Trauma Medular Agudo

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Proceedings of the
4to Congreso ECVECCS
Emergencia y Cuidados
Críticos Veterinarios
Nov. 18-20, 2014
Salinas, Ecuador
Reprinted in IVIS with the permission of ECVECCS

Published in IVIS with the permission of ECVECCS Close window to return to IVIS
TRAUMA MEDULAR AGUDO
Introducción
El tratamiento del trauma medular agudo (TMA), está sometido todavía a una excesiva variabilidad en los
distintos centros que reciben y tratan a este tipo de pacientes, no solamente en Medicina Veterinaria, sino
también en Medicina Humana. Esta variabilidad, justificada en algunos casos, es en otros un reflejo de una
cierta reticencia por parte de los diversos médicos implicados a aceptar el hecho que el tratamiento
sistematizado de estos enfermos aporta un claro beneficio no sólo para el paciente sino también para el mismo
profesional actuante.
En los últimos años, la práctica de la Medicina ha experimentado profundos cambios en las actitudes ante
las diversas opciones terapéuticas existentes para cada enfermedad. El grupo de trabajo liderado por
miembros de la Universidad de McMaster (Canadá) introdujo una nueva forma de entender y practicar la
Medicina, que se ha difundido con rapidez y que se conoce bajo el nombre de "medicina basada en la
evidencia" o bien, para autores de habla hispana, "medicina basada en pruebas." Esta forma de entender la
medicina se distingue de las actitudes más tradicionales porque, parafraseando a sus defensores: "...reduce el
énfasis en la intuición, en la experiencia clínica no sistematizada y en los conceptos fisiopatológicos como
fundamentos suficientes para la toma de decisiones clínicas, acentuando la importancia en el análisis de la
evidencia procedente de la investigación clínica". Este tipo de medicina, a pesar de haber generado
importantes controversias, está teniendo cada vez una mayor influencia en todas las especialidades, siendo
fácil comprender su importancia en un tema tan controvertido y complejo como es el del tratamiento del TMA.
En esta patología han predominado con frecuencia actitudes terapéuticas basadas en la supuesta experiencia
personal y en conceptos no soportados por la evidencia científica.
El TMA es una de las emergencias neurológicas a las que asistimos con mayor frecuencia en perros y
gatos. Requiere de acciones sistematizadas que deben realizarse con eficiencia, coordinación y rapidez. La
estandarización del manejo de los pacientes con TMA facilita y respalda la toma de decisiones. Los protocolos
de tratamiento se han plasmado en documentos realizados de acuerdo al criterio de la medicina basada en la
evidencia, apoyados en numerosos trabajos a lo largo de los años, sobre todo aquellos publicados en revistas
con referato.
Las lesiones relacionadas con accidentes automovilísticos son las causas exógenas más frecuentes de
traumatismo espinal, porque resultan habitualmente en fracturas, luxaciones o subluxaciones vertebrales, con
la consecuente contusión o concusión medular. Pero también existen otras causas endógenas que deben ser
consideradas como un trauma medular agudo, como por ejemplo las extrusiones discales o los trastornos
hemorrágicos (por ejemplo, tromboembolismo fibrocartilaginoso).
Proceedings of the Sociedad Ecuatoriana de Emergencias y Cuidados Criticos Veterinarios ECVECCS - 2014 - Salinas, Ecuador
Fisiopatología del Trauma Espinal
Cuando la médula se ve alterada por un impacto, la lesión mecánica primaria conduce a una cascada de
eventos fisiopatológicos que llevan a un proceso autodestructivo cuya consecuencia final es la necrosis tisular.
Estos cambios secundarios comienzan a intervenir a los pocos minutos de la injuria y pueden continuar durante
varios días. Incluyen la liberación de opioides endógenos, monoaminas y neurotransmisores excitatorios;
producción de radicales libres, ácidos grasos libres y metabolitos del ácido araquidónico; disminución de
fosfatos hiperenergéticos; acidosis metabólica y desequilibrio iónico. Muchos de estos factores son interactivos
y sinérgicos, y el pronóstico del síndrome traumático medular agudo tiene una relación directa con la intensidad
de esta cascada de fenómenos secundarios. En tanto y en cuanto se logre detenerla en forma precoz, existen
mayores posibilidades de evitar la destrucción medular.
El grado de lesión traumática determina el compromiso neurológico y sus secuelas, pero el adecuado
tratamiento inicial puede modificar en algún grado la severidad de las lesiones. La base de este tratamiento se
fundamenta en el conocimiento fisiopatológico de la cascada de eventos que aparecen una vez que se genera
la lesión mecánica. Aunque el arsenal terapéutico disponible para el manejo de estos pacientes no es amplio,
son muchos los avances que se están realizando para desarrollar nuevas alternativas terapéuticas.
El resultado más significativo de las investigaciones realizadas en los últimos 20 años es el descubrimiento
de que determinados glucocorticoides en dosis muy elevadas ejercen efectos neuroprotectores en el SNC.
Estos efectos son tanto más significativos en la medida que se administren lo más precozmente posible luego
del daño medular (idealmente, en el sitio del accidente). Se han evaluado otros tratamientos médicos que
demostraron mejorar la recuperación funcional neurológica en el traumatismo medular experimental. Aunque
muchos resultados son muy promisorios, no constituyen en el presente alternativas terapéuticas
estandarizadas que se puedan recomendar para emplear en la clínica.
Una vez que se produce el evento traumático aparecen los mecanismos de lesión primaria (compresión
persistente, compresión transitoria, distracción, laceración, transección) y los de lesión secundaria (lesión
vascular, excitotoxicidad, lesiones secundarias mediadas por calcio, alteraciones hidroelectrolíticas e
inmunológicas, apoptosis, alteración mitocondrial). El blanco terapéutico debe ir dirigido a ambos procesos,
pero es el secundario en el que se está trabajando de forma más extensa.
Lesión primaria
Existen cuatro mecanismos de lesión primaria: impacto más compresión persistente, impacto con
compresión transitoria, distracción y laceración-transección. Estos mecanismos no se presentan por separado,
y generalmente se encuentran superpuestos en el paciente con lesión medular.
La injuria primaria usualmente incluye ruptura y disrrupción de los procesos axonales, cuerpos neuronales, y
estructuras de soporte como las células de la glía y los elementos vasculares, resultando estos cambios en
interrupción anatómica o fisiológica de los impulsos nerviosos. Cualquier cambio en el diámetro del canal
vertebral puede ocasionar desplazamiento de la médula espinal, compresión, deterioro del flujo sanguíneo
medular e incremento de la presión intraespinal. Los impulsos nerviosos en la zona lesionada pueden estar
interrumpidos debido al incremento de presión aplicado sobre las fibras nerviosas, o debido a la isquemia o
hemorragia. Este incremento de presión pone en movimiento numerosas consecuencias fisiopatológicas
incluyendo isquemia, más hemorragia y edema.
Cuando ocurre un impacto con compresión transitoria la médula espinal no queda comprimida después del
traumatismo, y el grado de contusión medular será lo que determina la posterior evolución del cuadro clínico. El
mecanismo de impacto más compresión persistente es la forma más común de presentación. Es evidente en
las fracturas con estallido del cuerpo vertebral y retropulsión de fragmentos de hueso que comprimen la médula
espinal, luxofracturas y hernias discales agudas. La distracción, que es el estiramiento forzado de la médula
espinal en el plano axial, ocurre cuando hay desgarro o estiramiento del parénquima medular o de su irrigación
sanguínea, por fuerzas secundaria a flexión, extensión, rotación o luxación. Este tipo de lesión es el que se
observa en la lesión medular sin alteración radiográfica. La laceración-transección de la médula espinal puede
deberse a proyectiles de arma de fuego, luxofractura con desplazamiento de fragmentos afilados, heridas con
elementos cortantes o distracción severa. La laceración puede tener diversos grados de gravedad desde una
lesión menor hasta la transección completa.
