Tramadol 50 MG

TRAMADOL 50 MG, DIMENHIDRINATO 50 MG, DEXTROSA 5% 250 CC
02. DOSIS INDICADA: TRAMADOL 50 MG, DIMENHIDRINATO 50 MG, DEXTROSA 5%

250 CC
03. VIA DE ADMINISTRACIÓN IntraVenoso
OTRA:
6.CONTROL DE FUNCIONES VITALES
7.NOTA DE ENFERMERÍA
07/05/2022 SIENDO LAS 08:30 HORAS, SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE, NOS
RECIBE FAMILIAR; SE SOLICITA EL USO DE LOS SERVICIOS PARA REALIZAR EL
LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP. EN SU 7MO DIA TRATAMIENTO; CON
DX MEDICO : SINDROME CARCINOIDE + HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) +
DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN + CEFALEA.
PACIENTE SE ENCUENTRA EN CAMA LOTEP, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE,
VIA PERIFERICA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO SALINIZADO. MICCION A
VOLUNTAD, MOVILIZA EXTREMIDADES. SE CONTROLAN FUNCIONES VITALES:
PA:105/65 mmhg, FC:62 lpm, FR: 18 rpm, T°: 36.7, SPO2: 99%, HGT: 90 mg/dl. SE
PERMEABILIZA VIA PERIFERICA Y SE OBSERVA OBSTRUCCION, SE PROCEDE A
RETIRO DE VIA PERIFERICA Y SE PROCEDE A CANALIZAR VIA PERIFERICA CON
CATETER N° 24 EN DORSO DE MANO IZQUIERDA, SE COLOCA LLAVE DE TRIPLE
VIA. SIENDO LAS 08:40 HORAS SE ADMINISTRA TRAMADOL 50MG +
DIEMNHIDRINATO 50MG DILUIDO EN 100CC ClNa 0.9% VIA ENDOVENOSA LENTO Y
DILUIDO. SIENDO LAS 09:10 HORAS SE ADMINISTRA BOLO DE DEXTROSA 5%
250CC VIA ENDOVENOSA. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE
ALARMA. SE EDUCA SOBRE CUIDADO DE VIA PERIFERICA. PACIENTE QUEDA EN
CAMA EN COMPAÑÍA FAMILIAR. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 09:45
HORAS.
TRAMADOL 25 MG, HIOSCINA 10 MG

02. DOSIS INDICADA: TRAMADOL 25 MG, HIOSCINA 10 MG
03. VIA DE ADMINISTRACIÓN Subcutánea
OTRA:
LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP. EN SU 4TO DIA TRATAMIENTO; CON
DX MEDICO : TUMOR MALIGNO DEL ENDOMETRIO + CONSTIPACION. PACIENTE SE
ENCUENTRA EN CAMA EN COMPAÑIA DE SU CUIDADORA, PACIENTE CON MUY
POCA RESPUESTA, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE, CON PRESENCIA DE VIA
SUBCUTANEA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO. USANDO PAÑAL, PACIENTE
DEPENDIENTE A MOVILIZACION Y CUIDADOS. SE CONTROLA FUNCIONES
VITALES: PA:115/80 mmhg, FC:91 lpm, FR: 18 rpm, T°: 37.4C, SPO2: 94%. SIENDO LAS
10:30 HORAS SE ADMINISTRA TRAMADOL 25MG VIA SUBCUTANEA LENTO Y
DILUIDO EN EQUIPO DE BOLUTROL. SIENDO LAS 10:40 HORAS SE ADMINISTRA
HIOSCINA 10MG VIA SUBCUTANEA LENTO Y DILUIDO EN EQUIPO DE BOLUTROL.
PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE CONTROLA
FUNCIONES VITALES ESTABLES. SE EDUCA SOBRE CUIDADO DE VIA PERIFERICA,
MOVILIZACIONES Y CAMBIOS POSTURALES. PACIENTE QUEDA EN CAMA EN
COMPAÑÍA DE CUIDADORA Y FAMILIARES. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS
11:00 HORAS.
07/05/2022 SIENDO LAS 18:20 HORAS, SE LLEGA A DOMICILIO DE

PACIENTE, NOS RECIBE FAMILIAR; SE SOLICITA EL USO DE LOS
SERVICIOS PARA REALIZAR EL LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DEL
EPP. EN SU 19AVO DIA TRATAMIENTO. DX MEDICO: TUMOR MALIGNO
DEL ENDOMETRIO. PACIENTE SE ENCUENTRA EN CAMA LOTEP,
VENTILANDO ESPONTANEAMENTE, PORTADORA DE CATETER PORT
RECIBIENDO HP DEXTROSA 1000ML + 1 (H) A PASAR EN 24 HORAS;/24MG
DE ONDANSENTRON EN 100ML DE NACL PARA 24HR; PRESENCIA DE
CATTER SUBCUTANEO EN MMSSDD.EDEMA EN MMII. SE CONTROLAN
FUNCIONES VITALES: PA:90/58 mmhg, FC:110 lpm, FR: 19 rpm, T°: 37.5°C,
SPO2: 98%, SIENDO LAS 18:30 HORAS SE ADMINSTRA MORFINA 5MG VIA
SUBCUTANEA LENTO Y DILUIDO. SIENDO LAS 18:50 HORAS SE
ADMINISTRA HIOSCINA 20MG VIA SUBCUTANEA LENTO Y DILUIDO EN
EQUIPO DE BOLUTROL. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE
ALARMA. SE EDUCA SOBRE CUIDADO DE CATETER PORT Y CATETER
SUBCUTANEO. PACIENTE QUEDA EN CAMA EN COMPAÑÍA FAMILIAR. ME
RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 19:15 HORAS.
01. TRATAMIENTO INDICADO: AMIKACINA 1 GR

02. DOSIS INDICADA: AMIKACINA 1 GR
OTRA:
07/05/2022 SIENDO LAS 16:20 HORAS, SE LLEGA A DOMICILIO DE
EPP. EN SU 5TO DIA TRATAMIENTO. DX MEDICO: NEUMONIA, NO
ESPECIFICADA, SE CONTROLAN FUNCIONES PA: 100/70 MMHG, FC: 72 lpm; FR: 18
rpm; TEMP: 36.5°C, SPO2: 98%. FAMILIAR REFIERE QUE SE LE SALIO VIA
PERIFERICA A PACIENTE DURANTE LA MADRUGADA. Y SE PROCEDE A
CANALIZAR VIA PERIFERICA CON CATETER N° 24 EN DORSO DE MANO
IZQUIERDA, SE COLOCA LLAVE DE TRIPLE VIA. SIENDO LAS 16:30 HORAS SE
ADMINISTRA AMIKACINA 1GR VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO EN EQUIPO DE
BOLUTROL. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE
EDUCA A FAMILIARES SOBRE CUIDADO DE VIA PERIFERICA. PACIENTE QUEDA EN
CAMA EN COMPAÑÍA FAMILIAR. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 17:30
HORAS.
01. TRATAMIENTO INDICADO: 20 MG HIOSCINA 10 MG DE METOCLOPRAMIDA 20

MG DE MORFINA
02. DOSIS INDICADA: 20 MG HIOSCINA 10 MG DE METOCLOPRAMIDA 20 MG DE
MORFINA
03. VIA DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA
OTRA:
(08/05/2022) SIENDO LAS 21:20 HORAS, SE LLEGA A DOMICILIO DE
EPP. EN SU 12AVO DIA TRATAMIENTO. DX MEDICO: TUMOR MALIGNO DE
LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA. PACIENTE FEMENINA LOTEP,
VENTILANDO ESPONTANEAMENTE, CON PRESENCIA DE CATETER PORT Y
VIA PERIFERICA SUBCUTANEA EN MMSSDD. PRESENCIA DE PARCHES DE
FENTANILO EN MMSSII. SIENDO LAS 21: 30 HORAS SE ADMINSTRA
MORFINA 20MG VIA SUBCUTANEA LENTO Y DILUIDO. FAMILOIAR
REFIERE QUE administro metoclopramida 10 mg a las 12:30 horas via subcutanea y
administro también 01 rescate de morfina 20mga via subcutánea las 13:15 horas. SE
CONTROLAN FUNCIONES PA: 95/60 MMHG, FC: 96 lpm; FR: 20 rpm; TEMP: 36.6°C,
SPO2: 96%. SIENDO LAS 21:50 HORAS SE ADMINISTRA HIOSCINA 20MG VIA
ADMINSTRA METOCLOPRAMIDA 10MG VIA SUBCUTANEA VIA
SUBCUTANEA LENTO Y DILUIDO. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN
SIGNOS DE ALARMA. SE EDUCA A FAMILIARES SOBRE CUIDADO DE VIA
PERIFERICA. PACIENTE QUEDA EN CAMA EN COMPAÑÍA FAMILIAR. ME RETIRO DE
DOMICILIO SIENDO LAS 12:20 HORAS.

FENTANILO EN MMSSII. SIENDO LAS 21: 30 HORAS SE ADMINSTRA
MORFINA 20MG VIA SUBCUTANEA LENTO Y DILUIDO. FAMILOIAR
REFIERE QUE administro metoclopramida 10 mg a las 12:30 horas via subcutanea y
administro también 01 rescate de morfina 20mga via subcutánea las 13:15 horas. SE
CONTROLAN FUNCIONES PA: 95/60 MMHG, FC: 96 lpm; FR: 20 rpm; TEMP: 36.6°C,
SPO2: 96%. SIENDO LAS 21:50 HORAS SE ADMINISTRA HIOSCINA 20MG VIA
ADMINSTRA METOCLOPRAMIDA 10MG VIA SUBCUTANEA VIA
SUBCUTANEA LENTO Y DILUIDO. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN
SIGNOS DE ALARMA. SE EDUCA A FAMILIARES SOBRE CUIDADO DE VIA
PERIFERICA. PACIENTE QUEDA EN CAMA EN COMPAÑÍA FAMILIAR. ME RETIRO DE

FENTANILO EN MMSSII. FAMILIAR REFIERE QUE ADMINISTRO 01 RESCATE
DE MORFINA 20MGA VIA SUBCUTÁNEA LAS 02:00 HORAS. FAMILIAR
REFIERE QUE PACEINTE MICCIONO UN APROX 150CC DURANTE LA
NOCHE. SE CONTROLA FUNCIONES PA: 100/65 MMHG, FC: 88 LPM; FR: 20 RPM;
TEMP: 36.3°C, SPO2: 95%. SIENDO LAS 05:40 HORAS SE ADMINSTRA
MORFINA 20MG VIA SUBCUTANEA LENTO Y DILUIDO. SIENDO LAS 05:55
HORAS SE ADMINISTRA HIOSCINA 20MG VIA SUBCUTANEA LENTO Y
DILUIDO. SIENDO LAS 06:05 HORAS SE ADMINSTRA METOCLOPRAMIDA
10MG VIA SUBCUTANEA VIA SUBCUTANEA LENTO Y DILUIDO. PACIENTE
TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE EDUCA A FAMILIARES SOBRE
CUIDADO DE VIA PERIFERICA. PACIENTE QUEDA EN CAMA EN COMPAÑÍA
FAMILIAR. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 06:20 HORAS.
MORFINA 20GR RESCATE SC

03. VIA DE ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSO
OTRA: SUBCUTANEA
TUMOR MALIGNO DEL COLON, PARTE NO ESPECIFICADA
(08/05/2022)SIENDO LAS 23:15 HORAS, SE LLEGA A DOMICILIO DE
EPP. EN SU 10MO DIA TRATAMIENTO. DX MEDICO: TUMOR MALIGNO DEL
COLON, PARTE NO ESPECIFICADA. PACIENTE SE OBSERVA EN CAMA, EN MSCSCS
EN COMPAÑÍA DE FAMILIARES, POCO SOMNOLIENTO, CON APOYO
OXIGENATORIO MR. 10LT/MIN. PORTADOR DE CATÉTER PORT AGUJA HUBER CON
FECHA (28/04/22), ÍNTIMA SC EN BRAZO DERECHO, CON BOMBA ELASTÓMERA
CERRADA DESDE AYER (7/5/22) 4PM, ABDOMEN GLOBOSO CON DREN
PERITONEAL CONECTADO A BOLSA COLECTORA DRENAJE A GRAVEDAD.
PACIENTE REFIERE DOLOR EVA 9/10. SE CONTROLA FUNCIONES PA: 80/50 MMHG,
FC: 80 LPM; FR: 20 RPM; TEMP: 36.5°C, SPO2: 93%.CON APOYO DE O2 EN
CONCENTRADOR A TRAVÉS DE MASCARA CON RESERVORIO 10LT/MIN. SIENDO
LAS 23: 30 HORAS SE COLOCA RESCATE DE 20MG DE MORFINA E.V LENTO Y
DILUIDO. SIENDO LAS 23:58 HORAS SE COLOCA BOMBA ELASTOMERICA VIA
SUBCUTANEA ( MORFINA 20MG (10) + HIOSCINA 20MG (4) + DIMENHIDRINATO
50MG (4) + ClNa 0.9% COMPLETANDO A 100CC ) SEGÚN INDICACION MEDICA.
PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO, UMBRAL DE DOLOR BAJA A EVA 6/10. SE
ORIENTA A FAMILIARES SOBRE CUIDADO DE VIA SUBCUTANEA Y SIGNOS DE
ALARMA. PACIENTE QUEDA EN COMPAÑÍA DE FAMILIARES. ME RETIRO DE
DOMICILIO SIENDO LAS 00:05 HORAS (09/05/2022)
PCTE ; GUTIERREZ
. TRATAMIENTO INDICADO: DICLOFENACO 75MG + DEXAMETASONA 4MG IM CADA
24H X 3 DIAS
02. DOSIS INDICADA: DICLOFENACO 75MG + DEXAMETASONA 4MG IM CADA 24H X
3 DIAS
03. VIA DE ADMINISTRACIÓN
OTRA: INTRAMUSCULAR
EPP (GORRO, MANDIL, MASCARILLA, BOTAS, GUANTES Y FACIAL) . EN SU 2do DIA
TRATAMIENTO. DX MEDICO: ARTRITIS REUMATOIDE SEROPOSITIVA, SIN
OTRA ESPECIFICACION + SINDROME DEL TUNEL CARPIANO +
TRASTORNO DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON RADICULOPATIA +
MIALGIA. PACIENTE MUJER DE 77 AÑOS, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE,
LOTEP, MICCION A VOLUNTAD, MOVILIZA EXTREMIDADES. SE CONTROLA
FUNCIONES VITALES PA: 130/80; FC: 90LPM; FR: 20RPM; SAT02: 96%; T°: 36.°C.
SIENDO LAS 11:10 HORAS SE ADMINISTRA DICLOFENACO 75MG Y
DEXAMETASONA 4MG VIA INTRAMUSCULAR, PREVIA UBICACIÓN Y DESINFECION
DE ZONA DE PUNCION. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE
ALARMA. SE ORIENTA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE SIGNOS DE ALARMA EN
TRATAMIENTO Y CUIDADOS DE SU ENFERMEDAD. ME RETIRO DE DOMICILIO
SIENDO LAS 10:30 HORAS
8.REGISTROS DE ATENCIÓN 17/05/2022 00:00

MACKLHOUF ABUDAYEH
PATOLOGÍAS
Seleccione Patologías
Grupo
I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
A) DATOS SUBJETIVOS
PACIENTE REFIERE:
B) DATOS OBJETIVOS
1.ESTADO MENTAL
a) Conciencia 01. Orientado LOTEP
b) Comunicación 01. Locuaz
c) Conducta 01. Tranquilo
2. ESTADO RESPIRATORIO
a) Frecuencia Respiratoria 01. Normal
b) Apoyo Ventilatorio 02. Canula Binasal
c) Tos 01. Sin Tos
d) Características de Secreciones 05. No Aplica
e) Saturación de Oxígeno 01. Normal
3. ESTADO CARDÍACO
a) Frecuencia Cardíaca 01. Ritmo Cardíaco Normal
b) Presión Arterial 01. Normotenso
4. ESTADO NUTRICIONAL
a) Alimentación por : 01. Vía Oral
5. CATETER
a) Cateter
6. ELIMINACIÓN
a) Vómitos
b) Drenajes 01. No Aplica
c) Urinaria
02. Sonda Foley: 0.
d) Intestinal 01. Normal
e)Características de Heces 01. Bien Formadas
7. ACTIVIDAD Y REPOSO
a) Actividades y Reposo 02. Deambula con Ayuda
8. ESTADO DE LA PIEL
a) Color
b) Características 01. Normal
c) Lesiones 03. Hematomas
d) Grado Escara No Aplica
Observaciones Adicionales
II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Diagnóstico NANDA N° 01: 05240 ASESORAMIENTO
Diagnóstico NANDA N° 02:
III. INTERVENCIONES DE ENFERMERíA - EJECUCIÓN
Toma de Signos Vitales
Aplicación de Medicamentos
Actividades Realizadas
PACIENTE, NOS RECIBE CUIDADORA; SE SOLICITA EL USO DE LOS
EPP (GORRO, MANDIL, MASCARILLA, BOTAS, GUANTES Y FACIAL) . SE ACUDE A
REALIZAR VALORACION DE ENFERMERIA. DX MEDICO: INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA, NO ESPECIFICADA. Adulto mayor de 83 años. SE ENCUENTRA
REPOSANDO EN SU SILLON, LUCIDO, CON APOYO OXIGENATORIO CBN 1LT/MIN.
PACIENTE CON PRESENCIA DE TOS LEVE CON EXPECTORACION TRASPARENTE NO MUY
SEGUIDA. SE ENCUENTRA USANDO PAÑAL, CON PRESENCIA DE SONDA VESICAL
(13/05/2022), SE OBSERVA RASGOS DE SANGRE EN PAÑAL PROVENIENTES DE URETRA
CON SONDA VESICAL ( CUIDADORA REFIERE QUE PACIENTE SE MUEVE MUCHO Y A
VECES TIRA DE LA SONDA VESICAL AL MOVIMIENTO). SE CONTROLA FUNCIONES
VITALES PA: 120/80; FC: 64LPM; FR: 20RPM; T°: 36.3°C; SAT02: 97%. HGT: 154MMHG.
SE PROCEDE A PERMEABILIZAR VIA PERIFERICA, PERO SE OBSERVA
OBSTRUIDO, SE PROCEDE ARETIRAR VIA PERIFERICA. SE PROCEDE A
CANALIZAR VIA PERIFERICA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON CATETER
#24 Y LLAVE DE TRIPLE VIA, FIJANDOSE CON APOSITO TRASPARENTE Y
FIXOMULL (AL TERCER INTENTO, PACIENTE CON ACCESO VENOSO DIFICIL);
SIENDO LAS 11:00 HORAS SE ADMNISTRA CEFTRIAXONA 2GR VIA ENDOVENOSA
LENTO Y DILUIDO EN 250CC ClNa 0.9%, PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN
SIGNOS DE ALARMA. SE ORIENTA A PACIENTE SOBRE CUIDADO DE CATETER
PERIFERICO. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 12:10 HORAS
Observaciones :
SIGNOS VITALES
CARDIOVASCULAR
Tensión Arterial Sistolica:
Tensión Arterial Diastolica:
Tensión Arterial Media:
HEMODINAMICOS
Frecuencia Cardíaca:
PULMONAR
Frecuencia Respiratoria:
Saturación de Oxígeno:
SIGNOV
Temperatura:
ANTROP
Talla en Centimetros:
Peso (KG):
Indice de Masa Corporal:
PERIMETRO ABDOMINAL:
GLUCO
GLUCOMETRIA:
GLUCOMETRIA 2:
GLUCOMETRIA 3:
Reslab
Acido Urico:
Colesterol Total :
Creatinina:
Colesterol H:
Colesterol L:
Microalbuminuria 24 horas:
Transaminasa TGO:
TGP:
TP:
Hemoglobina Glicosilada:
Glucosa:
Trigliceridos:
Microalbuminuria Corregida:
HbA1c-1:
HbA1c-2:
Filtrado Glomerular
Clasificación Filtrado
ASMA
Cantidad de exacerbaciones
Hioscina 20mg,morfina 5mg, dextrosa 5%+ hiperodio (1) cloruro 100cc+ ondasetron 24mg
02. DOSIS INDICADA: Hioscina 20mg,morfina 5mg, dextrosa 5%+ hiperodio (1) cloruro
100cc+ ondasetron 24mg
03. VIA DE ADMINISTRACIÓN Subcutánea
OTRA: Intravenoso
7.NOTA DE ENFERMERÍA 6am se ingresa al domicilio del Paciente campodonico
Quintanilla ,se solicita los servicios para colocarme epp y realizar correcto lavado de
manos,Paciente se encuentran descansando estable,refiere estar mejor hoy,con lotep
ventilando espontáneamente, afebril, abdomen distendido,edemas en MI+++se procede a
medir signos vitales P/A110/60 Sat:98 Temp:37 Fr:20 Fc100 Se le administra Hioscina
20amp diluido en 20cc de cloruro de sodio al 0,9%,sc morfina 5mg sc diluida en 10 cc de
cloruro de sodio al 0,9%y se prepara destroza al 5% + hipersododio Cloruro 09% +
ondasetron 24mg para indundir en 24 horas ambas por bomba de infusion hospira
Paciente queda sin evento abverso descansando
SIGNOS VITALES
CARDIOVASCULAR
Tensión Arterial Sistolica: 110
Tensión Arterial Diastolica: 80
Tensión Arterial Media: 90
HEMODINAMICOS
Frecuencia Cardíaca: 89
PULMONAR
Frecuencia Respiratoria: 18
Saturación de Oxígeno: 96
SIGNOV
Temperatura:
GLUCO
Glucosa:
ANTROP
Talla en Centimetros:
Peso (KG):
Indice de Masa Corporal:
PACIENTE DIABETICO
DURACIÓN DE LA ENFERMERDAD
Evolucion Subjetiva PACIENTE CON ANTECEDENTES DE FA, EPOC ,DETERIROO
COGNITIVO SEVERO PB DEMENCIA POR ALZHEIMER ,GASTRITIS , FX COSTALES POR
FRAGILIDAD DX NM PULMON EC III RECIBIO RADIOTERAPIA CON RPTA COMPLETA .
CURSA CON NUEVA RECURENCIA DONDE RECIBE NUEVAMENTE TRATAMIENTO CON RT .
ACTUALMENTE CON NUEVA RECURRENCIA , NO TRINUTARIO DE RADIOTERAPIA
APARENTEMENTE NO METASTASIS SIN EMBARGO CON CARGA DE COMORBILIDADES
POR INSUFICIENCIA CARDIACA , EPOC Y DEMENCIA ADEMAS DE ANSIEDAD DESDE
PERDIDA DE ESPOSA HACE 1 ANO ULTIMA HOSPITALIZACION HACE UNA SEMANA POR
ICC DESCOMPENSADA Y EPOC EXACERBADO . NO NEUMONIA SOBREAGREGADA SOLO
RECIBIO 2 DIAS DE PIPERACILINA TAZOBACTAM . LUEGO ES SUSPENDIDA AL NO HABER
SIGNOS TOMOGRAFICOS NI LABORATORIALES SE ENECUENTRA A PACIENTE SENTADO
CON CBN 2L SAT 96% CON GRAN MOVILIZACION DE SECRECIONES ,TRANQUULO SIN
EMBARGO DE UN MOMENTO A OTRO DECIDE ECHARSE Y NUEVAMENTE SENTARSE ,
CAMINATA INESTABLE APOYADO EN TODO MOMENTO POR CUIDADORA, CON
SINDROME DE CAIDAS, ADEMAS POR DEMENCIA , DECIDE SALIR SOLO O HACER COSAS
QUE SU CAPACIDAD FISICA NO LO PERMITE, VIGILANCIA DE 24 HORAS, PACIENTE NO
OTORGA MAYOR INFORMACION , RESPONDE CON FRASES CORTAS , SONRIE refieren que
hace muchos meses no duerme bien , por muy pocas horas , han intentado con dosis bajas
de clonaepam alrpazolan quetiapina sin exito
Evolucion Objetiva PACIENTE SENTADO CON CBN 2L SAT 96 % PIEL NO EDEMAS LEVE
PALIDEZ CV RRCA NAJA INTENSIDAD TYP ABUNDANTE MOVILIZACION DE SECRECIONES
SNC DESPIERTO ALERTO AL LLAMADO CONCENTRA AL MOMENTO DE LA PREGUNTA
LUEGO DE 2 MINUTOSS OLVIDA AREAS AFECTADAS MEMORIA A CORTO PLAZO ,
MARCHA EQUILIBRIO
Apreciacion GDS 6 ECOG 2 /3 FRAGILIDAD PPS 40 AL MOMENTO EN COMPESNACION DE
ICC Y MANEJO DE SECRECIONES , ADEMAS DE MANEJO DE DEMENCIA NO DOLOR AL
MOMENTO ,RECIBE APOYO CONSTANTE DE SERVICIO DE TECNICAS DE ENFERMERIA
POR DEPENDENCIA SEVERA
Resumen RETIRO DE SONDA ZOLTUM AYUNAS FUROSEMIDA CADA 12 HR RIVAROXABAN
CADA 24 HR FLUIMICIL SOBRE CADA 12 HR NBZ CADA 8 HR FLUIMICIL FNT
ESCITALOPRAM 20 MG TAMSULOSINA NOCHE INHALADORES CLONAZEPAM 1MG MAS
1/4 MIRTAZAPINA
Justificación Estancia IC MEDICINA FISICA TERAPIA RESPIRATORIA IC NUTRICION
MANEJO DE DITA EN PACIENTE CON EPOC E ICC IC PSICOLOGIA REQUIERE DE CAMA
CLINICA ,POR ECOG Y DIFICULTAD EN MOVILIZACIONES ASISTENCIA 24 HORAS MANEJO
GRADUAL DE INSOMNIO Y DEMENCIA MANEJO DE SECRECIONES RESPIRATORIAS BHE
ESTRICTO CUANTIFICAR DIURESIS
Resultados Paraclínicos
}
IZAGA PELLEGRIN JOSEFA VICENTA
CEFTRIAXONA 2GR EV CADA 24H

