaduras graves previenen la descomposición de las proteínas
musculares y mantienen la masa magra. masa28. La metformina
parece tener efectos análogos a la insulina en pacientes gravemente
heridos y es una alternativa prometedora dado su perfil de efectos
secundarios en el ámbito ambulatorio.28
En pacientes quemados, la resistencia a la insulina persiste
durante al menos 9 meses y hasta 3 años después del alta
hospitalaria . 72 Varios estudios han demostrado que las
intervenciones farmacológicas como peroxi algunos agonistas de los
receptores activados por proliferadores-ÿ y la terapia intensiva con
insulina son un medio viable de aumentar mitigando la función
mitocondrial del músculo esquelético posterior a la quemadura.21,72
También se ha demostrado que el tratamiento con propranolol y/o
oxandrolona mitiga el catabolismo del músculo esquelético posterior
a la quemadura y se necesitan estudios adicionales para determinar
los efectos de estos fármacos sobre la función mitocondrial dentro
de los restos de músculo esquelético.21 ,73
Se ha demostrado que la grelina es un ligando natural del receptor
tipo 1a (GHS-R1a) del secretagogo de la hormona del crecimiento
(GHS) huérfana.8 Los receptores de GHS están presentes en varias
áreas del SNC y en los tejidos periféricos, lo que indica que la grelina
tiene diversas ous efectos además de la liberación de GH. En un
estudio reciente, se descubrió que la grelina tiene un efecto
antiinflamatorio dependiente de neutrófilos que previene el daño
inducido por quemaduras en la piel y los órganos remotos y protege
contra el daño oxidativo de los órganos.8,74 El péptido actúa a través
de GHS-R para inhibir específicamente la expresión de citocinas
proinflamatorias, como IL-1ÿ, IL-6 y TNF-ÿ. 8,74
La ulinastatina es un inhibidor urinario de la tripsina que ha
demostrado tener efectos beneficiosos para minimizar el daño de la
LRA después de una quemadura. lesión intersticial y suprimir los
depósitos de colágeno intersticiales.76 El efecto renoprotector de la
ulinistatina probablemente se deba a su regulación a la baja en las
vías de señalización de TGF-ÿ/Smad.76
La respuesta al estrés inducido por quemaduras da como resultado
la secreción de catecolaminas endógenas, que se cree que son los
principales mediadores del hipermetabolismo después de quemaduras
graves. hasta 12 meses después de la quemadura.56 Se ha
demostrado que los medicamentos que bloquean este aumento de
catecolaminas son efectivos para contrarrestar
Machine Translated by Google
Revista de atención e investigación de quemaduras
Volumen 38, Número 1
secuelas inducidas por catecolaminas tras quemaduras graves28.
Las catecolaminas aumentan el consumo de oxígeno del
miocardio. La administración de dosis bajas de propranolol (0,5 a
1,0 mg/kg) a pacientes con quemaduras graves reduce los
requisitos de oxígeno del miocardio sin afectar negativamente el
suministro de oxígeno . niños severamente quemados.28,77 El
análisis de un gran ensayo controlado aleatorio para evaluar la
eficacia y seguridad del propranolol a largo plazo en pacientes
pediátricos severamente quemados reveló que una disminución
en la frecuencia cardíaca del 15% por debajo de la frecuencia
cardíaca de admisión y la disminución acompañada en el trabajo
cardiaco se mantienen con un
dosis promedio de 4 mg/kg/d.28,77 Además, se ha demostrado
que tanto la administración local como sistémica de propranolol
mejora la cicatrización de heridas y disminuye el área de superficie
que requiere injerto de piel.28
ÁCIDO LIPOICO
El alfa-lipoico es un agente catalítico para la descarboxilación
oxidativa de piruvato y ÿ-cetoglutarato, y ha sido ampliamente
estudiado por su papel en el metabolismo energético y la
protección contra la disfunción mitocondrial inducida por ROS.78
Muchos estudios han informado que el ácido ÿ-lipoico puede
regular la transcripción de genes asociados con vías antioxidantes
y antiinflamatorias.45,78–80 Uyar et al. demostraron que el
tratamiento con ácido lipoico después de cirugías invasivas atenuó
la respuesta inflamatoria aguda al disminuir los niveles de IL-6,
IL-8, C3 y C4.45
También se ha informado que el ácido alfa lipoico aumenta la
actividad de la aldehído deshidrogenasa-2 en células cultivadas.81
La aldehído deshidrogenasa-2 es la principal enzima responsable
de la oxidación del acetaldehído en el metabolismo del etanol y
también brinda protección contra el estrés oxidativo.79
Varios estudios individuales se han centrado en la
Efectos del ácido ÿ-lipoico que media el daño después del daño
inducido artificialmente. Se descubrió que el ácido alfa lipoico
disminuye el estrés oxidativo y aumenta los niveles de catalasa,
GSH-Px y glutatión, al tiempo que disminuye los niveles de MDA
en lesiones pulmonares inducidas artificialmente en ratas.80 Esto
muestra que el ácido lipoico parece tener efectos protectores
contra lesión pulmonar aguda y tiene un gran potencial para la
