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Manuscrito del autor
Sci Transl Med. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2016 Agosto 04.
autor manuscrito
Publicado en forma editada final como:

Sci Transl Med. 3 de diciembre de 2014; 6(265): 265sr6. doi:10.1126/scitranslmed.3009337.
Reparación y regeneración de heridas: mecanismos, señalización y

traducción
Sabine A. Eming1,2,3,*,Pablo Martín4,5,*, yMarjana Tomic-Canic6,7,*

1Departamento de Dermatología, Universidad de Colonia, Colonia, Alemania
2Centro de Medicina Molecular de Colonia, Universidad de Colonia, Colonia, Alemania

autor manuscrito
3Clúster de excelencia de Colonia sobre respuestas de estrés celular en enfermedades asociadas al envejecimiento,
Universidad de Colonia, Colonia, Alemania
4Escuelas de Bioquímica y Fisiología y Farmacología, Facultad de Ciencias Médicas y Veterinarias,

Universidad de Bristol, University Walk, Bristol BS8 1TD, Reino Unido
5Escuela de Medicina, Universidad de Cardiff, Heath Park, Cardiff CF14 4XN, Reino Unido
6Programa de Investigación de Medicina Regenerativa y Curación de Heridas, Departamento de Dermatología,

Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami, Miami, FL 33136, EE. UU.
7Instituto Husmann de Genómica Humana, Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami, Miami, FL
33136, EE. UU.
Resumen
autor manuscrito
Los mecanismos celulares y moleculares que sustentan la reparación de tejidos y su falla en la cicatrización aún no se
conocen bien, y las terapias actuales son limitadas. La mala cicatrización de heridas después de un traumatismo,
cirugía, enfermedad aguda o enfermedades crónicas afecta a millones de personas en todo el mundo cada año y es la
consecuencia de elementos mal regulados de la respuesta de reparación del tejido sano, incluida la inflamación, la
angiogénesis, la deposición de matriz y el reclutamiento celular. El fracaso de uno o varios de estos procesos celulares
generalmente está relacionado con una condición clínica subyacente, como una enfermedad vascular, diabetes o
envejecimiento, que se asocian con frecuencia a patologías de curación. La búsqueda de estrategias clínicas que
puedan mejorar los mecanismos naturales de reparación del cuerpo deberá basarse en un conocimiento profundo de
la biología básica de reparación y regeneración. En esta revisión, destacamos los conceptos emergentes en la
regeneración y reparación de tejidos, y brindamos algunas perspectivas sobre cómo traducir el conocimiento actual en
enfoques clínicos viables para el tratamiento de pacientes con patologías de cicatrización de heridas.
autor manuscrito
INTRODUCCIÓN
La lesión traumática es la principal causa de mortalidad en Europa y Estados Unidos (http://
www.worldlifeexpectancy.com). Además del trauma, millones de heridas quirúrgicas se crean
anualmente en el curso de la atención médica de rutina en los Estados Unidos y Europa (1).
Facilitar la curación de estas lesiones involuntarias y deliberadas y minimizar la
*
Autor correspondiente. sabine.eming@uni-koeln.de (SAE); paul.martin@bristol.ac.uk (PM); mtcanic@med.miami.edu (MT-C.).
Emig et al. Página 2
El impacto estético en el paciente y la restauración máxima de la función tisular sigue siendo una preocupación
autor manuscrito
central de la atención clínica. Si bien las lesiones menores en personas sanas generalmente se curan bien, las
lesiones más grandes o la presencia de una variedad de estados de enfermedades fisiológicas o comunes,
como la edad, infección, diabetes/enfermedad vascular y cáncer, pueden afectar negativamente el proceso de
curación de maneras que actualmente no se conocen bien ( Figura 1). Además, los mecanismos subyacentes a
la cicatrización patológica, incluida la cicatrización hipertrófica y la formación de queloides más extremas, son
esquivos y actualmente faltan opciones de tratamiento eficaces (2).
Demográficamente, el número de pacientes que padecen heridas crónicas y problemas de cicatrización está
alcanzando proporciones epidémicas y será aún más oneroso tanto en términos económicos como de salud
humana (1, 3). La comprensión incompleta de las bases moleculares subyacentes de la reparación de tejidos y su
falla, así como la falta de modelos animales preclínicos que recapitulen adecuadamente las condiciones humanas
(4), ha llevado a la falta de terapias para tratar heridas que no cicatrizan o para acelerar la reparación de heridas
autor manuscrito
agudas y reduciendo la formación de cicatrices. La investigación clínica se ve obstaculizada por una población de
pacientes multimórbida y compleja, lo que contribuye a la escasez de ensayos clínicos a gran escala y de alta
calidad para siquiera demostrar la eficacia de los productos actuales. Además, Las políticas de reembolso
heterogéneas y un clima cada vez más cauteloso para la inversión industrial, las fuentes limitadas de financiación
de la investigación (4) y la falta de conciencia pública también han contribuido a la lentitud del progreso. Por lo
tanto, existe una fuerte necesidad médica y social de mejorar los enfoques terapéuticos que mejoran la
capacidad regenerativa del tejido endógeno.
Como barrera externa, la piel es el órgano más desafiado por una variedad de factores de estrés externos, lo
que resulta en un daño frecuente de las células y la barrera. Como tal, la piel ha desarrollado un conjunto de
mecanismos complejos para protegerse y restaurar la integridad del tejido cuando se daña, sin provocar
autor manuscrito
septicemia. Experimentalmente, debido a su accesibilidad, la piel es uno de los mejores órganos para estudiar
los mecanismos de respuesta al daño tisular y durante la reparación. Los hallazgos de tales investigaciones en
la piel han contribuido a desentrañar principios fundamentales novedosos en biología regenerativa, que tienen
relevancia para la función de otros tejidos epitelialmesenquimatosos, como el intestino, el pulmón y el hígado.
Aquí, nos centraremos en los estudios realizados en la piel, pero nos referiremos a sus implicaciones en otros
sistemas de órganos.
NECESIDADES CLÍNICAS NO SATISFECHAS: HERIDAS Y CICATRICES CRÓNICAS DE LA PIEL
La cicatrización de heridas después de una lesión cutánea implica una amplia comunicación entre los
diferentes constituyentes celulares de los diversos compartimentos de la piel y su matriz extracelular (MEC). En
condiciones fisiológicas normales, la restauración de una barrera epidérmica funcional es altamente eficiente
(Fig. 2), mientras que la reparación posnatal de la capa dérmica más profunda lo es menos y da como
autor manuscrito
resultado la formación de cicatrices con una pérdida sustancial de la estructura y función del tejido original.
Cuando la respuesta de reparación normal falla, hay dos resultados principales: un defecto cutáneo ulcerativo
(herida crónica) o una formación excesiva de cicatriz (cicatriz hipertrófica o queloide) (Figs. 1 y 3).
Las heridas crónicas se definen como defectos de barrera que no han pasado por una reparación ordenada y
oportuna para recuperar la integridad estructural y funcional. En principio, cualquier lesión cutánea
tiene el potencial de volverse crónico y, por lo tanto, las heridas crónicas se clasifican en función de su causa
autor manuscrito
subyacente. La insuficiencia vascular, la diabetes mellitus y los efectos de la presión local son las principales
causas y categorías de heridas cutáneas que no cicatrizan, aunque los factores sistémicos, incluido el estado
nutricional o inmunológico comprometido, la edad avanzada, el estrés mecánico crónico y otras comorbilidades,
contribuyen a la cicatrización deficiente de las heridas. Figura 1).
La mayoría de las heridas cutáneas crónicas se producen en las extremidades inferiores. Las UVP son la forma
más común de úlceras en las piernas con una incidencia creciente entre los ancianos de hasta un 3 a 4% (5) (Figs.
1A y 3). Las UVP son el síntoma más grave de la enfermedad venosa crónica (5). Los mecanismos moleculares
detrás de la enfermedad venosa crónica y la hipertensión venosa que conducen a alteraciones
lipodermatoescleróticas, estructurales y funcionales graves de la parte inferior de la pierna y, en última instancia,
a la ulceración de la piel, siguen siendo desconocidos, aunque hallazgos recientes brindan varias teorías, que
incluyen inflamación persistente, interrupción de la migración de queratinocitos y mala regulación. señalización
y/o expresión de microARN específicos (6-9).

autor manuscrito
La enfermedad aterosclerótica representa la segunda causa subyacente más común de heridas en