02. DOSIS INDICADA: CEFTRIAXONA 2GR EV CADA 24H
OTRA: ENDOVENOSO
EPP (GORRO, MANDIL, MASCARILLA, BOTAS, GUANTES Y FACIAL) . SE ACUDE A
REALIZAR VALORACION DE ENFERMERIA. DX MEDICO: ITU. EN SU 3ER DIA
DE TRATAMIENTO. PACIENTE FEMENINA SE ENCUENTRA REPOSANDO EN CAMA, VIAS
AEREAS PERMEABLES, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, MICCION A VOLUNTAD, SE
MOVILIZA POR SUS PROPIOS MEDIOS. SE CONTROLA FUNCIONES VITALES PA:
120/80; FC: 64LPM; FR: 20RPM; T°: 36.3°C; SAT02: 97%. HGT: 154MMHG. SE
PROCEDE A PERMEABILIZAR VIA PERIFERICA, PERO SE OBSERVA OBSTRUIDO,
SE PROCEDE A RETIRAR VIA PERIFERICA. SE PROCEDE A CANALIZAR VIA
PERIFERICA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON CATETER #24 Y LLAVE DE
TRIPLE VIA, FIJANDOSE CON APOSITO TRASPARENTE Y FIXOMULL ( SE CANALIZA
VIA PERIFERICA AL TERCER INTENTO, PACIENTE CON ACCESO VENOSO DIFICIL);
SIENDO LAS 11:00 HORAS SE ADMNISTRA CEFTRIAXONA 2GR VIA ENDOVENOSA
LENTO Y DILUIDO EN 250CC ClNa 0.9%, PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN
SIGNOS DE ALARMA. SE ORIENTA A PACIENTE SOBRE CUIDADO DE CATETER
PERIFERICO. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 12:10 HORAS.
01. TRATAMIENTO INDICADO: OXACILINA 2 GR, CLINDAMICINA 600 MG

02. DOSIS INDICADA: OXACILINA 4 GR, CLINDAMICINA 600MG
OTRA:
22/05/2022. SINDO LA 12:10 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE, NOS
RECIBE FAMILIAR; SE SOLICITA EL USO DE LOS SERVICIOS PARA
REALIZAR EL LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP (GORRO,
MANDIL, MASCARILLA, BOTAS, GUANTES) Dx. MEDICO: CELULITIS MIEMBRO
INFERIOR IZQUIERDO. EN SU 4TO DIA DE NTRATAMIENTO. PACIENTE SE
ENCUENTRA DESPIERTO, LOTEP, SENTADO EN SU SILLON, VIAS AEREAS PERMEABLES,
CON PRESENCIA DE VIA PERIFERICA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO SALINIZADO, SE
OBSERVA MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON CELULITIS EN REMISION. SE CONTROLA
FUNCIONES VITALES: PA 100/60 MMHG, FC: 70 XMIN, FR: 20 XMIN, TEMP: 36 °C,. SPO2:
978%, SE VALORA EVA 2/10, SE PROCEDE A PERMEABILIZAR VÍA PERIFÉRICA CON CLNA
0,9% CON JERINGA DE 1CC; SIENDO LAS 12:28 HORAS SE ADMINISTRA OXACILINA 2GR
VIENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO EN ClNa 0.9% 250CC A PASAR EN 60 MINUTOS.
SIENDO LAS 13:30 HORAS SE ADMINISTRA CLINDAMICINA 600 MG DILUIDA EN 100 CC
DE CLNA 0.9% A PASAR EN 45 MINUTOS. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS
DE ALARMA. SE ORIENTA SOBRE CUIDADOS DE VIA PERIFERICA. PACIENTE QUEDA EN
COMPAÑÍA DE FAMILIARES. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 14:25 HORAS
OXACILINA 2 GR, CLINDAMICINA 600 MG

02. DOSIS INDICADA: OXACILINA 2 GR, CLINDAMICINA 600 MG
OTRA:
22/05/2022. SIENDO LA 23:45 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE,
NOS RECIBE FAMILIAR; SE SOLICITA EL USO DE LOS SERVICIOS PARA
REALIZAR EL LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP (GORRO,
MANDIL, MASCARILLA, BOTAS, GUANTES). Dx. MEDICO: CELULITIS
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO. EN SU 4TO DIA DE TRATAMIENTO.
PACIENTE SE ENCUENTRA DESPIERTO, LOTEP, REPOSANDO EN SU CAMA,
VIAS AEREAS PERMEABLES, CON PRESENCIA DE VIA PERIFERICA EN
MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO SALINIZADO, SE OBSERVA MIEMBRO
INFERIOR IZQUIERDO CON CELULITIS EN REMISION. SE CONTROLA
FUNCIONES VITALES: PA 100/60 MMHG, FC: 68 XMIN, FR: 19 XMIN, TEMP: 36
°C,. SPO2: 96%, SE PROCEDE A PERMEABILIZAR VÍA PERIFÉRICA CON
CLNA 0,9% CON JERINGA DE 1CC; SIENDO LAS 23:55 HORAS SE
ADMINISTRA OXACILINA 2GR ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO EN ClNa
0.9% 250CC A PASAR EN 60 MINUTOS. LUEGO SE PERMEABILIZA CON ClNa
0.9% 20CC. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE
PROCEDE A RETIRAR VIA PERIFERICA DE MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO (POR TERMINO DE TRATAMIENTO SEGÚN INDICACION
MEDICA). PACIENTE QUEDA EN COMPAÑÍA DE FAMILIARES. ME RETIRO
DE DOMICILIO SIENDO LAS 01:20 HORAS (23/05/2022)

SIGNOS VITALES
CARDIOVASCULAR
Tensión Arterial Media: 73.33
HEMODINAMICOS
PULMONAR
SIGNOV
Temperatura: 36
GLUCO
Glucosa:
ANTROP
Talla en Centimetros: 1
Peso (KG): 1
Indice de Masa Corporal: 10000
HORA FINAL: 14:25
editFIRMAR
CEFTRIAXONA 2GR EV CADA 24H
02. DOSIS INDICADA: CEFTRIAXONA 2GR EV CADA 24H
OTRA:
(24/05/2022) SIENDO LAS 09:10 HORAS, SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE, NOS
RECIBE FAMILIAR; SE SOLICITA EL USO DE LOS SERVICIOS PARA REALIZAR EL LAVADO
DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP (GORRO, MANDIL, MASCARILLA, BOTAS, GUANTES).
DX MEDICO: ITU. EN SU 5TO DIA DE TRATAMIENTO. PACIENTE FEMENINA SE
ENCUENTRA REPOSANDO EN CAMA, VIAS AEREAS PERMEABLES, CON PRESENCIA DE
VIA PERIFERICA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO SALINIZADA; ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, MICCION A VOLUNTAD, SE MOVILIZA POR SUS PROPIOS MEDIOS. SE
CONTROLA FUNCIONES VITALES PA: 115/75; FC: 68LPM; FR: 20RPM; T°: 36.°C; SAT02:
96%. HGT: 184MG/DL. SE PROCEDE A PERMEABILIZAR VIA PERIFERICA CON CLNA 0.9%
CON JERINGA DE 1CC; SIENDO LAS 09:30 HORAS SE ADMNISTRA CEFTRIAXONA 2GR VIA
ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO EN 250CC ClNa 0.9% A PASAR EN 60 MINUTOS,
PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE DEJA VIA PERIFERICA
SALINIZADA. SE ORIENTA A PACIENTE SOBRE CUIDADO DE CATETER PERIFERICO. ME
RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 10:40 HORAS.
SIGNOS VITALES
CARDIOVASCULAR
HEMODINAMICOS
PULMONAR
SIGNOV
Temperatura: 36.3
GLUCO
Glucosa: 154
ANTROP
Peso (KG): 1
HORA FINAL: 12:00
PACIENTE ROMERO CISNEROS

LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA. PACIENTE REFIERE SENTIRSE
ANSIOSA Y NO PODER CONCILIAR EL SUÑO. PACIENTE FEMENINA SE
ENCUENTRA REPOSANDO EN CAMA, LOTEP, VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE, CON PRESENCIA DE CATETER PORT CON
PRESENCIA DE BOMBA ELASTOMERICA (MORFINA 480MG + ClNa 0.9%).
PRESENCIA DE PARCHES DE BUPRENORFINA EN BRAZO IZQUIERDO Y
ESPALDA LADO IZQ. SUPERIOR. SE CONTROLA FUNCIONES PA: 120/80 MMHG,
FC: 64 LPM; FR: 20 RPM; TEMP: 36.1°C, SPO2: 96%. SIENDO LAS 16:10 HORAS SE
ADMINSTRA METOCLOPRAMIDA 10MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y
DILUIDO. SIENDO LAS 16:40 HORAS SE ADMINSTRA HIOSCINA 20MG VIA
ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO. SIENDO LAS 17:10 HORAS SE
ADMISNITRA CEFAZOLINA 2GR VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO A
PASAR EN 60 MINUTOS POR EQUIPO DE BOLUTROL. PACIENTE TOLERA
TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. PERIFERICA SALINIZADA. SE EDUCA A
FAMILIARES SOBRE CUIDADO DE CATETER PORTH Y SIGNOS DE ALARMA.
PACIENTE QUEDA EN CAMA EN COMPAÑÍA FAMILIAR. ME RETIRO DE DOMICILIO
SIENDO LAS 18:20 HORAS.
: MEROPENEM 1 GR EV DILUIDO EN 100 DE CLORURO DE SODIO AL 0.9%.

02. DOSIS INDICADA: MEROPENEM 1 GR EV DILUIDO EN 100 DE CLORURO DE SODIO AL
0.9%.
MEROPENEM 1G C/8H X 4 DIAS
OTRA:
EPP. EN SU 4TO DIA TRATAMIENTO. DX MEDICO: INFECCION DE VIAS
URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO. PACIENTE VARON DE 44 AÑOS, LOTEP,
VENTILANDO ESPONTANEAMENTE, VIAS AEREAS PERMEABLES, CON PRESENCIA DE VIA
PERIFERICA SALINIZADA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO. SE MOVILIZA POR SUS
PROPIOS MEDIOS. SE CONTROLAN FUNCIONES VITALES PA: 110/80 MMHG, FC: 79
XMIN, FR: 20 XMIN, TEMP: 36.5°C, SPO2: 97%. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A REALIZAR.
SE PERMIABILIZA VIA PERIFERICA CON ClNa 0.9% CON JERINGA DE 1CC. SIENDO LAS
05:30 HORAS SE ADMINISTRA MEROPENEM 1 GR EN 100cc DE CLORURO DE SODIO AL
0.9% A PASAR EN 60 MINUTOS. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE
ALARMA. SE DEJA VIA PERIFERICA SALINIZADA. SE ORIENTA A PACIENTE SOBRE
CUIDADO DE VIA PERIFERICA. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 06:40 HORAS.
PACIENTE ROMERO CISNEROS

20MG DE HIOSCINA EV CADA 8H, 10MG METOCLOPRAMIDA EV 8H, 2GR DE CEFEPIME EV
8H, PARACETAMOL 1GR PRN, OMEPRAZOL 40MG EV C/24NHORAS, VANCOMICINA 1GR
EV C/ 12 HORAS.

LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA + CELULITIS DE SITIO NO ESPECIFICADO .
PACIENTE REFIERE SENTIR DOLOR Y ARDOR POR MOMENTOS EN ZONA
DE CELULITIS ABDOMINAL. PACIENTE FEMENINA SE ENCUENTRA
REPOSANDO EN CAMA, LOTEP, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE, CON
PRESENCIA DE CATETER PORT CON PRESENCIA DE BOMBA
ELASTOMERICA (MORFINA 480MG + ClNa 0.9%). PRESENCIA DE PARCHES
DE FENTANILO; PRESENCIA DE CELULITIS EN ZONA ABDOMINAL. SE
CONTROLA FUNCIONES PA: 110/80 MMHG, FC: 70LPM; FR: 20RPM; TEMP: 36.9°C,
SPO2: 97%. SIENDO LAS 21:30 HORAS SE ADMINSTRA METOCLOPRAMIDA
10MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO. SIENDO LAS 21:50 HORAS SE
ADMINSTRA HIOSCINA 20MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO.
SIENDO LAS 22:20 HORAS SE ADMINISTRA CEFEPIMA 2GR VIA
ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO A PASAR EN 60 MINUTOS POR EQUIPO
DE BOLUTROL. SIENDO LAS 23:30 HORAS SE ADMINISTRA VANCOMICINA
1GR VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO EN 250CC ClNa0.9%, A PASAR EN
02 HORAS. SE VIDENCIA FUGA DE MEDICAMENTO EN LINEA DE BOMBA
ELASTOMERICA, SE ADELANTA PREPARACION DE BOMBA
ELASTOMERICA (( MORFINA 480MG (24ML) + ClNa 0.9% (76ML)) (01:00 HORAS
28/05/2022). PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE EDUCA
A FAMILIARES SOBRE CUIDADO DE CATETER PORTH Y SIGNOS DE ALARMA.
PACIENTE QUEDA EN CAMA EN COMPAÑÍA FAMILIAR. ME RETIRO DE DOMICILIO
SIENDO LAS 01:35 HORAS (28/05/2022).
PACIENTE SE ENCUENTRA POSTRADA EN CAMA, EN COMPANIA DE CUIDADORA, LA

CUAL NOS REFIERE QUE HA ESTADO BIEN, SOLO UN POCO DE RESFRIO PPR EL CAMBIO
DE CLIMA.
MEDIR FUNCIONES VITALES. CAMBIO DE SONDA NASOGASTRICA SILICONADA # 14.