El trauma mecánico tiende a dañar primordialmente la sustancia gris central. Habitualmente se producen
hemorragias dentro de la médula espinal, y su flujo sanguíneo se altera, agravando posteriormente la lesión
inicial. La alteración vascular resultante produce infartos locales por hipoxia e isquemia. Todos estos eventos
inician un proceso de daño que se autoperpetúa, y que es igualmente o más perjudicial para la médula que la
injuria mecánica inicial (teoría de la segunda lesión).
Lesión secundaria
La lesión mecánica primaria funciona como un terreno abonado a partir del cual se extienden los
mecanismos adicionales de lesión secundaria, producidos por el desarrollo de complejos eventos
neuroquímicos autodestructivos que provocan daño irreversible del tejido nervioso.
Alteraciones vasculares
La isquemia medular es causada por el aumento de presión intramedular (PIM) provocado por el edema y la
hemorragia, por la reducción en la presión de perfusión medular (PPM), o se produce en la fase previa a la
atención médica, en forma secundaria a otros trastornos sistémicos tales como hipoxia, hipotensión o anemia.
La isquemia se produce cuando la perfusión medular es deficiente. Está originada por la disminución del
flujo sanguíneo hasta un nivel suficiente para interferir con el normal funcionamiento del SN. Debido a que
normalmente la sustancia gris (SG) recibe una mayor proporción del flujo sanguíneo en relación a la sustancia
blanca (SB) y a sus altos requerimientos metabólicos, el daño relacionado a la isquemia se manifiesta primero
sobre ella. La consecuencia patológica es la necrosis hemorrágica central. Las neuronas que se encuentran en
el nivel de la lesión están físicamente destruidas y muestran una disminución en el espesor de la mielina de sus
axones. La transmisión nerviosa puede dañarse adicionalmente por microhemorragias o edema cerca del sitio
de la lesión. La SG se daña en forma irreversible dentro de la primera hora después del trauma, mientras que
la SB lo hace dentro de las primeras 72 horas.
Ante un episodio isquémico agudo, la SB sufre disminución de la perfusión antes de los 5 minutos y tiende a
volver a lo normal dentro de 15 minutos, manteniéndose dentro de presiones normales en forma indefinida. La
SG responde con múltiples focos hemorrágicos antes de los 5 minutos, permaneciendo la perfusión ausente
desde 1 hasta 24 horas después del TMA. La causa aparente sería la trombosis de las arterias sulcales, que
explicaría el motivo de la ocurrencia de mielomalacia central en el nivel de la lesión medular.
Trabajos recientes han destacado la importancia de la sobreexpresión de un gen denominado Trpm4 en la
génesis de la hemorragia secundaria al TMA. Este gen codifica una gran familia de canales catiónicos no
selectivos activados por Ca2+, permeables a iones monovalentes, denominados canales receptores de
potenciales tansitorios (TRP, del inglés Transient Receptor Potential). Los canales TRP son los únicos
sensores celulares que responden a una gran variedad de señales, tanto extra como intracelulares, incluyendo
la estimulación mecánica y el estrés osmótico. La mayoría de los canales TRP se activan por estímulos físicos
y químicos a través de diferentes mecanismos moleculares. En la subfamilia de canales TRPM, el canal
TRPM4 (melastatina-4) se ha descrito como un canal sensible a estiramiento mecánico implicado en el control
de la despolarización inducida por presión en células del músculo liso. Trpm4 se encuentra normalmente en
bajos niveles en el SNC pero su expresión se encuentra sobrerregulada en las células capilares endoteliales
después de un TMA, provocando la entrada de iones, tumefacción osmótica y muerte celular. La administración
IV de anti-TRPM4 resulta en una notoria reducción de la hemorragia posterior al trauma y de la lesión por
volumen. Este hallazgo es el primero en demostrar un mecanismo molecular para el daño vascular secundario
en el TMA, y podría ser importante en el desarrollo de nuevas terapias.
El estado circulatorio general es otro de los aspectos de gran importancia en el TMA. El impacto medular
causa una severa vasodilatación, con anulación de la respuesta simpática y bradicardia, que pueden persistir
durante mucho tiempo. Adicionalmente, estos animales suelen ser politraumatizados, con otras múltiples
causas de pérdidas sanguíneas que provocan hipoperfusión medular. La autorregulación vascular medular está
intacta durante las primeras 2 horas posteriores al trauma, pero luego se pierde por completo. La disminución
del retorno venoso también podría contribuir al deterioro, como sugieren los resultados de algunos estudios que
muestran daño medular luego de producirse éstasis venoso, especialmente en los cordones dorsales.
Pérdida de la regulación iónica

La pérdida de la regulación iónica lleva a la suspensión del impulso nervioso y a la formación de edema. El
fallo bioenergético ocasionado por la disminución del flujo sanguíneo medular (FSM) va a ocasionar la lesión
celular, fundamentalmente a través de 2 mecanismos: el desarrollo de acidosis y la entrada de calcio iónico
(Ca2+) en la célula. A nivel celular la disminución en el aporte de O2 se asocia con la deficiencia en la
producción de ATP por la vía aeróbica, produciéndose el cambio a un metabolismo anaeróbico, que produce
metabolitos ácidos como el ácido láctico y reducción del pH intra y extracelular. La acidosis intracelular
contribuye a afectar el normal funcionamiento de la bomba de Na+/K+ ATPasa dependiente, que se torna
incapaz de mantener concentraciones intra y extracelulares normales de Na+, K+, Ca2+ y H2O. El Na+, el Ca2+ y
el H2O ingresan a la célula edematizándola; la salida de K+ al espacio extracelular favorece la despolarización
permanente de la membrana. Otro electrolito que ha recibido poca atención es el magnesio; su depleción
intracelular tiene efectos deletéreos sobre procesos metabólicos tales como la glicólisis, la fosforilación
oxidativa y la síntesis de proteínas, así como sobre ciertas reacciones enzimáticas en las que sirve como
cofactor. La depleción del magnesio puede contribuir además a la acumulación de Ca2+ intracelular y a las
alteraciones patológicas que se desarrollan en consecuencia. Se piensa también que puede proteger a las
neuronas de la excitotoxicidad, ya que bloquea el receptor NMDA del canal iónico del glutamato.
Incremento del Ca2+ libre intracelular

El incremento del Ca2+ libre intracelular activa diversas proteasas y fosfolipasas que a su vez destruyen los
componentes celulares, entre ellos la mielina, con lo que se favorece el proceso desmielinizante. El aumento
del Ca2+ intracelular es el factor clave en los procesos que conducen al daño celular irreversible. Su elevación
intracelular activa una serie de enzimas (proteincinasas, proteasas, fosfolipasas, endonucleasas,
proteinfosfatasas y sintetasas del óxido nítrico) y condiciona la expresión de varios genes de respuesta
inmediata. También es responsable de la degradación intracelular de proteínas y lípidos, promoviendo de este
modo el deterioro de la membrana celular y el estímulo para la producción de eicosanoides. El daño en la
membrana determina su despolarización permanente y la liberación de excitotoxinas, con mayor entrada de
Ca2+ a las neuronas vecinas. Los eicosanoides provocan el aumento en la adhesión y la migración de
neutrófilos desde el lecho sanguíneo hacia el tejido afectado, con la posterior liberación de RL.