la piel de la parte inferior de la pierna que no cicatrizan. Las ulceraciones arteriales son una
consecuencia de la reducción del suministro de sangre arterial que resulta en hipoxia tisular y
daño tisular (Fig. 1D). La diabetes mellitus es la enfermedad metabólica más común asociada con
problemas de cicatrización de heridas. Actualmente, la prevalencia de diabetes tipo 2 es del 6,4 %
en la población mundial y se prevé que aumente hasta cerca del 8 % en el año 2030 (10). No está
claro hasta qué punto el deterioro de la cicatrización se debe a los efectos directos de la
deficiencia de insulina o sus secuelas, incluidas la hiperglucemia, la hiperlipidemia, la neuropatía
periférica y/o la obesidad. La indicación clínica más frecuente de alteración de la cicatrización de
heridas asociada a la diabetes es la UPD (figs. 1B y 3). Entre los pacientes diabéticos,
autor manuscrito
Las úlceras por presión (Figs. 1E y 3) son áreas de necrosis tisular causadas por una presión constante sobre el tejido
blando comprimido entre una prominencia ósea y una superficie externa durante un período prolongado de tiempo. Los
principales factores etiológicos involucrados en su desarrollo son las fuerzas biomecánicas (presión confinada, fuerzas de
cizallamiento y fricción), la humedad y la isquemia local. Las úlceras por presión afectan particularmente a pacientes
multimórbidos y de edad avanzada, especialmente aquellos que están en cama o en silla de ruedas. A pesar de las altas
tasas de mortalidad, predominantemente para las úlceras por presión en estadio avanzado, aún no existe una terapia
eficaz aprobada para su tratamiento.
Tal vez, sea ahora el momento de reconocer que la reparación crónica de heridas es una enfermedad mortal
similar al cáncer (11). Aunque no es un concepto inmediatamente obvio, la tasa de mortalidad a 5 años para los
pacientes que sufren UPD o úlceras isquémicas es mucho mayor que la del cáncer de próstata o de mama
(11-13). Además, la tasa de mortalidad a 5 años para pacientes con amputaciones relacionadas con la diabetes es
autor manuscrito
de alrededor del 50 % (13).
Cicatrización y fibrosis tisular
Uno de los misterios en el campo de la regeneración y reparación de tejidos es la heterogeneidad entre diversos
organismos: algunos organismos regeneran perfectamente los tejidos y órganos lesionados, mientras que otros
reemplazan el tejido dañado por un tejido conectivo patológico definido como cicatriz. En humanos, solo se ha
descrito una regeneración tisular perfecta en la piel fetal (14). Postnatal
la epidermis humana, el epitelio intestinal y el sistema hematopoyético representan tejidos que mantienen
autor manuscrito
la mayor capacidad regenerativa. Además, hay informes anecdóticos de regeneración de la punta de los
dedos en niños pequeños (15). En todos los tejidos blandos y órganos que comprenden tejido conjuntivo, el
tejido parenquimatoso puede ser reemplazado por el depósito de ECM excesiva, lo que conduce
gradualmente a la fibrosis tisular y, en última instancia, a la pérdida de la función del órgano. El daño
tisular inicial puede resultar de múltiples estímulos agudos o crónicos, incluidas reacciones autoinmunes,
infecciones o lesiones mecánicas.
En la piel humana, se distinguen dos categorías de cicatrización patológica después de una lesión: cicatrices
hipertróficas y queloides (Fig. 1, C y F). Las cicatrices hipertróficas se desarrollan después de cirugías,
traumatismos, particularmente quemaduras, o espontáneamente en pacientes predispuestos. A diferencia de
las cicatrices hipertróficas, los queloides se extienden más allá de los márgenes del daño tisular original, no
tienden a remitir espontáneamente (las cicatrices hipertróficas suelen remitir en 6 meses) y muestran una
predisposición genética. Además, los queloides y las cicatrices hipertróficas se pueden diferenciar
autor manuscrito
histológicamente por su diversa disposición de las fibras de colágeno, la presencia de miofibroblastos positivos
para la actina del músculo liso α (αSMA) y el grado de angiogénesis (16). Los datos epidemiológicos sobre la
aparición de cicatrices patológicas no están bien documentados, aunque es ampliamente aceptado que las
poblaciones de piel más oscura tienen una mayor incidencia de queloides que las poblaciones de piel más clara
(17). Algunos informes sugieren que la cicatrización patológica ocurre con mayor frecuencia en la pubertad. La
cicatrización puede causar discapacidad funcional, por ejemplo, si se extiende sobre una articulación, o puede
causar molestias al paciente y estrés psicológico.
Tanto las cicatrices hipertróficas como las queloides suponen un importante reto terapéutico para
cirujanos y dermatólogos. Aunque se practican múltiples regímenes de tratamiento, que incluyen láminas
de gel de silicona, terapia de presión, corticosteroides, crioterapia, 5-fluorouracilo, terapia con láser y
radiación, ninguno de estos es óptimo y efectivo, y las terapias basadas en objetivos moleculares siguen
autor manuscrito
siendo difíciles de alcanzar (2). Las nuevas terapias para el tratamiento de la cicatrización patológica
cutánea se pueden extrapolar de los ensayos clínicos dirigidos a la fibrosis en otros órganos, incluidos los
pulmones, el hígado o los riñones (18). Aunque parecen existir características específicas de tejido de la
fibrogénesis, existe una creciente apreciación de las vías comunes de fibrosis que se conservan entre los
tejidos, incluido el factor de crecimiento transformante-β (TGFβ), el factor de crecimiento del tejido
conectivo (CTGF), la interleucina-4 (IL- 4), IL-13,
PATOLOGÍA DE LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
Los mecanismos moleculares que conducen al deterioro de la cicatrización de heridas son poco conocidos. La
complejidad del proceso de cicatrización de heridas, que involucra muchos tipos de células tanto localmente en
el sitio de la herida como sistémicamente (Fig. 2), junto con las comorbilidades, representan obstáculos en la
autor manuscrito
identificación de objetivos terapéuticos y en el diseño de ensayos clínicos. Una dificultad añadida para este
campo de investigación es la escasez de modelos animales que se correlacionen con precisión con la condición
humana, lo que conduce a una transición difícil de modelos experimentales y estudios preclínicos a ensayos
clínicos. El estado actual del conocimiento está en pañales y se basa en la integración de datos resultantes del
análisis de muestras de heridas humanas (predominantemente de pacientes con UVP y UPD) y de datos
recopilados de modelos animales.
Las investigaciones futuras deberán desentrañar hasta qué punto el microambiente de las heridas crónicas con
autor manuscrito
diferentes etiologías subyacentes puede superponerse en los mecanismos patogénicos comunes. Además,
según los conocimientos actuales, es poco probable que se desarrollen en un futuro próximo modelos animales
que recapitulen perfectamente la compleja red de factores patológicos en las heridas humanas crónicas (fig. 3)
(20). En cambio, especulamos que los modelos animales dirigidos a vías patológicas específicas proporcionarán
un enfoque más centrado para obtener conocimiento sobre los mecanismos seleccionados que desempeñan un
papel en el desarrollo de heridas crónicas. Los modelos de ratones humanizados pueden proporcionar un
enfoque particularmente útil para cerrar la brecha entre el banco y la cama (21).
La respuesta inflamatoria
La cicatrización natural (aguda) de heridas procede a través de varias fases en gran
parte superpuestas que implican una respuesta inflamatoria y migración celular
asociada, proliferación, depósito de matriz y remodelación tisular (Fig. 2). La
autor manuscrito
interrupción o desregulación de una o más fases del proceso de cicatrización de

heridas conduce a heridas que no cicatrizan (crónicas) (Fig. 3). La lesión conduce a
la activación inmediata de la cascada de la coagulación que, a través del
ensamblaje de un coágulo de fibrina, asegura la hemostasia y proporciona la
arquitectura de matriz básica para iniciar la invasión y el reclutamiento de células
inflamatorias y de otro tipo. Las plaquetas atrapadas en el coágulo también liberan
factores de crecimiento y quimiocinas en el entorno local de la herida.
Paralelamente a la hemostasia, la respuesta inflamatoria temprana moviliza respuestas de defensa

locales y sistémicas al sitio de la herida (Fig. 2). La inflamación se prolonga en las heridas crónicas (fig.
3), y se cree que estas heridas pueden quedar atrapadas en un estado inflamatorio crónico que no
autor manuscrito
progresa (24). Específicamente, investigaciones recientes de tejido y líquido de heridas crónicas

indican una competencia continua entre las señales inflamatorias y antiinflamatorias que conducen a
un entorno desequilibrado para que se produzca una cicatrización adecuada de las heridas (25, 26).
Se ha demostrado que el aumento de los infiltrados celulares proinflamatorios compuestos en gran parte por
neutrófilos y macrófagos contribuye al retraso en la cicatrización de las úlceras crónicas (27, 28). Como resultado,
la desregulación de varias citocinas proinflamatorias clave, como la IL-1β y el factor de necrosis tumoral-α (TNFα),
prolonga la fase inflamatoria y retrasa la cicatrización (26, 29). La IL-1β y el TNFα aumentan en las heridas
crónicas, y se ha demostrado que este aumento produce metaloproteinasas elevadas que degradan
excesivamente la MEC local y, por lo tanto, impiden la migración celular (30). Estudios recientes han implicado al
inflamasoma, un complejo multiproteico del sistema inmunológico innato responsable de la activación y

autor manuscrito
liberación de IL-1β de varios tipos de células de la piel, en el desarrollo de heridas crónicas (31, 32). Además, la
presencia continua de una alta carga bacteriana en las heridas da como resultado una entrada sostenida de
células proinflamatorias y un aumento de la inflamación que también conduce a un retraso en la cicatrización
(Fig. 3) (33-35). Se necesita una comprensión más detallada de los mecanismos que gobiernan la respuesta
inflamatoria y su resolución.
Infección
autor manuscrito
Es probable que la infección de la herida sea un factor que contribuya al desarrollo o al mantenimiento de una
herida crónica. Todas las heridas están colonizadas hasta cierto punto, y una función importante de la fase
inflamatoria de la cicatrización de heridas es reducir los microbios a niveles estables que los tejidos sanos
puedan tolerar y eliminar. Esto es ayudado por la piel, la epidermis en particular, que regula y secreta péptidos
antimicrobianos de manera temprana en respuesta al daño de la barrera y la exposición a los microbios (Fig. 2)
(36, 37). Además, en estas comunidades de heridas polimicrobianas, las especies individuales pueden alterar la
virulencia y la cantidad, así como la formación de una biopelícula, lo que impide aún más la eficacia de la
"respuesta del huésped" y, por lo tanto, retrasa la reparación (33) (consulte la sección Microbioma).
Proteasas
El hecho de que las heridas crónicas no sanen adecuadamente se ha atribuido, en parte, a la
autor manuscrito
desregulación de las proteasas y sus inhibidores. A diferencia del proceso agudo de cicatrización de
heridas, donde las proteasas tisulares normalmente se encuentran bajo una estricta regulación, parece
que en una herida crónica, la interrupción de la producción y activación de las proteasas juega un papel
en la patogénesis de la herida. El desequilibrio proteolítico puede ser consecuencia de la mencionada
regulación defectuosa de la inflamación y/o contaminación microbiana. Se ha demostrado que las
metaloproteinasas de matriz (MMP), como la colagenasa y las gelatinasas A y B, están elevadas en los
fluidos de heridas crónicas en comparación con los fluidos de heridas agudas (25, 38). Por último, en las
heridas crónicas, hay un marcado aumento de las serina proteasas que degradan los componentes de la
matriz, incluida la fibronectina, así como varios factores de crecimiento clave,
Células madre
autor manuscrito
Hasta la fecha, se ha demostrado que las células madre epidérmicas de la piel ocupan al menos tres nichos
distintos: la protuberancia del folículo piloso, la base de la glándula sebácea y la capa basal de la epidermis (42).
Informes recientes han demostrado que las células progenitoras de adipocitos locales (43) así como los
progenitores de melanocitos (44) también contribuyen al proceso de reparación de heridas. El reclutamiento de
progenitores de médula ósea y endoteliales en el sitio de la lesión está coordinado por quimiocinas específicas
(Fig. 2), que se ha demostrado que se agotan en condiciones que contribuyen a una respuesta de curación
comprometida (Fig. 3), como el envejecimiento y la diabetes ( 29, 45). Además, el ciclo frecuente de células
madre epidérmicas en pacientes con heridas crónicas puede conducir al agotamiento de las poblaciones
locales de células madre (46). La función comprometida de las células madre y los progenitores locales y
sistémicos puede desempeñar un papel considerable en la patología de las heridas crónicas. Por lo tanto, la
modulación de células madre se está convirtiendo en una de las posibles estrategias terapéuticas más
exploradas.
autor manuscrito
Angiogénesis y vasculogénesis
El crecimiento de los vasos sanguíneos es un componente esencial de la reparación de tejidos, ya que los vasos sostienen
las células en el sitio de la herida con nutrición y oxígeno. Tanto la angiogénesis (brotación de capilares de los vasos
sanguíneos existentes) como la vasculogénesis (movilización de progenitores endoteliales derivados de la médula ósea)
contribuyen a la formación de nuevos vasos sanguíneos durante la reparación del tejido (47). La angiogénesis local
inadecuada se considera un contribuyente muy probable al deterioro de la cicatrización.
de UPD (3). Las proteínas con propiedades antiangiogénicas, como la mieloperoxidasa, muestran niveles de
autor manuscrito
expresión más altos en heridas crónicas de pacientes diabéticos en comparación con las heridas agudas,
mientras que los estimuladores angiogénicos, como la superóxido dismutasa extracelular, generalmente están
disminuidos (48). La angiogénesis reducida conduce a una muerte celular elevada, como lo revela la expresión
del marcador celular apoptótico tardío anexina A5, que se encuentra exclusivamente en los exudados de
heridas diabéticas y se cree que informa una escasez del suministro nutricional de heridas (48). Se informaron
hallazgos similares en muestras derivadas de UVV humanas (25). Los análisis funcionales y ultraestructurales de
la microcirculación en el borde de la herida de las UPV han revelado alteraciones microvasculares que indican
daño de las células endoteliales que, a su vez, pueden conducir a un crecimiento capilar lento e insuficiente (49).
La privación de factores proangiogénicos, como los miembros de la familia del factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF), por degradación proteolítica y la subsiguiente interferencia con su bioactividad en el
microambiente hostil de la herida crónica se ha sugerido como una causa subyacente crítica (41, 50). En las
autor manuscrito
úlceras por presión, los niveles de expresión del ligando 9 de la quimiocina (motivo CXC) no aumentan como lo
hacen en las heridas sanas que cicatrizan (51), lo que conduce a la inhibición de la quimiotaxis de las células
endoteliales en la etapa proliferativa de la angiogénesis y, posteriormente, a la angiogénesis aberrante (52). La

