HEMOTORAX

Hemotrax es la presencia de sangre en el espacio pleural. El trmino hemotrax est

reservado para los casos en los cuales el hematocrito del lquido pleural es al menos un 50%
del hematocrito de la sangre perifrica !". #uando en una toracocentesis diagnstica se
o$tiene lquido hemtico% el hematocrito invaria$lemente de$e ser medido. &recuentemente%
cuando el lquido o$tenido de una puncin pleural impresiona como sangre pura% el
hematocrito del lquido suele ser menor al 5%.
HEMOTORAX TRAUMATICO
'a sangre puede ingresar al espacio pleural por in(uria de la pared torcica% diafragma%
parnquima pulmonar% vasos sanguneos o desde estructuras mediastinales. #uando la sangre
ingresa al espacio pleural% tiende a coagularse rpidamente% presumi$lemente como resultado
de la agitacin fsica producida por el movimiento del cora)n * los pulmones. 'oculacin o
ta$icamientos ocurren tempranamente en el curso del hemotrax.
Diagnstico. El diagnstico de hemotrax traumtico de$e ser sospechado en cualquier
paciente con trauma penetrante o no penetrante de trax. +s mismo de$e enfati)arse que el
hemotrax puede no ser evidente en la radiografa de trax inicial. En una serie de !,0
pacientes con hemotrax secundario a trauma no penetrante% el hemotrax no fue apreciado
en la radiografa inicial en un -.% de los pacientes -". + pesar que el hemotrax no fue
o$servado en algunos pacientes de$ido a que la primer radiografa fue o$tenida con el
paciente en posicin supina% otros pacientes no tenan evidencia de hemotrax en
radiografas o$tenidas en posicin de pie -". Es recomendado que todos los pacientes con
traumatismos de trax importantes% tengan una radiografa de trax inicial% de ser posi$le% en
posicin de pie o sentado en la cama% con un seguimiento radiogrfico durante las -. horas
despus de sufrido el accidente. /e acuerdo a la extensin radiolgica el hemotrax puede
clasificarse en tres grados0 !12 el nivel del hemotrax se encuentra por de$a(o del cuarto
arco costal anterior3 -12 el nivel se encuentra entre el cuarto * segundo arco costal anterior *
,12 el nivel est por encima del segundo arco costal anterior. Esta clasificacin es utili)ada
como gua por algunos ciru(anos para decidir la conducta teraputica0 drena(e con tu$o
pleural en hemotrax de primer grado% toracotoma en aquellos de tercer grado * en aquellos
de segundo grado se puede comen)ar con tu$o de avenamiento * eventualmente
toracotoma de acuerdo a la evolucin clnica del paciente. 4s del 50% de los pacientes
con hemotrax traumtico tienen concomitantemente neumotrax independientemente de
que el traumatismo sea cerrado o penetrante -%,". El diagnstico es esta$lecido por la
demostracin de un hematocrito en el lquido pleural ma*or del 50% del hematocrito de
sangre perifrica.
Tratamiento. 'os pacientes con hemotrax traumtico de$en ser tratados inmediatamente
con tu$o de avenamiento pleural% por las siguientes ra)ones0 !" permite una casi completa
evacuacin de la sangre del espacio pleural3 -" si continua sangrando% permite cuantificar las
prdidas3 ," permite disminuir la incidencia posterior de empiema ."3 ." la sangre drenada
del espacio pleural puede ser autotransfundida 5" * 5" la rpida evacuacin de la sangre del
espacio pleural permite disminuir la incidencia su$secuente de fi$rotrax 5".
6e recomienda la colocacin del tu$o pleural en una posicin relativamente alta cuarto o
quinto espacio intercostal" en la lnea medio axilar% de$ido a que el diafragma puede estar
elevado como consecuencia del trauma .". 'os tu$os torcicos de$en ser de gran cali$re
dimetro interno de 728 mm"% teniendo en cuenta que la sangre frecuentemente presenta
cogulos. 'os tu$os de$en ser removidos una ve) que el sangrado ha cesado% de$ido a que
son fuentes potenciales de infeccin.
+proximadamente -0% de los pacientes con hemotrax requiere toracotoma. 'a
toracotoma inmediata est indicada en0 !" heridas penetrantes en rea cardaca *a sea por
taponamiento o por lesiones de grandes vasos mediastinales. -" presencia de o$(etos
empalados0 los cuales se sacan 9nicamente por toracotoma. ," heridas penetrantes en regin
inferior del trax% por la posi$ilidad de afectacin del diafragma o viseras a$dominales. ."
de$ridamiento de te(ido desvitali)ado o 5" grandes fstulas $ronquiales :". 'a hemorragia
pleural persistente es otra indicacin de pronta toracotoma. ;o existe un criterio preciso en
cuanto a la magnitud del sangrado para considerar la toracotoma% de$iendo evaluarse cada
caso en particular% pero un sangrado de ms de -00 ml<hora% de$e hacer pensar seriamente
en la posi$ilidad de toracotoma.