Observaciones : NOTA DE ENFERMERÍA
(27/05/2022) SIENDO LAS 11:10AM SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE, NOS
RECIBE FAMILIAR; SE SOLICITA EL USO DE LOS SERVICIOS PARA
REALIZAR EL LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP. EN SU 32AVO
DIA TRATAMIENTO. DX MEDICO: DEMENCIA VASCULAR, NO
ESPECIFICADA. PACIENTE DE ENCUENTRA EN CAMA DORMIDO, TRANQUILA,
POSTRADA PORTADORA DE SONDA NASOGASTRICA (15/05/2022), SE OBSERVA
TRANQUILA, AFEBRIL, HIDRATADA, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE, EXTREMIDADES
SUPERIORES E INFERIRES SIN EDEMA, CUIDADORA REFIERE QUE EL DIA LUNES
PACIENTE SE JALO LA SONDA, LO ASEGURARON Y LE BIENE DANDO SUS ALIMENTOS Y
MEDICACION SIN NINGUN INCONVENIENTE. PERO HIJA DE PACIENTE SE ENCUENTRA
PREOCUPADA Y SOLICITA SE LE PUEDA EVALUAR LA COLOCACION DE LA SONDA, PARA
VERIFICAR QUE SE ENCUENTRE EN SIOTIO ADECUADO. SE CONTROLA FUNCIONES
VITALES, SPO2:95 % FC:60LPM, FR: 18RPM, PA: 100/60MMHG, SE VERIFICA COLOCACION
DE SONDA NASOGASTRICA, SE REALIZA PRUEBA CON AUSCULTACION EN EPIGASTRIO
PASANDO 20CC DE AIRE CON JERINGA DE 20CC, PRUEBA POSITIVA SONDA
NASOGASTRICA EN POSICION ADECUADA. SE VUKLEVE A FIJAR SONDA NASOGASTRICA,
SE REALIXZA LIMPIEZA Y SE FIJA CON FIXOMULL. PACIENTE QUEDA TRANQUILA
DORMIDO EN COMPAÑÍA DE CUIDADORA, SE EDUCA SOBE LOS CUIDADOS DE SONDA
NASOGASTRICA A FAMILIAR Y CUIDADORA, Y EVITA R QUE LA PACIENTE SE JALE LA
MISMA. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 10:36AM
Meropenem 1gr, paracetamo1gr

02. DOSIS INDICADA: MEROPENEM 1GR C/ 8H, PARACETAMO1GR C/ 8H, OMEPRAZOL
40MG C/24H
OTRA:
(01/06/2022) SIENDO LAS 09:30AM SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE,
NOS RECIBE FAMILIAR; SE SOLICITA EL USO DE LOS SERVICIOS
PARA REALIZAR EL LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP.
EN SU 32AVO DIA TRATAMIENTO. DX MEDICO: CUADRIPLEJIA
FLACIDA + INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO
ESPECIFICADO. EN SU 3ER DIA DE TRATAMIENTO. PACIENTE SE
ENCUENTRA POSTRADO EN CAMA, VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE, LOTEP, PRESENCIA DE VIA PERIFERICA EN
MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO SALINIZADO. PRESENCIA DE
SONDA FOLEY N°18 CON BOLSA COLECTORA. SE CONTROLA
FUNCIONES VITALES: PA: 120/70 MMHG, FC: 105LPM; FR: 20RPM; TEMP:
37.5°C, SPO2: 95%, HGT: 95MG/DL. SIENDO LAS 09:40 SE ADMINISTRA
OMEPRAZOL 40MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO. SIENDO LAS 10:20
HORAS SE ADMINISTRA PARACETAMOL 1GR VIA ENDOVENOSA LENTO.
SIENDO LAS 10:40 SE ADMINISTRA MEROPENEM 1GR VIA ENDOVENOSA
LENTO Y DILUIDO A PASAR EN 60 MINUTOS. SIENDO LAS 11:00 HORAS SE
PREPARA ClNa 0.9% 1000CC + ClNa 20% 20CC A PASAR EN 12 HORAS VIA
ENDOVENOSA POR BOMBA DE INFUSION. PACIENTE TOLERA
TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. DIURESIS DURANTE LA NOCHE:
900CC ( ORINA AMARILLA CLARA). T°: 37.3°C. SE ORIENTA A PACIENTE Y
FAMILIAR CUIDADO DE VIA PERIFERICA. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO
LAS 11:45 HORAS
Ertapemen 1ge ev cada 24h por 7 días

02. DOSIS INDICADA: Ertapemen 1ge ev cada 24h por 7 días
OTRA: Endovenoso
(01/06/2022) SIENDO LAS 12:20 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE,
REALIZAR EL LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP. EN SU 2DO
DIA TRATAMIENTO. DX MEDICO: ITU. PACIENTE SE ENCUENTRA
REPOSANDO EN CAMA, LOTEP, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE,
PRESENCIA DE VIA PERIFERICA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
SALINIZADO. SE CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA: 110/70 MMHG, FC:
64LPM; FR: 20RPM; TEMP: 36.3°C, SPO2: 96%. SE PERMEABILIZA VIA PERIFERICA
CON JERINGA DE 1CC Y ClNa0.9%. SIENDO LAS 12:30 HORAS SE ADMINISTRA
ERTAPENEM 1GR DILUIDO EN 200CC ClNa0.9% LENTO Y DILUIDO A PASAR EN 60
MINUTOS. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO. SE PERMEABILIZA VIA PERIFERICA.
SE ORIENTA A PACIENTE SOBRE CUIDADO DE VIA PERIFERICA. ME RETIRO DE
Omeprazol 40mg,Cefepima 2gr, Vancomicina 1gr, Hioscina 20mg, Metoclopramida 10mg,

bomba elastoamerica 30ampollas de morfina de 20mg

LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA + CELULITIS DE SITIO NO ESPECIFICADO .
PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR. PACIENTE FEMENINA SE
ENCUENTRA REPOSANDO EN CAMA, LOTEP, SOMONOLIENTA,
VENTILANDO ESPONTANEAMENTE, CON PRESENCIA DE CATETER PORT
CON PRESENCIA DE BOMBA ELASTOMERICA (MORFINA 600MG + ClNa
0.9%). PRESENCIA DE PARCHES DE FENTANILO; PRESENCIA DE CELULITIS
EN ZONA ABDOMINAL EN PROCESO DE REMISION. SE CONTROLA
FUNCIONES PA: 110/60 MMHG, FC: 84LPM; FR: 18RPM; TEMP: 36.3°C, SPO2: 96%.
SIENDO LAS 15:55 HORAS SE ADMINSTRA HIOSCINA 20MG VIA
ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO. SIENDO LAS 16:20 HORAS SE
ADMINISTRA METOCLOPRAMIDA 10MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y
DILUIDO. SIENDO LAS 16:50 HORAS SE ADMINISTRA CEFEPIMA 2GR VIA
ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO A PASAR EN 60 MINUTOS POR EQUIPO
DE BOLUTROL. PACIENTE REFIERE DOLOR EVA 7/10 SIENDO LAS 17:30
HORAS SE ADMINISTRA RESCATE MORFINA 20MG VIA ENDOVENOSA
LENTO Y DILUIDO. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA.
SE EDUCA A FAMILIARES SOBRE CUIDADO DE CATETER PORTH Y SIGNOS DE
ALARMA. PACIENTE QUEDA EN CAMA EN COMPAÑÍA FAMILIAR. ME RETIRO DE
CASANOVA
CLINDAMICINA 600MG DILUIDO EN 100 ML DE CLNA AL 0.9%. CETRIAXONA 2 GR

DILUIDO EN 100 ML DE CLORURO DE SODIO 0.9%, HIDRATACIÓN 500ML DE CLORURO DE
SODIO 0.9%.
02. DOSIS INDICADA: CLINDAMICINA 600MG DILUIDO EN 100 ML DE CLNA AL 0.9%.
CETRIAXONA 2 GR DILUIDO EN 100 ML DE CLORURO DE SODIO 0.9%, HIDRATACIÓN
500ML DE CLORURO DE SODIO 0.9%.
OTRA:
EPP. EN SU 3ER DIA TRATAMIENTO. DX MEDICO: NEUMONITIS DEBIDA A
ASPIRACION DE ALIMENTO O VOMITO . PACIENTE SE ENCUENTRA EN
HABITACION MASCULINO DE 48 AÑOS DE EDAD POSTRADO EN CAMA, SE ENCUENTRA
EN COMPAÑÍA DE SUS FAMILIARES, PORTADOR DE SONDA NASOGASTRICA, DESPIERTO,
RECIBIENDO OXÍGENO POR CBN 1LITRO POR CONCENTRADOR, AFEBRIL, HIDRATADO,
CON SECRECIÓNES VERDOSAS POR BOCA, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO
DOLOROSO, USÓ DE PAÑAL, CON SONDA FOLEY 14 CONECTADA A BOLSA COLECTORA
CON ORINA DE CARACTERÍSTICAS NORMALES 1200 CC EN LA TARDE. CON RÍGIDEZ EN
MIEMBROS SUPERIORES E INFERERIORES, UPP EN ZONA SACRA, Y CON ÚLCERA EN
PLEXO DE PIERNA DERECHA MAS LESIONES POR QUEMADURA. SE EXPLICA
PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE CONTROLA FUNCIONES PA: 110/60 MMHG, FC:
73LPM; FR: 18RPM; TEMP: 36.4°C, SPO2: 98% ( CBN 1LT/MIN)., SE PERMEABILIZA
VIA PERIFERICA CON JERINGA DE 1CC Y ClNa0.9%. SIENDO LAS 19:05
CLINDAMICINA 600MG DILUIDO EN 100 ML DE ClNa 0.9% A PASAR EN 60 MINUTOS. SE
REALIZA 01 ASPIRACION DE SECRECIONES. SE REALIZA DESTETE DE OXIGENO POR
ORDEN MEDICA. PACIENTE SIN OXIGENO SATURA EN RANGOS DE 94 %A 97%. SE
REALIZA RETIRO DE SONDA VESICAL POR ORDEN MEDICA. PACIENTE TOLERA
TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 20:15
HORAS.
ERTAPENEM 1G EV.
02. DOSIS INDICADA: ERTAPENEM 1G EV.
OTRA:
(05/06/2022) Siendo las 9:30 am ingreso al domicilio de la paciente, nos recibe su hija, se
solicita permiso para utilizar el cuarto de baño realizar el correspondiente lavado de manos
y colocación de EPP, para luego atender paciente que se encuentra en habitación, refiere
sentirse bien sin molestias para orinar, se observa lotep, ventilando espontáneamente,
afebril, piel hidratada, refiere Diuresis y deposiciones (+) espontáneas orina color
transparente, cantidad regular, no ardor, no dolor, Se explica procedimiento a realizar, se
mide PA 110/70 mmhg FC 70lpm FR 20rpm TEMP 36.6C° SPO2 95% se observa venoclisis
en MSD a nivel de flexura se permeabiliza con 10ml de SF 0.9% se administra 1gr de
Ertapenem en 250ml de SF 0.9% para infundir en 1hora tolera tratamiento sin problema, al
finalizar se retira vía por petición de paciente y hija para que descanse el brazo, y pueda
bañarse, no presentó molestias ni efectos adversos. px queda en condiciones clínica
estables en compañía de familiares, procedo a retirarme del domicilio 10:40am.

REALIZAR EL LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP. EN SU 7mo
DIA TRATAMIENTO. DX MEDICO: ITU. PACIENTE SE ENCUENTRA
REPOSANDO EN CAMA, LOTEP, VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE,AFEBRIL, HIDRATADA. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO
A REALIZAR. SE CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA: 100/70 MMHG, FC:
64LPM; FR: 20RPM; TEMP: 36.3°C, SPO2: 98%. SE PROCEDE A CANALIZAR VIA
PERIFECICA CON CATETER N°24 Y LLAVE DE TRIPLE VIA EN MIEMBRO SUPERIOR
DERECHO, SE FIJA CON FIXOMULL Y APOSITO TRASPARENTE. SIENDO LAS 09:20
HORAS SE ADMINISTRA ERTAPENEM 1GR DILUIDO EN 250CC CLNA0.9% LENTO Y
DILUIDO A PASAR EN 60 MINUTOS. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS
DE ALARMA. SE PROCEDE A RETIRAR VIA PERIFERICA POR TERMINO DE
TRATAMIENTO. SE ORIENTA A PACIENTE SOBRE SIGNOS DE ALARMA. ME RETIRO
DE DOMICILIO SIENDO LAS 09:20 HORAS.
Pcte Mateo rodriguez

02. DOSIS INDICADA: CEFTRIAXONA 2GR ev cada 24h por 5 días
OTRA: Endovenoso
REALIZAR EL LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP. EN SU 8vo DIA
TRATAMIENTO. DX MEDICO: ITU. PACIENTE SE ENCUENTRA REPOSANDO
EN CAMA, LOTEP, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE, PRESENCIA DE VIA
PERIFERICA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO SALINIZADO. SE
CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA: 100/60 MMHG, FC: 78LPM; FR: 20RPM;
TEMP: 36.0°C, SPO2: 97%. SE PERMEABILIZA VIA PERIFERICA CON JERINGA DE
1CC Y ClNa0.9%. SIENDO LAS 17:15 HORAS SE ADMINISTRA CEFTRIAXONA 2GR
VIA ENDOVENOSA DILUIDO EN 200CC ClNa0.9% LENTO Y DILUIDO A PASAR EN 60
MINUTOS. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO. SE RETIRA VIA PERIFERICA
PORTERMINO DE TRATAMIENTO BAJO INDICACION MEDICA. SE ORIENTA A
PACIENTE Y FAMIIARES SOBRE SIGNOS DE ALARMA. ME RETIRO DE DOMICILIO
NDICADO: Ceftriaxona 2gr ev cada 24h x 5 días

02. DOSIS INDICADA: Ceftriaxona 2gr ev cada 24h x 5 días
OTRA:
7.NOTA DE ENFERMERÍA Llegada al domicilio del paciente a las 4 pm horas tocamos la
puerta nos recibe el hermano pasamos a la casa se realiza el lavado de manos y luego
colocarme el EPP (guantes, botas, mandil, gorro, mascarilla) para atender a paciente con
DX ITU, en su 7mo día de tratamiento, paciente en su cama postrado portador de sonda
foley del 06/04 se controla funciones vitales FC 89 por minuto, FR 20 por minuto, T° 36.3
axilar, SAT 97%, PA 110/60. Se explica procedimiento a realizar se administra ceftriaxona
2gr ev diluido en 250cc de CLNA al 9%, al terminar se controla Funciones vitales PA
110/60, FC 82, Sat 97%, T° 36.4 FR 20 se le brinda educación al paciente y familiar sobre
los cuidados de vía periférica. se retira el EPP y realizó lavado de manos. Retiro del
domicilio a las 5:30 PM
Pcte VEGA VILLAJOLI

02. DOSIS INDICADA: CEFTRIAXONA 2GR ev cada 24h por 7 días
OTRA: Endovenoso
NOS RECIBE CUIDADORA; SE SOLICITA EL USO DE LOS SERVICIOS PARA
REALIZAR EL LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP. EN SU 6to DIA
TRATAMIENTO. DX MEDICO: BRONCONEUMONIA. PACIENTE SE
ENCUENTRA REPOSANDO SENTADO EN SU SILLA, VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE, PRESENCIA DE VIA PERIFERICA EN MIEMBRO
SUPERIOR IZQUIERDA. SE CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA: 130/80
MMHG, FC: 60LPM; FR: 20RPM; TEMP: 36.6°C, SPO2: 93%. SE PERMEABILIZA VIA
PERIFERICA CON JERINGA DE 1CC Y ClNa0.9%; SE OBSERVA VIA PERIFERICA
OBSTRUIDA, SE PROCEDE A RETIRAR VIA PERIFERICA. SE PROCEDE A COLOCAR
VIA PERIFERICA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON CATETER N°24 Y LLAVE
DE TRIPLE VIA PREVIA ASEPSIA Y UBICACION DE ZONA DE PUNCION. SIENDO LAS
21:00 HORAS SE ADMINISTRA CEFTRIAXONA 2GR VIA ENDOVENOSA DILUIDO EN
200CC ClNa0.9% LENTO Y DILUIDO A PASAR EN 60 MINUTOS. PACIENTE TOLERA
TRATAMIENTO. SE PERMEABILIZA VIA PERIFERICA. SE ORIENTA A CUIDADORA
SOBRE CUIDADO DE VIA PERIFERICA. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS
22:00 HORAS.
NTO INDICADO: ceftrixona 2gr

02. DOSIS INDICADA: ceftrixona 2gr
OTRA:
7.NOTA DE ENFERMERÍA Ingreso al domicilio del paciente VEGA VIlLAJOLI con Dx medico
de BRONCONEUMONIA quien ingresó el día (1/6/22) al programa SHEC para hoy 5d /7d se
solicita permiso para utilizar el cuarto de baño realizar el correspondiente lavado de manos
y colocación de EPP, para luego atender paciente que se observa sentado en silla no lotep,
con antecedentes de Parkinson, ventilando espontáneamente, afebril, quejumbroso,
cuidadora refiere que le duele es estomago, intento indagar cual es la zona de dolor pero
no logro entenderle al paciente, Diuresis y deposiciones (+) espontáneas en pañal es
portador de gastrostomía, Se explica procedimiento a realizar a cuidadora, se mide PA
100/60 mmhg FC 65lpm FR 20rpm TEMP 36.6C° SPO2 95% se observa venoclisis en MSD
a nivel de mano se permeabiliza con 10ml de SF 0.9% se administra 2gr de ceftriaxona
diluido en 200ml de SF 0.9% para infundir en 45min dosis N° 5/7 Paciente durante tto, no
presentó molestias ni efectos adversos sistémico ni local inmediato, se saliniza vía
periférica con 10ml de SF 0.9% se mide nuevamente signos vitales post tto PA
100/65mmhg FC 60lpm FR 20rpm TEMP 36.5C° SPO2 94% paciente queda en condiciones
clínica estables en compañía de cuidadora, se recuerda número de contacto antes
cualquier signo de alarma, solicitó nuevamente permiso para usar el cuarto de baño retirar
el EPP y realizar el lavado de manos .
PCTE VIECNTE METTE LEONOR

REALIZAR EL LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP. SE ACUDE
PARA COLOCACION DE CATETER SUBCUTANEA. DX MEDICO: SARCOMA
DE KAPOSI. PACIENTE SE ENCUENTRA REPOSANDO EN CAMA, LOTEP,
VENTILANDO ESPONTANEAMENTE. SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIAR
PROCEDIMIENTO A REALIZAR; FAMILIAR FIRMA CONSENTIMIENTO
INFORMADO. SE PROCEDE A COLOCAR CATETER SUBCUTANEO PREVIA
LOCALIZACION Y DESINFECCION DE ZONA A APLICAR, EN MIEMBRO
SUPERIOR DERECHO, SE COLCA ALITA SUBCUTANEA N° 24, SE DEJA VIA
PERMEABILIZADA CON ClNa 0.9%, SE FIJA CON APOSITO TRASPARENTE Y
FIXOMULL; SE PROTEGE CON GASA. SE CONTROLA FUNCIONES VITALES:
PA: 110/70 MMHG, FC: 71LPM; FR: 20RPM; TEMP: 36.2°C, SPO2: 97%. PACIENTE
TOLERA PROCEDIMIENTO REALIZADO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE
ORIENTA A PACIENTE Y FAMILIAR CUIDADOS DEL CATETER
SUBCUTANEO. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 20:00 HORAS.
PCTE: RIOS DE LA CRUZ PARRO

PARA VALORACION DE ENFERMERIA. DX MEDICO: HIPERPLASIA PROSTATICA,
ASMA, SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA COMO
HEMORRAGICA U OCLUSIVA. ANTESCEDENTE: EPOC, SE EXPLICA A PACIENTE
VALORACIÓN A REALIZAR, PACIENTE FIRMA CONSENTIMIENTO PARA
VALORACIÓN.PACIENTE ADULTO MAYOR DE 78 AÑOS DE EDAD, LOTEP, VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE, AFEBRIL, HIDRATADO, MICCION A VOLUNTAD ( ORINA CLARA)
DEPOSICIONES NORMALES DIARIAS. REFIERE TENER BUEN APETITO Y LLEVAR REGIMEN
ALIMENTICIO ADECUADO. REFIERE TENER VISITA MEDICA , DE TERAPIO Y NUTRCION
OPTIMOS Y CUMPLIENDO LAS INDICACIONES DADAS, PACIENTE DEPENDIENTE
TOTALMENTE. CUIDADORA REFIERE QUE SE ENCUENTRA BIEN SU PATRON
ALIMENTICIO, BUEN APETITO, ALIMENTACIÓN BALANCEADA, NO REFIERE DOLOR;
MIEMBROS SUPERIORES SIN EDEMA; MIEMBROS INFERIORES SIMETRICOS CON EDEMA
QUE DEJA FOVEA. EN SEP DEL 2021 SE CAYO PRESENTO HEMATOMA SUBDURAL FUE
INTERVENIDO QX EL 20 DE OCT 2021, RECIBIO SUS 3ERA DOSIS DE PFIZER EL 25/NOV
2021. TRATAMIENTO SE ENCUENTRAN LUMIGAN (GTS), SISTANE (gts), SERETIDE 2 PUFF
M/N; VENTOLYN PRN; TAMSOLUSINA 1/DIA, APIXABAN , FUROSEMIDA, OMEPRAZOL
MAÑANAS/2 TAB. SE CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA: 120/80 MMHG, FC:
85LPM; FR: 20RPM; TEMP: 36.9°C, SPO2: 95%. AL TERMINO SU VALORACION RESTO
SIN NOVEDAD SE LE RECUERDA LOS NUMEROS TELEFONICOS EN CASO DE PRESENTAR
ALGUNA NOVEDAD. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 18:10 HORAS
Observaciones :
IENDO LAS 10:20 HORAS INGRESO AL DOMICILIO DEL SEÑOR PARRO QUINTANILLA
ADULTO MAYOR DE 77 AÑOS DE EDAD, PARA REALIZAR VALORACIÓN DE ENFERMERIA,
SOLICITO PERMISO PARA REALIZAR LAVADO DE MANO Y COLOCACIÓN DE EPP,
PACIENTE CON DX MEDICO DE HIPERPLASIA PROSTATICA, ASMA, EMBOLIA Y
TROMBOSIS EN PIERNA DERECHA, ATSCEDENTE: EPOC. SE MIDE SIGNOS VITALES PA
140/80MMHG FR 20RPM FC 76LPM TEMP 36.3C° PACIENTE LOTEP, VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE, AFEBRIL, HIDRATADO, MANIFIESTA DOLOR EN LAS MANOS,
SIENDO MAS PROMINENTE EN MANO IZQ, ESTA REALIZADO TERAPIA FISICA 3 VECES A
LA SEMANA, (M,V,S) TAMBIEN SIENTE ALIVIO AL COLOCAR LAS MANOS 7MIN AGUA FRIA
Y LUEGO 5MIN EN AGUA CALIENTE TERAPIA QUE LE RECOMENDO HACER DIARIAMENTE
MEDICO TRATANTE, EVA 2/10 TOLERABLE, PATRON ALIMENTICIO, BUEN APETITO,
ALIMENTACIÓN BALANCEADA, ELIMINACIÓN ESPONTANEA ORINA AMARILLA CANTIDAD
MODERADA, DEPOSICIÓN HECES BLANDAS DIARIA, MsSs SIMETRICOS SIN EDEMA, MsIs
SIMETRICOS CON EDEMA QUE DEJA FOVEA, EN SEP DEL 2021 SE CAYO PRESENTO
HEMATOMA SUBDURAL FUE INTERVENIDO QX EL 20 DE OCT 2021, RECIBIO SUS 3ERA
DOSIS DE PFIZER EL 25/NOV 2021 REFIERE TROMBO EN PIERNA DERECHA, CON TTO VIA
ORAL (ANTICOAGULANTE HASTA MAYO) DENTRO DE SUS TRATAMIENTO SE
ENCUENTRAN LUMIGAN (GTS), SISTANE (gts), SERETIDE 2 PUFF M/N; VENTOLYN PRN;
TAMSOLUSINA 1/DIA, APIXABAN , FUROSEMIDA, OMEPRAZOL MAÑANAS/2 TAB
TERMINO SU VALORACION RESTO SIN NOVEDAD SE LE RECUERDA LOS NUMEROS
TELEFONICOS EN CASO DE PRESENTAR ALGUNA NOVEDAD.
1.CLASIFICACION DE LA HERIDA
NO QUIRURGICA AGUDA
QUIRURGICA NO APLICA
2.LOCALIZACION
LOCALIZACION SACRA
{ "CONSECUTIVO": "NE0100467184", "CAMPO": "050", "DEFAULT1": "", "SECUENCIA": 50,
"TIPOCAMPO": "Imagen", "DESCCAMPO": "IMAGEN", "ALFANUMERICO": null, "FECHA": null,
"MEMO": null, "NUMERICO": null, "MPLDLDESCRIPCION": "", "C_KRYSTALOS": "",
"D_KRYSTALOS": "", "F_KRYSTALOS": "", "O_KRYSTALOS": "", "T_KRYSTALOS": "",
"KRYSTALOSDESC": null, "KRYSTALOSDESC2": "", "HCADCP": "NO", "HCADL": [] }
OBSERVACIONES
3. ETIOLOGIA
.
OTROS
4. CLASIFICACION POR SU PROFUNDIDAD (si no es lesión por presión)
.
5. CATEGORIA (lesión por presión)
LESIÓN
COMO SE ADQUIRIÓ
FECHA QUE SE OBSERVA POR PRIMERA VEZ
6. MEDICION
LONGITUD CM
POR ANCHO CM
PROFUNDIDAD CM
TOTAL CM2 0
TUNELIZACION:
CAVIDAD:
TRACTO SINUSAL
7. TIPO DE TEJIDOS OBSERVADOS
PORCENTAJE
DESBRIDAMIENTO
PORCENTAJE DE TEJIDO ( si se documenta % totalizarlo sobre 100 )
% ESCARA
% ESFACELO
% GRANULACIÓN
% EPITELIZACIÓN
% LIMPIO PERO NO GRANULADO
% HIPERGRANULACIÓN
% TEJIDO SUBCUTÁNEO
% TENDÓN
% HUESO
% CÁPSULA ARTICULAR
% AMPOLLA
% TOTAL = 0
8. EXUDADO
CANTIDAD DE EXUDADO
TIPO DE EXUDADO
9. PIEL CIRCUNDANTE
SANA
NO SANA
OTROS
10. BORDES DE LA HERIDA
SANA
NO SANA
11. OLOR
.
12. INFECCIÓN, SIGNOS Y SÍNTOMAS - DOLOR
INFECCIÓN
DOLOR
OBSERVACIONES
ESCALA DE VALORACION (DETERMINACION DE LA COMPLEJIDAD DE LA HERIDA)
01 - CLASIFICACION DE LA HERIDA
3. Heridas Agudas(Cierre por 2da intencion)/Cronicas(Ostomias,Escaras,Ulceras)
SUBTOTAL CLASIF HERIDA = 3
02 - DIMENSION DE LA HERIDA
1. Superficie < 4 cm2
SUBTOTAL DIMENSION HERIDA = 1
03 - PROFUNDIDAD DE LA HERIDA
2) 0.5 - 0.99 cms
SUBTOTAL PROFUNDIDAD DE LA HERIDA = 3
04 - TIPO DE TEJIDO COMPROMETIDO
2. Afectación de la dermis-epidermis
SUBTOTAL TEJIDO COMPROMETIDO = 2
05 - CANTIDAD DE TEJIDO NECROTICO, Y/O ESFACELO
3) 25% - 50%
SUBTOTAL DE TEJIDO NECROTICO = 2
06 - COMORBILIDAD
2. Con 1 patologia como comorbilidad asociada
SUBTOTAL COMORBILIDAD = 2
07 - INFECCIÓN
3. Colonización Critica (NERDS +) / Biofilm
SUBTOTAL INFECCIÓN = 4
08 - EXUDADO
2. Humeda: conexudado ligero - Con compromiso de bordes
SUBTOTAL EXUDADO = 1
09 - TIEMPO DE EVOLUCION DE LA HERIDA
2) 8 a 15 dias
SUBTOTAL TIEMPO DE EVOLUCION = 1
10 - UBICACION DE LA HERIDA
2. Area especial no proxima a region contaminante
SUBTOTAL UBICACION DE LA HERIDA = 2
EVOLUCION OBJETIVA
1. Con evidente evolución
SUBTOTAL EVOLUCION OBJETIVA = 0
TOTAL = 21
COMPLEJIDAD DE LA HERIDA
NOTA DE ENFERMERIA - PROCEDIMIENTO DE CURACION