capacidad de modular el delicado equilibrio entre las moléculas pro y antiangiogénicas podría dar lugar a
nuevos tratamientos para la inducción de la angiogénesis en una herida crónica.
Senectud
La senescencia celular se ha implicado en la reparación tisular patológica (fig. 3), aunque existe
controversia en cuanto al mecanismo (53). Una hipótesis es que las células, los fibroblastos en
particular, se vuelven prematuramente senescentes dentro de un entorno de herida crónica. Se
encontró que el envejecimiento prematuro en fibroblastos derivados de VLU es independiente de
autor manuscrito
los telómeros (54) y varía según las heridas, lo que refleja la capacidad migratoria (55). La
senescencia causada por el estrés oxidativo también podría impulsar la proliferación
descontrolada de fibroblastos y la formación de queloides (56). Los fibroblastos senescentes y los
queratinocitos secretan las MMP 2, 3 y 9 y, por lo tanto, podrían ejercer un efecto antifibrótico (57).
Además, se ha documentado que los queratinocitos senescentes secretan el factor
antiangiogénico maspin (58), que también puede ser perjudicial para la reparación. En cambio,
TRATAMIENTOS ACTUALES Y SUS LIMITACIONES

La última década ha sido testigo de un crecimiento en el manejo racional de heridas crónicas y algunos
nuevos desarrollos en apósitos para heridas, incluidos intentos de incorporar factores de crecimiento
autor manuscrito
recombinantes y células vivas. En particular, es principalmente el entorno local de la herida el que se ha
considerado como el objetivo clave para las estrategias terapéuticas, independientemente de la enfermedad
sistémica causante subyacente. Los apósitos brindan el ambiente más favorable para una cicatrización exitosa
al proteger el sitio local de la herida de un trauma adicional al mismo tiempo que proporcionan humedad y
absorben el exceso de exudado. Los apósitos más complejos pueden tener propiedades biológicas
adicionales, como ser antibacterianos, atraer células circulantes, estimular las células locales para que migren
y proliferen, así como estimular la deposición adecuada de la matriz.
Sin embargo, debido a la evidencia clínica limitada sobre la aceleración del cierre de heridas, los apósitos para heridas
autor manuscrito
actuales pueden considerarse solo como medios complementarios para proporcionar un entorno de curación local
óptimo.
Se han intentado varios intentos terapéuticos "biológicamente activos", principalmente la administración de factores de
crecimiento locales para mejorar el tratamiento clínico de las heridas crónicas, pero hasta ahora han mostrado un éxito
limitado (60). Por ejemplo, el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos humanos recombinantes
(rhGM-CSF) y el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) recombinantes aplicados tópicamente tuvieron
efectos positivos en la cicatrización de heridas en estudios pequeños (20 pacientes), aleatorizados y controlados que
incluyeron enfermedades venosas crónicas y DFU (61). Se necesitan ensayos más grandes, aleatorizados, controlados y
doble ciego para confirmar las primeras observaciones de resultados clínicos prometedores.
Otro factor de crecimiento, PDGF, ha demostrado su eficacia para estimular la cicatrización de los pacientes. En
autor manuscrito
1997, la becaplermina, un PDGF humano recombinante (rhPDGF-BB), fue aprobada por la Administración de
Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para el tratamiento de las UPD. Se demostró que rhPDGF-BB mejora la
cicatrización en ensayos clínicos aleatorizados que involucran UPD para disminuir las amputaciones y que es
beneficioso en pacientes con úlceras por presión en etapa avanzada (62). Aunque el rhPDGF-BB es una
modalidad terapéutica aprobada para las UPD, se necesitan ensayos clínicos controlados aleatorizados de gran
tamaño para probar la eficacia de este factor de crecimiento en otros tipos de úlceras. En los intentos de
acelerar la cicatrización en pacientes con úlceras crónicas, se debe tener en cuenta los riesgos que pueden estar
asociados con el uso de factores que promueven la migración epitelial, la angiogénesis, el depósito de matriz, y
otros procesos que están desregulados en heridas crónicas. Por ejemplo, en 2008, la FDA incluyó una
"advertencia de recuadro negro" sobre el aumento de las tasas de mortalidad secundaria a malignidad en
pacientes después del tratamiento con tres o más dispensaciones (http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/

PressAnnouncements/2008/ucm116909.htm), aunque un estudio de seguimiento indicó que el riesgo de muerte
autor manuscrito
por cáncer disminuyó y dejó de ser estadísticamente significativo (63).
Varios otros factores de crecimiento que tienen múltiples funciones en la cicatrización de heridas han entrado en el
campo de las pruebas clínicas. Por ejemplo, el factor de crecimiento de fibroblastos 2 [FGF-2; o FGF básico (bFGF)] influye
en la formación de tejido de granulación, la epitelización y la remodelación de tejido y ha mostrado resultados variables
en ensayos clínicos controlados aleatorios con resultados favorables para la cicatrización de quemaduras y úlceras por
presión (64). Además, se ha informado que el factor de crecimiento de queratinocitos-1 (KGF-1; también conocido como
FGF-7), que se dirige a las células epidérmicas, promueve la curación de heridas en la piel en ratones (65). KGF-1 recibió la
aprobación de la FDA en 2004 y se comercializó como palifermina o Kepivance para la prevención de la mucositis oral
grave en pacientes con neoplasias malignas hematológicas que reciben quimioterapia en dosis altas (66).
autor manuscrito
Con el descubrimiento de VEGF hace más de 30 años y con su potencial previsto para la terapia vascular, se
supuso que era la solución para la angiogénesis terapéutica (67). Aunque las pruebas preclínicas en diversos
modelos animales se mostraron prometedoras para estimular el crecimiento de las estructuras vasculares
funcionales, los ensayos clínicos iniciales que investigaron el VEGF-A como factor proangiogénico en diversas
afecciones isquémicas fracasaron. Hasta la fecha, VEGF no se ha utilizado de manera convincente en la clínica
para estimular el crecimiento de vasos funcionales (68). Tratamiento local de UPD neuropáticas crónicas en
humanos con VEGF-A165 recombinante
(telbermin) reveló tendencias positivas, lo que sugiere actividad biológica para la incidencia y el tiempo de
autor manuscrito
cicatrización completa de la úlcera (69), pero se necesitarán estudios adicionales para caracterizar la seguridad y
eficacia de VEGF-A.
La mayoría de los productos celulares actualmente aplicados y aprobados por la

FDA para terapias regenerativas en la clínica usan células primarias y se basan en
el descubrimiento de Rheinwald y Green en la década de 1980, que muestra que
los queratinocitos epidérmicos humanos pueden cultivarse y expandirse
rápidamente in vitro usando una capa alimentadora de fibroblastos murinos (70).
Paralelamente a los estudios de queratinocitos, se han dirigido diversos esfuerzos
hacia el desarrollo de sustitutos dérmicos que tengan cualidades similares a la piel
nativa (71). Varias empresas fabrican "equivalentes de piel viva" de células
primarias autólogas y alogénicas extraídas de material de explante. Durante las
últimas dos décadas,
autor manuscrito
Dada la complejidad de la respuesta de reparación del tejido multicelular (Fig. 2), no sorprende que la
administración terapéutica de un solo factor y/o componente celular a menudo solo logre una eficacia limitada
para estimular la cicatrización de heridas crónicas. Además, estudios recientes indican que las células dentro de
la herida crónica pueden carecer de otros aspectos del entorno molecular que permiten una respuesta
adecuada a los estímulos del factor de crecimiento, como la regulación a la baja del receptor del factor de
crecimiento epidérmico (EGFR) y los receptores TGFβ, así como los SMAD en tejido que no cicatriza de úlceras
crónicas (45, 73). Otros problemas, incluida la necesidad de descubrir el protocolo de administración sostenida
más eficaz, la dosificación óptima y la frecuencia de administración, son obstáculos que superar antes de que
nos demos cuenta de los beneficios terapéuticos completos de estos nuevos agentes.
autor manuscrito
En resumen, a pesar de una necesidad clínica clara e insatisfecha, la investigación sobre la cicatrización de
heridas no ha producido nuevas terapias científicas durante más de una década. La etiología multifactorial, la
falta de financiación para la investigación de los mecanismos, las limitaciones de los modelos preclínicos y los
requisitos para el cierre completo como único resultado primario en los ensayos clínicos contribuyen al lento
desarrollo. La probabilidad de que una sola terapia sea altamente eficaz es baja. El desafío radica en desarrollar
enfoques de terapia combinada, identificar el momento adecuado de administración de cada uno de los
componentes y superar los costos prohibitivos de los ensayos clínicos para productos que contienen más de un
compuesto biológicamente activo. Por ejemplo, un producto que estimule la angiogénesis seguido de un
compuesto que estimule el depósito de matriz y la migración epitelial podría ser óptimo.
Además de nuevas terapias, se necesitan desesperadamente nuevos modelos animales que imiten adecuadamente las
patologías de heridas agudas y crónicas humanas. Actualmente, podemos aprender muchas lecciones del reino animal,
autor manuscrito
especialmente de los animales que naturalmente recuperan las extremidades perdidas y curan los tejidos adultos de
manera efectiva. A continuación, nos centramos en algunas de las lecciones más prometedoras.
LECCIONES DEL REINO ANIMAL