prevención de lesión pulmonar aguda en quemaduras térmicas.80
En homogeneizados de bazo, la administración temprana de ácido
ÿ-lipoico después de la exposición a LPS suprimió los síntomas
de estrés oxidativo e inflamación, visto como un aumento en los
grupos ÿSH y una disminución en los niveles de TNF-ÿ.82 En otro
estudio relacionado, proporcionar a las aves 300 mg/kg de ácido
ÿ-lipoico
Copyright © Asociación Estadounidense de Quemaduras. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Nielson y otros e477
antes de la exposición a la aflatoxina B1 impidió el aumento de
los niveles de malondialdehído y mantuvo estables los niveles de
GSH Px y glutatión en el hígado.81 También se ha demostrado
que el tratamiento con ácido lipoico reduce notablemente los
aumentos en los niveles séricos de ALT y AST, lo que sugiere un
efecto protector sobre el daño hepático.83
Ensayos clínicos
Como resultado de muchos años de investigación, la comprensión
de la fisiopatología de las lesiones por quemaduras ha seguido
ampliándose. Sin embargo, un mejor conocimiento de estos
mecanismos celulares ha resultado en mejoras relativamente
modestas en los tratamientos clínicos. Varios factores pueden
contribuir a la discrepancia entre la efectividad de las terapias en
los estudios de ciencia básica y los resultados de los ensayos
clínicos. Primero, siempre existe la posibilidad de diferencias
entre especies en los mecanismos subyacentes a las respuestas
a las quemaduras. Además, se han utilizado varios modelos en
animales para inducir quemaduras cutáneas, como exposición al
vapor, lesiones térmicas directas y otros enfoques. Cada modelo
tiene limitaciones inherentes para replicar la situación clínica.
Además, algunos estudios de ciencia básica han demostrado los
efectos beneficiosos de varios agentes administrados antes de la
inducción de quemaduras, lo que tiene una relevancia clínica
limitada.
Además, existen tratamientos exitosos en estudios con
animales que aún no se han probado en ensayos clínicos. Un
ejemplo de ensayos clínicos que van a la zaga de los estudios en
animales son los tratamientos auxiliares utilizados junto con el
soporte ventilatorio, muchos de los cuales se discutieron
anteriormente. Un pequeño estudio retrospectivo de un solo centro
con 30 pacientes que usaron controles históricos y recibieron la
misma estrategia ventilatoria encontró una disminución del 38 %
en la mortalidad y una reducción en las puntuaciones de lesiones
pulmonares cuando se administraron heparina no fraccionada
nebulizada, N-acetilcisteína y sulfato de albuterol en comparación
con albuterol.84 Una serie de casos pediátricos con controles
históricos encontró de manera similar una disminución significativa
en la mortalidad, la incidencia de atelectasia y la tasa de
reintubación en un grupo tratado con un régimen alterno de
heparina en aerosol alternando con solución de N-acetilcisteína al
20 % . ticenter, aún se necesita un ensayo prospectivo para
confirmar que estos datos son confiables y reproducibles antes
de que pueda aceptarse como un nuevo estándar de atención.84
Otro desafío con los ensayos clínicos se observa cuando
diferentes estudios informan resultados contradictorios. Un
ejemplo de datos contradictorios observados en los ensayos
clínicos es el debate sobre qué forma de reanimación con líquidos
es más eficaz. Algunos han argumentado que la administración
de hidroxietilalmidón hipertónico 200/0,5 (10 %) administrado en
combinación con cristaloides
Machine Translated by Google
e478 Nielson et al
dentro de las primeras 24 horas después de la lesión puede
mejorar las tasas de supervivencia. 85 Sin embargo, Béchir et
al. 85 demostraron que en lugar de un beneficio en el
tratamiento, hubo un aumento de la mortalidad y, por lo tanto,
debe usarse con precaución en el futuro. Esto también se
observa con el NO, que se ha utilizado en pacientes quemados
para tratar la vasoconstricción pulmonar hipóxica y mejorar los
desajustes de ventilación/perfusión y, por lo tanto, la
oxigenación tisular. Esto también se observa con el óxido
nítrico, que se ha utilizado en pacientes quemados para tratar
la vasoconstricción pulmonar hipóxica y mejorar los desajustes
de ventilación/perfusión y, por lo tanto, la oxigenación tisular.84
Un metanálisis reciente de pacientes quemados con
oxandrolona mostró beneficios significativos, como la
disminución de la pérdida de masa corporal, la pérdida de
nitrógeno y el tiempo de cicatrización del área donante. en este
estudio.86 Como es el caso con muchos temas relacionados
con el manejo de las quemaduras, el metanálisis alentó
fuertemente un estudio aleatorizado, doble ciego, con un mayor
número de pacientes para obtener evidencia de calidad para
el análogo de testosterona.86
Sin embargo, con algunas instituciones que ya tratan
empíricamente a los pacientes con oxandrolona antes del inicio
de un ensayo clínico, aún no se ha llevado a cabo un ensayo
prospectivo para evaluar la eficacia del fármaco.