Liberación de excitotoxinas
La liberación de grandes cantidades de glutamato y aspartato, originando una intensa sobreexcitación de
las neuronas viables, fenómeno conocido como excitotoxicidad. Durante la isquemia, la neurona es incapaz de
mantener la polarización de la membrana, lo que condiciona la apertura de los canales de Ca2+ dependientes
del voltaje y el desbloqueo de los canales de Ca2+ dependientes de los receptores. Estos mecanismos
ocasionan un incremento de la concentración del Ca2+ intracelular de aproximadamente el doble de su valor
inicial; esta concentración todavía no es capaz de iniciar el proceso de muerte celular, pero sí de originar una
brusca despolarización de la membrana, que condiciona el aumento de la liberación de cantidades excesivas
de glutamato y otros aminoácidos neuroexcitatorios. El glutamato estimula receptores ionotrópicos,
fundamentalmente el AMPA y NMDA, así como receptores metabotrópicos. La estimulación del receptor AMPA
aumenta la concentración de Na+ intracelular y ocasiona edema citotóxico. La estimulación de los receptores
NMDA es responsable del notable aumento del Ca2+ intracelular y de la puesta en marcha de la cascada
isquémica dependiente del calcio que originará la muerte celular.
Estrés oxidante
El estrés exidante es el estado en el que se pierde el balance entre la generación de radicales libres (RL) y
la capacidad de las defensas antioxidantes (superóxido dismutasa, catalasa, glutatión peroxidasa, etcétera)
para contrarrestarlos. La disrupción mecánica de las membranas de las células neuronales, gliales y
endoteliales activa las fosfolipasas de membrana, mediada por el influjo de Ca2+ y factores coagulantes como la
fibrina, lo que produce la liberación de varios fosfolípidos, incluido el ácido araquidónico. Los distintos grados
de hemorragia asociados al TMA generan complejos de hierro y calcio, hematina y otros productos de
degradación de la hemoglobina, que resulta en la producción de RL que contribuyen al daño oxidativo de la
membrana, generando mayor cantidad de araquidonato. El ácido araquidónico actúa como sustrato para la
lipooxigenasa y ciclooxigenasa formando leucotrienos y prostaglandinas (eicosanoides), que son vasoactivos.
Ambas sustancias, junto al tromboxano derivado de las plaquetas, provocan isquemia local debido a sus
propiedades vasoconstrictoras, resultando en la generación de más RL y mayor daño oxidativo. Otras fuentes
de oxidación adicionales, además de la cascada del ácido araquidónico, son la oxidación de catecolaminas, el
escape mitocondrial, la extravasación y oxidación de la hemoglobina y los neutrófilos tóxicos.
Los fenómenos de peroxidación lipídica, aunque aparecen también de forma precoz tras el impacto, se
prolongan y aumentan en intensidad durante las horas siguientes al traumatismo. La peroxidación lipídica
inducida por los radicales libres de oxígeno (RLO) es la base molecular más importante de la degeneración
neuronal postraumática, tanto a nivel cerebral como medular. Se trata de un proceso autoperpetuante que se
extiende por la superficie de las membranas celulares, provocando alteraciones de los sistemas enzimáticos
dependientes de los fosfolípidos, incrementos en su permeabilidad, alteración de los gradientes iónicos
transmembrana y en los casos extremos, su destrucción. Se extiende gradualmente desde la SG a la SB.
Produce daño microvascular, que agrava la isquemia, y contribuye en forma directa a la degradación de la
membrana axonal y la mielina.
Lesión secundaria de tipo inmunológico

La respuesta inmune es un mecanismo fisiopatológico muy importante que se desencadena después de la
lesión medular, por lo que se han desarrollado estrategias terapéuticas experimentales para tratar de detenerla.
La respuesta inflamatoria se inicia a las pocas horas de producido el TMA y persiste por varios días. Incluye
daño endotelial y liberación de mediadores proinflamatorios como las interleucinas 1 y 6 (IL-1, IL-6), el factor de
necrosis tumoral (FNTα) y las proteínas inflamatorias de macrófagos (PIM-1α y β). Después de una lesión
medular se observa una respuesta bifásica de los leucocitos. Inicialmente, predomina una infiltración de
polimorfonucleares (especialmente neutrófilos) como consecuencia de la hemorragia en el sitio de la lesión,
porque los productos de la hemoglobina son poderosos quimioatrayentes. La liberación subsecuente de
enzimas líticas por estos leucocitos puede empeorar la lesión de las neuronas, la glía y los vasos sanguíneos.
Los leucocitos que llegan al sitio de la lesión liberan metaloproteinasas de matriz extracelular (MMP), una
familia de enzimas proteolíticas presente en la mayoría de los tejidos, responsables de degradar la matriz
extracelular; incluyen las gelatinasas A (MMP-2) y B (MMP-9). En la fase aguda del TMA, las MMP degradan
los componentes de la lámina basal de la cicatriz glial, impidiendo la formación de la barrera hematorraquídea y
contribuyendo al estrés oxidativo, a la desmielinización, a un mayor influjo de leucocitos y a la amplificación de
la respuesta neuroinflamatoria. La inhibición de estas proteasas es una nueva y promisoria diana terapéutica
en el TMA, y en la actualidad está siendo investigada en perros con extrusión discal aguda.
La segunda fase comprende el reclutamiento y la migración de células de linaje monocito-macrófago-
microglial, que fagocitan el tejido dañado. En esta fase las células microgliales se activan y adquieren
morfología ameboide, transformándose en células fagocíticas. La activación microglial es un proceso graduado
que depende de la severidad de la lesión. Comienza en la SG central y se extiende en forma paulatina hacia la
periferia.
Hay datos que sugieren que la activación inmunológica promueve el daño progresivo del tejido e inhibe la
regeneración neural después de una lesión del SNC. Sin embargo, es controversial el significado funcional de
la presencia de algunas células del sistema inmune en la médula espinal lesionada. Los macrófagos y la
microglía han sido relacionados como componentes integrales de la regeneración neural, aunque también
pueden contribuir a la lisis de los oligodendrocitos (por un mecanismo que involucra la producción de FNTα y
óxido nítrico), la muerte neuronal y la desmielinización. Se ha descrito que la contusión directa de la médula
espinal produce sensibilización del sistema inmune a algunos componentes de la mielina del SNC. También se
ha postulado que las mencionadas fases de la infiltración leucocitaria (y los procesos fisiopatológicos que la
acompañan) contribuyen a la desmielinización de los axones sobrevivientes dentro de las primeras 24 horas
después de la lesión primaria, y que este daño tiene un pico que puede durar varios días. Este proceso
contribuye al desarrollo de las áreas de cavitación en la SG y en la SB. Posteriormente sobrevienen la
degeneración walleriana y la cicatrización mediada por astrocitos y otras células gliales, además de
fibroblastos.
Cicatriz glial. La cicatriz glial (CG) es una estructura tisular específica que aparece en respuesta al TMA y que,
en el SNC, constituye una barrera que frena el crecimiento axonal (fig. V-8). La CG tiene un componente
celular formado por astrocitos reactivos (o fibrosos) y, en el caso que las meninges hayan sido afectadas,
también por fibroblastos. Los astrocitos reactivos muestran un gran incremento en la expresión de filamentos
intermedios, lo que les confiere el aspecto fibroso que les da su nombre. Los filamentos intermedios son
reconocidos por anticuerpos contra la proteína fibrilar ácida de la glía (GFAP), el marcador más típico de los
astrocitos reactivos. Además, la matriz extracelular de la CG contiene elementos inhibidores del crecimiento
axonal como el proteoglicano sulfato de condroitina (CSPG) o semaforinas secretables. En su conjunto, su
particular formación la convierte en un muro que impide el paso de los axones lesionados. Sin embargo,
además de ser un obstáculo en el camino de las fibras en regeneración, la CG tiene una función beneficiosa
para el tejido nervioso lesionado, debido a que los astrocitos reactivos sirven para reparar la barrera
hematorraquídea, y de este modo impiden la propagación de la respuesta inflamatoria que se genera tras la
lesión, por lo que la degeneración tisular queda restringida.