La reparación de tejidos es universal en todos los organismos multicelulares (Fig. 4); por lo tanto, los mecanismos
conservados pueden identificarse en modelos más manejables experimentalmente que los humanos y
posteriormente extrapolado a la clínica. Debido a las similitudes con la piel humana, los modelos porcinos de
autor manuscrito
cicatrización de heridas se utilizaron en los primeros días para investigar los mecanismos de reparación (74) y siguen
siendo un modelo popular para los ensayos preclínicos de posibles tratamientos (75). Sin embargo, su escasa capacidad
de tratamiento genético, la anestesia complicada y los procedimientos quirúrgicos, el costo y los problemas de
alojamiento han hecho que los modelos de roedores, en su mayoría ratones, se conviertan en el modelo predominante
para investigar los mecanismos celulares y moleculares fundamentales que subyacen a la reparación de tejidos de
mamíferos.
Lo que nos dicen los ratones sobre la reepitelización de heridas
Gran parte de lo que sabemos acerca de las células y los genes que intervienen en la cicatrización de heridas y
los cursos de tiempo relativos de las diversas fases de la reparación de la piel provienen de estudios en ratones.
Los estudios de ratones transgénicos y knockout durante las últimas dos décadas han brindado oportunidades
para investigar las funciones de más de 100 genes que son potencialmente importantes para uno o más
autor manuscrito
aspectos de la curación de la piel (76). Debido a que el signo más evidente de una herida crónica es la falla en la
reepitelización de la herida (Fig. 4), una mejor comprensión de cómo las heridas agudas normalmente se
reepitelizan puede ayudar a desarrollar procedimientos para "iniciar" el mismo proceso en una herida que no
cicatriza (crónica). Con este fin, se han realizado varios estudios de transcriptomas de heridas en ratones (77,
78).
Se producen cambios genéticos en el epitelio del borde de la herida, que se extiende hasta 70 filas de células
desde el borde cortado de la herida (79). Las primeras regulaciones al alza de genes son genes tempranos
inmediatos clásicos, que incluyenAp-1,Fos, yJun(80) y los factores de transcripción de dedos de zinc de Krox (81),
que presumiblemente funcionan como parte de la maquinaria de activación transcripcional de varios cientos de
genes que posteriormente se regulan al alza en estas células y permiten un aumento en la proliferación celular y
la migración epidérmica asociada. de una lengua principal de queratinocitos en la interfaz entre la costra y el
tejido de granulación de la herida sana. Ha quedado claro que algunos de estos genes de activación tardía, como
autor manuscrito
Egfr, se mantienen en silencio por las marcas de metilación de histonas depositadas por la familia Polycomb de
reguladores epigenéticos. Sin embargo, los policombs están regulados a la baja y estas marcas se eliminan poco
después de la herida, por lo que los genes silenciados están disponibles para la transcripción (82).
Algunos de los cambios necesarios para la migración hacia adelante de los queratinocitos del borde de la herida
implican alteraciones en las adherencias de la matriz celular. Estas adherencias soldaron previamente las células
de la piel a la membrana basal, pero en la cicatrización de heridas deben permitir la migración sobre una nueva
matriz rica en fibrina, específica de la herida. Varias integrinas deben desactivarse para desprenderse de la
membrana basal, y otras ahora se vuelven esenciales para la migración de la herida. Por ejemplo, la eliminación
específica de queratinocitos de β1integrinas en ratones conduce a un retraso grave en la reepitelización de
heridas (83). Las uniones célula-célula también deben modificarse. Un estudio reciente mostró cómo las uniones
autor manuscrito
desmosómicas que unen los queratinocitos de la herida que avanzan se vuelven más sueltas y dependientes del
calcio, y que es probable que este cambio sea dependiente de la proteína quinasa C α (PKCα) porquepkca−/−los
ratones no lograron alterar estas adherencias y exhibieron una cicatrización retardada (84). Se necesitan
proteasas, en particular varias MMP, para cortar o aflojar de algún modo el vínculo entre las integrinas y el
colágeno a medida que la epidermis avanza sobre el sustrato de la herida (85).
Todos estos cambios son necesarios para la migración celular. Sin embargo, parece que la reepitelización no
autor manuscrito
comenzará sin las señales de activación adicionales de varios factores de crecimiento impulsores, incluido el
factor de crecimiento de hepatocitos (HGF) y uno o más miembros de las familias FGF y EGF. De hecho, la
inactivación específica de queratinocitos de c-met (receptor de HGF) o los receptores de FGF 1 y 2 (86, 87) o la
inactivación global de EGFR condujo a una reepitelización retardada en ratones (88).
Generalmente, las células epidérmicas se pierden después de cualquier lesión en la piel y

deben ser reemplazadas por la proliferación celular, que ocurre principalmente en una zona
epitelial más atrás que la lengua epidérmica migratoria (65). La contribución de las células
madre a los nuevos queratinocitos y la fuente de dichas células madre no están del todo
claras. Se observa que las células marcadas de la región protuberante densa de células
madre de los folículos pilosos adyacentes se mueven hacia arriba y, al menos inicialmente,
pueden poblar el territorio desnudo (Fig. 2) (89), pero parece originarse una fuente más
autor manuscrito
permanente de nuevos queratinocitos. de células foliculares de la región no protuberante

(90). Anteriormente, se creía que si una herida se extendía más allá de las raíces del cabello y
las glándulas sudoríparas, estas estructuras no se regenerarían;
Contribución celular al tejido de granulación y reemplazo de la dermis
Muchos genes están regulados al alza en ratones en el fibroblasto en el borde de una herida. Anteriormente se
suponía que estas células eran la única fuente del tejido de granulación de la herida y que se activaron por la
exposición a varias señales de factores de crecimiento, lo que desencadenó su proliferación y migración en
sincronía con el avance de la epidermis. Una parte de estas células se transforma en el especialista contráctil, la
célula de miofibroblastos, después de la exposición a TGFβ y señales de carga mecánica (92). Ahora parece
probable que al menos un subconjunto de fibroblastos dentro del tejido de granulación de la herida no se
autor manuscrito
deriven localmente, sino que se originen a partir de un conjunto de células madre mesenquimales (MSC)
derivadas de la médula ósea. Mediante el seguimiento de las MSC fluorescentes después de la inyección
intravenosa en ratones, varios grupos han informado hasta el 30% de la contribución total a la población de
fibroblastos de heridas (93-95). El aspecto traslacional de estas imágenes es el potencial de las terapias mediadas
por células madre para mejorar la cicatrización deteriorada, que se ha probado en roedores (96) y en humanos
(97). Para la terapia celular, el tiempo también puede ser importante, ya que un estudio reciente en ratones
mostró que existen dos poblaciones de células madre en la herida: una superficial, crítica para el desarrollo del
cabello, y otra más profunda, que forma la dermis inferior y posiblemente una fuente temprana. de fibroblastos
de heridas derivados localmente (98).
La complejidad de la inflamación durante la reparación de la piel
Los estudios de reparación en ratones embrionarios y fetales y también en pacientes humanos sometidos a cirugía fetal
autor manuscrito
han indicado que, antes del inicio de una respuesta inflamatoria de la herida, los tejidos inmaduros son capaces de
cicatrizar sin cicatrices (99, 100). Por lo tanto, la inflamación podría ser una causa de fibrosis de la herida. De hecho, los
ratones que carecen del factor de transcripción PU.1 de la familia ETS (y, por lo tanto, no pueden generar ningún linaje
leucocitario) pueden curar heridas de manera efectiva como neonatos y hacerlo sin cicatrices posteriores, a diferencia de
sus compañeros de camada de tipo salvaje (101).
Emig et al. Pagina 12
Se han diseñado muchos estudios con ratones para probar individualmente la función de la
mayoría de los linajes de células inmunitarias en el proceso de reparación de heridas. No
autor manuscrito
todos están totalmente de acuerdo, pero el consenso actual es que los neutrófilos reclutados
tempranamente se encargan en gran medida de matar microorganismos invasivos en
cualquier ruptura de la barrera cutánea (102), mientras que los macrófagos son necesarios
para eliminar los neutrófilos apoptóticos y orquestar los eventos de cierre temprano de
heridas, pero también emiten señales que provocan cicatrices posteriores (102, 103). Por el
contrario, los mastocitos parecen desempeñar solo funciones de ajuste fino durante la
reparación de heridas, porque su agotamiento genético conduce a una curación casi
completamente normal (104, 105). Otros linajes de células inmunitarias están menos
estudiados y solo pueden involucrarse en el proceso de reparación si se vuelve crónico.
Corrientemente,
El reclutamiento y la activación de células inflamatorias son una consecuencia de muchas