PARASU 10ma CURACION DE HERIDA EN ZONA SACRA DEL 1ER PAQUETE.
DX MEDICO: SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO
ESPECIFICADA COMO HEMORRAGICA U OCLUSIVA + BRONQUIOLITIS
AGUDA, NO ESPECIFICADA. PACIENTE MASCULINO DE 48 AÑOS SE ENCUENTRA
EN CAMA POSTRADO ACOSTADO POSTRADO EN CAMA, SE ENCUENTRA EN COMPAÑÍA
DE SU CUIDADORA, SE OBSERVA TRANQUILO,. AFEBRIL, HIDRATADO, VENTILANDO
ESPONTÁNEAMENTE, PORTADOR DE SONDA NASOGASTRICA, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE NO DOLOROSO, USANDO PAÑAL, CON PRESENCIA DE UPP EN ZONA SACRA;
CON EXTREMIDADES RÍGIDAS, CON ÚLCERA CERRADA Y CICATRIZADA EN FLEXO EN
PIERNA DERECHA, ADEMÁS DE QUEMADURA CICATRIZANTE EN MIEMBRO INFERIOR
DERECHO, SE EVIDENCIA LLENADO CAPILAR Y CICATRIZACION. SE EXPLICA
PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE CONTROLAN FUNCIONES VITALES PA. 90/60mmhg;
FC: 76 lpm; FR: 18rpm; SatO2: 97%; T°: 36.2 °C. SE PROCEDE A PREPARAR MATERIALES
PARA CURACION: SE CALZA GUANTES DE EXAMEN Y SE PROCEDE A RETIRAR GASA DE
HERIDA EN ZONA SACRA, SE OBSERVA GASAS LIGERMENTE HUMEDECIDAS LÍQUIDO
SEROSO, BORDES CON TEJIDO DE FIBRINA, CON MEDIDAS DE 1CM X 2 CM; CON 0.7CM
PROFUNDIDAD APROX, SE LAVA CON ClNa 0.9% , SE SECA CON GASAS, SE APLICA SAFT
GEL, LUEGO SE COLOCA AQUACEL Ag EXTRA EN MECHAS RELLENANDO ESPACIOS DE
HERIDA, SE CUBRE HERIDA CON PARCHE DUODERM CGF, SE FIJA CON FIXOMULL, Y SE
COLOCA GASA COMO APOSITO SECUNDARIO FIJANDOSE CON FIXOMULL. SE EDUCA A
CUIDADORA SOBRE CUIDADO DE HERIDAS, MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE, CUIDADO EN
SU HIGIENE DIARIA. PACIENTE QUEDA AL CUIDADO DE CUIDADORA. ME RETIRO DE
ealizadas VALORACION DE ENFERMERIA, CONTROL DE FUNCIONES VITALES Y

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA
Observaciones : Se ingresa al domicilio 10:14am del paciente siendo recibida por el padre
del paciente, realiza desinfección de calzado, maletín y manos, luego se procede a realizar
el lavado de manos, Se procede a colocar EPP ( mandil, botas, guantes, gorro y mascarilla),
se encuentra en su habitación a la paciente con Diagnóstico de ACV postrada en cama en
posición semifolwer, ventilando espontáneamente, con sonda nasogástrica . Se realiza
control de funciones vitales: PA:90/60 mmHg. FC:113 latidos por minuto FR:20 respiración
por minuto, T 37.2 °C y SO2:89 %. Luego Se procede a retirar la sonda nasogástrica y
realizar limpieza de las fosas nasales y tabique nasal. Se coloca en posición fowler a 45
grados al paciente con ayuda de cuidadora y se prepara material para la colocación de la
sonda nasogástrica siliconada calibre #16, se calza los guantes estériles, se realiza
medición de la sonda nasogástrica desde la punta de la nariz hasta la zona del epigastrio
un total de 50 centímetro. Con apoyo de su cuidadora que me acompaña se solicita ayuda
para untar en el guante lidocaína gel para lubricar la sonda siliconada N°16 en fosa nasal
IZQUIERDA PACIENTE CON BASTANTE FLEMA Y SECRECIÓN NASAL se estimula a la
eliminación de secreciones antes de la colocación de la sonda paciente sin complicación.
Se procede a comprobar que la sonda esté posicionada en el estómago con las técnicas
adecuadas para evitar aspiración se fija la sonda. Se elimina material utilizado para el
procedimiento, me retiro el EPP, me lavo las manos y me retiro siendo las 10:50 am horas
del domicilio. se deja en SAT 93%
SIGNOS VITALES
CARDIOVASCULAR
HEMODINAMICOS
PULMONAR
SIGNOV
HIOSCINA 20 MG, METOCLOPRAMIDA 10MG, OMEPRAZOL 40 MG

02. DOSIS INDICADA: HIOSCINA 20 MG, METOCLOPRAMIDA 10MG, OMEPRAZOL 40 MG
OTRA:
(16/06/2022) SIENDO LAS 13:25 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE; NOS
RECIBE FAMILIAR; SE SOLICITA SERVICIOS HIGIENICOS PARA REALIZAR LAVADO DE
MANOS Y COLOCACION DE EPP. EN SU 54 AVO DIA DE TRATAMIENTO. DX MEDICO: CA.
MAMA. PACIENTE FEMENINA DE 52 AÑOS SE ENCUENTRA SENTADA EN SU SOFA A
LADO DE SU CAMA; LOTEP, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE, AFEBRIL, PIEL
HIDRATADA, PRESENCIA CATETER PORT CON LINEA PASANDO MEDICACION POR
BOMBA ELASTOMERICA (MORFINA 960MG EN 100CC CLNA 0.9 A PASAR EN 48 HORAS)
PRESENCIA DE LESION LATERAL (EN REMISION) EN CIRCUNFERENCIA DE CURACION DE
CATETER PORTH. PACIENTE REFIERE MICCION NORMAL Y QUE EN EL PRESENTE DIA NO
PRESENTA AUN DEPOSICIONES. PACIENTE REFIERE DOLOR UMBRAL 10/10. SE EXPLICA
PROCEDIMIENTO A REALIZAR, SE CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA: 90/60mmhg; FC:
84lpm; FR: 20rpm; T°: 36.6°C; SaTO2: 97%. SIENDO LAS 13:30 HORAS SE ADMINSTRA
RESCATE MORFINA 40MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO. SIENDO LAS 13:45
HORAS SE ADMINISTRA METOCLOPRAMIDA 10MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO
EN EQUIPO DE BOLUTROL. SIENDO LAS 14:00 HORAS SE PREPARA BOMBA
ELASTOMERICA (MORFINA 960MG COMPLETANDO ClNA 0.9% A 100CC) A PASAR EN 48
HORAS. SIENDO LAS 14:15 HORAS SE ADMINISTRA HIOSCINA 20MG VIA ENDOVENOSA
LENTO Y DILUIDO EN EQUIPO DE BOLUTROL. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN
SIGNOS DE ALARMA. PACIENTE DISMINUYE UMBRAL DE DOLOR 5/10. SE DEJA
PREPARADO RESCATÉ DE MORFINA 40MG ( SEGÚN INDICACION MEDICA). SE ORIENTA A
PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE SIGNOS DE ALARMA Y CUIDADO DE CATETER PORTH.
PACIENTE QUEDA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS
14:40 HORAS.

MAMA. PACIENTE FEMENINA DE 52 AÑOS SE ENCUENTRA SENTADA EN SU SOFA A
LADO DE SU CAMA; LOTEP, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE, AFEBRIL, PIEL
BOMBA ELASTOMERICA (MORFINA 960MG EN 100CC CLNA 0.9 A PASAR EN 48 HORAS)
PRESENCIA DE LESION LATERAL (EN REMISION) EN CIRCUNFERENCIA DE CURACION DE
CATETER PORTH. PACIENTE REFIERE MICCION NORMAL Y QUE EN EL PRESENTE DIA NO
PRESENTA AUN DEPOSICIONES. PACIENTE REFIERE DOLOR UMBRAL 10/10. SE EXPLICA
PROCEDIMIENTO A REALIZAR, SE CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA: 90/60mmhg; FC:
84lpm; FR: 20rpm; T°: 36.6°C; SaTO2: 97%. SIENDO LAS 13:30 HORAS SE ADMINSTRA
RESCATE MORFINA 40MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO. SIENDO LAS 13:45
HORAS SE ADMINISTRA METOCLOPRAMIDA 10MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO
EN EQUIPO DE BOLUTROL. SIENDO LAS 14:00 HORAS SE PREPARA BOMBA
ELASTOMERICA (MORFINA 960MG COMPLETANDO ClNA 0.9% A 100CC) A PASAR EN 48
HORAS. SIENDO LAS 14:15 HORAS SE ADMINISTRA HIOSCINA 20MG VIA ENDOVENOSA
LENTO Y DILUIDO EN EQUIPO DE BOLUTROL. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN
SIGNOS DE ALARMA. PACIENTE DISMINUYE UMBRAL DE DOLOR 5/10. SE DEJA
PREPARADO RESCATÉ DE MORFINA 40MG ( SEGÚN INDICACION MEDICA). SE ORIENTA A
PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE SIGNOS DE ALARMA Y CUIDADO DE CATETER PORTH.
14:40 HORAS.

RECIBE FAMILIAR; SE SOLICITA SERVICIOS HIGIENICOS PARA REALIZAR LAVADO
DE MANOS Y COLOCACION DE EPP. EN SU 54 AVO DIA DE TRATAMIENTO. DX
MEDICO: CA. MAMA. PACIENTE FEMENINA DE 52 AÑOS SE ENCUENTRA SENTADA
EN SU SOFA A LADO DE SU CAMA; LOTEP, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE,
AFEBRIL, PIEL HIDRATADA, PRESENCIA CATETER PORT CON LINEA PASANDO
MEDICACION POR BOMBA ELASTOMERICA (MORFINA 960MG EN 100CC CLNA 0.9 A
PASAR EN 48 HORAS) PRESENCIA DE LESION LATERAL (EN REMISION) EN
CIRCUNFERENCIA DE CURACION DE CATETER PORTH. PACIENTE REFIERE
MICCION NORMAL , SE MOVILIZA POR SUS PROPIOS MEDIOS. ESPOSO DE
PACIENTE REFIERE HABERLE COLOCADO RESCATE MORFINA 40MG
ENDOVENOSO A LAS 21:30 HORAS. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE
CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA: 100/60mmhg; FC: 70lpm; FR: 20rpm; T°: 36°C;
SaTO2: 97%. SIENDO LAS 21:55 HORAS SE ADMINISTRA METOCLOPRAMIDA 10MG
VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO EN EQUIPO DE BOLUTROL. SIENDO LAS 22:25
HORAS SE ADMINISTRA HIOSCINA 20MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO EN
EQUIPO DE BOLUTROL. SIENDO LAS 22:50 HORAS SE ADMINISTRA
DEXAMETASONA 8MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO EN EQUIPO DE
BOLUTROL. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE DEJA
PREPARADO RESCATÉ DE MORFINA 40MG ( SEGÚN INDICACION MEDICA). SE
ORIENTA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE SIGNOS DE ALARMA Y CUIDADO DE
CATETER PORTH. PACIENTE QUEDA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR. ME RETIRO DE
01. TRATAMIENTO INDICADO: Ceftriaxona 2 gr cada 24 hr por 5 días

02. DOSIS INDICADA: Ceftriaxona 2 gr cada 24 hr por 5 días
OTRA:
NUÑEZ ORE.
CEFTRIAXONA 2GR C/ 24HORAS

RECIBE PACIENTE; SE SOLICITA SERVICIOS HIGIENICOS PARA REALIZAR LAVADO
DE MANOS Y COLOCACION DE EPP. EN SU 5to DIA DE TRATAMIENTO. DX MEDICO:
ITU. PACIENTE FEMENINA DE 45 AÑOS, LOTEP, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE
NIEGA RAM, REFIERE QUE SE ENCUENTRA BIEN, SIN MOLESTIAS DIURESIS ESPONTANEA
NO DOLOR, CON PRESENCIA DE VIA PERIFERICA SALINIZADA EN MIEMBRO SUPERIOR
DERECHO, SE MOVILIZA POR SUS PROPIOS MEDIOS. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A
REALIZAR. SE CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA: 105/70 MMHG, FC: 84 LPM FR: 20
RPM TEMP: 36°C, SPO2: 98%. SE PERMEABILIZA VIA PERIFÉRICA CON JERINGA DE 1CC
CON ClNa 0.9%. SIENDO LAS 17:10 HORAS SE ADMINISTRA CEFTRIAXONA 2GR DILUIDO
EN 250 CC DE CLNA 0,9% PARA INFUNDIR EN 60 MINUTOS. PACIENTE TOLERA
TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE PROCEDE A RETIRAR VIA PERIFERICA POR
TERMINO DE TRATAMIENTO (INDICACION MEDICA). PACIENTE QUEDA TRANQUILA EN
COMPAÑÍA DE FAMILIAR. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 18:20 HORAS.
ROMERO CISNEROS

MAMA. PACIENTE FEMENINA DE 52 AÑOS SE ENCUENTRA SENTADA EN SU CAMA
SOMNOLIENTA; LOTEP, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE, AFEBRIL, PIEL HIDRATADA,
PRESENCIA CATETER PORT CON LINEA PASANDO MEDICACION POR BOMBA DE
INFUSION (MORFINA 480MG EN 250CC CLNA 0.9% A PASAR EN 24 HORAS) 11CC/HORA.
PACIENTE REFIERE MICCION NORMAL Y QUE EN EL PRESENTE DIA NO PRESENTA AUN
DEPOSICIONES. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE CONTROLA FUNCIONES
VITALES: PA:110/80mmhg; FC: 80lpm; FR: 20rpm; T°: 36.4°C; SaTO2: 98%. SIENDO LAS
23:00 HORAS SE ADMINSTRA METOCLOPRAMIDA 10MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y
HIOSCINA 20MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO EN EQUIPO DE BOLUTROL. SIENDO
LAS 23:50 SE ADMINISTRA DEXAMETASONA 8MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO
EN EQUIPO DE BOLUTROL. SIENDO LAS 23:59 HORAS SE COLOCA PREPARADO NUEVO
FRASCO DE INFUSION (MORFINA 240MG (24CC) + ClNa0.9% (240CC) A PASAR VIA
ENDOVENOSA EN BOMBA DE INFUSION A 11CC/HORA. PACIENTE TOLERA
TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE DEJA PREPARADO RESCATÉ DE MORFINA
40MG ( SEGÚN INDICACION MEDICA). SE ORIENTA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE
SIGNOS DE ALARMA Y CUIDADO DE CATETER PORTH. PACIENTE QUEDA EN COMPAÑÍA
DE FAMILIAR. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 00:30 HORAS (22/06/2022).
CELULITIS DE LA CARA
CEFTRIAXONA 02GRAMO EV CADA 24 HORAS + CLINDAMICINA 600MG EV CADA 08
HORAS.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL E HIPOTIROIDISMO

MANOS Y COLOCACION DE EPP. EN SU 1DIA DE TRATAMIENTO. DX MEDICO: CELULITIS
DE LA CARA. PACIENTE FEMENINA DE 55 AÑOS SE ENCUENTRA SENTADA EN SU SALA;
LOTEP, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE, AFEBRIL, PIEL HIDRATADA, MICCION A
VOLUNTAD, S MOVILIZA POR SUS PROPIOS MEDIOS. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A
REALIZAR. PACIENTE FIRMA HOJA DE CONSENTIMIENTO. PACIWENTE REFIERE TENER
ACCESO VENOSO DIFICIL. SE CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA:125/80mmhg; FC:
74lpm; FR: 20rpm; T°: 36.2°C; SaTO2: 97%. SE PROCEDE A COLOCAR VIA PERIFERICA N°24
EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PREVIA UBICACON Y ASEPSIA DE ZONA DE
PUNCION, SE COLOCA EXTENSION CON VALVULA UNIDIRECCIONAL, SE FIJA CON
APOSITO TRASPARENTE Y FIXOMULL. SIENDO LAS 20:50 HORAS SE ADMINISTRA
CLINDAMICINA 600MG VIA ENDOVENOSA DILUIDO EN 100CC ClNa 0.9%A PASAR EN 60
MINUTOS. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE DEJA VIA
PERIFERICA SALINIZADA. SE ORIENTA A PACIENTE Y FAMILIAR CUIDADO DE VIA
PERIFERICA Y SIGNOS DE ALARMA. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 22:00 HORAS
STIERR
HIOSCINA 20MG. METOCLOPRAMIDA 10MG. CEFTRIAXONA 2 G. CLINDAMICINA 600MG