Inmediatamente después del TMA, en la zona lesionada tienen lugar procesos de muerte celular,
degeneración de nervios, gliosis reactiva e infiltración de células inmunológicas y fibroblastos meníngeos. En la
fase subaguda los atrocitos proliferan y se hipertrofian para formar una red de procesos membranosos que
encapsula la zona traumatizada, con el objeto de impedir la entrada de fibroblastos meníngeos y de microglía
proveniente del tejido nervioso. En este proceso, astrocitos y fibroblastos secretan en su interfase moléculas de
matriz extracelular formando una lámina basal, que junto con las uniones intercelulares que se forman entre
fibroblastos y procesos astrocíticos en forma de pie, sirven para restaurar la barrera hematorraquídea dañada y
constituir nuevamente la glia limitans (formada por astrocitos y situada por debajo de la piamadre).
Además de la barrera mecánica que supone la presencia de todas estas células al crecimiento axonal,
también existe otra barrera ejercida por una serie de moléculas capaces de producir el colapso de los conos
axonales de crecimiento. Las moléculas inhibidoras cuya expresión aumenta tras una lesión se pueden dividir
en dos categorías: moléculas inhibidoras asociadas a la mielina, y moléculas sintetizadas por los componentes
celulares de la CG, que pueden permanecer en la superficie de estas células o pueden ser secretados en la
matriz extracelular.
Inmediatamente después del daño primario, los fragmentos resultantes de mielina dejan expuestas
moléculas inhibidoras del crecimiento axonal como son las glucoproteínas asociadas a mielina (MAG), Nogo-A
y glucoproteínas de la mielina de los oligodendrocitos (OMgp). Estas tres proteínas se localizan
fundamentalmente en las capas más internas de la cubierta de mielina en contacto directo con los axones. La
inhibición del crecimiento axonal por estas moléculas asociadas a mielina se produce cuando consiguen unirse
a los receptores adecuados en los conos de crecimiento. El receptor Nogo (NgR) juega un papel crucial debido
a su capacidad de unirse a las tres moléculas inhibidoras asociadas a mielina. NgR se encuentra en la
membrana plasmática axonal de numerosas neuronas del SNC, y también se expresa en astrocitos. Debido a
su estructura, que carece de una región intracelular, no puede transducir por sí sola la señal de inhibidores
mielínicos. Para ello es necesario que forme un complejo receptor, interaccionando con otras proteínas
transmembrana. Existe una serie de correceptores de NgR que participan en la regulación de la regeneración
axonal como son p75, LINGO1 o TAJ/TROY. Una vez que se produce la unión de estas moléculas inhibidoras
a los receptores adecuados, se desencadena una serie de cascadas de señalización que consiguen, en último
término, el colapso de estos conos de crecimiento. Un paso intermedio en esta cascada que puede ser de
interés clínico es la vía de señalización Rho-ROCK. Marcando las proteínas inhibitorias con anticuerpos e
inactivando Rho con la enzima C3 de Clostridium botulinum se elimina el efecto inhibitorio de la mielina y
mejoran los resultados luego de un TMA. La molécula inhibidora MAG, además de unir y transducir la señal
mediante el complejo receptor descrito, también puede unirse al ácido siálico presente en determinados
gangliósidos de las membranas neuronales, contribuyendo a la estimulación de la cascada inhibitoria de la
regeneración axonal.
En cuanto a las moléculas inhibidoras sintetizadas por las células de la CG, los proteoglicanos son una de
las familias más importantes. Dentro de esta familia, el subgrupo de los proteoglicanos condroitín sulfato es el
de mayor poder inhibidor. La mayoría de estas moléculas son producidas por los astrocitos de la cicatriz,
aunque las células precursoras de oligodendrocitos y las células meníngeas también producen una parte de
ellos. Los miembros de este subgrupo, entre los que también se encuentran el NG2, neurocan, versican,
brevican y fosfocan, inhiben el crecimiento de las neuritas mediante su unión a la molécula promotora de
crecimiento laminina, impidiendo entonces su interacción con las integrinas receptoras del cono de crecimiento.
Existe otro tipo de moléculas inhibidoras sintetizadas por las células de la cicatriz que pueden tener efectos
inhibidores o promotores del crecimiento. Dentro de esta categoría se encuentran las tenascinas, las netrinas y
las semaforinas. La expresión de tenascinas aumenta en el SNC dañado y están asociadas a astrocitos y
células meníngeas.
A diferencia de la pobre regeneración que se observa después de un TMA en el SNC, en el sistema
nervioso periférico (SNP) se ha observado regeneración axonal, y ésta es favorecida por la participación de las
células de Schwann (CsS). Las CsS fagocitan los residuos de los nervios periféricos dañados, producen
factores tróficos y secretan moléculas de la matriz extracelular que promueven el crecimiento axonal. Las CsS
son capaces de migrar desde el SNP hacia el SNC en presencia de daño y se han implicado en procesos de
recuperación de lesiones medulares incompletas. Además de las CsS, los fibroblastos también depositan
material de matriz extracelular, que posiblemente participen en la recuperación de lesiones parciales. Tomando
en cuenta estos antecedentes, se han desarrollado diversas estrategias para aumentar la regeneración en la
médula espinal donde se carece de CsS. Una de ellas es proveer al tejido nervioso de diversos factores
tróficos. Se ha puesto especial énfasis en la familia de las neurotrofinas, como el factor de crecimiento
transformante (FCT), el factor neurotrófico derivado del cerebro (FNDC), la neurotrofina 3 (NT-3) y la
neurotrofina 4/5 (NT-4/5), además de otros factores de crecimiento como el factor β transformante que incluye
el factor neurotrófico derivado de la glia (FNDG), factor de crecimiento neural (FCN) y el factor de crecimiento
básico de los fibroblastos (FCbF). Probablemente el uso de estos factores tróficos resulte efectivo en futuros
estudios de lesión traumática de la médula espinal.
Apoptosis
Las vías de la muerte neuronal programada se han implicado en la biopatología de múltiples desórdenes
neurológicos, incluyendo el TMA. La apoptosis puede ser iniciada por citoquinas, lesiones inflamatorias, daños
por radicales libres o excitotoxicidad. Es un proceso activo, que se caracteriza por involución celular,
agregación cromatínica y picnocitosis nuclear. Las células mueren y son atrapadas por los macrófagos, pero
sin generar respuesta inflamatoria o verter su contenido celular al ambiente tisular externo. Este proceso es
gatillado por fenómenos fisiológicos externos o internos, está finamente regulado y requiere de uso de energía
para realizar la síntesis de macromoléculas específicas. Esto lo diferencia claramente de la necrosis celular.
Muchos trabajos experimentales han demostrado que la apoptosis contribuye significativamente a la lesión
medular.
En el TMA la cascada apoptótica se inicia en neuronas, oligodendrocitos, microglía y quizás en astrocitos.