autor manuscrito
señales que ocurren en el sitio de la herida. Algunas de las primeras señales incluyen factores
liberados por la desgranulación de las plaquetas (23) y por patrones moleculares asociados a
daños y patógenos (DAMP y PAMP, respectivamente) donde las células se dañan y los
microbios obtienen acceso (107). Todas estas señales son dianas terapéuticas potenciales
para modular la respuesta inflamatoria inicial de la herida en humanos. Una vía de
señalización recientemente descubierta y clínicamente relevante se deriva de la biomecánica
de la herida: cuando una herida se abre y luego comienza a contraerse, la quinasa de
adhesión focal/quinasa regulada por señal extracelular (FAK-ERK) conduce a la activación de
la liberación del ligando 2 de quimioquinas por parte de los fibroblastos de la herida, lo que,
a su vez, genera una respuesta inflamatoria mayor (108).
autor manuscrito
Es casi seguro que TGFβ1 es uno de los factores de crecimiento aguas abajo de la respuesta inflamatoria de la herida, y se
ha demostrado que la eliminación de este eje de señalización reduce la cicatrización (109). Lo que no está claro es cómo
los cambios moleculares desencadenados por la inflamación en los fibroblastos de la herida, que incluyen la regulación
positiva de la osteopontina (110), conducen a la deposición y agrupación de fibras de colágeno de manera que causan
cicatrices patológicas.
Funciones inesperadas de los genes y las vías de las heridas
Los genes de ratón y las vías de señalización discutidas aquí son probablemente reguladores del proceso de cicatrización
de heridas. Además, las oportunidades experimentales y genéticas que brindan los ratones han revelado algunos
jugadores sorprendentes. En las primeras pantallas de visualización diferencial, se observó que una enzima
desintoxicante de especies reactivas de oxígeno (ROS), la peroxirredoxina 6, estaba regulada al alza por los queratinocitos
del borde de la herida (111). Esto es lógico porque la peroxirredoxina 6 es parte de la maquinaria de "tolerancia" que
autor manuscrito
permite que las células de la herida se protejan de las actividades dañinas de ROS, que aumentan durante la respuesta
inflamatoria de la herida. Los estudios con ratones también han destacado las hormonas sistémicas en la curación. La
caída de los niveles de estrógeno, por ejemplo, puede ser la causa principal del deterioro de la cicatrización relacionado
con la edad tanto en hombres como en mujeres (112). Similarmente, el aislamiento social que conduce a niveles
reducidos de cortisol y la disminución asociada de KGF y VEGF en el sitio de la herida conducen a un retraso significativo
en la cicatrización (113). Estos hallazgos en ratones son relevantes para la traducción clínica, particularmente para el
tratamiento de pacientes de edad avanzada.
Como con cualquier modelo, la curación de heridas murinas no es un espejo perfecto de lo que sucede cuando la piel
autor manuscrito
humana se repara a sí misma. La piel del ratón está suelta y no está adherida a los tejidos profundos subyacentes, por lo
que el equilibrio de las contribuciones de la reepitelización y la contracción del tejido conjuntivo es diferente de la piel
humana, donde el borde epidérmico de la herida está indirectamente asociado con los tejidos más profundos de la herida
(Fig. 2). Otra clara diferencia es que la piel humana es mucho menos peluda que su equivalente murino. Por lo tanto, lo
que es cierto para las células madre derivadas del cabello murino y el nuevo crecimiento del cabello puede traducirse solo
parcialmente en escenarios clínicos de curación de heridas. De hecho, el patrón y la etapa de crecimiento del cabello en
diferentes regiones de la piel del ratón pueden afectar significativamente las tasas de curación de la piel en el tejido del
ratón (114).
También es importante tener en cuenta que muchos modelos de cicatrización de heridas patológicas en ratones,
aunque reflejan con precisión algunas de las causas sistémicas de la cicatrización deficiente, por ejemplo, el
diabético (base de datos/base de datos) ratón: rara vez se tienen en cuenta otras asociaciones importantes,
como la edad y la carga microbiana de la herida. Hay razones sólidas para mejorar dichos modelos al incluir
autor manuscrito
estos factores de influencia adicionales para que los datos puedan extrapolarse de manera más útil a la clínica
(20). A pesar de las limitaciones de los modelos de ratón, han sido fundamentales en las pruebas preclínicas, lo
que condujo a ensayos clínicos y la aprobación de productos como Regranex (PDGF-BB) (62, 115, 116).
Nuevos modelos de cicatrización de heridas:drosófilay pez cebra
Aunque los ratones son más susceptibles a las investigaciones genéticas que los humanos, los estudios de la función de
los genes aún requieren mucho tiempo y son costosos, y no es factible, al menos para laboratorios individuales, realizar
pantallas importantes de todo el genoma con ratones. Estas limitaciones han alentado los estudios de cicatrización de
heridas endrosófila(117) y pez cebra (118) (Fig. 4). Aunque tienen sus propias limitaciones,drosófilay los modelos de pez
cebra ofrecen translucidez para imágenes en vivo e incluso una mayor capacidad de tratamiento genético que los
ratones, para estudiar mecanismos fundamentales de reparación de tejidos que no son posibles en humanos.
autor manuscrito
En eldrosófilaembrión, las películas de hemocitos (el equivalente de mosca de los macrófagos) que son mutantes
o expresan versiones negativas dominantes de cada una de las GTPasas pequeñas de la familia Rho (guanosina
trifosfatasas) han revelado las funciones de estos reguladores del citoesqueleto a medida que los hemocitos
sufren la herida rápida respuesta inflamatoria (119). Lo mismo puede ser cierto para los neutrófilos y los
macrófagos que migran a las heridas humanas; los estudios in vitro sugieren que este es el caso. Aunque la
epidermis de la herida que avanza está oculta debajo de una costra en las heridas de los ratones, la epidermis de
la mosca más simple se puede visualizar en imágenes en vivo, revelando maquinarias dinámicas del
citoesqueleto, incluidas las protuberancias lamelipodiales y filopodiales que permiten unir los bordes de la
herida epidérmica al final del proceso de curación ( 120).

autor manuscrito
Un estudio reciente endrosófilamostró que hay cambios activos en la forma de las células y alteraciones
de la unión varias filas hacia atrás desde el borde de la herida, lo que desvía la atención de la primera fila
de células, que se han considerado los actores clave (121). Se han realizado varios cribados en embriones
y larvas.drosófilamodelos de heridas para identificar genes expresados diferencialmente y mutantes que
sufren problemas de cicatrización (122, 123); algunos de estos son exclusivos de las moscas, pero otros
han resaltado vías activadoras transcripcionales conservadas, que incluyennoygrh(124), que se ha
demostrado que se extrapolan a la reparación en mamíferos (125, 126) y pueden convertirse en dianas
terapéuticas candidatas.
Las larvas de pez cebra translúcidas ofrecen un paso filogenético desdedrosófila, con mayores paralelos a la maquinaria
autor manuscrito
de reparación humana. Por ejemplo, en lugar de un solo linaje de células inmunitarias, como endrosófila, tienen
equivalentes de todas nuestras células inmunitarias innatas. En la actualidad, la idea más interesante de los estudios
sobre la inflamación de las heridas en el pez cebra ha sido que las ERO pueden servir como atrayentes de daños
inmediatos para atraer células inmunitarias a las heridas (127). El pez cebra también está comenzando a ofrecer pistas
sobre los mecanismos endógenos para la resolución de la inflamación. Por ejemplo, los neutrófilos pueden ser en parte
responsables de su propia resolución mediante la eliminación de los atrayentes que primero los atrajeron a la herida
(128).
Además de los estudios de inflamación, ahora hay nuevos modelos de curación de la piel en el pez cebra adulto que
revelan paralelismos considerables con la reparación de heridas en mamíferos, incluida una reepitelización y una
cicatrización transitoria similares, pero más rápidas, todas impulsadas por vías de señalización conservadas (129). Esto
brindará más oportunidades para utilizar el pez cebra en pantallas de fármacos de moléculas pequeñas de alto
rendimiento como un filtro inicial para probar terapias potenciales para mejorar la curación en la clínica.
autor manuscrito
Lecciones de la regeneración de organismos
Varias agrupaciones de vertebrados no solo reparan heridas sino que también regeneran órganos y apéndices
completos. El pez cebra puede volver a crecer las aletas faltantes, mientras que las salamandras son famosas por
poder regenerar extremidades enteras (130). Por supuesto, el objetivo final de la investigación de estos modelos de
"regeneración" es replicar tales capacidades en los seres humanos, hacer crecer las extremidades perdidas o
reemplazar regiones de tejido cardíaco necrótico, por ejemplo. Sin embargo, ¿hay también pistas sobre cómo
podríamos mejorar los mecanismos normales de cicatrización de heridas?
Un contribuyente intrigante al proceso de regeneración de las extremidades es una fuente de nervios cuyas
células de Schwann envolventes se sabe que liberan un pulso temprano de señales, incluida la proteína
autor manuscrito
secretada del gradiente anterior del tritón (nAG) (de la cual hay ortólogos de mamíferos). La liberación de nAG
de los nervios parece impulsar la expresión de nAG en el epitelio de la herida (131). Sin esta señal nerviosa
inicial, el muñón de la herida se cura, pero ninguna extremidad vuelve a crecer en los tritones. Se sabe poco
sobre el papel de los nervios durante la cicatrización de la piel, aunque los estudios en el embrión de pollo
sugieren una asociación positiva recíproca entre los nervios y la reparación de heridas (Fig. 4) (132), y varias
anécdotas clínicas insinúan que una mala inervación provoca una cicatrización deficiente.
Así como la inflamación parece jugar un papel clave en la curación de la piel de los mamíferos, también hay evidencia de
un vínculo entre la respuesta inflamatoria de la herida y la capacidad regenerativa, pero el mecanismo no está claro. Por
ejemplo, el período refractario en el desarrollo de los renacuajos (cuando estos organismos no pueden regenerar una
cola) coincide con un pico en la presencia de células inmunitarias (133); sin embargo, estudios recientes en la
autor manuscrito
regeneración de extremidades de salamandras adultas y aletas de pez cebra indican que una afluencia de células
inmunes innatas, particularmente de macrófagos, que precede a la formación de blastema es un componente esencial de
la regeneración (134, 135).
DE LOS MECANISMOS DE REPARACIÓN A LOS ENFOQUES CLÍNICOS
A pesar de desentrañar mecanismos y actores clave en la reparación de tejidos fisiológicos y patológicos,
estos hallazgos aún no han llevado a una mejora sustancial en la atención al paciente.
La traducción de tecnologías y conceptos novedosos en el campo de la reparación de tejidos en

terapias estandarizadas presenta varios desafíos. Al considerar estrategias terapéuticas para
autor manuscrito
restaurar tejidos enfermos o dañados, es crucial darse cuenta de que la mayoría de las patologías
de cicatrización de heridas se deben a una combinación de enfermedades sistémicas subyacentes
con factores regionales/anatómicos que causan tensión en los tejidos, una lesión ulcerosa y/o
formación de cicatrices. (Figs. 1 a 3). El mejor enfoque de tratamiento para la cicatrización de
heridas es normalizar la causa subyacente (sistémica) y administrar simultáneamente un
tratamiento local. De manera similar, en el sitio de la herida, es posible que se requiera una
combinación de terapias porque es poco probable que reemplazar un solo componente de tejido,
factor de crecimiento, armazón de ECM o tipo de célula sea óptimo por sí solo. Bastante,
Interacciones entre ECM y factores de crecimiento