EV. FUROSEMIDA 20mg EV.
(22/06/22) SIENDO LAS 6:00AM INGRESO AL DOMICILIO DEL PACIENTE SE

SOLICITA LOS SERVICIOS PARA LAVADO DE MANOS Y COLOCACIÓN DE EPP. EN
SU 3ER DIA DE TRATAMIENTO. DX MEDICO: DE TUMOR MALIGNO DE PROSTATA,
Y NEUMONÍA ASPIRATORIA CON GRADO DE DEPENDENCIA IV. PACIENTE VARON
SE ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE CUIDADORA ENFERMERA PARTICULAR Y
FAMILIARES, ME REFIEREN QUE PASO LA NOCHE ESTÁBLE, EL MISMO CON, SE
OBSERVA DORMIDO, AFEBRIL, HIDRATADO, PORTADOR DE SONDA
NASOGASTRICA SILICONADA (12/06/2022), CON ALIMENTACION, CON VÍA
PERIFÉRICA PERMIABLE EN MSI PASANDO AGUA ESTÉRIL 1000 ML + 1 AMPOLLA
DE HIPERSODIO PARA 24 HORAS; SONDA VESICAL (06/06/2022) CON
HEMATURIA EN UNA DIURESIS DE 900ML DURANTE LA NOCHE. SE EXPLICA
PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE CONTROLAN FUNCIONES VITALES. PA:
115/70MMHG, FC:104LPM, FR: 20RPM, TEM: 37.6 °C, SATO2: 97% CON CBN 1
LITRO OXIGENO. HGT: 79MG/DL. SIENDO LAS 06:20 HORAS SE ADMINISTRA
CEFTRIAXONA 2G VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO. SIENDO LAS 07:00
HORAS SE ADMINISTRA FUROSEMIDA 20MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO.
SIENDO LAS 07:10 HORAS SE ADMINISTRA CLINDAMICINA 600MG VIA
ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO. SIENDO LAS 07:30 HORASA SE PREPARA E
INFUNDE AGUA ESTÉRIL 1000 ML + 1 AMPOLLA DE HIPERSODIO PARA PASAR EN
24 HORAS VIA ENDOVENOSA. SIENDO LA 07:50 HORAS SE ADMINISTRA
HIOSCINA 20MG + METOCLOPRAMIDA 10MG EN 100 ML DE CLNA 0.9 % VIA
ENDOVENOSA. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE
ORIENTA A CUIDADORA SOBRE CUIDADO DE VIA PERIFERICA Y SIGNOS DE
ALARMA. PACIENTE QUEDA ESTABLE DORMIDO EN COMPAÑÍA DE ENFERMERA Y
FAMILIARES CON CBN 1 LITRO DE OXÍGENO SATURANDO 97%. ME RETIRO DE
Karnofsky
1. Tratamiento Parenteral
Tratamiento Parenteral CEFTRIAXONA 2 GM EV.
2. Tratamiento Via Oral
Tratamiento Via Oral SIMETICONA, EZOMEPRAZOL.
3. Dispositivos Médicos
Dispositivos Médicos VIA PERIFERICA.
4. Protocolo de Administración de de Medicamentos
Protocolo de Administración de de Medicamentos LAVADO DE MANOS. COLOCACION DE
EPP. CANALIZACION DE VIA PERIFERICA. APLICACION DE 10 CORRECTOS EN LA
ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO.
5. Cuidados Asignados al Personal
Cuidados Asignados al Personal LAVADO DE MANOS. COLOCACION DE EPP.
CANALIZACION DE VIA PERIFERICA. APLICACION DE 10 CORRECTOS EN LA
ADMINISTRACION DE TRATAMIEN
6. Cuidados Asignados al Familiar
Cuidados Asignados al Familiar CUIDADOS DE VIA PERIFERICA.
7.Pendientes
Pendientes ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO.
8. Intervenciones / Apoyo Terapéutico
Terapia Respiratoria NO
Cantidad
Terapia Física NO
Cantidad
Terapia Ocupacional NO
Cantidad
Terapia de Lenguaje NO
Cantidad
Psicología NO
Cantidad
Asistenta Social NO
Cantidad
Nutrición NO
Cantidad
Oftalmología NO
Cantidad
9. Consulta Médica Especializada
NO
Especialidad
10. Proxima Visita Médica
Fecha 18/06/2022 00:00
11. Servicio de Atención Domiciliaria
SI
Servicio de Atención HDM
SIGNOS VITALES
CARDIOVASCULAR
HEMODINAMICOS
PULMONAR
SIGNOV
Temperatura: 36.5
GLUCO
Glucosa:
ANTROP
Peso (KG): 1
ROMERO CISNEROS
ELASTOMERICA (MORFINA 960MG EN 100CC CLNA 0.9% A PASAR EN 24 HORAS).
PACIENTE REFIERE MICCION NORMAL Y QUE EN EL PRESENTE DIA HA PRESENTADO 01
DEPOSICION. PACIENTE SE RETIRA A BAÑO EN COMPAÑÍA DE SU ESPOSO, SE ESPERA A
PACIENTE. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE CONTROLA FUNCIONES
HIOSCINA 20MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO EN EQUIPO DE BOLUTROL. SIENDO
LAS 19:20 SE REALIZA RETIRO Y CAMBIO DE AGUJA HUBERT EN CATETER PORTH
PREVIA DESINFECCION DE ZONA DE PUNCION; SE FIJA CON APOSITO TRASPARENTE, SE
PÉRMEABILIZA CON ClNa 0.9%, SE CONTINUA CON MEDICACION POR BOMBA DE
PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE ORIENTA A PACIENTE Y
FAMILIAR SOBRE SIGNOS DE ALARMA Y CUIDADO DE CATETER PORTH. PACIENTE
QUEDA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 19:55
HORAS.
RIOS DE LA CRUZ
PATOLOGÍAS
Grupo
A) DATOS SUBJETIVOS
PACIENTE REFIERE: CUIDADORA REFIERE QUE PACIENTE SE ENCUENTRA BIEN
B) DATOS OBJETIVOS
1.ESTADO MENTAL
a) Conciencia 04. Confuso
b) Comunicación 03. Callado
b) Apoyo Ventilatorio 01. Sin Apoyo
c) Tos 01. Sin Tos
3. ESTADO CARDÍACO
5. CATETER
a) Cateter 02. Ninguno
6. ELIMINACIÓN
a) Vómitos 01. Sin Vómito
c) Urinaria
01. Micción Espontánea
13. Normal
a) Actividades y Reposo 02. Deambula con Ayuda
a) Color 01. Normal
c) Lesiones 01. Sin Lesiones
Diagnóstico NANDA N° 01: 07040 APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL
Diagnóstico NANDA N° 02: 04420 ACUERDO CON EL PACIENTE
Diagnóstico NANDA N° 03: 05246 ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
Actividades Realizadas VALORACION DE ENFERMERIA
Observaciones :
(27/06/2022) SIENDO LAS 14:00 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE, NOS
DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP. SE ACUDE PARA VALORACION DE ENFERMERIA. DX
MEDICO: DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, SECUELAS DE FRACTURA DE
BRAZO. SE EXPLICA A FAMILIARES VALORACIÓN A REALIZAR, FAMILIAR FIRMA
CONSENTIMIENTO PARA VALORACIÓN. PACIENTE ADULTA MAYOR DE 78 AÑOS DE
EDAD, NO LOTEP, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE, AFEBRIL, HIDRATADA, PACIENTE
DEPENDIENTE TOTALMENTE. CUIDADORA REFIERE QUE PACIENTE TIENE PATRON
ALIMENTICIO ADECUADO, BUEN APETITO, ALIMENTACIÓN BALANCEADA, ELIMINACIÓN
ESPONTANEA ORINA AMARILLA CANTIDAD MODERADA, DEPOSICIÓN DIARIA HECES
NORMALES FORMADAS, MIEMBROS SUPERIORES SIN EDEMA; MIEMBRO IZQ CON FX EN
CABEZA DE HUMERO DEL DIA 20 DE ENERO 2022 PRODUCTO DE UNA CAIDA DE SU
PROPIA ALTURA, MIEMBROS INFERIORES SIMETRICOS, RECIBIO SUS 3ERA DOSIS DE
PFIZER EL 25/NOV 2021, PACIENTE RECIBE TTO VIA ORAL, BISOPROLOL, FUROSEMIDA,
VIVADIN COMPLEJO B, PARCHE DE EXELON, EUTEBROL. FAMILIAR REFIERE QUE
PACEINETE ESTA TENIENDO BUENA EVOLUCION CON LA TERAPIA FISICA ( RECIBE
TERAPIA FISICA TRES VECES POR SEMANA).SE CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA:
120/80 MMHG, FC:687LPM; FR: 18RPM; TEMP: 37°C, SPO2: 94%. AL TERMINO SU
VALORACION RESTO SIN NOVEDAD SE LE RECUERDA LOS NUMEROS TELEFONICOS EN
CASO DE PRESENTAR ALGUNA NOVEDAD. ME RETIRO DE DOMICILIO 17:50HORAS.
CUIDADORA A CARGO: Sra. FLORA SAMAME / N° TELEF: 997018971 - 014760596.
SIGNOS VITALES
CARDIOVASCULAR
HEMODINAMICOS
PULMONAR
SIGNOV
Temperatura: 36.7
ESCALA DE BARTHEL
COMER 1. Dependiente
TRASLADARSE ENTRE LA SILLA Y LA CAMA 1. Dependiente, no se mantiene sentado.
ASEO PERSONAL 1. Dependiente.
USO DEL RETRETE 1. Dependiente.
BAÑARSE O DUCHARSE 1. Dependiente.
DESPLAZARSE 1. Inmóvil.
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS 1. Dependiente.
VESTIRSE Y DESVESTIRSE 1. Dependiente.
CONTROL DE HECES 3. Continente.
CONTROL DE ORINA 3. Continente, durante al menos 7 días.
CLASIFICACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD DE UN PACIENTE O EL GRADO DE
REHABILITACIÓN: 20
FRAMINGHAM
ESCALA DE COMORBILIDAD
ESCALA DE FRAGILIDAD
PARRO QUINTANILLA
A) DATOS SUBJETIVOS
PACIENTE REFIERE: PACIENTE REFIERESENTIRSE BIEN , TENER UN TRATAMIENTO
CONTROLADO Y DIETA ADECUADA, REFIERE PODER REALIZAR SUS ACTIVIDADES
ADECUADAMENTE.
B) DATOS OBJETIVOS
1.ESTADO MENTAL
c) Tos 01. Sin Tos
3. ESTADO CARDÍACO
5. CATETER
6. ELIMINACIÓN
c) Urinaria
01. Micción Espontánea
13. Normal
a) Actividades y Reposo 01. Deambula sin Ayuda
a) Color 01. Normal
Diagnóstico NANDA N° 02: 05240 ASESORAMIENTO
Actividades Realizadas VALORACION DE ENFERMERIA
Observaciones : (06/06/2022) SIENDO LAS 14:30 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE
PACIENTE, NOS RECIBE FAMILIAR; SE SOLICITA EL USO DE LOS SERVICIOS PARA
REALIZAR EL LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP. SE ACUDE PARA
VALORACION DE ENFERMERIA. DX MEDICO: HIPERPLASIA PROSTATICA, ASMA,
SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA COMO
HEMORRAGICA U OCLUSIVA. ANTESCEDENTE: EPOC, SE EXPLICA A PACIENTE
VALORACIÓN A REALIZAR, PACIENTE FIRMA CONSENTIMIENTO PARA VALORACIÓN.
PACIENTE ADULTO MAYOR DE 78 AÑOS DE EDAD, LOTEP, VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE, AFEBRIL, HIDRATADO, MICCION A VOLUNTAD ( ORINA CLARA)
DEPOSICIONES NORMALES DIARIAS. REFIERE TENER BUEN APETITO Y LLEVAR REGIMEN
ALIMENTICIO ADECUADO. REFIERE TENER VISITA MEDICA , DE TERAPIA ( 3 VECES POR
SEMANA) Y NUTRICION OPTIMOS Y CUMPLIENDO LAS INDICACIONES DADAS, BUEN
APETITO, ALIMENTACIÓN BALANCEADA, NO REFIERE DOLOR; MIEMBROS SUPERIORES
SIN EDEMA; MIEMBROS INFERIORES SIMETRICOS CON EDEMA QUE DEJA FOVEA. EN SEP
DEL 2021 SE CAYO PRESENTO HEMATOMA SUBDURAL FUE INTERVENIDO QX EL 20 DE
OCT 2021, RECIBIO SUS 3ERA DOSIS DE PFIZER EL 25/NOV 2021. TRATAMIENTO SE
ENCUENTRAN LUMIGAN (GTS), SISTANE (gts), SERETIDE 2 PUFF M/N; VENTOLYN PRN;
TAMSOLUSINA 1/DIA, APIXABAN , FUROSEMIDA, OMEPRAZOL MAÑANAS/2 TAB. SE
CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA: 125/80 MMHG, FC: 77LPM; FR: 20RPM; TEMP:
36.8°C, SPO2: 96%. AL TERMINO SU VALORACION RESTO SIN NOVEDAD SE LE RECUERDA
LOS NUMEROS TELEFONICOS EN CASO DE PRESENTAR ALGUNA NOVEDAD. ME RETIRO
DE DOMICILIO SIENDO LAS 15:00 HORAS
SIGNOS VITALES
CARDIOVASCULAR
HEMODINAMICOS
PULMONAR
SIGNOV
Temperatura: 36.9
ESCALA DE BARTHEL
COMER 3. Independiente(capaz de usar cualquier instrumento)
TRASLADARSE ENTRE LA SILLA Y LA CAMA 4. Independiente.
ASEO PERSONAL 2. Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y
afeit
USO DEL RETRETE 3. Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)
BAÑARSE O DUCHARSE 2. Independiente para bañarse o asearse.
DESPLAZARSE 4. Independiente al menos 50m, con cualquier tipo de muleta, excepto
andador.
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS 3. Independiente para subir y bajar.
VESTIRSE Y DESVESTIRSE 3. Independiente, incluyendo botones, cierres, cordones, etc.
REHABILITACIÓN: 100
FRAMINGHAM
SALAS PEREZ MISAEL JESUS MARCELO
A) DATOS SUBJETIVOS
PACIENTE REFIERE: paciente tranquilo no refiere dolor
B) DATOS OBJETIVOS
1.ESTADO MENTAL
c) Tos 01. Sin Tos
3. ESTADO CARDÍACO
5. CATETER
6. ELIMINACIÓN
c) Urinaria
01. Micción Espontánea: 0.
a) Color 01. Normal
c) Lesiones 07. Escaras
d) Grado Escara III
Diagnóstico NANDA N° 02: 01806 AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: TRANSFERENCIA
Diagnóstico NANDA N° 03: 01050 ALIMENTACIÓN
Actividades Realizadas valoración de enfermería, control de funciones vitales
Observaciones :
(27/06/2022) Paciente masculino de 70 años con Dx. Nm. De páncreas diagnosticado en
diciembre 2021 no recibe por el momento quimioterapias en enero estuvo hospitalizado en
uci se le realizó duodectomia+ colecsistectomia. ventilando espontaneamente con
hemiparecia lado derecho niega dolor en Eva 0/10 se le controla funciones vitales estables
y controladas cuenta con un personal técnico para su cuidado con deposiciones diarias
con tto de Apurinol 100mg, masoprida 5mg, Gabapentina 300mg, eritropoyetina 4.0000 UI
No cuenta con ningún tipo de dispositivo médico una alimentación adecuada paciente
estable a la espera de la ampolla SC para que se le sea administrada
SIGNOS VITALES
CARDIOVASCULAR
HEMODINAMICOS
PULMONAR
SIGNOV
Temperatura: 36.2
ANTROP
ESCALA DE BARTHEL
COMER 1. Dependiente
TRASLADARSE ENTRE LA SILLA Y LA CAMA 2. Gran ayuda, pero es capaz de mantenerse
sentado sin ayuda.
afeit
USO DEL RETRETE 2. Necesita alguna ayuda, pero puede hacerlo solo
andador.
REHABILITACIÓN: 65
Actividades Realizadas valoración de enfermería, control de funciones vitales
Observaciones :
DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP. SE ACUDE PARA VALORACION DE ENFERMERIA. DX
MEDICO: NM. DE PÁNCREAS. SE EXPLICA A PACIENTE VALORACIÓN A REALIZAR,
PACIENTE FIRMA CONSENTIMIENTO PARA VALORACIÓN PACIENTE MASCULINO DE 70
AÑOS GLASGOW 15/15, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE, NO REFIERE DOLOR,
ABDOMEN BLADO DEPRESIBLE, CON PRESENCIA DE ABULTAMIENTO AL ESFUERZO
( APARENTE HERNIA); MICCION A VOLUNTAD. CON DX MEDICO: NM PANCREAS
DIAGNOSTICADO EN DICIEMBRE 2021 NO RECIBE POR EL MOMENTO QUIMIOTERAPIAS
EN ENERO ESTUVO HOSPITALIZADO EN UCI SE LE REALIZÓ DUODECTOMIA+
COLECSISTECTOMIA. SE EVIDENCIA EN ZONA SACRA LPP( EN REMISION) DE 3ER GRADO
Y EN TALONES CURADO POR UN PERSONAL PARTICULAR 1 VEZ A LA SEMANA.
PACIENTE SE LE ENCUENTRA CON BUEN SEMBLANTE RECIBIENDO TERAPIA FISICA POR
PERSONAL PARTICULAR. CON TTO DE APURINOL 100MG, MASOPRIDA 5MG,
GABAPENTINA 300MG, ERITROPOYETINA 10000 UI . SE CONTROLA FUNCIONES VITALES:
PA: 115/80 MMHG, FC: 75LPM; FR: 20RPM; TEMP: 36.5°C, SPO2: 96%. (PÁCIENTE REFIERE
QUE SE ENCUENTRA A LA ESPERA DE LA PROGRAMACION DE SU TERAPIAS FISICAS Y LA
APROBACION DE LA ENTREGA DE SU MEDICACION ERITROPOYETINA 10000UI).AL
TERMINO SU VALORACION RESTO SIN NOVEDAD SE LE RECUERDA LOS NUMEROS
TELEFONICOS EN CASO DE PRESENTAR ALGUNA NOVEDAD. ME RETIRO DE DOMICILIO

PACIENTE REFIERE MICCION NORMAL. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE
CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA:100/60mmhg; FC: 80lpm; FR: 18rpm; T°: 36.7°C;
SaTO2: 96%. SIENDO LAS 05:50 HORAS SE ADMINSTRA METOCLOPRAMIDA 10MG VIA
ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO EN EQUIPO DE BOLUTROL. SIENDO LAS 06:20 HORAS SE
ADMINISTRA HIOSCINA 20MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO EN EQUIPO DE
BOLUTROL. SIENDO LAS 06:50 HORAS SE ADMINISTRA OMEPRAZOL 40MG VIA
ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO EN EQUIPO DE BOLUTROL. PACIENTE TOLERA
TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE ORIENTA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE
SIGNOS DE ALARMA Y CUIDADO DE CATETER PORTH. PACIENTE QUEDA EN COMPAÑÍA
DE FAMILIAR. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 07:20 HORAS.
40MG DE OMEPRAZOL EV, FUROSEMIDA 20MG C/8H EV. METOCLOPRAMIDA 10MG EV

C/12H. HIOSCINA 20MG C/12H EV 1000ML DE NACL 0.9%
(01/07/22) SIENDO LAS 14:00AM INGRESO AL DOMICILIO DEL PACIENTE SE

SOLICITA LOS SERVICIOS PARA LAVADO DE MANOS Y COLOCACIÓN DE EPP. EN
SU 12avo DIA DE TRATAMIENTO. DX MEDICO: DE TUMOR MALIGNO DE
PROSTATA, Y NEUMONÍA ASPIRATORIA CON GRADO DE DEPENDENCIA IV.
PACIENTE VARON SE ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE CUIDADORA ENFERMERA
PARTICULAR Y FAMILIARES, ME REFIEREN QUE PASO LA MAÑANA ESTÁBLE, SE
OBSERVA DORMIDO, AFEBRIL, HIDRATADO, PORTADO, CON VÍA PERIFÉRICA
PERMIABLE EN MSD PASANDO ClNa 0.9% 1000CC A 12 HORAS; SONDA VESICAL
(27/06/2022) CON HEMATURIA EN UNA DIURESIS DE 200ML DURANTE LA
MAÑANA. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE CONTROLAN
FUNCIONES VITALES. PA: 120/70MMHG, FC:115LPM, FR: 21RPM, TEM: 37°C,
SATO2: 95% CON CBN 1 LITRO OXIGENO. SIENDO LAS 14:15 HORAS SE
ADMINISTRA CEFTRIAXONA 2G VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO POR EQUIPO
DE BOLUTROL. SIENDO LAS 14:55 HORAS SE ADMINISTRA FUROSEMIDA 20MG
VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO. SIENDO LAS 15:00 HORAS SE ADMINISTRA
CLINDAMICINA 600MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO POR EQUIPO DE
BOLUTROL. SIENDO LAS 15:35 HORAS SE ADMINISTRA FENITOINA SODICA
100MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO
SIN SIGNOS DE ALARMA. SE ORIENTA A CUIDADORA SOBRE CUIDADO DE VIA
PERIFERICA Y SIGNOS DE ALARMA. PACIENTE QUEDA ESTABLE DORMIDO EN
COMPAÑÍA DE ENFERMERA Y FAMILIARES CON CBN 1 LITRO DE OXÍGENO
SATURANDO 95%. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 16:00 HORAS.
ROMERO
OMEPRAZOL 40MG EV. HIOSCINA 20MG EV. METOCLOPRAMIDA 10MG EV.