La observación clínica también conduce a ensayos clínicos.
Sin embargo, debido a los complejos mecanismos involucrados
con las quemaduras, la simple suplementación de una
deficiencia observada a menudo ha tenido resultados frustrantes.
Por ejemplo, se sabe que los niños que sufren quemaduras
graves desarrollan una deficiencia progresiva de vitamina D
debido a la incapacidad de la piel quemada para producir
cantidades normales de vitamina D3 y a la falta de suplementos
de vitamina D al alta87. La tableta que contenía 400 UI de
vitamina D2 no corrigió la insuficiencia de vitamina D.87
ENFOQUES POSIBLES PARA LA
FUTURO
Las quemaduras no solo destruyen la función de barrera de la
piel, sino que también alteran la percepción del dolor, la
temperatura y el tacto. Se ha demostrado en el pasado que las
células madre/progenitoras hematopoyéticas, así como las
células madre embrionarias muy pequeñas pluripotentes, se
movilizan hacia la sangre periférica en pacientes y animales
de experimentación en respuesta a tejido/
lesión de órganos.88 Este fenómeno indica que debe existir
un mecanismo intrínseco que involucre a las células madre
circulantes para mejorar el daño tisular.88
Copyright © Asociación Estadounidense de Quemaduras. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Revista de atención e investigación de quemaduras
enero/febrero 2017
Con el campo cada vez más avanzado de la investigación
con células madre y la gravedad de las lesiones por
quemaduras, estudios recientes han intentado usar células
madre para mejorar los resultados de las lesiones por
quemaduras . aplicación de queratinocitos expandidos, o injerto
de células derivadas de médula ósea.88
La terapia celular es la administración terapéutica de
células vivas dirigida a la regeneración tisular, el apoyo a
cualquier función defectuosa (como la cicatrización de heridas)
y la modulación de procesos fisiopatológicos (como la
hiperinflamación o la disfunción inmunitaria)58.
Las láminas epiteliales se pueden injertar directamente en los
sitios donantes para acelerar y mejorar su regeneración para
cosechar autoinjertos de espesor parcial más rápido y varias
veces del mismo sitio donante. Alternativamente, las láminas
epiteliales también se pueden injertar solas en quemaduras
desbridadas, con una calidad de cicatrización menos óptima,
o en combinación con autoinjertos de espesor parcial
ampliamente mallados para obtener un mejor resultado
estético.58 En última instancia, la reconstrucción de una
ingeniería tisular completa piel que presenta tanto la epidermis
como la dermis es el objetivo de mejorar la calidad de
cicatrización y evitar la formación de cicatrices.44,58 Los
autoinjertos epidérmicos cultivados tienen un par de
inconvenientes importantes: fragilidad, alto costo y mala calidad
cosmética de las zonas cicatrizadas, principalmente debido a
su falta de dermis subyacente, lo que resulta en una unión
dermoepidérmica inmadura.48 Las células madre
mesenquimales (MSC) podrían proporcionar una respuesta a todos estos in
La capacidad de las MSC para diferenciarse en múltiples
linajes celulares diferentes y producir importantes factores de
crecimiento y citoquinas ha estimulado la investigación sobre
su uso en lesiones por quemaduras.75,88–90 Liu et al.
demostraron que cuando las MSC se injertaban en heridas por
quemaduras, la piel mostraba una mejor cicatrización y
queratinización, menos contracción de la herida y más vascularización.90
Aunque las MSC con propiedades auto renovables y
multipotenciales brindan una modalidad vital de reparación y
regeneración, su vitalidad varía según la edad del donante y el
estado de salud . de fibroblastos de la unidad formadora de
colonias que las MSC derivadas de la médula ósea, lo que
sugiere características más primitivas.75
Las ventajas potenciales del uso de MSC no se pueden
discutir sin mencionar también los desafíos futuros.