autor manuscrito
Tradicionalmente, la MEC se consideraba un material inerte que llenaba espacios y proporcionaba soporte
mecánico e integridad tisular. Sin embargo, en los últimos años ha quedado claro que la matriz también
proporciona una estructura bioactiva que controla fundamentalmente el comportamiento celular a través de
señales químicas y mecánicas (136). El papel diverso de la MEC en la función de los órganos probablemente se
revela mejor al observar defectos genéticos mutantes en enfermedades humanas, junto con el análisis
sistemático de las funciones de la MEC en organismos modelo modificados genéticamente (137). Estos estudios
han revelado que la ECM controla el desarrollo de los órganos y la función subsiguiente a través del anclaje
celular, la activación y señalización mediadas por integrinas, la transducción de fuerzas mecánicas y el secuestro,
liberación y activación de factores de crecimiento solubles. Por ejemplo, el síndrome de Marfan, un trastorno del
tejido conectivo, es causado por mutaciones en el gen que codifica la fibrilina-1, lo que conduce a niveles
reducidos de microfibrillas extracelulares ricas en fibrilina, que normalmente actúan como un reservorio de
TGFβ. Por lo tanto, aunque causado por una mutación en una molécula de ECM, las manifestaciones de
autor manuscrito
enfermedad seleccionadas del síndrome de Marfan reflejan alteraciones en la señalización de TGFβ (138).
Varios sistemas terapéuticos basados en ECM para la reparación y regeneración de tejidos han llegado a
la clínica o se encuentran en ensayos clínicos [revisado en (72)]. Los productos a base de colágeno o
fibrina son las ECM más establecidas que se utilizan clínicamente para guiar la regeneración de diferentes
tejidos, incluidos la piel, las válvulas cardíacas, la tráquea, los músculos y los tendones (71, 139). Estos
productos se utilizan como portadores de células trasplantadas, como andamios acelulares o como
cobertura inmediata para grandes defectos de la piel asociados a traumatismos o enfermedades. Muchos
de estos productos han demostrado eficacia para el tratamiento de heridas cutáneas de difícil
cicatrización (140). Sin embargo, la mayoría de los estudios clínicos sobre materiales a base de colágeno y
fibrina no han sido controlados (por ejemplo, ECM solo sin componente celular) o se han comparado solo
con apósitos estándar para heridas.
autor manuscrito
Para avanzar en el campo de la cicatrización de heridas, será importante comprender la eficacia relativa de los
productos actualmente disponibles y cómo funcionan. Al extrapolar los principios de la morfogénesis del
desarrollo, una matriz de fibrina injertada es un material natural apropiado que puede modificarse para
responder a los requisitos dinámicos del microambiente de reparación tanto en el tiempo como en el espacio
(141-143). En modelos experimentales de reparación ósea o cutánea, se ha demostrado que la unión covalente
de factores de crecimiento y recombinantes
Los fragmentos de fibronectina en un andamio de fibrina pueden proporcionar una liberación controlada espaciotemporalmente
autor manuscrito
del factor de crecimiento y mejorar las interacciones entre el factor de crecimiento y la matriz que, en última instancia, reducen
significativamente las concentraciones de morfógeno requeridas para la generación efectiva de tejido (142). Estos estudios también
han confirmado el papel esencial de la ECM para la entrega eficiente de factores de crecimiento para la inducción del crecimiento de
los vasos sanguíneos (141, 143). La restauración oportuna del suministro de vasos sanguíneos en los enfoques terapéuticos de
reparación de tejidos sigue siendo una necesidad no resuelta en todos los aspectos de la medicina regenerativa.
Se están explorando preclínicamente innumerables materiales sintéticos para diversos enfoques

reparativos, generalmente como microambientes tridimensionales para imitar las características de la
MEC natural (144). El mayor desafío en el desarrollo de biomateriales sintéticos para aplicaciones clínicas
es reproducir la complejidad de la forma y la dinámica de la función del microambiente de la herida (144).
Los primeros desarrollos se centraron en materiales en los que solo se integraron unos pocos restos
biológicos; ahora, los llamados materiales híbridos proporcionan señalización multiplexada en una
autor manuscrito
secuencia temporal, recapitulando la complejidad del entorno del tejido regenerativo. El poli(etilenglicol)
(PEG) es un componente sintético de uso común de estos sistemas híbridos debido a su favorable
biocompatibilidad y propiedades químicas. Los componentes bioactivos se han integrado en matrices de
hidrogel basadas en PEG, incluyendo heparina, péptidos de adhesión RGD cíclicos (Arg-Gly-Asp) y factores
de crecimiento (145). Se han creado matrices basadas en PEG que responden a estímulos físicos (luz) o
químicos (enzimas) para reproducir la dinámica del proceso reparador, modulando el medio local en el
tiempo y el espacio (146).
Los estudios futuros deberán demostrar la funcionalidad de estos materiales sintéticos complejos para
fomentar el crecimiento de nuevos tejidos in vivo, en condiciones fisiológicas y patológicas de la herida. Sin
embargo, la ingeniería de biomateriales sintéticos abre vías para investigar la variación sistemática e
autor manuscrito
independiente de las características biomoleculares y mecánicas de la cicatrización de heridas. En este sentido,
la investigación de biomateriales podría proporcionar una mejor comprensión de cómo la MEC y sus fuerzas
mecánicas afectan la invasión, el crecimiento y la diferenciación celular (147-149). Por lo tanto, aunque los
biomateriales sintéticos actualmente son imitaciones simplificadas de la ECM natural, la capacidad de
manipular y dirigir funciones celulares fundamentales y aplicar este conocimiento al crecimiento y reparación
de tejidos será la piedra angular para el futuro de la medicina regenerativa.
Terapias basadas en células
Los productos celulares actualmente aplicados y aprobados por la FDA para terapias regenerativas en la clínica utilizan
células humanas primarias. Las celdas primarias tienen limitaciones obvias; los rendimientos y las tasas de proliferación
son bajos, y para algunos tejidos, por ejemplo, las neuronas, el corazón y las células musculares, no se dividen en
autor manuscrito
absoluto. Con los avances en la biología de las células madre y las técnicas para aislar, expandir e injertar células madre,
se ha abierto una nueva y emocionante era para la terapia celular en la medicina regenerativa.
Durante la última década, las células madre de la médula ósea, el tejido adiposo, la sangre de adultos, la sangre del
cordón umbilical, la epidermis y el folículo piloso se han investigado en numerosos estudios preclínicos y algunos
estudios piloto clínicos. En este sentido, los estudios clínicos han demostrado que las MSC derivadas de la médula ósea y
el tejido adiposo pueden aumentar el proceso de reparación cuando se aplican localmente a
heridas crónicas de la piel en pacientes (96, 150). Un ensayo clínico reciente informó una mejor cicatrización
autor manuscrito
de heridas y una mayor estabilidad mecánica de la piel en niños con epidermólisis ampollosa distrófica
recesiva (RDEB) después de un trasplante alogénico de médula ósea o sangre de cordón umbilical (151).
Actualmente, no existe en el mercado ningún producto de células madre aprobado por la FDA para el tratamiento de
heridas en la piel. Tal vez podamos aprender lecciones de otros sistemas de órganos, como el corazón. El infarto agudo
de miocardio y la cardiopatía isquémica crónica han sido objeto de numerosos ensayos clínicos de fase 1/2 que utilizan
células madre para la regeneración y reparación de tejidos. Esos estudios han demostrado que la terapia con células
madre cardíacas es relativamente bien tolerada y factible (152). Para obtener conclusiones sobre la eficacia de las células
madre cardíacas, tendremos que esperar a que se completen los ensayos de fase 3 a gran escala en curso. Del mismo
modo, el campo de la reparación de tejidos aprenderá de los resultados finales de los ensayos clínicos en curso que
aplican MSC de médula ósea en el tratamiento de defectos del cartílago articular, defectos óseos o fibrosis pulmonar
idiopática.
autor manuscrito
Los desarrollos recientes en la reprogramación de la piel y otras células diferenciadas en células madre
pluripotentes inducidas (iPSC, por sus siglas en inglés) proporcionan una nueva fuente de células que
potencialmente puede usarse para la terapia. Se ha demostrado que se pueden crear equivalentes de piel
humana completamente a partir de fibroblastos y queratinocitos generados a partir de iPSC de pacientes, y que
se pueden generar células sanas a partir de células reprogramadas de pacientes con RDEB (153, 154). Más
recientemente, los queratinocitos revertidos de un paciente con epidermólisis ampollosa de la unión con
heterocigosis compuestaCOL17A1Las mutaciones utilizaron un enfoque iPSC para generar queratinocitos
corregidos genéticamente (155). Además, se ha demostrado que las iPSC mejoran la polineuropatía diabética (un
trastorno neuropático asociado con la diabetes mellitus) en ratones (156) y activan una respuesta angiogénica en
ratones con isquemia de las patas traseras (157).

autor manuscrito
Las terapias celulares seguirán contribuyendo a la medicina regenerativa del siglo XXI. Sin embargo, las
preguntas fundamentales con respecto a las poblaciones celulares óptimas para el tratamiento de una condición
crónica (por ejemplo, multipotente versus pluripotente), la vía favorable y el punto de entrega de células
(después de una lesión, por ejemplo), el modo de acción, la supervivencia y la integración de las células de las
células trasplantadas, y si las células pueden establecer y mantener la identidad en un nuevo microambiente aún
deben abordarse (158). Además de estas cuestiones biológicas, los problemas de seguridad y los complejos
requisitos reglamentarios plantean importantes desafíos adicionales en el avance del desarrollo de terapias
basadas en células para la cicatrización de heridas (159).
Puntos finales clínicos significativos y diseño del estudio
Desde nuestra comprensión temprana de los mecanismos patogénicos involucrados en la inhibición de la
curación, quedó claro que apuntar a una sola molécula o un proceso celular no funcionará solo; más bien, se
autor manuscrito
necesitan enfoques de tratamiento combinatorios. En última instancia, el paso más importante para llevar la
terapia a los pacientes se basa en ensayos clínicos exitosos. El proceso de desarrollo y aprobación de
modalidades de tratamiento para la cicatrización de heridas ha visto una gran cantidad de fallas de fármacos/
biológicos, con solo un fármaco (Regranex) y dos dispositivos biológicos (Apligraf y Dermagraft) que han
obtenido la aprobación de eficacia de la FDA en los últimos 15 años. años.
El diseño de ensayos clínicos en el área de heridas crónicas enfrenta múltiples desafíos (160). Heterogeneidad de
los pacientes y sus heridas (incluso dentro de la misma categoría de enfermedades crónicas)
herida) indica la necesidad de una mejor estratificación diagnóstica de los pacientes que se
incluyen en los ensayos clínicos. Definir los criterios de inclusión y exclusión es otro desafío,
autor manuscrito
porque los pacientes con heridas crónicas tienen enfermedades crónicas subyacentes y, a
menudo, se someten a terapias sistémicas adicionales, lo que plantea la cuestión de la
interacción fármaco-fármaco y las múltiples acciones farmacodinámicas de los fármacos. Por
ejemplo, los criterios de inclusión de heridas “difíciles de cicatrizar” van desde heridas
grandes y de larga duración (>1 año) que han sido tratadas con todas las terapias
disponibles sin éxito, hasta heridas que muestran un cierre <40 % en 4 semanas de estándar
de atención. Dichos criterios de inclusión/exclusión también influirán en gran medida en el
reclutamiento de pacientes y, en consecuencia, en la duración y el costo del ensayo.
Variabilidad del “estándar de atención” de cicatrización de heridas entre clínicas,
Hay un debate en curso en el campo con respecto a la definición de puntos finales. El cierre completo (100 %), la tasa de
autor manuscrito
cierre, la reducción del tamaño, la recurrencia y los "puntos finales sustitutos" (cambios tempranos en el tamaño de la
herida que pretenden predecir el punto final clínico verdadero y significativo) son posibles resultados primarios y/o
secundarios ( 161). Uno tiene que comparar con el campo del cáncer y preguntarse: ¿Cuántos tratamientos contra el
cáncer estarían disponibles hoy en día si la curación completa fuera el único resultado aceptado de los ensayos clínicos?
Se necesita desesperadamente un enfoque más unificado en la estandarización de protocolos y la definición de criterios
de valoración, además del cierre del 100 %, en el diseño de ensayos clínicos. Una mejor comprensión de la población local
de pacientes, la demografía y la socioeconomía será importante en el diseño de ensayos clínicos.
La comunidad de curación de heridas, incluida The Wound Healing Society (http://heridaheal.org/), la