La apoptosis en la microglía contribuye a la lesión secundaria de tipo inflamatorio y los trabajos experimentales
sugieren que la apoptosis en los oligodendrocitos contribuye a la desmielinización postraumática que se
desarrolla durante la primera semana. La apoptosis en las neuronas contribuye a la pérdida celular, lo que tiene
un impacto negativo sobre la evolución y ocurre a través de vías extrínsecas e intrínsecas mediadas por la
activación de caspasas. La vía extrínseca (dependiente de receptor) utiliza el receptor Fas y el ligando Fas, o la
producción por parte de macrófagos de sintetasas inducibles de óxido nítrico. La vía intrínseca (independiente
de receptor) involucra la activación directa de la proenzima de la caspasa 3 y el daño mitocondrial, la liberación
de citocromo C y la activación de la caspasa 9. Estas dos formas principales de apoptosis han sido bien
caracterizadas y ambas parecen estar activadas en la lesión medular. La apoptosis dependiente de receptor se
activa por señales extracelulares, cuyo factor más importante es el FNTα. Se sabe que el FNTα se acumula
rápidamente en la médula espinal lesionada y que la activación del receptor Fas de las neuronas, la microglía y
los oligodendrocitos induce una secuencia programada de activación de caspasas que involucra la caspasa 8
como inductora y las caspasas 3 y 6 como efectoras. La activación de las caspasas efectoras lleva a la muerte
a las células afectadas. La sintetasa inducible del óxido nítrico es un inductor alterno de la vía extrínseca y
también, en definitiva, un activador de la caspasa 3 para efectuar la muerte celular programada. La vía
intrínseca se activa con señales intracelulares provenientes de neuronas después de una lesión medular,
donde las altas concentraciones de calcio intracelular producen daño de la mitocondria, liberación de citocromo
C e inician una secuencia programada alterna de activación de las caspasas. En esta secuencia, el citocromo
C se acopla con el factor activador de apoptosis-1 para activar la caspasa inductora 9 que, como en la vía
extrínseca, activa las caspasas 3 y 6 como caspasas efectoras, y culmina en la muerte de la neurona afectada.
Aún no es completamente clara la contribución de la apoptosis a la lesión secundaria ni sus potenciales
implicaciones terapéuticas.
Reacción mitocondrial
La mitocondria puede representar un papel central en la muerte celular después de la lesión medular.
Muchos de los mecanismos de lesión secundaria que se han mencionado la involucran en algún grado. En
condiciones normales, las mitocondrias son críticas en el metabolismo cerebral y en el mantenimiento de la ho-
meostasis celular del Ca2+. También son la sede de una amplia serie de reacciones de óxido-reducción que
utilizan O2 y, por lo tanto, constituyen la fuente intracelular primaria de RL. La coordinación de las interacciones
entre neuronas y astrocitos también depende críticamente de las mitocondrias. El compromiso de cualquiera de
estas funciones claves puede conducir a muerte celular de forma directa o indirecta, por disminución de la
tolerancia celular al estrés. El trauma del SNC altera la habilidad de la mitocondria para llevar a cabo la
respiración celular y la fosforilación oxidativa; también altera la homeostasis intracelular del Ca2+ y dificulta su
captación dependiente de la respiración por medio de la inhibición de su transporte mitocondrial.
Adicionalmente, en la muerte celular se observan cambios en la permeabilidad de la membrana mitocondrial
interna que reducen su potencial de membrana y pueden contribuir a la hinchazón osmótica y la consecuente
lisis. La mitocondria parece ser importante en el daño celular que parte de la acumulación de aminoácidos
excitatorios después de la lesión. La acumulación mitocondrial excesiva de Ca2+, en contraposición al simple
aumento del Ca2+ citosólico, es la causa principal de la muerte celular excitotóxica. Además de la
excitotoxicidad, el estrés mecánico, las reacciones inflamatorias y la alteración de la transducción de señales
tróficas parecen contribuir al daño mitocondrial en las lesiones del SNC. Adicionalmente, la permeabilidad
aumentada de la membrana mitocondrial externa a las proteínas apoptogénicas facilita su liberación al citosol y
representa un mecanismo clave en la inducción de la apoptosis y la muerte neuronal. La caspasa-3 genera in
vitro una cascada de eventos que terminan con la liberación de citocromo C por la mitocondria, con la
subsecuente activación de más caspasas.
Manejo Clínico del Animal con Sospecha de Trauma Espinal
Muchos de los episodios traumáticos que afectan a los animales son presenciados por el propietario. Sin
embargo, algunos animales son encontrados afectados de pronto, ignorando un antecedente de trauma. Si los
propietarios contactan al veterinario previamente al transporte del animal hacia servicio asistencial, deben ser
advertidos acerca de las precauciones que deben tener en el trato con el animal traumatizado, ya que el trauma
puede provocar intenso dolor y provocar reacciones inusualmente agresivas. Colocar con cuidado al paciente
en una superficie rígida y transportable como una tabla es ideal. Si no se dispone de este tipo de superficie se
puede colocar al animal sobre una manta u otro tipo de aparato para suspenderlo, pero estos dispositivos no
garantizan la inmovilidad de la columna. Es sumamente útil mantener al animal tranquilo e inmóvil. Como esto
es dificultoso para una sola persona, reclutar más gente para auxiliar al traumatizado disminuye la posibilidad
de daño adicional durante el transporte.
Si se sospecha inestabilidad vertebral el animal debe ser inmovilizado tan pronto como sea posible para
disminuir el riesgo de daño mecánico adicional en la médula espinal. Deben identificarse y tratarse los
problemas que amenacen la vida del animal. Es muy importante obtener una rápida pero completa historia del
problema actual. La información significativa incluye si el propietario presenció el episodio traumático y las
circunstancias relevantes del mismo, como por ejemplo el tiempo transcurrido desde que ocurrió el accidente, y
qué tipo de movimiento pudo realizar el animal inmediatamente después del golpe. Por ejemplo, si fue capaz
de caminar cierta distancia, o si fue capaz de orinar por sus propios medios.
Aún si el trauma fue poco importante en apariencia, es importante recordar que es muy improbable que
otras enfermedades puedan comenzar fortuitamente en forma aguda en forma simultánea al episodio
traumático.
Manejo inicial del paciente traumatizado

El manejo prehospitalario en general, y el de la vía aérea y la ventilación en particular, debería incluir la
inmovilización de la columna en los casos sospechosos para minimizar la lesión secundaria debida a una mala
movilización del paciente. En la fase inicial se debe atender el ABC de la emergentología (A: airway, B:
breathing, C: circulation). El objetivo es corregir o evitar la aparición de los dos factores más comúnmente
ligados a la lesión secundaria, que son la hipoxia y la hipotensión. Para lograrlo es muy importante: a) corregir
la deficiencia de oxigenación producida por posibles alteraciones respiratorias, lo que incluye asegurar la
permeabilidad de la vía respiratoria y el aporte de oxígeno 100 %; b) corregir la hipotensión, detener las
hemorragias, asegurar una vía EV permeable y aportar fluidos por dicha vía. La intubación orotraqueal y la
ventilación controlada están indicadas si la saturación de oxígeno es menor del 90% a pesar de la
oxigenoterapia, si la frecuencia respiratoria es baja, o si la escala de coma de Glasgow modificada por Shores
para animales pequeños es menor de 9. La intubación debe realizarse previa secuencia de inducción rápida.
En esta fase de evaluación primaria también se valora la disfunción neurológica, poniendo énfasis en el
nivel de conciencia, los reflejos del tronco encefálico mediados por los nervios craneanos, la actividad motora y
los reflejos espinales. En todo animal traumatizado debe considerarse la posibilidad de existencia de un
traumatismo craneoencefálico, hasta que se demuestre lo contrario.
En medicina humana se estima que hasta el 25% de los TMA pueden agravarse después de la lesión, bien
sea durante el transporte, o bien en el curso del tratamiento inicial. La movilización cuidadosa y el empleo de
técnicas de salvamento apropiadas son cruciales en todos los pacientes con TMA o en los accidentes con
mecanismos de lesión que potencialmente puedan involucrar a la columna vertebral. La inmovilización de la
columna en bloque es fundamental y debe realizarse de manera sistemática. Si la historia es fuertemente
sugestiva de un posible trauma espinal, y especialmente si el animal trata de moverse, debe ser
inmediatamente inmovilizado por medio de una adecuada restricción física. Esto puede conseguirse
sujetándolo firmemente con ataduras a una tabla rígida o a una estructura similar. Puede utilizarse cualquier
superficie rígida transportable para sostener la columna vertebral durante las manipulaciones y el movimiento.