'a toracoscopa es una alternativa en el tratamiento del hemotrax 7".
Complicaciones. 'as cuatro ma*ores complicaciones del hemotrax traumtico son la
retencin de cogulos en el espacio pleural% infeccin pleural% derrame pleural * fi$rotrax.
'a ma*ora de los pacientes con retencin de peque=os a moderados cogulos en el espacio
pleural no presentan anormalidades pleurales residuales. 'a toracotoma de$e ser reali)ada
cuando ms del ,0% del hemitrax este ocupado por cogulos sanguneos. En estos casos el
tiempo promedio de hospitali)acin suele ser de !0 das 8".
Empiema ocurre entre el ! * .% de los pacientes con hemotrax traumtico ,%.%:". El
empiema es ms frecuente en los pacientes que ingresan con shoc>% con contaminacin
importante del espacio pleural% con in(urias a$dominales asociadas o con prolongados
drena(es pleurales 5%:".'a administracin de anti$iticos profilcticos previo a la remocin
del tu$o produce una significativa disminucin de la incidencia de infecciones pleurales !0".
El tratamiento del empiema que complica al hemotrax traumtico es similar a los empiemas
$acterianos que complican por e(emplo a infecciones respiratorias $a(as o a instrumentacin
del espacio pleural. /e$ido a que muchos pacientes con hemotrax traumtico * empiema
son (venes * fsicamente activos% la decorticacin de$e ser considerada si el tu$o de drena(e
no resuelve rpidamente la infeccin pleural.
En ms de un !0% de los pacientes con hemotrax traumtico% se desarrolla derrame pleural
despus de retirar el tu$o de drena(e :". 4uchos de estos derrames pleurales se resuelven
espontneamente% sin anormalidades pleurales residuales. 6in em$argo% es importante
reali)ar% en algunos pacientes% una puncin pleural diagnstica% a fin de descartar infeccin.
4enos del !% de los pacientes con hemotrax desarrollan fi$rotrax. 'a evolucin a
fi$rotrax es mas frecuente en pacientes con hemoneumotrax o con infeccin del espacio
pleural. El tratamiento definitivo del fi$rotrax es la decorticacin. 6in em$argo% la
decorticacin para el fi$rotrax de$e ser pospuesta por varios meses despus de la in(uria
de$ido a que el engrosamiento pleural% frecuentemente% disminu*e con el tiempo.
HEMOTORAX IATROGENICO
#uando en un paciente internado se descu$re un hemotrax% la posi$ilidad de origen
iatrognico de$e ser considerada. 'as causas ms comunes de hemotrax iatrognico son la
perforacin de una vena central o arteria por la insercin percutnea de un catter !!".
Hemotrax iatrognico puede ocurrir luego de una puncin o $iopsia pleural% puncin
pulmonar percutnea% $iopsias trans$ronquiales o terapia endoscpica para vrices
esofgicas !-".
?acientes con hemotrax iatrognicos de$en ser mane(ados con tu$o torcico por iguales
ra)ones a las comentadas en hemotrax traumtico.
HEMOTORAX NO TRAUMATICO
'os hemotrax no traumticos son poco frecuentes. 'a causa ms com9n es la metstasis
pleural !,"% mientras que la segunda causa es la complicacin de la terapia de
anticoagulacin por em$olia pulmonar !.". Hemotrax espontneo puede ocurrir como
resultado de la ruptura de un anormal vaso sanguneo intratorcico% como un aneurisma de
aorta !5"% aneurisma de arteria pulmonar% un ductus arterioso o una coartacin de aorta.
@tras causas de hemotrax espontneo% son los desrdenes de la coagulacin tales como
hemofilia% trom$ocitopenia% complicacin de neumotrax espontneo% secuestro
$roncopulmonar% endometriosis torcica !5%!:"% neumona por varicela !7" *
hematopoiesis extramedular intratorcica !8".
'a causa de hemotrax en algunos pacientes permanece desconocida a pesar de la
toracotoma exploradora -0".
An tu$o de avenamiento torcico de$e ser colocado en pacientes con hemotrax espontneo
a fin de remover la sangre del espacio pleural * cuantificar el grado de sangrado. 6i el
sangrado es persistente ms de !00 ml<hora"% se de$e reali)ar toracotoma -!"
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