Asociación Estadounidense para el Avance del Cuidado de Heridas (http://aawconline.org/), la Asociación
Canadiense de Cuidado de Heridas (http://www.cawc.net), y la Asociación Mexicana para el Cuidado
autor manuscrito
Integral de Heridas (http://www.amcichac.com), se encuentra actualmente en el proceso de formular

guías consolidadas para cada uno de los tipos comunes de úlceras. Se anticipa que estas pautas
conducirán a protocolos clínicos estandarizados y basados en evidencia. En otro esfuerzo de
colaboración, la Wound Healing Society y la American Association for the Advancement of Wound Care
han iniciado conversaciones con la FDA para desarrollar criterios de valoración primarios ampliados,
clínicamente relevantes y basados en la evidencia para los ensayos clínicos.
PREGUNTAS SIN RESPUESTAS Y ÁREAS DE ENFOQUE EMERGENTES

Hay varias áreas de enfoque emergentes en la cicatrización de heridas en las que nuevas herramientas o conocimientos
biológicos están comenzando a abrir nuevas áreas de investigación que pueden tener un impacto en la traducción y la terapéutica
futura de la cicatrización de heridas. Estos se discuten brevemente a continuación.

autor manuscrito
microbioma
Debido a que la piel está directamente expuesta a factores ambientales, exhibe una microflora compleja, diversa
y dinámica (162). Por lo tanto, la herida expone los tejidos más profundos a microbios externos y residentes en la
superficie. Será importante saber qué composiciones del microbioma de la herida favorecen el proceso normal
de cicatrización de la herida, porque esto puede instruir nuevas terapias para pacientes con heridas que no
cicatrizan [revisado en (163)]. Cambios en la microbiota
durante la interrupción de la barrera de la piel humana han mostrado dinámicas interesantes, con un
autor manuscrito
microbioma temprano pero de corta duración que consta de constituyentes microbianos de las capas
superficiales circundantes; esto fue reemplazado posteriormente por poblaciones de bacterias de capas más
profundas del estrato córneo (164). Los cambios en las comunidades microbianas, a su vez, estimularon la
expresión de antimicrobianos epidérmicos y moléculas inflamatorias, lo que subraya la diafonía entre los
microorganismos y el huésped (164).
La presencia polimicrobiana (biocarga) ha sido bien documentada en heridas crónicas y puede

desempeñar un papel importante en la cicatrización deficiente de heridas, incluso en ausencia de signos
clínicos de infección (Fig. 3) (163, 165). Se cree que estas comunidades microbianas existen
predominantemente en forma de biopelícula (166), cuya composición depende del tipo de herida
crónica; los géneros más prevalentes en heridas crónicas sonEstafilococo, Pseudomonas, y
Corynebacterium. Además, los anaerobios obligadosBacteroides, peptoniphilus,Finegoldia,anaerococo, y
peptoestreptococospp. también han sido identificados [revisados en (163)]. El uso excesivo de
autor manuscrito
antibióticos puede incluso aumentar la prevalencia de determinados microbios, como las

Pseudomonadaceae (167).
La diversidad del microbioma de la herida crónica puede reducirse sustancialmente en comparación con
la de la piel sana vecina (168), pero un estudio reciente que utilizó modelos animales de infecciones de
heridas demostró que la infección polimicrobiana conestafilococo aureusy Pseudomonas aeruginosa
condujo a una inhibición más prominente de la epitelización que la infección con una sola especie (33), lo
que sugiere que el complejo microbioma de la herida crónica puede tener un efecto aún más perjudicial
en el cierre de la herida. Los diagnósticos microbianos más precisos utilizando hisopos y biopsias de las
heridas de los pacientes servirán como herramientas de guía para enfoques terapéuticos más
personalizados (Fig. 5A).
autor manuscrito
Envejecimiento
Una característica que tienen en común la mayoría de los pacientes con heridas crónicas, independientemente de su
enfermedad sistémica subyacente, es el aumento de la edad. Los estudios en ratones y humanos sanos han demostrado
que el envejecimiento atenúa la reparación de la piel (169). El retraso en la cicatrización de heridas se ha utilizado como
medida para caracterizar el fenotipo de envejecimiento de la piel (170). Es posible que el envejecimiento aumente el
riesgo y, cuando se combina con una comorbilidad adicional (diabetes, presión prolongada o isquemia), comprometa la
cicatrización de la herida. El envejecimiento o las enfermedades subyacentes, como la diabetes, también pueden
contribuir a cambios en la microbiota de la piel, como se demostró recientemente en ratones diabéticos (171), y aún no
sabemos cómo estos cambios influyen en la curación.
Las hormonas, en particular los estrógenos y los andrógenos, son factores que contribuyen al envejecimiento y se han
implicado como reguladores de la cicatrización de heridas en modelos experimentales y pacientes (112, 163, 172, 173).
autor manuscrito
Los pacientes varones de edad avanzada tienen la incidencia más alta de UVP y esto se correlaciona con un nivel reducido
de estrógeno (174). Además, los cambios relacionados con la edad pueden revertirse mediante la administración
sistémica de terapia de reemplazo hormonal (175) o mediante estrógenos tópicos tanto en sujetos masculinos como
femeninos (176). Sin embargo, los mecanismos moleculares específicos que subyacen al envejecimiento celular y la
pérdida de la función de los órganos aún no se conocen bien (177). Con una mejor comprensión de los mecanismos
intrínsecos del envejecimiento, podemos comprender mejor cómo el envejecimiento afecta la cicatrización de heridas.
Enfoques de medicina personalizada

autor manuscrito
Dada la diversidad de pacientes, las etiologías de sus heridas y sus comorbilidades, cada vez es más evidente que
los tratamientos deben adaptarse a un subconjunto de pacientes o incluso a pacientes individuales. Sin
embargo, la personalización de las terapias de curación de heridas requerirá mejores herramientas de
diagnóstico y pronóstico. La recolección de varias muestras de heridas proporciona información importante
sobre patología, composición microbiana, firmas genéticas y composición de proteínas y lípidos para cada
paciente (Fig. 5A). La búsqueda de biomarcadores que puedan servir como una medida objetiva de las diferentes
etapas del tejido normal (cicatrizante) frente al tejido patógeno (que no cicatriza) (Fig. 5B), y de un proceso
biológico particular, como la reepitelización y la cicatrización, es un área emergente de investigación de heridas.
-investigación curativa.
Hasta la fecha, aunque existen varios biomarcadores de diagnóstico que identifican la presencia de factores
únicos o múltiples potenciales que podrían influir en el resultado clínico, todavía no hay "firmas" de
biomarcadores que puedan, con gran confianza, predecir el resultado de la curación. Como se muestra en la Fig.
autor manuscrito
5B, se encontró que la presencia nuclear de β-catenina indica un fenotipo celular que no cicatriza en humanos
(178). Por el contrario, su ausencia indicaba un tejido capaz de cicatrizar. Ambos fenotipos celulares
constituyeron el borde de la herida. Por lo tanto, al evaluar las biopsias de tejido de los pacientes, se puede
comenzar a predecir la capacidad de curación y definir la extensión necesaria del desbridamiento del tejido (Fig.
5). Además, una localización más precisa del tejido de cicatrización (fenotipo) ayudará a exponerlo a
estimuladores de la cicatrización, como factores de crecimiento, componentes de ECM y células.
La identificación de organismos polimicrobianos particulares (179) o la observación de niveles altos de

proteasa, como MMP o ADAM (una desintegrina y metaloproteinasas), que se encuentran en el lecho de
la herida (180) ya se están utilizando para modificar los planes de tratamiento y mejorar los resultados.
"Omics", la nanotecnología y las imágenes contribuirán aún más al diagnóstico avanzado (Fig. 5A). Por
autor manuscrito
ejemplo, los análisis genómicos, proteómicos y lipidómicos de heridas humanas ya han mejorado nuestra
comprensión de los mecanismos que guían el proceso de reparación y su deterioro, y han identificado
varios biomarcadores potenciales, como c-myc y β-catenina (7, 178). ), proteínas S100 y MMP (48), o
glicerofosfocolinas, glicerofosfogliceroles, glicerofosfoinositoles y triacilgliceroles (181). Del mismo modo,
las imágenes confocales portátiles, que puede proporcionar una evaluación no invasiva de la piel
psoriásica lesionada y no lesionada (182), está revolucionando el diagnóstico y el tratamiento de este
trastorno. Con nuevas iniciativas en "grandes datos", uno puede imaginar la integración de datos
genómicos, proteómicos y de microbioma, así como la fusión de nanomedicina e imágenes con registros
médicos electrónicos para formular planes de tratamiento específicos para pacientes.
PENSANDO EN EL FUTURO
autor manuscrito
Durante la última década, considerables conocimientos sobre las vías moleculares que impulsan la respuesta de
curación y el deterioro de los animales han sugerido nuevos objetivos terapéuticos y proporcionado una base
científica para futuros ensayos clínicos. Para traducir estas nuevas terapias a la clínica, necesitamos obtener una
mejor comprensión de la heterogeneidad de los pacientes y sus heridas, a fin de diagnosticar y estratificar mejor
los subconjuntos de pacientes, definir criterios de valoración clínicos significativos y diseñar estudios humanos
efectivos. Reconocimiento de la complejidad del proceso de curación de heridas y sus enfermedades, así como la
aceptación de la gravedad y mortalidad asociadas con la reparación.
patologías será un paso crítico en estos esfuerzos futuros. En consecuencia, la combinación de nuestro conocimiento
autor manuscrito
actual en biología básica, la identificación de los límites de los ensayos clínicos anteriores, así como la investigación
traslacional que incluye el desarrollo de modelos animales mejorados, el aprovechamiento de nuevas tecnologías para
obtener imágenes más precisas y el diagnóstico basado en biomarcadores proporcionará una base sólida para promover
enfoques clínicos viables para el tratamiento de pacientes con patologías de cicatrización de heridas.
Expresiones de gratitud
Agradecemos a los miembros de nuestros laboratorios por sus aportes y debates.
Fondos:DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft) Fundación Alemana de Investigación (SFB829) (SAE); NRW/EU Ziel 2-
Programm Europäischer Fond für regionale Entwicklung (EFRE) 2007-2013 (SAE); el Wellcome Trust (PM); Consejo de
Investigación Médica (PM); Investigación del Cáncer del Reino Unido (PM); Fundación Británica del Corazón y Consejo de
Investigación de Biotecnología y Ciencias Biológicas (PM); NIH otorga 5R01NR013881 y 9R01DK098055 (MT-C.).
autor manuscrito
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autor manuscrito
autor manuscrito
Figura 1. Características clínicas de las patologías de cicatrización más comunes
La respuesta de reparación puede verse alterada por una multitud de factores locales y sistémicos que conducen a
diversas patologías de cicatrización de heridas. (A) Cara medial de la parte inferior de la pierna con úlcera venosa de la
pierna (VLU). (B) Úlcera del pie diabético (UPD). (C) Cara lateral de la parte inferior de la pierna con una úlcera arterial. (D)
autor manuscrito
Úlcera por presión. (mi) Cicatriz hipertrófica tras cirugía de tiroides. (F) Queloide.
autor manuscrito
autor manuscrito
autor manuscrito
autor manuscrito
Fig. 2. Mecanismos moleculares y celulares en la reparación normal de la piel.