La colocación de manijas móviles puede facilitar el trabajo para subir y mover la tabla cuando el animal es muy
pesado. Es muy útil registrar el peso de la tabla directamente en su superficie. Con este dato, se puede pesar
adecuadamente al animal aún luego de haberlo sujetado sobre la tabla. Si se sospecha de un trauma vertebral
tóracolumbar, el animal debe ser asegurado sujetándolo con las cintas sobre la región escapular y la región del
trocánter femoral. Si se sospecha de una injuria cervical, se debe asegurar además la cabeza.
Cuando el animal es ingresado en el centro asistencial, debe ser examinado en la posición en que llega, sin
someterlo a una manipulación excesiva. Usualmente se encuentra en decúbito esternal o lateral.
Como el trauma espinal sucede frecuentemente asociado con mútilples trastornos en otros órganos, es
fundamental determinar la presencia de otras alteraciones que amenacen la vida tan pronto como sea posible.
Debe realizarse un examen físico exhaustivo detallado y estandarizado para aumentar la velocidad y la
eficiencia de la evaluación del paciente. Un cuidadoso listado para encauzar el diagnóstico físico puede ser de
utilidad en estas situaciones. Deben realizarse valoraciones específicas de la frecuencia cardíaca y respiratoria,
ritmo cardíaco, grado de perfusión periférica (tiempo de llenado capilar, temperatura de los miembros),
capacidad de movimientos voluntarios y nivel de conciencia. El grado de conciencia general influencia
significativamente la evaluación neurológica posterior. Si, por ejemplo, el animal tiene una respuesta pobre a
causa de una mala perfusión cerebral, se dificulta la valoración adecuada de la percepción del dolor profundo.
Cuando se sospecha lesión del sistema nervioso se debe realizar una completa evaluación neurológica que
permite determinar la localización y la severidad del daño del tejido nervioso. Durante el examen físico se debe
tener la autorización del propietario, debido al hecho que los animales pueden tener fracturas vertebrales
inestables, y las maniobras necesarias para el examen neurológico completo pueden ser perjudiciales. La
secuencia del examen y del diagnóstico, por lo tanto, necesitan ser adaptadas y modificadas de acuerdo a un
posible segmento vertebral inestable y el método de inmovilización empleado.
Si el animal está alerta pero incapaz de moverse, el interés inmediato debe estar dirigido a la médula
espinal o al sistema de motoneurona inferior periférico. El examen de los reflejos medulares permite evaluar la
integridad de los componentes funcionales del arco reflejo y la influencia que ejercen las vías motoras
descendentes sobre este complejo. Una respuesta normal indica la integridad de los componentes del arco
reflejo. La disminución o la ausencia de un reflejo espinal indican la pérdida parcial o completa de uno o de
todos sus componentes (LMNI). Una respuesta exagerada indica un trastorno en las vías eferentes (LMNS),
que normalmente ejercen una influencia inhibitoria sobre la actividad refleja, o una deficiencia en los músculos
antagonistas a los que se están estimulando.
El concepto clínico de motoneurona superior (MNS) involucra a las áreas de proyección con sus neuronas
de comando (corteza motora primaria, núcleos del tronco encefálico) y a las fibras que conforman los tractos
descendentes, que activan o inhiben a las motoneuronas del cuerno ventral de sustancia gris medular. La MNS
ejerce normalmente una inhibición tónica de la actividad motora intrínseca de cada segmento medular. Cuando
se lesiona la MNS se produce la liberación de esa actividad, desencadenándose un conjunto de signos y
síntomas conocido como lesión de MNS (LMNS), determinado por deficiencias propioceptivas, paresia o
parálisis espástica, tono muscular normal (normotonía) o aumentado (hipertonía), reflejos normales
(normorreflexia) o incrementados (hiperreflexia) y atrofia muscular de lenta progresión, por ausencia de
actividad.
El término motoneurona inferior (MNI) designa a las motoneuronas alfa del cuerno ventral de sustancia gris
medular y a sus axones de proyección hacia los órganos efectores. La MNI provee la inervación motora a los
músculos que se hallan bajo su influencia a través de los nervios periféricos. Las más trascendentes desde el
punto de vista clínico son las neuronas localizadas en los cuernos ventrales de la sustancia gris de la
intumescencia cervicotorácica (en los segmentos medulares C5 a T2) donde tienen su origen el plexo braquial,
que inerva al miembro torácico; y las neuronas que se encuentran en la intumescencia lumbosacra (en los
segmentos medulares L4 a S3), de donde parte la inervación para el miembro pelviano. Su alteración produce
un conjunto de signos y síntomas particulares, conocido como lesión de MNI (LMNI), caracterizada por
anormalidades propioceptivas, paresia o parálisis fláccida, tono muscular ausente (atonía) o disminuído
(hipotonía), reflejos ausentes (arreflexia) o disminuídos (hiporreflexia) y atrofia muscular de rápida progresión,
por falta de inervación.
Las alteraciones en la postura pueden orientarnos también respecto a la localización de la lesión. El
síndrome de Schiff-Sherrington, por ejemplo, es una postura anormal caracterizada por cifosis e hiperextensión
de los miembros torácicos, sumada a la incapacidad de mover normalmente los miembros pelvianos. Está
asociada a lesiones medulares agudas y graves (generalmente traumáticas) localizadas en la región
toracolumbar. La hiperextensión de los músculos del miembro torácico se produce por la pérdida del efecto
inhibitorio sobre su tono extensor que ejercen unas neuronas denominadas “del borde” o “fronterizas”, ubicadas
en el margen de la sustancia gris ventral medular desde los segmentos T2 a L7 (pero concentradas entre L1 y
L4) que, a través de sus proyecciones hacia craneal incluidas en el haz propioespinal contralateral, modulan a
las motoneuronas alfa de la intumescencia cervicotorácica para los músculos extensores de los miembros
torácicos. Si se vence la extensión por la fuerza se produce la flexión súbita de los miembros torácicos, que
pueden permanecer en esa posición (como si fuera el cierre de una navaja) sin otras alteraciones neurológicas,
conservando normalmente la motricidad voluntaria y la propiocepción conciente, ya que las vías aferentes y
eferentes de los miembros torácicos no están afectadas. La hipertonicidad es aparente cuando los miembros
están en reposo y es ostensible cuando el animal está en decúbito lateral. Aunque el síndrome de Schiff-
Sherrington está usualmente asociado a daño medular severo no es indicativo de lesión irreversible. La
presencia o ausencia de sensación de dolor profundo en los miembros pelvianos es el mejor indicador respecto
al pronóstico.
La observación de movimientos voluntarios es de suma importancia ya que indica que algunos impulsos
nerviosos están atravesando el área dañada. Es crítico, sin embargo, diferenciar movimientos voluntarios de
movimientos reflejos. Estos últimos ocurren a menudo cuando el animal es tocado o estimulado físicamente,
mientras que los movimientos voluntarios son realizados sin estimulación externa. Hablarle al animal o
simplemente nombrarlo puede resultar en intentos por mover sus miembros o menear su cola. Esto,
obviamente, debe ser realizado con el animal sujetado para prevenir que se autoinflija mayor daño en su
médula. Hasta probarlo definitivamente debe asumirse que los movimientos voluntarios están ausentes.