Se ha demostrado que las MSC, al menos por dos mecanismos,
promueven la malignidad en modelos animales.58 Se sospecha
que proporcionan un microambiente capaz de mantener el
crecimiento tumoral, y también se ha informado de su propia
transformación maligna al cultivarlas, ex vivo.58 Más
investigación sobre el potencial
Machine Translated by Google
Revista de atención e investigación de quemaduras
Volumen 38, Número 1
ventajas, así como encontrar formas de eliminar las posibles
desventajas, es necesario antes de que se pueda introducir este
tratamiento.
CONCLUSIÓN
En los últimos años, se han realizado avances en la comprensión
general de las lesiones por quemaduras. Los estudios de ciencia
básica han comenzado lentamente a descubrir los complejos
mecanismos involucrados en la respuesta sistémica a las
quemaduras. Los ensayos clínicos todavía se limitan en gran
medida a la evaluación del manejo y tratamiento de las lesiones por quemaduras.
(Nueva Rochelle) 2012;1:23–8.
Por lo tanto, los avances en el tratamiento se han producido en
parte gracias a la observación de los médicos en el entorno
clínico. La traducción de los resultados de los estudios de ciencia
básica a terapias clínicas mejoradas para el tratamiento de las
víctimas de quemaduras ha sido modesta, y un mayor número de
ensayos clínicos de enfoques terapéuticos novedosos para las
quemaduras debería ser una prioridad en los próximos años.
REFERENCIAS
1. Colohan SM. Predicción del pronóstico en quemaduras térmicas con lesión
por inhalación asociada: una revisión sistemática de los factores pronósticos
en víctimas adultas de quemaduras. J Burn Care Res 2010;31:529–39.
2. Sheppard NN, Hemington-Gorse S, Shelley OP, Philp B, Dziewulski P.
Sistemas de puntuación de pronóstico en quemaduras: una revisión.
Quemaduras 2011;37:1288–95.
3. Hussain A, Dunn KW. Predicción de la duración de la estancia en
quemaduras térmicas: una revisión sistemática de los factores pronósticos.
Burns 2013;39:1331–40.
4. Bohr S, Patel SJ, Shen K, et al. La señalización alternativa mediada por
eritropoyetina previene la trombosis microvascular secundaria y la
inflamación en las quemaduras cutáneas. Proc Natl Acad Sci USA
2013;110:3513–8.
5. SchwachaMG. Macrófagos y trastornos inmunitarios posquemaduras
función. Burns 2003; 29:1–14.
6. Vaughn L, Beckel N. Lesiones graves por quemaduras, shock por quemaduras
y lesiones por inhalación de humo en animales pequeños. Parte 1:
clasificación de quemaduras y fisiopatología. J Vet Emerg Crit Care (San
Antonio) 2012;22:179–86.
7. Ravat F, Payre J, Peslages P, Fontaine M, Sens N. Burn: un proceso
inflamatorio. Pathol Biol (París) 2011;59:e63–72.
8. Sehirli O, Sener E, Sener G, Cetinel S, Erzik C, Yegen BC.
La grelina mejora la lesión de múltiples órganos inducida por quemaduras
al reducir la infiltración de neutrófilos y la liberación de citocinas
proinflamatorias. Péptidos 2008;29:1231–40.
9. Agay D, Andriollo-Sanchez M, Claeyssen R, et al.
Niveles de interleucina-6, TNF-alfa e interleucina-1 beta en sangre y tejido
en ratas gravemente quemadas. Eur Cytokine Netw 2008;19:1–7.
10. Mariscal de campo Huang. Relación entre la barrera endotelial y la
permeabilidad vascular tras quemaduras y su mecanismo.
Zhonghua Shao Shang Za Zhi 2007;23:324–6.
11. Wang S, Huang Q, Guo J, et al. La lesión térmica local induce la contracción
general de las células endoteliales a través de la activación de p38 MAP
quinasa. APMIS 2014;122:832–41.
12. Santos FX, Arroyo C, García I, et al. Papel de los mastocitos en la patogenia
de la respuesta inflamatoria posquemadura: especies reactivas de oxígeno
como estimuladores de mastocitos. Burns 2000;26:145–7.
13. Chu ZG, Zhang JP, Song HP, et al. La p38 MAP quinasa media la disfunción
de la barrera endotelial inducida por suero quemado:
Copyright © Asociación Estadounidense de Quemaduras. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Nielson y otros e479
implicación del reordenamiento de actina F y la fosforilación de L-
caldesmon. Choque 2010;34:222–8.