autor manuscrito
Las ilustraciones muestran los mecanismos moleculares y celulares fundamentales para la progresión de la cicatrización
de heridas. Las primeras etapas de la cicatrización de heridas incluyen hemostasia y activación de queratinocitos y células
inflamatorias. La etapa intermedia involucra la proliferación y migración de queratinocitos, proliferación de fibroblastos,
depósito de matriz y angiogénesis. La curación en la etapa tardía implica la remodelación de la ECM, lo que da como
resultado la formación de cicatrices y la restauración de la barrera. Este proceso espaciotemporal está estrictamente
controlado por múltiples tipos de células que secretan numerosos
factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas (enumerados a continuación) para lograr el cierre y la restauración
autor manuscrito
funcional de la barrera.
autor manuscrito
autor manuscrito
autor manuscrito
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autor manuscrito
Fig. 3. Patología molecular de las heridas crónicas

Las ilustraciones muestran los mecanismos moleculares y celulares que están deteriorados en las heridas
crónicas. (A) Las heridas crónicas muestran una epidermis hiperproliferativa y no migratoria, inflamación no
resuelta, presencia de infección y formación de biopelículas. Aunque hay un aumento de células inflamatorias
(neutrófilos y macrófagos), no todas funcionan correctamente. Las proteasas no controladas interfieren con los
autor manuscrito
mecanismos de reparación esenciales. Algunos fibroblastos se vuelven senescentes. En las heridas crónicas, hay
una reducción de la angiogénesis, el reclutamiento y la activación de células madre y la remodelación de la ECM
en comparación con la cicatrización normal de heridas (Fig. 2). (B) Histologías que representan las características
de un pie diabético (DFU), estasis venosa (VLU) y úlceras por presión. Aunque de etiología diferente, estas
heridas crónicas muestran características celulares comunes representadas en (A): H, epidermis
hiperproliferativa; F, fibrosis; I, aumento del infiltrado celular (inflamación).

autor manuscrito
autor manuscrito
autor manuscrito
Fig. 4. Se conservan mecanismos y modelos de reparación y regeneración.

La activación de la respuesta inmune, la angiogénesis, la inervación, la epitelización y la formación de cicatrices
son procesos de reparación fundamentales y se conservan entre humanos (centro, herida abdominal) y otros
organismos multicelulares, lo que ofrece ventajas particulares para la investigación experimental.drosófilason
altamente manejables genéticamente y en etapas embrionarias son translúcidas, lo que permite obtener
imágenes en vivo de la reepitelización de heridas. esta herida por láserdrosófilael embrión expresa proteína
verde fluorescente (GFP): actina (verde) que revela los mecanismos del citoesqueleto de las células epiteliales de
vanguardia en tiempo real (flechas, cable de actina; asteriscos, filopodios). Las larvas de pez cebra también son
autor manuscrito
translúcidas y se han utilizado para investigar la dinámica de la respuesta inflamatoria de la herida en peces
transgénicos, como este pez herido que expresa GFP: neutrófilos (verde) y proteína roja fluorescente (RFP):
macrófagos (rojo) para mostrar cómo los leucocitos son reclutados a una herida (en un círculo). El pollito es un
modelo menos utilizado, pero tiene la ventaja de un fácil acceso durante las etapas embrionarias (en ovo, en
lugar de en el útero). Una sección teñida con plata de una herida en una extremidad de pollo revela la
hiperinervación cutánea (asteriscos) desencadenada por la herida; el sitio de la herida está marcado por
partículas de negro de humo (flechas). Los roedores son los modelos más utilizados para los estudios de
cicatrización de heridas a pesar de tener una piel más floja que los humanos. Una sección teñida con
hematoxilina y eosina (H&E) de una herida por escisión de 3 días en el dorso de un ratón revela la etapa en la que
todavía está presente una costra (asteriscos) y la respuesta inflamatoria aparente debajo del epitelio casi
reparado (puntas de flecha) a medida que avanza. migra en la interfase entre la costra y el tejido de granulación.
autor manuscrito
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autor manuscrito
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Fig. 5. Heridas crónicas humanas como recurso de investigación.
(A) Se pueden recolectar varios tipos de materiales biológicos de una herida crónica, incluidos fluidos de la
herida, hisopos y muestras de tejido. Estos fluidos, células y tejidos pueden respaldar los análisis celulares y
moleculares para comprender mejor la patología de la herida crónica e identificar biomarcadores de
cicatrización y deterioro de la herida. (B) Análisis de ejemplo utilizando muestras de tejido. El perfil genómico y la
inmunohistoquímica revelaron distintos perfiles de capacidad de curación. Se ha identificado en heridas
humanas un biomarcador de un fenotipo de cicatrización, la disminución de la β-catenina nuclear (178). Dichos

autor manuscrito
métodos se pueden utilizar para identificar el margen de desbridamiento (línea roja).

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Acceso público del HHS

Publicado en forma editada final como:

Reparación y regeneración de heridas: mecanismos, señalización y

Sabine A. Eming1,2,3,*,Pablo Martín4,5,*, yMarjana Tomic-Canic6,7,*

2Centro de Medicina Molecular de Colonia, Universidad de Colonia, Colonia, Alemania

4Escuelas de Bioquímica y Fisiología y Farmacología, Facultad de Ciencias Médicas y Veterinarias,

6Programa de Investigación de Medicina Regenerativa y Curación de Heridas, Departamento de Dermatología,

esquivos y actualmente faltan opciones de tratamiento eficaces (2).

capacidad regenerativa del tejido endógeno.

NECESIDADES CLÍNICAS NO SATISFECHAS: HERIDAS Y CICATRICES CRÓNICAS DE LA PIEL

contribuyen a la cicatrización deficiente de las heridas. Figura 1).

detrás de la enfermedad venosa crónica y la hipertensión venosa que conducen a alteraciones

lipodermatoescleróticas, estructurales y funcionales graves de la parte inferior de la pierna y, en última instancia,

incluyen inflamación persistente, interrupción de la migración de queratinocitos y mala regulación. señalización

y/o expresión de microARN específicos (6-9).

La enfermedad aterosclerótica representa la segunda causa subyacente más común de heridas en

eficaz aprobada para su tratamiento.

de alrededor del 50 % (13).

Cicatrización y fibrosis tisular

descrito una regeneración tisular perfecta en la piel fetal (14). Postnatal

infecciones o lesiones mecánicas.

traumatismos, particularmente quemaduras, o espontáneamente en pacientes predispuestos. A diferencia de

causar molestias al paciente y estrés psicológico.

PATOLOGÍA DE LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS

recopilados de modelos animales.

interrupción o desregulación de una o más fases del proceso de cicatrización de

Paralelamente a la hemostasia, la respuesta inflamatoria temprana moviliza respuestas de defensa

progresa (24). Específicamente, investigaciones recientes de tejido y líquido de heridas crónicas

inflamasoma, un complejo multiproteico del sistema inmunológico innato responsable de la activación y

células proinflamatorias y un aumento de la inflamación que también conduce a un retraso en la cicatrización

progenitores de melanocitos (44) también contribuyen al proceso de reparación de heridas. El reclutamiento de

inadecuada se considera un contribuyente muy probable al deterioro de la cicatrización.

vascular (VEGF), por degradación proteolítica y la subsiguiente interferencia con su bioactividad en el

endoteliales en la etapa proliferativa de la angiogénesis y, posteriormente, a la angiogénesis aberrante (52). La

nuevos tratamientos para la inducción de la angiogénesis en una herida crónica.

TRATAMIENTOS ACTUALES Y SUS LIMITACIONES

recombinantes y células vivas. En particular, es principalmente el entorno local de la herida el que se ha

y proliferen, así como estimular la deposición adecuada de la matriz.

pacientes después del tratamiento con tres o más dispensaciones (http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/

por cáncer disminuyó y dejó de ser estadísticamente significativo (63).

en la formación de tejido de granulación, la epitelización y la remodelación de tejido y ha mostrado resultados variables

humanos con VEGF-A165 recombinante

La mayoría de los productos celulares actualmente aplicados y aprobados por la

LECCIONES DEL REINO ANIMAL

Lo que nos dicen los ratones sobre la reepitelización de heridas

específica de queratinocitos de β1integrinas en ratones conduce a un retraso grave en la reepitelización de

colágeno a medida que la epidermis avanza sobre el sustrato de la herida (85).

inactivación global de EGFR condujo a una reepitelización retardada en ratones (88).

Generalmente, las células epidérmicas se pierden después de cualquier lesión en la piel y

permanente de nuevos queratinocitos. de células foliculares de la región no protuberante

Contribución celular al tejido de granulación y reemplazo de la dermis

exposición a varias señales de factores de crecimiento, lo que desencadenó su proliferación y migración en

de heridas derivados localmente (98).

La complejidad de la inflamación durante la reparación de la piel

sus compañeros de camada de tipo salvaje (101).

El reclutamiento y la activación de células inflamatorias son una consecuencia de muchas

Funciones inesperadas de los genes y las vías de las heridas

tratamiento de pacientes de edad avanzada.

Nuevos modelos de cicatrización de heridas:drosófilay pez cebra

herida epidérmica al final del proceso de curación ( 120).

Lecciones de la regeneración de organismos

podríamos mejorar los mecanismos normales de cicatrización de heridas?

Sabine A. Eming1,2,3,,Pablo Martín4,5,, yMarjana Tomic-Canic6,7,*