Debe realizarse la valoración de la función de los nervios craneanos, los reflejos espinales, la palpación
espinal en busca de hiperestesia y el reflejo del panículo, todo eso con el animal en decúbito lateral. Localizar
un área de hiperestesia espinal focal es un indicio importante de que ha ocurrido lesión medular. Finalmente se
realiza la valoración de la percepción de dolor profundo. Debido a que la correcta evaluación de su presencia o
ausencia tiene suma importancia respecto al pronóstico es crucial que los hallazgos físicos que resultan de su
inspección se interpreten correctamente. Se aplica un estímulo doloroso en el dedo de los miembros afectados,
que es más efectivo empleando una hemostática sobre el hueso del dedo que sólo testeando la sensación
sobre la piel. Cuando el estímulo es aplicado, y si la sensación dolorosa es percibida, el animal reacciona
vocalizando o girando hacia donde se encuentra el examinador, o a menudo intentando morderlo. Como
muchos animales con transección espinal completa pueden presentar reflejo de retirada, sólo el movimiento de
flexión del miembro no indica que ocurra percepción conciente del dolor. Si el reflejo de retirada es
malinterpretado cono evidencia de sensación de dolor profundo puede realizarse un pronóstico optimista
erróneo.
El reconocimiento del estímulo doloroso requiere una integración cortical normal, y los animales que poseen
anormalidades sistémicas que ponen en peligro su vida pueden no responder normalmente. Por lo tanto, la
determinación más apropiada acerca de la presencia o ausencia de sensación de dolor profundo se realiza
sobre un animal que se encuentre sistémicamente estable y alerta. Si el médico está inseguro sobre la
percepción de dolor profundo puede ser de utilidad estimular una región corporal que se sabe o se sospecha
firmemente que es normal, y se compara con la respuesta a la estimulación de la zona supuestamente
afectada. Por ejemplo, si se observa que los miembros pelvianos son anormales, pero los miembros torácicos
no se encuentran afectados, y se obtiene una respuesta dudosa a la estimulación de los miembros pelvianos,
se aplica el mismo estímulo en los miembros torácicos. Si en ellos se obtiene una evidente reacción esto
sugiere que, en efecto, no hay reconocimiento del dolor en los miembros pelvianos.
Para una completa evaluación del lado opuesto (sobre el que se encuentra apoyado el animal), se coloca
una segunda tabla encima del sujeto afectado, de manera que quede intercalado entre las dos. Entonces se
gira todo el conjunto, cambiando el lado sobre el que apoyaba el animal, que ahora estará en la parte superior.
Antes de la maniobra, debe asegurarse al paciente como se describió previamente para una sola tabla.
Una vez establecida la lesión espinal es importante evaluar su severidad a fines de establecer una
estrategia de manejo y entregar un pronóstico realista al propietario. La severidad del daño espinal es
usualmente establecida y graduada en base a los hallazgos clínicos.
Los animales que se hallan menos afectados (sólo dolor; hemiparesia) son tratados frecuentemente sin
necesidad de intervención quirúrgica. Los animales más severamente afectados (paresia no ambulatoria a
plejía) deben considerarse a menudo candidatos a posibles tratamientos quirúrgicos (estabilización). Es
importante reconocer, sin embargo, que no existen datos científicos que sustenten muchos de los tratamientos
para animales con trauma espinal. La experiencia clínica individual a partir de muchos tratamientos es el
principal factor para tomar una decisión. No obstante, esta experiencia anecdótica es difícil de probar sin
estudios de casos y controles. Desafortunadamente, hasta que esta información esté disponible, la valoración
individual apoyada en la experiencia clínica y los deseos del propietario son las fuerzas que determinan la
decisión acerca del manejo del animal con trauma espinal.
Los animales que han perdido la sensación de dolor profundo con un trastorno medular poseen un mal
pronóstico para recuperar la funcionalidad, que va empeorando a medida que pasa el tiempo. Ha sido
demostrado que los animales con enfermedad del disco intervertebral, por ejemplo, que han sido
descomprimidos mediante cirugía dentro de las primeras 24 hs de la pérdida de la sensación dolorosa tienen
aproximadamente un 50% de probabilidades de volver a caminar. De cualquier modo, la pérdida de sensación
dolorosa en un animal con fractura o luxación es un muy mal indicador respecto al pronóstico, tanto peor
cuanto más tiempo tarde en resolverse. Además, si la sensación dolorosa está ausente en un animal con 100%
o más de desplazamiento del canal vertebral según la valoración radiológica, el pronóstico para volver a
caminar es muy malo.
Tratamiento farmacológico
A mediados del siglo XX se estableció un método estándar para el tratamiento de las lesiones de la médula
espinal en Medicina Humana, caracterizado por descompresión, estabilización, corrección de la deformidad y
rehabilitación, en el caso que la alteración sea quirúrgica. De ser necesaria y factible, la intervención quirúrgica
debe realizarse lo más pronto posible.
Desde el punto de vista farmacológico, el uso de glucocorticoides, en especial dexametasona y
metilprednisolona (MP), fue ampliamente implementado en el tratamiento de los pacientes humanos con lesión
medular a mediados de los años ‘60 y a través de los ‘70. Su uso se sustentaba en la disminución del edema
postraumático, basado en la disminución del edema que se observaba en los pacientes con tumores
cerebrales. Posteriormente, los esteroides fueron utilizados en los procedimientos neuroquirúrgicos para
prevenir el edema intra y posoperatorio. En ese momento no había ningún estudio en animales que soportara
que los esteroides representaran un grupo de medicamentos con propiedades neuroprotectoras.
A mediados de los ‘70 se organizó un estudio clínico multicéntrico y aleatorizado para determinar si las dosis
de esteroides representaban algún beneficio clínico en los pacientes humanos con lesión medular. En este
estudio, conocido como NASCIS I (National Acute Spinal Cord Injury Study I), se compararon dosis bajas de
MP (un bolo diario de 100 mg IV por 10 días) y dosis altas (un bolo diario de 1000 g IV por 10 días). Este
estudio se inició en 1979 y no incluyó grupo placebo, ya que en la época se pensaba que había beneficio y no
administrar medicamentos era éticamente incorrecto. Los resultados no demostraron beneficios con el uso de
dosis altas o bajas de esteroides a 6 meses y a 1 año. Además, el uso de dosis altas por 10 días incrementó el
riesgo de sufrir infecciones. Estos resultados trajeron como consecuencia que los neurocirujanos pensaran que
el uso de glucocorticoides en lesión medular no traía beneficios y, por el contrario, aumentaba el riesgo de
infección.
A comienzo de los ‘80, el aumento en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la lesión
secundaria propulsó la búsqueda de un agente neuroprotector que actúe sobre un blanco específico
antagonizando los efectos de la lipoperoxidación desencadenada por radicales libres de oxígeno, y la atención
volvió a enfocarse en los glucocorticoides. Modelos experimentales en gatos indicaban que la MP podía inhibir
la lipoperoxidación postraumática; con 15 mg/kg el efecto era parcial, con 30 mg/kg el efecto era óptimo y con
60 mg/kg el efecto disminuía. Estos estudios se repitieron en otros animales, especialmente en ratas,
demostrando que las dosis altas de MP inhiben la lipoperoxidación postraumática, disminuyen la acumulación
de lactato, previenen la hipoperfusión, disminuyen la permeabilidad vascular y los marcadores inflamatorios, y
producen beneficios clínicos. Otros grupos de investigación describían mejoría en modelos animales de lesión
medular utilizando la naloxona, un antagonista de los receptores opiáceos. La revisión de estos estudios
experimentales con altas dosis de MP y naloxona impulsaron al desarrollo del NASCIS II en pacientes
humanos. Este estudio comparó el uso de altas dosis de MP y naloxona con el uso de placebo. Los resultados
demostraron que las dosis altas de MP por 24 horas (un bolo de 30 mg/kg IV en 15 minutos, seguido por una
infusión de 5,4 mg/kg/h 45 minutos después durante 24 hs) producían mejoría clínica en las primeras 8 horas
de la lesión en pacientes con lesiones completas e incompletas. Sin embargo, hubo controversia en los
resultados ya que se observaba menor recuperación motora en los pacientes en los que el tratamiento se inició
después de las 8 horas de producido el trauma. Por otro lado, los criterios de evaluación empleados no
permitieron determinar si la MP mejoraba la función neurológica en el nivel del sitio lesionado, o si la
recuperación neurológica era por debajo de la lesión. Pero los resultados confirmaron que el inicio del
tratamiento con MP debe ser dentro de las primeras 8 horas después de la lesión.