14. Parihar A, Parihar MS, Milner S, Bhat S. Estrés oxidativo y movilización
antioxidante en lesiones por quemaduras. Burns 2008; 34:6–17.
15. Horton JW. Los radicales libres y la peroxidación de lípidos median la lesión
en el trauma por quemadura: el papel de la terapia antioxidante.
Toxicología 2003;189:75–88.
16. Zhang J, Sio SW, Moochhala S, Bhatia M. Papel del sulfuro de hidrógeno en
la inflamación inducida por quemaduras graves en ratones.
Mol Med 2010;16:417–24.
17. Fullerton JN, O'Brien AJ, Gilroy DW. Mediadores lipídicos en la disfunción
inmune después de una inflamación severa. Tendencias Immunol
2014;35:12–21.
18. CA oskeritziana. Mastocitos y cicatrización de heridas. Adv Wound Care
19. Douaiher J, Succar J, Lancerotto L, et al. Desarrollo de mastocitos e
importancia de sus serina proteasas triptasa y quimasa en la inflamación y
cicatrización de heridas. Adv Immunol 2014;122:211–52.
20. Bankova LG, Lezcano C, Pejler G, et al. Las proteasas 4 y 5 de mastocitos
de ratón median en la lesión epidérmica a través de la interrupción de las
uniones estrechas. J Immunol 2014;192:2812–20.
21. Porter C, Herndon DN, Sidossis LS, Børsheim E. El impacto de las
quemaduras graves en la función mitocondrial del músculo esquelético.
Quemaduras 2013;39:1039–47.
22. Fagan SP, Bilodeau ML, Goverman J. Burn cuidados intensivos.
Surg Clin North Am 2014;94:765–79.
23. Demling RH. El proceso del edema por quemadura: conceptos actuales.
J Burn Care Rehabil 2005;26:207–27.
24. Pham TN, Cancio LC, Gibran NS; Asociación Americana de Quemaduras.
Directrices de práctica de la Asociación Estadounidense de Quemaduras,
reanimación por choque por quemadura. J Burn Care Res 2008;29:257–
66.
25. Bittner EA, Shank E, Woodson L, Martyn JA. Atención aguda y perioperatoria
del paciente con lesiones por quemadura. Anestesiología 2015;122:448–
64.
26. Hosokawa S, Koseki H, Nagashima M, et al. Eficacia del título del inhibidor
de la fosfodiesterasa 5 en la autofagia muscular inducida por quemaduras
a distancia, la microcirculación y la tasa de supervivencia. Am J Physiol
Endocrinol Metab 2013;304:E922–33.
27. Porter C, Herndon DN, Børsheim E, et al. Las mitocondrias del músculo
esquelético desacopladas contribuyen al hipermetabolismo en adultos con
quemaduras graves. Am J Physiol Endocrinol Metab 2014;307:E462–7.
28. Rojas Y, Finnerty CC, Radhakrishnan RS, Herndon DN.
Quemaduras: una actualización de la farmacoterapia actual. Opinión de
expertos Pharmacother 2012;13:2485–94.
29. Zang Q, Maass DL, White J, Horton JW. Daño mitocondrial cardíaco y
pérdida de defensa ROS después de una lesión por quemadura: los
efectos beneficiosos de la terapia antioxidante. J Appl Physiol (1985)
2007;102:103–12.
30. Williams FN, Herndon DN, Jeschke MG. La respuesta hipermetabólica a la
lesión por quemadura e intervenciones para modificar esta respuesta. Clin
Plast Surg 2009;36:583–96.
31. Carlson DL, Horton JW. Señalización molecular cardíaca después de un
trauma por quemadura. J Burn Care Res 2006;27:669–75.
32. Willis MS, Carlson DL, Dimaio JM, et al. El factor inhibidor de la migración de
macrófagos media la disfunción cardíaca tardía después de una lesión por
quemadura. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;288:H795–804.
33. Sabry A, El-Din AB, El-Hadidy AM, Hassan M. Marcadores de lesión tubular
y glomerular para predecir el resultado de la lesión renal aguda en
pacientes con quemaduras térmicas: un estudio prospectivo.
Ren Fail 2009; 31: 457–63.
34. Chung KK, Stewart IJ, Gisler C, et al. Criterios de la red de jurado de riñón
agudo (AKIN) aplicados en quemaduras. J Burn Care Res 2012;33:483–90.