En un tercer estudio en pacientes humanos (NASCIS III), se desarrolló un nuevo tratamiento durante 48
horas con MP, iniciado con un bolo de 30 mg/kg IV, seguido de una infusión continua de 5,4 mg/kg/h por 48
horas, que podría llevar a una mejor recuperación neurológica que la dosis anteriormente. En este mismo
estudio también se probó la eficacia del mesilato de tirilazad, un potente fármaco no glucocorticoide que tiene
la capacidad de inhibir la lipoperoxidación. Finalmente, también se evaluaría la administración de MP en
pacientes con lesión completa y lesión incompleta. No se incluyó un grupo placebo, ya que previamente se
conocían los beneficios de la MP. Se excluyeron pacientes con lesión por arma de fuego y con un peso mayor
de 109 Kg. Los resultados de este estudio indican que la MP debe administrarse en altas dosis y únicamente
por 24 horas en los pacientes en quienes se inicia el tratamiento dentro de las primeras 3 horas. Los pacientes
que inician su manejo entre 3 y 8 horas después de la lesión deben someterse a un tratamiento por 48 horas.
Los pacientes tratados con mesilato de tirilazad por 48 horas presentaron mejoría funcional sólo con la
administración conjunta de MP por 24 horas.
Como clínicos debemos saber que la MP ha demostrado recuperación del nivel neurológico de la lesión,
pero no representa ninguna mejoría funcional en los pacientes. Como científicos debemos reconocer a la MP
como el fármaco que más ensayos clínicos posee, y que en la actualidad representa la única herramienta que,
aunque no condujo a la solución del problema, es capaz de modificar parcialmente los mecanismos
fisiopatológicos de la lesión secundaria.
Actualmente, en los Estados Unidos y en muchos otros países, el tratamiento de la lesión medular
traumática con MP a altas dosis continúa siendo el estándar, aunque no está oficialmente aprobado. Por otra
parte, también existen clínicos e investigadores que creen que los resultados de los estudios NASCIS II y III
son poco convincentes y que, en la terapia con altas dosis de MP, los riesgos compensan los beneficios
neurológicos
Perspectivas
Otras alternativas de tratamiento en investigación son los lazaroides, antagonistas de receptores de

opioides, gangliósidos, hormona liberadora de tirotropina y análogos, antioxidantes, bloqueadores de canales
de calcio, magnesio, bloqueadores de canales de sodio, antagonistas de receptores NMDA, y modulación de
los metabolitos del ácido araquidónico, entre otros.
También se ha abordado el problema tratando de inducir el crecimiento y la regeneración axonal,
incrementando la secreción y síntesis de factores tróficos a través de células gliales modificadas o por
administración exógena. Otra alternativa son los trasplantes de células gliales (oligodendrocitos, astrocitos,
microglia, células de Schwann y de células pluripotenciales) o de nervios periféricos como inductores de la
regeneración. Diversos autores proponen que deben desarrollarse estrategias neuroprotectoras que intenten
restablecer el medio ambiente favorable para inducir procesos de crecimiento y regeneración axonal.
Otros autores señalan que la restauración de la médula espinal lesionada requiere diversas estrategias de
reparación, utilizadas solas o en combinación. El trasplante de una monocapa celular para formar un puente
entre la cicatriz y el quiste resulta ser una buena opción. Además se requiere de un tratamiento con diversos
anticuerpos u otros agentes que contrarresten el efecto inhibitorio del crecimiento neurítico, aplicados
probablemente a través de bombas. Asimismo, el uso de moléculas que promuevan el crecimiento neurítico
aplicadas de manera exógena, o sintetizadas por medio de trasplantes de diversas células genéticamente
modificadas con capacidad para sintetizar diversos factores tróficos, podrían incrementar el crecimiento y la
regeneración nerviosa.
Mientras los científicos que realizan investigaciones básicas se esfuerzan en la elaboración de estrategias
para restablecer las conexiones neurológicas entre el cerebro y el cuerpo de las personas con médulas
espinales lesionadas, los bioingenieros están trabajando para restablecer las conexiones funcionales mediante
modelos avanzados de computación y prótesis neurales. El descubrimiento de mecanismos para integrar los
dispositivos que pudieran dar movilidad a miembros del cuerpo paralizados requiere de la creación de una
conexión excepcional entre tecnología electrónica y neurobiología. La estimulación eléctrica funcional (FES, por
su sigla en inglés) es un ejemplo de esta forma novedosa de investigación. Los sistemas FES utilizan
estimuladores eléctricos para controlar los músculos de las piernas y los brazos, con el objetivo de fomentar
una locomoción funcional, y la capacidad de estimular las acciones de alcanzar y agarrar objetos. Los
electrodos se pegan a la piel, a la altura de los nervios o se implantan quirúrgicamente y luego son controlados
por un sistema computarizado que recibe órdenes del usuario.
Otra línea de trabajo se basa en la reeducación mediante rehabilitación de los generadores centrales de
pautas (CPG, por sus siglas en inglés). Los científicos han sabido durante mucho tiempo que la médula espinal
de los animales contiene redes de neuronas, las CPG, que producen flexión y extensión rítmica y sucesiva de
los músculos utilizados para caminar. Las investigaciones actuales están demostrando que estas redes pueden
ser reeducadas después de la lesión de la médula espinal para restablecer una movilidad limitada en las
piernas. Utilizando una técnica llamada respuesta sensitiva por pautas, los investigadores están tratando de
reeducar a las redes de los CPG en la médula espinal lesionada de los pacientes, mediante programas
especiales que descomponen los movimientos del caminar en sus características básicas y fuerzan a los
miembros paralizados a repetirlos una y otra vez. En uno de esos programas, el paciente es sostenido
parcialmente por un arnés (armazón provisto por correas y hebillas) sobre una cinta caminadora mientras un
terapista mueve las piernas del paciente siguiendo la acción de caminar. Otros investigadores están
experimentando la combinación de sostenimiento del peso corporal y estimulación eléctrica con la acción real
de caminar en vez del adiestramiento en la cinta caminadora.
Los polímeros hidrofílicos como el polietilenglicol (PEG) y poloxamer 188 han sido investigados como una
alternativa para la reparación del daño medular. Estas sustancias han demostrado capacidad para sellar los
defectos en las membranas axonales y se ha especulado que pueden ayudar a prevenir la lesión secundaria
que ocurre en el TMA. En la actualidad, el Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias del Colegio de
Medicina Veterinaria de la Universidad Estatal de Iowa, en colaboración con el Centro de Investigación de la
Parálisis en la Universidad Purdue, está llevando a cabo la continuación de un estudio multiinstitucional
informado recientemente (Laverty P.H., Leskovar A., Breur G.J., Coates J.R., Bergman R.L., Widmer W.R.,
Toombs J.P., et al. A preliminary study of intravenous surfactants in paraplegic dogs: polymer therapy in canine
clinical SCI. Journal of Neurotrauma, 21:1767-77, 2004). En ese estudio se utilizaron sustancias tensioactivas
por vía IV para el tratamiento de 19 perros con paraplejía aguda causada por extrusión discal durante un
período de 6 a 8 semanas. Trece de los perros tratados con PEG recuperaron la funcionalidad de sus
miembros pelvianos y fueron capaces de andar, algunos casi tan bien como antes de la lesión. Los
investigadores no observaron ningún efecto secundario adverso. La recuperación observada fue
sorprendentemente rápida en comparación a los casos históricos. Los resultados de las investigaciones
preliminares son alentadores, pero debe ampliarse la investigación aplicada.
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