35. Mosier MJ, Pham TN, Klein MB, et al. La lesión renal aguda temprana
predice disfunción renal progresiva y
Machine Translated by Google
e480 Nielson et al
mayor mortalidad en adultos severamente quemados. J Burn Care Res
2010;31:83–92.
36. Swanson JW, Otto AM, Gibran NS, et al. Trayectorias a la muerte en pacientes
con lesión por quemadura. J Trauma Acute Care Surg 2013;74:282–8.
37. You K, Yang HT, Kym D, et al. Lesión por inhalación en pacientes quemados:
establecer el vínculo entre el diagnóstico y el pronóstico.
Quemaduras 2014;40:1470–5.
38. Seca DJ. Manejo de lesiones por quemaduras: desarrollos recientes en
reanimación, control de infecciones e investigación de resultados. Scand
J Trauma Resusc Emerg Med 2009;17:14.
39. Asmussen S, Maybauer DM, Fraser JF, et al. Oxigenación por membrana
extracorpórea en lesiones por inhalación de humo y quemaduras.
Quemaduras 2013;39:429–35.
40. Elsharnouby NM, Eid HE, Abou Elezz NF, Aboelatta YA.
Heparina/N-acetilcisteína: un adyuvante en el tratamiento de las lesiones
por inhalación de quemaduras: un estudio de diferentes dosis. J Crit Care
2014;29:182.e1–4.
41. Chung KK, Rhie RY, Lundy JB, et al. Una encuesta de las prácticas de
ventilación mecánica en los centros de quemados en América del Norte.
J Burn Care Res 2016;37:e131–9.
42. Vaughn L, Beckel N, Walters P. Lesiones graves por quemaduras, shock por
quemaduras y lesiones por inhalación de humo en animales pequeños.
Parte 2: diagnóstico, terapia, complicaciones y pronóstico. J Vet Emerg Crit
Care (San Antonio) 2012;22:187–200.
43. Song XM, Li JG, Wang YL, et al. Efecto de la estimulación del nervio vago
sobre la lesión térmica en ratas. Burns 2010;36:75–81.
44. Blais M, Parenteau-Bareil R, Cadau S, Berthod F. Revisión concisa:
regeneración de piel y nervios mediante ingeniería de tejidos en el
tratamiento de quemaduras. Células madre Transl Med 2013;2:545–51.
45. Uyar IS, Onal S, Akpinar MB, et al. El ácido alfa lipoico atenúa la respuesta
inflamatoria durante la circulación extracorpórea. Cardiovasc J Afr
2013;24:322–6.
46. Chan Q, Ng K, Vandervord J. Polineuropatía de enfermedades críticas en
pacientes con lesiones por quemaduras importantes. Eplastia 2010;10:e68.
47. Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, Van den Berghe G. Intervenciones
para prevenir la polineuropatía por enfermedad crítica y la miopatía por
enfermedad crítica. Sistema de base de datos Cochrane Rev
2014;1:CD006832.
[ PubMed ] 48. Niederbichler AD, Papst S, Claassen L, et al. Disfunción de órganos
inducida por quemaduras: la estimulación del nervio vago atenúa los niveles
de citocinas en órganos y suero. Burns 2009;35:783–9.
49. Jeschke MG. La respuesta hepática a la lesión térmica: ¿es importante el
hígado para los resultados posteriores a la quemadura? Mol Med
2009;15:337–51.
50. Kirkpatrick AW, Ball CG, Nickerson D, D'Amours SK.
Hipertensión intraabdominal y síndrome compartimental abdominal en
pacientes quemados. World J Surg 2009;33:1142–9.
51. Malbrain ML, De Keulenaer BL, Oda J, et al. Hipertensión intraabdominal y
síndrome compartimental abdominal en quemados, obesidad, embarazo y
medicina general.
Anaesthesiol Intensive Ther 2015;47:228–40.
52. Burke BA, Latenser BA. Definición de hipertensión intraabdominal y síndrome
compartimental abdominal en lesiones térmicas agudas: una encuesta
multicéntrica. J Burn Care Res 2008;29:580–4.
53. Strang SG, Van Lieshout EM, Breederveld RS, Van Waes OJ. Una revisión
sistemática sobre la presión intraabdominal en pacientes muy quemados.
Burns 2014;40:9–16.
54. Jeschke MG, Micak RP, Finnerty CC, Herndon DN.
Cambios en la función y el tamaño del hígado después de una lesión
térmica severa. Choque 2007;28:172–7.
55. Greenhalgh DG. Reanimación de quemados: los resultados del ISBI/
encuesta ABA. Burns 2010;36:176–82.
56. Williams FN, Branski LK, Jeschke MG, Herndon DN. ¿Qué, cómo y cuánto se
debe alimentar a los pacientes con quemaduras? Surg Clin North Am
2011;91:609–29.
57. Rodríguez NA, Jeschke MG, Williams FN, Kamolz LP, Herndon DN. Nutrición
en quemaduras: aportes de Galveston.
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011;35:704–14.
Copyright © Asociación Estadounidense de Quemaduras. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Revista de atención e investigación de quemaduras
enero/febrero 2017
58. Leclerc T, Thepenier C, Jault P, et al. Terapia celular de quemaduras.
Cell Prolif 2011;44(suplemento 1):48–54.
59. Biesalski HK, McGregor GP. Terapia antioxidante en cuidados intensivos: ¿es
la microcirculación el objetivo principal? Crit Care Med 2007;35(9
suplemento):S577–83.
60. Vinha PP, Martínez EZ, Vannucchi H, et al. Efecto de la lesión térmica aguda
en el estado de las vitaminas séricas, marcadores inflamatorios y marcadores
de estrés oxidativo: datos preliminares.
J Burn Care Res 2013;34:e87–91.
61. Sahib AS, Al-Jawad FH, Alkaisy AA. Efecto de los antioxidantes sobre la
incidencia de infección de heridas en pacientes quemados. Desastres por
incendios de Ann Burns 2010;23:199–205.
62. Ghanayem H. Hacia la medicina de emergencia basada en la evidencia: las
mejores apuestas del Manchester Royal Infirmary.
APUESTA 3: vitamina C en quemaduras graves. Emerg Med J 2012;29:1017–
8.
63. Kremer T, Harenberg P, Hernekamp F, et al. El tratamiento con dosis altas de
vitamina C reduce la fuga capilar después de la transferencia de plasma
quemado en ratas. J Burn Care Res 2010;31:470–9.
64. Lobo SE. Lesión por inhalación de humo y vitamina C. J Burn Care Res
2009;30:184–6.
65. Kahn SA, Lentz CW. Hiperglucemia ficticia: la medición de glucosa en el punto
de atención es inexacta durante la infusión de vitamina C en dosis altas
para la reanimación del shock por quemaduras. J Burn Care Res
2015;36:e67–71.
66. Wiggins-Dohlvik K, Han MS, Stagg HW, et al. La melatonina inhibe la
hiperpermeabilidad inducida por lesiones térmicas en células endoteliales
microvasculares. J Trauma Acute Care Surg 2014;77:899–905; discusión
905.
67. Bekyarova G, Apostolova M, Kotzev I. Protección de la melatonina contra la
lesión hepática inducida por quemaduras mediante la regulación negativa
de la activación del factor nuclear kappa B. Int J Immunopathol Pharmacol
2012;25:591–6.
68. Maldonado MD, Murillo-Cabezas F, Calvo JR, et al.
La melatonina como apoyo farmacológico en pacientes quemados: una
solución propuesta para la linfocitopenia y el daño oxidativo relacionados
con lesiones térmicas. Crit Care Med 2007;35:1177–85.
69. Tsai ML, Huang HP, Hsu JD, et al. La N-acetilcisteína tópica acelera la
cicatrización de heridas in vitro e in vivo a través de la PKC/
Vía Stat3. Int J Mol Sci 2014;15:7563–78.
70. Csontos C, Rezman B, Foldi V, et al. Efecto del tratamiento con N-acetilcisteína
sobre el estrés oxidativo y la inflamación después de una quemadura grave.
Quemaduras 2012; 38:428–37.
71. Konukoÿlu D, Cetinkale O, Bulan R. Efectos de la N-acetilcisteína en los niveles
de glutatión pulmonar en ratas después de una lesión por quemadura. Burns
1997;23:541–4.
72. Elijah IE, Børsheim E, Maybauer DM, Finnerty CC, Herndon DN, Maybauer
MO. Papel del agonista de PPAR-ÿ fenofibrato en quemaduras pediátricas
graves. Quemaduras 2012;38:481–6.
73. Gauglitz GG, Williams FN, Herndon DN, Jeschke MG.
Burns: ¿dónde nos encontramos con el propranolol, la oxandrolona, la
hormona de crecimiento humana recombinante y los nuevos análogos de
la incretina? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011;14:176–81.
74. Kiang JG, Zhai M, Liao PJ, Elliott TB, Gorbunov NV.
La terapia con grelina mejora la supervivencia después de la irradiación
ionizante de todo el cuerpo o combinada con quemaduras o heridas: mejora
de la leucocitopenia, la trombocitopenia, la esplenomegalia y la lesión de la
médula ósea. Oxid Med Cell Longev 2014;2014:215858.
75. Lu G, Huang S, Chen Y, Ma K. El trasplante de células madre quimales del
meseno del cordón umbilical mejora la lesión renal aguda inducida por
quemaduras en ratas. Int J Low Extrem Wounds 2013;12:205–11.
76. Ning XH, Ge XF, Cui Y, An HX. La ulinastatina inhibe la fibrosis intersticial
renal inducida por obstrucción ureteral unilateral en ratas a través de las
vías de señalización del factor de crecimiento transformante ÿ (TGF ÿ)/
Smad. Int Immunopharmacol 2013;15:406–13.
77. Finnerty CC, Herndon DN. ¿El propranolol es beneficioso en pacientes
pediátricos con quemaduras? Adv Surg 2013;47:177–97.
Machine Translated by Google
Revista de atención e investigación de quemaduras
Volumen 38, Número 1
78. Park S, Karunakaran U, Jeoung NH, Jeon JH, Lee IK.
Efecto fisiológico y aplicación terapéutica del ácido alfa lipoico. Curr Med
Chem 2014;21:3636–45.
79. Li RJ, Ji WQ, Pang JJ, Wang JL, Chen YG, Zhang Y. El ácido alfa lipoico
mejora el estrés oxidativo al aumentar la actividad de la aldehído
deshidrogenasa-2 en pacientes con síndrome coronario agudo. Tohoku J
Exp Med 2013;229:45–51.
80. Bulmuÿ FG, Gürsu MF, Muz MH, Yaman I, Bulmÿÿ O, Sakin F. Efectos
protectores del ácido alfa-lipoico sobre la lesión pulmonar aguda inducida
por ácido oleico en ratas. Balkan Med J 2013;30:309–14.
81. Li Y, Ma QG, Zhao LH, et al. Eficacia protectora del ácido alfa lipoico contra
el daño oxidativo inducido por aflatoxina B1 en el hígado. Asia-Australias
J Anim Sci 2014;27:907–15.
82. Huk-Kolega H, Ciejka E, Skibska B, Kowalczyk A, Goraca A. [Influencia del
ácido lipoico en el nivel de TNF alfa en homogeneizados de bazo]. Pol
Merkur Lekarski 2014, 36: 379–81.
83. Xia X, Su C, Fu J, et al. Papel del ácido ÿ-lipoico en la insuficiencia hepática
fulminante inducida por LPS/d GalN en ratones: estudios sobre estrés
oxidativo, inflamación y apoptosis. Int Immunopharmacol 2014;22:293–
302.
84 Snell JA, Ne-Hooi WL, Tushar M, Kayvan S. Revisión clínica: el manejo de
cuidados críticos del paciente quemado. Cuidado crítico 2013; 17:241.
Copyright © Asociación Estadounidense de Quemaduras. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Nielson et al e481
85. Béchir M, Puhan MA, Neff SB, et al. Reanimación temprana con líquidos
con hidroxietilalmidón hiperoncótico 200/0,5 (10%) en lesiones por
quemaduras graves. Cuidado crítico 2010; 14:R123.
86. Real DS, Reis RP, Piccolo MS, Okamoto RH, Gragnani A, Ferreira LM. Uso
de oxandrolona en pacientes adultos quemados. Revisión sistemática y
metanálisis. Acta Cir Bras 2014;29:68–76.
87. Klein GL, Herndon DN, Chen TC, Holick MF. Los suplementos multivitamínicos
estándar no mejoran la insuficiencia de vitamina D después de las
quemaduras. J Bone Miner Metab 2009;274:502–6
88. Drukaÿa J, Paczkowska E, Kucia M, et al. Las células madre, incluida una
población de células madre embrionarias muy pequeñas, se movilizan
hacia la sangre periférica en pacientes después de una lesión por
quemadura en la piel. Stem Cell Rev 2012;8:184–94.
89. Clover AJ, Kumar AH, Isakson M, et al. Las células madre enquimales mes
alogénicas, pero no los monocitos modificados en cultivo, mejoran la
cicatrización de heridas por quemaduras. Quemaduras 2015;41:548–57.
90. Liu P, Deng Z, Han S, et al. La piel modificada por ingeniería tisular que
contiene células madre mesenquimales mejora las heridas por quemaduras.
Órganos Artif 2008;32:925–31.
91. Koljonen V, Laitila M, Rissanen AM, Sintonen H, Roine RP. Tratamiento de
pacientes con quemaduras graves: costos y calidad de vida relacionada
con la salud. J Burn Care Res 2013;34:e318–25.4