RECIBE CUIDADORA; SE SOLICITA SERVICIOS HIGIENICOS PARA REALIZAR LAVADO DE
MANOS Y COLOCACION DE EPP. PARA REALIZAR VALORACION DE ENFERMERIA. DX
MEDICO: ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL, NO ESPECIFICADA + HEMORROIDES
NO ESPECIFICADAS, SIN COMPLICACION. PACIENTE FEMENINA DE 63 AÑOS SE
ENCUENTRA SENTADA EN SU CAMA; LOTEP, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE
( TRAQUEOSTOMIA) CON PRESENCIA DE SECRECIONES BLANQUECINAS, AFEBRIL, PIEL
HIDRATADA, PRESENCIA DE SONDA GASTROSTOMIA; DIURESIS NORMAL ( 600CC 24
HORAS - PAÑAL); DEPOSICIONES: PASTOSAS ( DE 1 A 2 VECES AL DIA); RECIBE TERAPIA
FISICA, DEAMBULA CON ASISTENCIA (ADELANTE - DETRÁS) POR LA HABITACIÓN, Y
SALA DEL DOMICILIO; ACTUALMENTE SE ENCUENTRA CON MEDICACION:PREGABALINA
TB, LANZOPRAZOL TAB, CLONAZEPAN ½ TAB, FLUMICIL, SIMETICONA. SE EXPLICA
PROCEDIMIENTO A REALIZAR, PACIENTE Y ACOMPAÑANTE FIRMAN HOJA DE
CONSENTIMIENTO. SE CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA:110/70mmhg; FC: 57lpm; FR:
18rpm; T°: 36.9°C; SaTO2: 94%. SE ORIENTA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE CUIDADOS
EN CASA, PREVENCION DE UPP, CUIDADOS DE RIESGOS DE INFECCION, Y SIGNOS DE
ALARMA. PACIENTE QUEDA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR. ME RETIRO DE DOMICILIO
INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
MEROPENEM - 1 G
LAVADO DE MANOS. COLOCACION DE EPP. CANALIZACION DE VIA PERIFERICA.

APLICACION DE 10 CORRECTOS EN LA ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO.
Medicamentos Presentación, lavado de manos, implementación del EPP, medición de

signos vitales, verificación de los 15 correctos, vigilar, signos de alarma
Lavado de manos, uso del EPP, elección de zona a punzionar, técnica de asepsia y
antisepsia, verificación de los 15 correctos, vigilar, signos de alarma

MANOS Y COLOCACION DE EPP. EN SU 1DIA DE TRATAMIENTO. DX MEDICO: INFECCION
DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO. PACIENTE FEMENINA DE 86 AÑOS SE
ENCUENTRA SENTADA EN SU CAMA; LOTEP, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE,
AFEBRIL; NO REFIERE DOLOR; PIEL HIDRATADA, MICCION A VOLUNTAD, SE MOVILIZA
CON APOYO. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A REALIZAR Y PROGRAMA DE
HOSPITALIZACION EN CASA. PACIENTE FIRMA HOJA DE CONSENTIMIENTO. SE
CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA:110/60mmhg; FC: 45lpm; FR: 18rpm; T°: 36°C;
SaTO2: 97%. SE PROCEDE A COLOCAR VIA PERIFERICA N°24 EN MIEMBRO SUPERIOR
DERECHO PREVIA UBICACON Y ASEPSIA DE ZONA DE PUNCION, SE COLOCA LLAVE DE
TRIPLE CIA CON EXTENSION, SE FIJA CON APOSITO TRASPARENTE Y FIXOMULL. SIENDO
LAS 17:40 HORAS SE ADMINISTRA MEROPENEM 1GR. VIA ENDOVENOSA LENTO Y
DILUIDO EN 100CC ClNa 0.9%. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE
ALARMA. SE DEJA VIA PERIFERICA SALINIZADA. SE ORIENTA A PACIENTE Y FAMILIAR
CUIDADO DE VIA PERIFERICA Y SIGNOS DE ALARMA; SE BRINDA NUMERO TELEFONICO
EN CASO DE EMERGENCIAS. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 18:50 HORAS.
(01/07/2022) Siendo las 23:55hr ingreso al domicilio de la sra adulta mayor de 91año de
edad, solicito permiso para utilizar el cuarto de baño realizar el lavado de manos y
colocación de EPP para luego atender a paciente que se encuentra en cama dormida,
ventilando espontaneamente, afebril, piel fría, miembros superiores muy rígidos, sin
venoclisis, es portadora de gastrostomia, se mide signos vitales PA 90/50mmhg FC
bradicardia 38- 45lpm SPO2 oscila entre 86- 75 % TEMP 35.3C° FR 16rpm se mide HGT
114mg/dl px en RsCsCs se cateteriza vía periférica en el segundo intento con catéter
intima # 24 en MSD a nivel de antebrazo, se observa retorno venoso, se fija con tegaderm y
fixomul, 20:50hr se administra 1gr de paracetamol EV 21:30hr 2,5mg de haloperidol EV
paciente no presenta efectos adversos sistémico ni local, se deja pasando 1000ml de
cloruro de sodio sin agregados preparado en la atención anterior que no ha pasado por
obstrucción de venoclisis, se coordina con logística para el traslado del concentrador de
oxigeno, se espera la llegada del mismo, se instala el concentrador se explica a cuidadora
(Sra Dalila) sobre su uso firma formato de entrega de equipo, se entrega kit del
concentrador paciente queda con O2 a 3L X' a través de CBN SPO2 90% FC 46- 71lpm se
educa a cuidadora sobre el cuidado de catéter, signo de alarma, se recuerda número
telefónico en caso de alguna novedad, paciente queda en compañía de cuidadora y esposo
en aparente condiciones clínica, solicito nuevamente permiso para utilizar el cuarto de
baño retirarme el EPP y realizar el lavado de manos siendo las 22:35hr me retiro del
domicilio
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL, NO ESPECIFICADA

I84.9 Definitivo
HEMORROIDES NO ESPECIFICADAS, SIN COMPLICACION
ESCALA DE BARTHEL
COMER 2. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.
sentado sin ayuda.
DESPLAZARSE 2. Independiente en silla de ruedas en 50m.
REHABILITACIÓN: 35
COMER 2. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.
sentado sin ayuda.
DESPLAZARSE 3. Mínima ayuda física o supervisión.
CONTROL DE HECES 1. Incontienente (necesita que le suministren enema).
CONTROL DE ORINA 1. Incontienente o sondado, incapaz de cambiarse de bolsa.
REHABILITACIÓN: 20

RECIBE CUIDADORA; SE SOLICITA SERVICIOS HIGIENICOS PARA REALIZAR LAVADO DE
MEDICO: CA. MAMA. PACIENTE FEMENINA DE 52 AÑOS SE ENCUENTRA SENTADA EN SU
CAMA SOMNOLIENTA; LOTEP, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE, AFEBRIL, PIEL
BOMBA DE ELASTOMERICA (MORFINA 960MG EN 100CC CLNA 0.9% A PASAR EN 48
HORAS). PACIENTE REFIERE MICCION NORMAL Y DEPOSICION: 02 VECES (POCA
CATIDAD). SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE CONTROLA FUNCIONES
HIOSCINA 20MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO EN EQUIPO DE BOLUTROL.
PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE ORIENTA A PACIENTE Y
FAMILIAR SOBRE SIGNOS DE ALARMA Y CUIDADO DE CATETER PORTH. PACIENTE
QUEDA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 21:20
HORAS.

ELASTOMERICA (MORFINA 960MG EN 100CC CLNA 0.9% A PASAR EN 24 HORAS)
(04/07/2022). PACIENTE REFIERE MICCION NORMAL. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A
REALIZAR. SE CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA:100/70mmhg; FC: 84lpm; FR: 19rpm;
T°: 36.3°C; SaTO2: 95%. SE PROCEDE A PREPARAR BOMBA ELASTOMERICA ( MORFINA
2400MG (120CC) + METOCLOPRAMIDA 100MG (20CC) + HIOSCINA 200MG (10CC) + ClNa
0.9% (120CC) ) A PASAR EN 5 DÍAS POR INDICACION DE DRA VEGA VILLAFANA. SIENDO
LAS 22:25 HORAS SE COLOCA PREPARACION DE BOMBA ELASTOMERICA A PASAR EN 5
DÍAS. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE ORIENTA A
PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE SIGNOS DE ALARMA, CUIDADO DE CATETER PORTH Y
BOMBA ELASTOMERICA. PACIENTE QUEDA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR. ME RETIRO DE

RECIBE EL PACIENTE; SE SOLICITA SERVICIOS HIGIENICOS PARA REALIZAR LAVADO DE
MEDICO: CA DE COLON. PACIENTE MASCULINO DE 69 AÑOS SE ENCUENTRA SENTADO
EN MUEBLE Y DESPIERTO; LOTEP, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE, AFEBRIL, PIEL
TIBIA E HIDRATADA. SE CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA:110/70mmhg; FC: 73lpm;
FR: 18rpm; T°: 36.8°C; SaTO2: 97%.
PACIENTE REFIERE QUE POR LA MAÑANA LE SACARON MUESTAR DE LABORATORIO
SANGRE (GLUCOSA SERICA). MANIFIESTA QUE LA LESION A NIVEL DEL CUELLO LE
MOLESTA MENOS. PACIENTE QUEDA EN DOMICILIO CON FAMILIAR .ME RETIRO DE
PATOLOGÍAS
Grupo
A) DATOS SUBJETIVOS
PACIENTE REFIERE: 10AM PACIENTE NOS RECIBE EN EL DOMICILIO ,NOS PRESENTAMOS
PROCEDEMOS A SOLICITAR LOS SERVICIOS NOS COLOCAMOS EPP Y RELIZAMOS
CORRECTO LAVADO DE MANOS,LE MEDIMOS SIGNOS VITALES
P/A:110/70,FC:119,SAT:99%,TEMP:36°CPACIENTE CON ANTECEDENTES DE CA DE
PULMON,DIAGNOSTICO DE 2018,REFIERE QUE SE ENCUENTRA BIEN SIN MOLESTIA
ALGUNA SE OBSERVA LOTEP,AFEBRIL,VENTILANDO ESPONTNEAMENTE ,PIEL
HIDRATADA,DIURESIS Y DEPOSICION ESPONTANEA SIN MOLESTIA DEAMBULA SIN
PROBLEMA,MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES SIN EDEMAS NI HERIDAS ,NI
LACERACIONES,TRATAMIENTOV/O: TACRIZZO C/24HRS PACIENTE
HJEMODINAMICAMENTE ESTABLE Y COMUNICATIVO ,SE LE HACE ENTREGA DE
FOLLETO Y SE LE AGREGA NUM DE TELEFONO DEL AREA DE ENFERMERIA DONDE SE
PUEDE COMUNICAR POR CUALQUIER EVENTUALIDAD,PROCEDEMOS A
RETIRARNOS ,QUEDA PACIENTE TRANQUILO
B) DATOS OBJETIVOS
1.ESTADO MENTAL
c) Tos 01. Sin Tos
3. ESTADO CARDÍACO
5. CATETER
6. ELIMINACIÓN
a) Vómitos
b) Drenajes
c) Urinaria
01. Micción Espontánea: 0.
a) Color 01. Normal
d) Grado Escara
Actividades Realizadas SE REALIZA CONTROL DE SIGNOS VITALES
Observaciones :
SIGNOS VITALES
CARDIOVASCULAR
HEMODINAMICOS
PULMONAR
SIGNOV
Temperatura: 36
ANTROP
Talla en Centimetros: 0.01
Peso (KG): 0.01
PERIMETRO ABDOMINAL: 0.01
GLUCO
GLUCOMETRIA:
GLUCOMETRIA 2:
GLUCOMETRIA 3:
Reslab
Acido Urico:
Colesterol Total :
Creatinina:
Colesterol H:
Colesterol L:
Microalbuminuria 24 horas:
Transaminasa TGO:
TGP:
TP:
Hemoglobina Glicosilada:
Glucosa:
Trigliceridos:
Microalbuminuria Corregida:
HbA1c-1:
HbA1c-2:
Filtrado Glomerular
Clasificación Filtrado
ASMA
Cantidad de exacerbaciones
Compromiso Órgano Blanco
¿Cual es el órgano?
Especialidad:
Medico Tratante:
Fecha Última Atención Medica
CUENTA CON GLUCOMETRO
CUENTA CON TIRAS REACTIVAS
CUENTA CON TENSIOMETRO
CUENTA CON BALANZA
FUMADOR 02.No
CANTIDAD DE CIGARRILLOS
HOSPITALIZACIÓN
Fecha HX
Motivo HX
Relacionado con patología Crónica
Hospitalización(Último año)
Fecha Hospitalización Último Año
Motivo HX Último Año
URGENCIAS MES
FECHA
Motivo
Relacionado con patologia Cronica
SEGUIMIENTO DIABETICOS
Utiliza Insulina
Pie Diabetico
Hipoglicemia
Fecha de Hipoglicemia
Como se Corrigió
Se Solicita Orden Medica de Hemoglobina Glicosilada
Solicitud LAB 1
Solicitud LAB 2
Nutrición
Número de Citas de Nutrición
Podología
Oftalmología
Fecha de Nefrologia
RX
EKG
Flujometria
Espirometría
Fecha de Referencia
Referencia
ENTREGA DE FARMACIA
Entrega
Fecha Último de Entrega de Medicamentos
Observación
DISPOSITIVOS
Dispositivos
Tipo de Dispositivo
TERAPIAS
Terapia Física
Prestador
Cantidad Terapia Fisica
Terapia Respiratoria
Prestador
Cantidad Terapia por Semana
EVENTO ADVERSO
Evento Adverso
Tipo de Evento Adverso
Fallecido
Fecha de Fallecido
Nutricionista Responsable:
VACUNACIÓN
COVID
Vacuna Covid 01.Si
Dosis
Fecha Vacuna
Nombre de Laboratorio
INFLUENZA
Vacunación Influenza 01. Si
Dosis
Fecha Vacuna
NEUMOCOCO
Vacunación Neumococo
Dosis
Fecha Vacuna
ESCALA DE BARTHEL
COMER 3. Independiente(capaz de usar cualquier instrumento)
afeit
andador.
FRAMINGHAM
ESCALA DE COMORBILIDAD
ESCALA DE FRAGILIDAD
METAS
META DE HBA1C
META DE TENSIÓN ARTERIAL
META DE COLESTEROL LDL
META DE PERDIDA DE PESO
PREBRONCODILATADOR
VEF1/CVF
Cuales
VEF 1
Cuales
POSTBRONCODILATADOR
VEF1/CVF
Cuales
VEF 1
Cuales
TUMOR MALIGNO DE LOS BRONQUIOS O DEL PULMON, PARTE NO ESPECIFICADA

BUPRENORFINA - 20 MG
Paciente con DX NM pulmonar . HBP . DX hace 2 años aproximadamente en tto de

quimioterapia Ev y oral . Con muy pocas reacciones adversas . Al momento con dolor
oncológico controlado con parche de buprenorfina Refiere que dolor se concentran en base
derecha donde se encuentra la lesión. Refiere que controló constipación con pitahaya.
Paciente que camina sin ortesis , refiere sentirse tranquilo y seguir haciendo deporte (juega
fútbol). Esta semana tomaron gammagrafía ósea, pendiente informe. Por el momento solo
lleva QT EV mensual, última 30 de junio, este mes tendrá cita en oncología para posibilidad
de replantear esquema de QT y frecuencia.
Evolucion Objetiva AREG, ventila espontáneamente Piel: No palidez. TCSC: No edemas
TyP: MV pasa en AHT, disminuido en 1/3 inf HTD. CV: RCR, regular intensidad SN:
Despierto, alerta, lotep, moviliza extremidades, camina sin ortesis, sin dificultad.
Apreciacion Estable, síntomas controlados.
Resumen Varón de 55a con dx NM pulmonar en QT, HBP. Dolor controlado con parches de
buprenorfina, constipación controlada con alimentación rica en fibra. Se realizó
gammagrafía ósea esta semana, pendiente informe. Continúa con QT mensual. Se realiza
receta de parches de buprenorfina por un mes.
Justificación Estancia
Resultados Paraclínicos
PLAN DE MANEJO
FARMACOLÓGICO
APOYO TERAPEUTICO
NUTRICIONAL
EXÁMENES AUXILIARES
SIGNOS VITALES
CARDIOVASCULAR
HEMODINAMICOS
PULMONAR
Frecuencia Respiratoria:
SIGNOV
ESCALA DE BARTHEL
COMER 3. Independiente (capaz de usar cualquier instrumento)
afeit
andador.

RECIBE ACOMPAÑANTE DE PACIENTE; SE SOLICITA SERVICIOS HIGIENICOS PARA
REALIZAR LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DE EPP. PARA REALIZAR VALORACION DE
ENFERMERIA. CUIDADORA ME REFIERE QUE ESPERE A PACIENTE PORQUE SE
ENCUENTRA ALMORZANDO. DX MEDICO: DEMENCIA , NO ESPECIFICADA +
HIPOTIROIDISMO, NO ESPECIFICADO + TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA +
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) + EMBOLIA Y TROMBOSIS DE ARTERIA NO
ESPECIFICADA + VAGINITIS ATROFICA POSTMENOPAUSICA.SIENDO LAS 14:40 HORAS
SE INICIA VALORACIÓN. PACIENTE FEMENINA DE 94 AÑOS SE ENCUENTRA SENTADO EN
SU SALA, DESPIERTA, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE, AFEBRIL, PIEL TIBIA E
HIDRATADA, MICCION A VOLUNTAD, SE MOVILIZA POR SUS PROPIOS MEDIOS CON
SUPERVISION. ACOMPAÑANTE DE PACIENTE REFIERE QUE PACIENTE SE ENCUENTRA
MEJOR CON SU TRATAMIENTO PARA LA HIPERTENSION. PACIENTE CON TRATAMIENTO
(LEVOTIROXINA 75MG TAB; NEBIVOLOL - 5 MG TAB; QUETIAPINA - 25 MG 1/2TAB;
VALSARTAN TAB; AMLODIPINO - 10 MG TAB; ALPRAZOLAM - 0.5 MG TAB.; ACIDO FOLICO - 0.5
MG TAB.; DONEPEZILO 10MG TAB; APIXABAN 2.5 MG -- TAB). CUIDADORA DE PACIENTE
REFIERE QUE PACIENTE MANTIENE UNA ALIMENTACION BALANCEADA NO TENIENDO
INCONVENIENTES EN SU ALIMENTACION EXCEPTO CON CARNES ROJASQUE LE CAEN
MUY PESADAS EN SU DIGESTION; DIURESIS NORMAL Y DEFECACION NORMAL (1 A 2
VECES AL DIA), DEAMBULACION NORMAL CON SUPERVISION; REFIERE QUE NO HA
TENIDO CAÍDAS NI PROBLEMAS RESPIRATORIOS. CUENTA CON 03 VACUNAS CONTRA EL
COVID 19 SE CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA:150/70mmhg (CUIDADORA REFIERE
QUE RECIEN LE HA ADMINISTRADO MEDICACION); FC: 64lpm; FR: 18rpm; T°: 36°C; SaTO2:
97%. SE ORIENTA A CUIDADORA SOBRE TRATAMIENTO Y SIGNOS DE ALARMA,
ASIMISMO SE LE BRINDA NUMEROS TELEFONICOS ANTE CUALQUIER EMERGENCIA.
PACIENTE QUEDA EN DOMICILIO EN COMPAÑÍA DE CUIDADORA. ME RETIRO DE
tiva Antecedente demencia por Alzheimer gds 5 . Tep pulmonar. .hta. arritmia

hipotiroidismo Paciente con emg atendida en casa por sincope mayo primeros días Al
momento no refiere molestias ,no ha vuelto a tener Episodio de sincope . Descansa bien
Cuidadora refiere maneja snp con quetiapina 1/2 tb.auqnue en algunas oportunidades
tiene agitación por las tardes , indicando 1/4 tb quetiapina . Se atiende a paciente en
segundo piso ,cuidadora refiere que nota mucha agitación al bajar escaleras y controles de
presiones por la tarde han aumentado Refiere presiones mayor de 160/90. Por las
mañanas 140/130 sistólica Paciente sentada en sillón tranquila no refiere molestias .
Evolucion Objetiva Estable afebril Piel no EDEMAS Cv RCR no SOPLOS Typ Mv pasa en aht
Snc Despierta alerta hipoconcentra
Apreciacion Estable afebril con antecedentes mencionados . Con presión no bien
controlado , se decide modificar terapéutica . Además que se modifica dosis de quetiapina
Resumen Probable icc .se ecocardiograma
Justificación Estancia Durante el mes hijo escribe a mi número por eso de Holter. Al
momento no toma de nuevo Holter
LEVOTIROXINA - 75 MCG - - TB (Iniciar 1 LEVOTIROXINA - 75 MCG - - TB cada 24 horas por 30 días. Dosis Total: 3
NEBIVOLOL - 5 MG - - TB (Continuar 0.5 NEBIVOLOL - 5 MG - - TB cada 24 horas por 30 días. Vía Oral. Dosis Total
MEDIA TABLETA DIARIA
QUETIAPINA - 25 MG - - TB (Iniciar 0.75 QUETIAPINA - 25 MG - - TB cada 24 horas por 30 días. Vía Oral. Dosis Tot
1/2 tb noche vo. 1/4 tb condicional a agitación
VALSARTAN - 160 MG - - TB (Iniciar 1 VALSARTAN - 160 MG - - TB cada 12 horas por 30 días. Vía Oral. Dosis Tota
Dispensar como diovan
VALSARTAN - 80 MG - - TB (Continuar 1 VALSARTAN - 80 MG - - TB cada 12 horas por 30 días. Vía Oral. Dosis To
APIXABAN 2.5 MG -- TB (Iniciar 1 APIXABAN 2.5 MG -- TB cada 12 horas por 30 días. Vía Oral. Dosis Total: 60 Uni
1TB CADA 12 HORAS VIA ORAL
MEMANTINA 10 MG -- TB (Iniciar 1 MEMANTINA 10 MG -- TB cada 12 horas por 30 días. Vía Oral. Dosis Total: 60
Cada 12 hr vo
DONEPEZILO 10MG - -TB (Iniciar 1 DONEPEZILO 10MG - -TB cada 24 horas por 30 días. Vía Oral. Dosis Total: 30 U
ACIDO FOLICO - 0.5 MG - - TB (Iniciar 1 ACIDO FOLICO - 0.5 MG - - TB cada 24 horas por 30 días. Dosis Total: 30 U
1 tab diaria con el almuerzo
ALPRAZOLAM - 0.5 MG - - TB (Iniciar 1 ALPRAZOLAM - 0.5 MG - - TB cada 24 horas por 30 días. Dosis Total: 30 U
1 tab cada 24 horas
AMLODIPINO - 10 MG - - TB (Iniciar 1 AMLODIPINO - 10 MG - - TB cada 12 horas por 30 días. Vía Oral. Dosis Total
1 tb tarde y 1 tb noche
ESTRIOL 0.1% 15g CRM VAG (Iniciar 1 ESTRIOL 0.1% 15g CRM VAG Vía Topico. Dosis Total: 1 Unidad. Equivale a
Usar tópico en zona vaginal 3/ semana
bookmark
006 APOYO DIAGNOSTICO
MONITOREO HOLTER (Iniciar 1 MONITOREO HOLTER)
HOLTER DE 72 HORAS
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA EN TIEMPO REAL CON DOCUMENTACION DE LA IMAGEN (2D) CON O SIN
DOCUMENTACION DE LA IMAGEN (2D) CON O SIN REGISTROEN MODO M COMPLETA)
Se ecocardiograma

DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP. SE ACUDE PARASU 4/8 CURACION DE HERIDA EN
ZONA SACRA DEL 2DO PAQUETE. DX MEDICO: SECUELAS DE ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA COMO HEMORRAGICA U OCLUSIVA +
BRONQUIOLITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA. PACIENTE MASCULINO DE 48 AÑOS SE
ENCUENTRA EN CAMA POSTRADO ACOSTADO POSTRADO EN CAMA, SE ENCUENTRA EN
COMPAÑÍA DE SU CUIDADORA, SE OBSERVA TRANQUILO,. AFEBRIL, HIDRATADO,
VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE, PORTADOR DE SONDA NASOGASTRICA, ABDOMEN
BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO, USANDO PAÑAL, CON PRESENCIA DE UPP EN
ZONA SACRA; CON EXTREMIDADES RÍGIDAS, CON ÚLCERA CERRADA Y CICATRIZADA EN
FLEXO EN PIERNA DERECHA, ADEMÁS DE QUEMADURA CICATRIZANTE EN MIEMBRO
INFERIOR DERECHO, SE EVIDENCIA LLENADO CAPILAR Y CICATRIZACION. SE EXPLICA
PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE CONTROLAN FUNCIONES VITALES PA. 90/60mmhg; FC:
74 lpm; FR: 18rpm; SatO2: 97%; T°: 36.°C. SE PROCEDE A PREPARAR MATERIALES PARA
CURACION: SE CALZA GUANTES DE EXAMEN Y SE PROCEDE A RETIRAR GASA DE HERIDA
EN ZONA SACRA, SE OBSERVA GASAS LIGERMENTE HUMEDECIDAS LÍQUIDO SEROSO,
CON PRESENCIO DE BOLSILLOS LATERALES A LA CIRCUNFERENCIA DE LA HERIDA. CON
MEDIDAS DE 1.5CM X 2.5 CM; CON 0.5CM PROFUNDIDAD APROX; PRESENCIA DE
BIOFILM, SE LAVA CON ClNa 0.9% , SE SECA CON GASAS, SE APLICA SAFT GEL, LUEGO SE
COLOCA AQUACEL Ag EXTRA EN MECHAS RELLENANDO ESPACIOS DE HERIDA, SE
CUBRE HERIDA CON PARCHE DUODERM CGF, SE FIJA CON FIXOMULL, Y SE COLOCA
GASA COMO APOSITO SECUNDARIO FIJANDOSE CON FIXOMULL. SE EDUCA A
CUIDADORA SOBRE CUIDADO DE HERIDAS, MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE, CUIDADO EN
SU HIGIENE DIARIA. PACIENTE QUEDA AL CUIDADO DE CUIDADORA. ME RETIRO DE
DEMENCIA VASCULAR, NO ESPECIFICADA

ANURIA Y OLIGURIA

RECIBE CUIDADOR DE PACIENTE; SE SOLICITA SERVICIOS HIGIENICOS PARA REALIZAR
LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DE EPP. EN SU 9NO DIA DE TRATAMIENTO. DX
MEDICO: DEMENCIA VASCULAR, NO ESPECIFICADA + ANURIA Y OLIGURIA. PACIENTE
FEMENINA DE 86 AÑOS SE ENCUENTRA POSTRADA EN CAMA; TRANQUILA,
DESCANSANDO, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE, AFEBRIL, PIEL HIDRATADA,
PRESENCIA CATETER SUBCUTANEO EN MSD Y VIA PERIFERICA EN MIEMBRO INFERIOR
PASANDO HIDRATACION CLNA AL 9% 500CC PASANDO A GOTEO DE INFUSIÓN EN
24H; TÓRAX SIMÉTRICO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, PIEL SIN LESIONES,
EXTREMIDADES SIN EDEMA, CUIDADORA REFIERE QUE PACIENTE HA ESTADO
TRANQUILA DURANTE EL DIA, DIURESIS DURANTE EL DIA 600CC; DEPOSICIONES: 00. SE
EXPLICA PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE CONTROLA FUNCIONES VITALES:
PA:90/60mmhg; FC: 71lpm; FR: 20rpm; T°: 37.3°C; SaTO2: 96%. SIENDO LAS 20:30 HORAS
SE ADMINISTRA MIDAZOLAM 1.5MG VIA SUBCUTANEA LENTO Y DILUIDO. PACIENTE
TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE DEJA PREPARADO MIDAZOLAN
PARA RESCATE. SE ORIENTA A CUIDADORA SOBRE SIGNOS DE ALARMA, CUIDADO DE
CATETER SUBCUTANEO Y PERIFERICO. PACIENTE QUEDA EN COMPAÑÍA DE CUIDADORA.
ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 20:40 HORAS.
MELANOMA MALIGNO DE LAS OTRAS PARTES Y LAS NO ESPECIFICADAS DE LA CARA

OTRAS POLINEUROPATIAS ESPECIFICADAS
Melanoma maligno primario uveal derecho con metástasis hepática, osea y pb

compromiso pulmonar Refiere que luego de inmunoterapia (14 de junio ) incia con dolor
neuropático , óseo y muscular. Se ve a paciente bajando escaleras sn uso de ortesis . Buen
ánimo , refiere que con zaldiar y con pregabalina dolor ha mejorado , aun con dolor tipo
corriente . Si puede realizar algunas actividades , antes no podía .
Evolucion Objetiva Reg ren reh Piel no edemas Cv rcr no soplos Typ mv pasa en aht no
rales Snc despierto alerta concentra
Apreciacion Paciente con dx planteados. Con manejonde dolor . Se ic s terapia física para
mejora del dolor
INMUNOTERAPIA (07/07/22 )

RECIBE PACIENTE; SE SOLICITA SERVICIOS HIGIENICOS PARA REALIZAR LAVADO DE
MEDICO: MELANOMA MALIGNO DE LAS OTRAS PARTES Y LAS NO ESPECIFICADAS DE LA
CARA + OTRAS POLINEUROPATIAS ESPECIFICADAS. PACIENTE MASCULINO DE 68 AÑOS
SE ENCUENTRA SENTADO EN SU SALA, DESPIERTA, LOTEP, VENTILANDO
ESPONTÁNEAMENTE, AFEBRIL, PIEL TIBIA E HIDRATADA, MICCION A VOLUNTAD, SE
MOVILIZA POR SUS PROPIOS MEDIOS. PACIENTE REFIERE QUE SE ENCUENTRA BIEN
CON SU TRATAMIENTO PARA EL DOLOR, REFIRIENDO NO SENTIR DOLOR EN EL
MOMENTO. PACIENTE CON TRATAMIENTO (PREGABALINA - 50MG (M/T); PREGABALINA -
75MG (N); ZALDIAR TAB; JANUMET50/500MG TAB). PACIENTE REFIERE QUE MANTIENE
UNA ALIMENTACION BALANCEADA NO TENIENDO INCONVENIENTES EN SU
ALIMENTACION; DIURESIS NORMAL Y DEFECACION NORMAL (1 VEZ AL DIA),
DEAMBULACION Y MOVILIZACION NORMAL INDEPENDIENTE; REFIERE QUE NO HA
TENIDO PROBLEMAS RESPIRATORIOS. CUENTA CON 03 VACUNAS CONTRA EL COVID 19
SE CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA:95/65mmhg; FC: 71lpm; FR: 18rpm; T°: 36°C;
SaTO2: 97%. SE ORIENTA A PACIENTE SOBRE TRATAMIENTO Y SIGNOS DE ALARMA,
ASIMISMO SE LE BRINDA NUMEROS TELEFONICOS ANTE CUALQUIER EMERGENCIA.
PACIENTE QUEDA EN DOMICILIO EN COMPAÑÍA FAMILIAR. ME RETIRO DE DOMICILIO
Nieves 32a
DICLOFENACO 75MG CADA 24H. INTRAMUSCULAR ORFENADRINA CITRATO 60MG CADA

24 H. INTRAMUSCULAR.
MIALGIA + FARINGITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA + AMIGDALITIS AGUDA, NO
ESPECIFICADA + CERVICALGIA

RECIBE PACIENTE; SE SOLICITA SERVICIOS HIGIENICOS PARA REALIZAR LAVADO DE
MANOS Y COLOCACION DE EPP. EN SU 2DO DIA DE TRATAMIENTO. DX MEDICO: MIALGIA
+ FARINGITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA + AMIGDALITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA +
CERVICALGIA. PACIENTE REFIERE QUE SIENTE EL MALESTAR AUMENTADO Y MAYOR
SECRECION NASAL. PACIENTE FEMENINA DE 32 AÑOS SE ENCUENTRA SENTADA EN SU
SALA, LOTEP; TRANQUILA, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, AFEBRIL, PIEL HIDRATADA, MICCION Y DEPOSICIONES A VPLUNTAD, SE
MOVILIZA POR SUS PROPIOS MEDIOS. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE
CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA:120/80mmhg; FC: 78lpm; FR: 20rpm; T°: 36°C;
SaTO2: 98%. SIENDO LAS 09:00 HORAS SE ADMINISTRA DICLOFENACO 75MG +
ORFENADRINA CITRATO 60MG VIA INTRAMUSCULAR, PREVIA ASEPSIA Y UBICACIÓN EN
ZONA DE PUNCION. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE
ORIENTA A PACIENTE SOBRE SIGNOS DE ALARMA. PACIENTE QUEDA EN COMPAÑÍA DE
SANCHEZ
Ertapenem 1g ev cada 24 horas

MANOS Y COLOCACION DE EPP. EN SU 4TO DIA DE TRATAMIENTO. DX MEDICO:
INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO + ENFERMEDAD DE
PARKINSON. PACIENTE MASCULINO DE 72 AÑOS SE ENCUENTRA ECHADO EN SU CAMA,
LOTEP; TRANQUILA, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, AFEBRIL, PIEL HIDRATADA, USANDO PAÑAL, SE MOVILIZA POR SUS
PROPIOS MEDIOS. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE CONTROLA
FUNCIONES VITALES: <<PA:125/80mmhg; FC: 65lpm; FR: 18rpm; T°: 36.2°C; SaTO2: 96%.
SE PERMEABILIZA VIA PERIFERICA CON ClNa0.9% EN JERINGA DE 1CC. SIENDO LAS
20:20 HORAS SE ADMINISTRA ERTAPENEM 1GR VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO A
PASAR EN 60 MINUTOS. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE
ORIENTA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE CUIDADO DE VIA PERIFERICA Y SIGNOS DE
ALARMA. PACIENTE QUEDA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR. ME RETIRO DE DOMICILIO
FLORINDES
Amikacina 1g ev cada 24h, omeprazol 40mg ev cada 24 h

MANOS Y COLOCACION DE EPP. EN SU 4TO DIA DE TRATAMIENTO. DX MEDICO: CISTITIS
+ GASTRITIS NO ESPECIFICADA. PACIENTE REFIERE QUE SE SIENTE BIEN. PACIENTE
FEMENINA DE 34 AÑOS SE ENCUENTRA EN CAMA; TRANQUILA, VENTILANDO
ESPONTÁNEAMENTE, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, AFEBRIL, PIEL HIDRATADA, NO
SE MOVILIZA POR PRESENTAR PARAPLEJIA POST ACCIDENTE, TIENE SONDA FOLEY CON
BOLSA COLECTORA CON ORINA DE CARACTERÍSTICAS NORMALES. SE EXPLICA
PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA:95/70mmhg; FC:
78lpm; FR: 20rpm; T°: 36°C; SaTO2: 98%. SE PERMEABILIZA VIA PERIFERICA CON
ClNa0.9% EN JERINGA DE 1CC. SIENDO LAS 17:50 HORAS SE ADMINISTRA OMEPRAZOL
40MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO EN EQUIPO DE BOLUTROL A PASAR EN 30
MINUTOS. SIENDO LAS 18:20 HORAS SE ADMINISTRA AMIKACINA 1GR VIA ENDOVENOSA
LENTO Y DILUIDO EN EQUIPO DE BOLUTROL, A PASAR EN 50 MINUTOS PACIENTE
TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE ORIENTA A PACIENTE SOBRE
CUIDADO DE VIA PERIFERICA Y SIGNOS DE ALARMA. PACIENTE QUEDA EN COMPAÑÍA DE
ROMERO CISNEROS
BOMBA ELASTOMERICA 5 DÍAS (MORFINA 20MG 120AMP + METOCLOPRAMIDA 10MG

10AMP + HIOSCINA 20MG 10AMP + NACL 0.9% 120ML)
(16/07/2022) SIENDO LAS 20:00 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE; NOS RECIBE
FAMILIAR; SE SOLICITA SERVICIOS HIGIENICOS PARA REALIZAR LAVADO DE MANOS Y COLOCACION
DE EPP. EN SU 4TO DIA DE TRATAMIENTO. DX MEDICO: INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO
ESPECIFICADO + ENFERMEDAD DE PARKINSON. PACIENTE MASCULINO DE 72 AÑOS SE ENCUENTRA
ECHADO EN SU CAMA, LOTEP; TRANQUILA, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, AFEBRIL, PIEL HIDRATADA, USANDO PAÑAL, SE MOVILIZA POR SUS PROPIOS MEDIOS.
SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA:125/80mmhg; FC:
65lpm; FR: 18rpm; T°: 36.2°C; SaTO2: 96%. SE PERMEABILIZA VIA PERIFERICA CON ClNa0.9% EN
JERINGA DE 1CC. SIENDO LAS 20:20 HORAS SE ADMINISTRA ERTAPENEM 1GR VIA ENDOVENOSA
LENTO Y DILUIDO A PASAR EN 60 MINUTOS. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE
ALARMA. SE ORIENTA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE CUIDADO DE VIA PERIFERICA Y SIGNOS DE
ALARMA. PACIENTE QUEDA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS
21:35 HORAS.
20:10pm Llegada al domicilio de la paciente nos recibe cuidadora de la paciente, se

solicita el cuarto de baño para realizar el lavado de manos y colocarme el EPP ,se ingresa a
la habitación de la paciente femenina adulta mayor de 86 años, con Diagnóstico
DEMENCIA VASCULAR, BRONQUITIS CRONICA, DOLOR, cuidadora la misma refiere
observar a la paciente con ojos enrojecidos desde el viernes y movilizando
secreciones ,paciente se observa decaída, Glasgow 10/15, tórax simétrico, abdomen
blando depresible, piel sin lesiones, extremidades sin edema. Se controla funciones vitales
PA 100/60mmhg; FC 89 lat/min ; FR 20 ; T° 36°C; SatO2: 90-94% se explica procedimiento a
cuidadora la administración del medicamento midazolam 1.5mg sc. Paciente tolera
tratamiento sin signos de alarma. Se controlan funciones se educa al cuidador sobre la
administración de midazolam vía subcutánea. Se Solicitó el cuarto de baño para retirar el
EPP y realizar el lavado manos ,me retiro del domicilio sin eventualidad.
CASANOVA SANCHEZ
RECIBE CUIDADOR DE PACIENTE; SE SOLICITA SERVICIOS HIGIENICOS PARA REALIZAR
LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DE EPP. EN SU 1er DIA DE TRATAMIENTO. DX
MEDICO: NEUMONITIS DEBIDA A ASPIRACION DE ALIMENTO O VOMITO. PACIENTE
MASCULINO DE 48 AÑOS SE ENCUENTRA POSTRADA EN CAMA; SOMNOLIENTA,
VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE, AFEBRIL, PIEL HIDRATADA, PRESENCIA DE
SECRECIONES; TÓRAX SIMÉTRICO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, PIEL SIN LESIONES,
PRESENCIA DE UPP EN ZONA SACRA EN TRATAMIENTO. CUIDADORA REFIERE QUE
PACIENTE HA PRESENTA SECRECIONES;DIURESIS. ; DEPOSICIONES: 00. SE EXPLICA
PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA:115/70mmhg; FC:
90lpm; FR: 20rpm; T°: 36.3°C; SaTO2: 97%. SIENDO LAS 08:20 HORAS SE ADMINISTRA
CEFTRIAXONA 2GR VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO. SIENDO LAS 08:30 HORAS SE
ADMINISTRA CLINDAMICINA 600MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO. PACIENTE
TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE ORIENTA A CUIDADORA SOBRE
SIGNOS DE ALARMA, CUIDADO DE CATETER SUBCUTANEO Y PERIFERICO. PACIENTE
QUEDA EN COMPAÑÍA DE CUIDADORA. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 10:10
HORAS RUMBO A ENTREGA DE MUESTRAS PARA LABORATORIO.
17/7/2022 Administración de medicamentos 14:55 ingreso al domicilio del paciente ,me

recibe su esposa ,me presento y solicito los servicios para colocarme epp y relizar lavado
de manos, el paciente se encuentra en su sala adulto mayor de 72 años de edad con dx:
covid 19. Con antecedente de prostatitis e HBP, Ingreso al programa de automonitoreo el
día 15/07, el paciente refiere que presenta disfonía y dolor de garganta. Se realiza control
de signos vitales p/A:120/70, sat:99%, temp:36,2 fc:70 fr:20. Paciente ventilando
espontáneamente, abdomen blando depresible, afebril, AREG, Glasgow 15, se moviliza por
sus propios medios. Se le explica al paciente el procedimiento que se le va a realizar segun
nueva indicacion del medico tratante y se le perfunde bolo de 350cc de clna 0,9%. Se deja 5
sueros de clna0.9%. No presenta ninguna eventualidad durante la atencion ,educamos a
paciente y familiar sobre el control estricto de la diuresis(diuresis hasta la hora de
atención= 900cc). Se procede a retirarnos quedando paciente tranquilo y estable en
compañia de su esposa a horas 15:20
Clna 0.9% Bolo de 350cc EV. cada 8 horas/ paracetamil 1gr EV cada 12 horas/ omeprazol
40mg EV cada 24 horas.
RECIBE FAMILIAR DE PACIENTE; SE SOLICITA SERVICIOS HIGIENICOS PARA REALIZAR
LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DE EPP. EN SU 4TO DIA DE TRATAMIENTO. DX
MEDICO: COVID – 19 VIRUS NO IDENTIFICADO. PACIENTE MASCULINO DE 72 AÑOS SE
ENCUENTRA SENTADO EN SU SALA; DESPIERTO, LOTEP, VENTILANDO
ESPONTÁNEAMENTE, AFEBRIL, PIEL HIDRATADA, PRESENCIA CATETER PERIFERICO EN
MSI, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, PIEL SIN LESIONES, SE MOVILIZA POR SUS
PROPIOS MEDIOS. PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO
A REALIZAR. SE CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA:120/70mmhg; FC: 69lpm; FR:
20rpm; T°: 36.3°C; SaTO2: 98%. SIENDO LAS 11:45 HORAS SE ADMINISTRA OMEPRAZOL
40MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO. SIENDO LAS 12:15 HORAS SE ADMINISTRA
PARACETAMOL 1GR VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO. SIENDO LAS 12:35 HORAS SE
ADMINISTRA ClNa 0.9% 350CC EN BOLO VIA ENDOVENOSA. PACIENTE TOLERA
TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE ORIENTA A PACIENTE SOBRE CUIDADO DE
VIA PERIFERICA Y SIGNOS DE ALARMA. PACIENTE QUEDA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR.
ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 13:25 HORAS.
(20/07/2022) SIENDO LAS 14:00 PM HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE; NOS

LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DE EPP. CON DIAGNÓSTICO MEDICO: NEUMONÍA
ASPIRATORIA. PACIENTE MASCULINO DE 48 AÑOS SE ENCUENTRA SENTADO
RECIBIENDO TERAPIA DE LENGUAJE, PORTADOR DE SNG; ESPOSA REFIERE QUE NO HA
SIDO NECESARIO ASPIRAR DURANTE EL DÍA, QUE TIENE TOS PRODUCTIVA , SE OBSERVA
TRANQUILO, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE, AFEBRIL, PIEL HIDRATADA, TOS
PRODUCTIVA, PRESENCIA CATETER PERIFERICO EN MSI, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, PIEL UPP EN ZONA SACRA EN CURACIÓN, DIURESIS Y DEPOSICION EN
PAÑAL, SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE CONTROLA FUNCIONES VITALES:
PA:100/60mmhg; FC: 85pm; FR: 18rpm; T°: 36C; SaTO2: 97%. SIENDO LAS 14:20 HORAS
SE INICIA ADMINISTRACION CLINDAMICINA 600MG DILUIDA EN 100ML DE CLORURO DE
SODIO 0.9%. Y SE PASA EN 1 HORA LUEGO SE LIMPIA VIA CON 20CC DE SF. PACIENTE
TOLERA TRATAMIENTO SIN EFECTOS ABVERSOS, QUEDA EN COMPAÑÍA DE ESPOSA, ME
RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 15:40 PM.
GARDELLA
CLORURO DE SODIO 500CC EN 24 HORAS EV, FUROSEMIDA 20MG EV CADA 24H,

OMEPRAZOL 40MG EV CADA 24 HORAS, AMIKACINA 750MG CADA 24 HORAS EV.
RECIBE CUIDADORA DE PACIENTE; SE SOLICITA SERVICIOS HIGIENICOS PARA REALIZAR
LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DE EPP. EN SU 22AVO DIA DE TRATAMIENTO. DX
MEDICO: DEMENCIA VASCULAR, NO ESPECIFICADA + ITU. PACIENTE FEMENINA DE 86
AÑOS SE ENCUENTRA POSTRADA EN CAMA; TRANQUILA, DESCANSANDO, VENTILANDO
ESPONTÁNEAMENTE, AFEBRIL, PRESENCIA CATETER SUBCUTANEO EN MSD Y VIA
PERIFERICA EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO PASANDO HIDRATACION CLNA AL 0.9%
500CC PASANDO A GOTEO DE INFUSIÓN EN 24H; TÓRAX SIMÉTRICO, NO PRESENCIA DE
SECRECIONES A LA EVALUACION ( NO REQUIERE ASPIRACION), ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, PIEL SIN LESIONES, EXTREMIDADES SIN EDEMA, CUIDADORA REFIERE
DIURESIS DURANTE EL DIA 500CC; DEPOSICIONES: 01. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A
T°: 37.2°C; SaTO2: 94%. SIENDO LAS 20:10 HORAS SE ADMINISTRA AMIKACINA 750MG
VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO EN EQUIPO DE BOLUTROL. SE DEJA PASANDO ClNa
0.9% 500CC A PASAR EN 24 HORAS. NO SE ADMINISTRA MIDAZOLAM 1.5MG VIA IV
(DEBIDO A QUE PACIENTE NO PRESENTA AGITACIÓN E INSOMNIO). PACIENTE TOLERA
TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE ORIENTA A CUIDADORA SOBRE SIGNOS DE
ALARMA, CUIDADO DE CATETER SUBCUTANEO Y PERIFERICO. PACIENTE QUEDA EN
COMPAÑÍA DE CUIDADORA. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 21:35 HORAS.
ANTECEDENTES
DIAGNÓSTICOS
SIGNOS VITALES
ORDEN MÉDICA
01. TRATAMIENTO INDICADO: HIDRATACION CLORURO DE SODIO AL 0.9% 800 ML.
02. DOSIS INDICADA: HIDRATACION CLORURO DE SODIO AL 0.9% 800 ML
OTRA:
7.NOTA DE ENFERMERÍA (11/08/2022) SIENDO LAS 18:50 HORAS SE LLEGA A
DOMICILIO DE PACIENTE; NOS RECIBE CUIDADORA DE PACIENTE; SE SOLICITA
SERVICIOS HIGIENICOS PARA REALIZAR LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DE EPP.
CON DIAGNÓSTICO MEDICO: TU MALIGNO DE RIÑON, HIDROCEFALEA, PACIENTE ADULTA
MAYOR DE 84 AÑOS, SE ENCUENTRA EN CAMA, DESPIERTA, AFEBRIL, VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE; PORTADORA DE SNG; CUIDADORA REFIERE QUE PACIENTE ESTA
COMIEN TODO LICUADO, Y QUE HA ORINO EN 24HORAS 700CC; DEPOSICIONES :00. SE
EXPLICA PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE CONTROLA FUNCIONES VITALES:
PA:110/60mmhg; FC: 90pm; FR: 20rpm; T°: 36.3 C; SaTO2: 96%. SE ADMINISTRA
ENOXAPARINA 60MG VIA SUBCUTANEA SEGÚN INDICACION MEDICA. SE ORIENTA A
CUIDADORA SOBRE CUIDADOS DE PACIENTE Y SIGNOS DE ALARMA. PACIENTE QUEDA
TRANQUILA EN COMPAÑÍA DE CUIDADORA. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 19:20
HORAS.
TUMOR MALIGNO SECUNDARIO DEL RIÐON Y DE LA PELVIS RENAL
G91.9 Definitivo
HIDROCEFALO, NO ESPECIFICADO
LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DE EPP. EN SU 3ER DIA DE TRATAMIENTO. DX
MEDICO: TUMOR MALIGNO SECUNDARIO DEL RIÐON Y DE LA PELVIS RENAL +
HIDROCEFALO, NO ESPECIFICADO. PACIENTE FEMENINA DE 84 AÑOS SE ENCUENTRA EN
CAMA; TRANQUILA, SOMNOLIENTA, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE, AFEBRIL, PIEL
HIDRATADA, PRESENCIA VIA PERIFERICA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
SALINIZADO. (CUIDADORA REFIERE QUE YA HABIAN PASADO LOPS 800CC Y QUE YA LO
HABIA CERRADO LA VIA), TORAX SIMÉTRICO, PRESENCIA DE SECRECIONES ESCASAS
TRASPARENTE( MOVILIZA) ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, CUIDADORA REFIERE QUE
PACIENTE QUE EL DIA DE AYER LA VIO AGITADA POR UN MPMENTO PERO LUEGO
ESTUVO BIEN. DURANTE LA NOCHE DIURESIS: 580CC. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A
T°: 37.2°C; SaTO2: 95%. SIENDO LAS 10:50 HORAS SE COLOCA ClNA 0.9% A PASAR
800CC EN 24 HORAS. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE
ORIENTA A CUIDADORA SOBRE SIGNOS DE ALARMA, CUIDADO DE CATETER PERIFERICO.
PACIENTE QUEDA EN COMPAÑÍA DE CUIDADORA Y FAMILIAR. ME RETIRO DE DOMICILIO
Bomba elastomérica de duración 5 días -> morfina 1700mg + metoclopramida 10mg

(10amp) + hioscina 20mg (10amp) + dexametasona 4mg (5amp) + NaCl 0.9% ( a
completar 270cc).
(26/07/2022) SIENDO LAS 15:40 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE ( SE

ESPERA A QUE ABRAN LA PUERTA); NOS RECIBE FAMILIAR; SE SOLICITA SERVICIOS
HIGIENICOS PARA REALIZAR LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DE EPP. EN SU 93 AVO
DIA DE TRATAMIENTO. DX MEDICO: CA. MAMA. PACIENTE FEMENINA DE 52 AÑOS SE
ENCUENTRA SENTADA EN SU CAMA DESPIERTA; LOTEP, VENTILANDO
ESPONTÁNEAMENTE, AFEBRIL, PIEL HIDRATADA, PRESENCIA CATETER PORT CON LINEA
PASANDO MEDICACION POR BOMBA DE ELASTOMERICA (MORFINA 1900MG +
METOCLOPRAMIDA 100MG (20CC) + HIOSCINA 200MG (10CC) + ClNa 0.9% (A
COMPLETAR 270CC) ) A PASAR EN 5 DÍAS) (22/07/2022). PACIENTE REFIERE MICCION
NORMAL. FAMILIAR REFIERE QUE YA NO LE ESTAN COLOCANDO RESCATE DE MORFINA
A LA PACIENTE. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE CONTROLA FUNCIONES
VITALES: PA:110/70mmhg; FC: 80lpm; FR: 18rpm; T°: 36.4°C; SaTO2: 96%. SE VERIFICA Y
CORROBORA MEDICACION A PREPARAR; SE PROCEDE A PREPARAR BOMBA
ELASTOMERICA (MORFINA 20MG (1600MG)(80CC) + MORFINA10MG (100MG)(10CC) +
METOCLOPRAMIDA 100MG (20CC) + HIOSCINA 200MG (10CC) + DEXAMETASONA 20MG
(10CC) ClNa 0.9% (140CC) ) A PASAR EN 5 DÍAS POR INDICACION DE DRA VEGA
VILLAFANA. SIENDO LAS 17:10 HORAS SE COLOCA PREPARACION DE BOMBA
ELASTOMERICA A PASAR EN 5 DÍAS. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE
ALARMA. SE ORIENTA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE SIGNOS DE ALARMA, CUIDADO DE
CATETER PORTH Y BOMBA ELASTOMERICA. PACIENTE QUEDA EN COMPAÑÍA DE
LAVADO DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP; CON DX MEDICO : SINDROME DE
LINFEDEMA POSTMASTECTOMIA. PACIENTE SE ENCUENTRA EN SU SILLON
SENTADO; LOTEP, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE, REFIERE TENER BUEN
APETITO SE OBSERVA MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES SIMETRICOS, NO EDEMA.
REFIERe EESTAR CONTROLADO LOS DOLORES EN ZONA AXILAR CON
TRATAMIETO QUE VIENE LLEVANDO. MICCION NORMAL Y DEPOSICION DIARIA.
REFIERE TOMAR MEDICACION ALPARAZOLAM TAB , ESCITALOPRAM TAB. SIN
NINGUN INCONVENIENTE
, SE MOVILIZA CON APOYO. REFIERE LLEVAR TERPIA SE CONTROLA
FUNCIONES VITALES: PA:120/80 mmhg, FC:84 lpm, FR: 18 rpm, T°: 36.4°C, SPO2:
98%.. ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 11:50 HORAS.
SIENDO LAS 19:40 HR INGRESO AL DOMICILIO DE LA PACIENTE PARA REALIZAR

VALORACIÓN DE ENFERMERIA SE SOLICITA PERMISO PARA UTILIZAR EL CUARTO DE
BAÑO REALIZAR EL LAVADO DE MANOS Y COLOCACIÓN DE EPP PACIENTE FEMENINA DE
35 AÑOS DE EDAD QUE SE OBSERVA SENTADA EN EL MUEBLE, NEURÓLOGICAMENTE
VIGIL CONSCIENTE ORIENTADA EN SUS III PLANOS INDEPENDIENTE, PORTADORA DE
CATETER PORT (JUN 2021) LE REALIZA MANTENIMIENTO MENSUAL AYER 7/722 LE
REALIZO SE OBSERVA PUNCIÓN CUBIERTO CON APOSITO TRANSPARENTE, REFIERE
TENER BUEN APETITO, SE OBSERVA MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES SIMETRICOS,
NO EDEMA, DOLOR EN REGIÓN DE OMOPLASTO, AXILA, MAMA DERECHA QUE IRRADIA
AL BRAZO DERECHO EVA 6/10 MOTIVO POR EL CUAL ACUDIO A CLINICA HACE UNA
SEMANA DONDE LE INDICARON KETOPROFENO VO. USG EL MISMO SE LO VA A
REALIZAR MAÑANA A LAS 9AM DIURESIS ESPONTÁNEA ORINA AMARILLA MODERADA
CANTIDAD, DEPOSICIÓN DIARIAS HECES BIEN FORMADA, FUE DIAGNOSTICADA DE CA DE
MAMA DERECHA EN DIC. 2020 DONDE RECIBIO QM + RT (33) + 2 PROCEDIMIENTO QX.
CUADRANTECTOMIA DE MAMA, + DISECCIÓN DE GANGLIOS LINFATICOS AXILARES
ACTUALMENTE PACIENTE ACTIVA, INDEPENDIENTE LABORA DE MANERA
SEMIPRESENCUAL 3 DIAS EN OFICINA Y 2 EN FORMA REMOTA, NO TIENEN NINGUN
OTRO ANTECEDENTE RAM (-) FUNCIONES VITALES: PA: 120/70 MMHG. SPO2 99%. FC:
88LPM. FR 19RPM TEMP: 36.7 C° HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON BUEN HUMOR
TTO ACTUAL ANASTROZOL 1 TAB DIARIA, ALENDRONATO 1 TAB DIARIA, ESCITALOPRAM
½ TAB DIARIA, KETOPROFENO 1 TAB CADA 8 HR.

EPP (GORRO, MANDIL, MASCARILLA, BOTAS, GUANTES Y FACIAL) . EN SU 19 DIA
TRATAMIENTO. DX MEDICO: TIMOR MALIGNO DE RIÑON +
HIDROCEFALO. PACIENTE MUJER DE 84 AÑOS, VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE, LOTEP, MICCION A VOLUNTAD, MOVILIZA EXTREMIDADES.
SE CONTROLA FUNCIONES VITALES PA: 130/80; FC: 90LPM; FR: 20RPM; SAT02:
96%; T°: 36.°C. SIENDO LAS 11:10 HORAS SE ADMINISTRA DICLOFENACO 75MG Y
DEXAMETASONA 4MG VIA INTRAMUSCULAR, PREVIA UBICACIÓN Y DESINFECION
DE ZONA DE PUNCION. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE
ALARMA. SE ORIENTA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE SIGNOS DE ALARMA EN
TRATAMIENTO Y CUIDADOS DE SU ENFERMEDAD. ME RETIRO DE DOMICILIO

DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP. EN SU 1ER DIA TRATAMIENTO; CON DX MEDICO :
LUMBAGO NO ESPECIFICADO. PACIENTE SE ENCUENTRA EN SU CAMA REPOSANDO,
DESPIERTO LOTEP, VENTILANDO ESPONATANEAMENTE, PACIENTE REFIERE TENER UN
SOLO RIÑON DE NACIMIENTO; MICCION Y DEPOSICION A VOLUNTAD, SE MOVILIZA POR
SUS PROPIOS MEDIOS.PACIENTE REFIERE DOLOR LUMBAR 6/10. PACIENTE FIRMA HOJA
DE CONSENTIMIENTO. SE EXPLICA A PACIENTE PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE
CONTROLA FUNCIONES VITALES: PA:120/80 mmhg, FC:84 lpm, FR: 20 rpm, T°: 36°C,
SPO2: 96%. SE PROCEDE A CANALIZAR VIA PERIFERICA CON CATETER N° 24 EN
MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, PREVIA UBICACION Y DESINFECCION DE ZONA DE
PUNCION, SE COLOCA LLAVE DE TRIPLE VIA. SIENDO LAS 16:35 HORAS SE ADMINISTRA
ORFENADRINA 60MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO EN EQUIPO DE BOLUTROL.
SIENDO LAS 17:10 HORAS SE ADMINISTRA TRAMADOL 50MG + DIMENHIDRINATO 50
MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y DILUIDO EN EQUIPO DE BOLUTROL. PACIENTE SOLICITA
QUE SE LE RETIRE VIA PERIFERICA, Y QUE SE LE COLOQUEN CADA DIA DE TRATAMIENTO;
SE PROCEDE A RETIRAR VIA PERIFERICA. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS
DE ALARMA. SE EDUCA A PACIENTE TRATAMIENTO INDICADO Y SIGNOS DE ALARMA.
PACIENTE QUEDA EN CAMA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR. ME RETIRO DE DOMICILIO
Bomba elastomérica de duración 5 días -> morfina 20mg 60amp + metoclopramida 10mg
10amp + hioscina 20mg 10amp + NaCl 0.9% 180ml.
02. DOSIS INDICADA: Bomba elastomérica de duración 5 días -> morfina 20mg 100amp +
metoclopramida 10mg 10amp + hioscina 20mg 10amp + NaCl 0.9% 140ml.
OTRA:
MANOS Y COLOCACION DE EPP. DX MEDICO: CA. MAMA. PACIENTE FEMENINA DE 52
AÑOS SE ENCUENTRA SENTADA EN SU SOFA; LOTEP, VENTILANDO
ESPONTÁNEAMENTE, AFEBRIL, PIEL HIDRATADA, PRESENCIA CATETER SUBCUTANEO EN
MSD PASANDO MEDICACION POR BOMBA DE ELASTOMERICA (MORFINA 1300MG +
METOCLOPRAMIDA 100MG (20CC) + HIOSCINA 200MG (10CC) + ClNa 0.9% (A
COMPLETAR 270CC ) A PASAR EN 5 DÍAS. (10/08/2022). PACIENTE REFIERE MICCION
NORMAL. FAMILIAR REFIERE QUE YA NO LE ESTAN COLOCANDO RESCATE DE MORFINA
A LA PACIENTE. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A REALIZAR. SE CONTROLA FUNCIONES
VITALES: PA:110/60mmhg; FC: 80lpm; FR: 20rpm; T°: 36.5°C; SaTO2: 96%. SE PROCEDE A
PREPARAR BOMBA ELASTOMERICA ( MORFINA 1200MG (60CC) + METOCLOPRAMIDA
100MG (20CC) + HIOSCINA 200MG (10CC) + ClNa 0.9% (180CC) ) A PASAR EN 5 DÍAS POR
INDICACION DE DRA MOGOLLON. SE REALIZA CAMBIO DE ALITA SUBCUTANEA, SE
RETIRA ALITA DE MSD. SE PROCEDE A COLOCAR ALITA SUBCUTANEA EN MIEMBRO
SUPERIOR IZQUIERDO, PREVIA UBICACIÓN Y DESINFECCION DE LA ZONA, SE FIJA CON
APOSITO TRASPARENTE. SIENDO LAS 19:00 HORAS SE COLOCA PREPARACION DE
BOMBA ELASTOMERICA A PASAR EN 5 DÍAS VIA SUBCUTANEA. PACIENTE TOLERA
TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE ORIENTA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE
SIGNOS DE ALARMA, CUIDADO ALITA SUBCUTANEA Y BOMBA ELASTOMERICA.
19:30 HORAS
: DIMENHIDRINATO 50MG EV C/8HORAS. // OMEPRAZOL 40MG EV C/24HORAS. //

02. DOSIS INDICADA: DIMENHIDRINATO 50MG EV C/8HORAS. // OMEPRAZOL 40MG EV
C/24HORAS. //
OTRA:
(21/08/2022) SIENDO LAS 21:50 HORAS, SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE, NOS
RECIBE PACIENTE; SE SOLICITA EL USO DE LOS SERVICIOS PARA REALIZAR EL LAVADO
DE MANOS Y COLOCACION DEL EPP (GORRO, MANDIL, MASCARILLA, BOTAS, GUANTES Y
FACIAL). EN SU 5TO DIA TRATAMIENTO. DX MEDICO: COVID - 19. PACIENTE REFIERE QUE
TOS HA DISMINUIDO, NO NAUSEAS, NO VOMITOS. PACIENTE VARON 76 AÑOS,
VENTILANDO ESPONTANEAMENTE, LOTEP, AFEBRIL, PIEL FRIA, NO SE EVIDENCIA VIA
PERIFERICA, MICCION A VOLUNTAD, MOVILIZA EXTREMIDADES. SE CONTROLA
FUNCIONES VITALES PA: 120/80; FC: 74LPM; FR: 20RPM; SAT02: 93%; T°:37.2°C. SE
PROCEDE A CANALIZAR VIA PERIFERICA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON
CATETER N°24 PREVIA DESINFECCION Y UBICACIÓN DE ZONA DE PUNCION, SE COLOCA
LLAVE DE TRIPLE VIA Y SE FIJA CON APOSIT TRASPARENTE Y FIXOMULL; SIENDO LAS
22:25 HORAS SE ADMINISTRA DIMENHIDRINATO 50MG VIA ENDOVENOSA LENTO Y
DILUIDO EN EQUIPO DE BOLUTROL. SE DEJA VIA PERIFERICA SALINIZADA. PACIENTE
TOLERA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE ALARMA. SE ORIENTA A PACIENTE SOBRE
SIGNOS DE ALARMA Y CUIDADOS DE SU VIA PERIFRICA. PACEINTE QUEDA EN SU
DOMICILIO SOLO, ME RETIRO DE DOMICILIO SIENDO LAS 23:10 HORAS
8.REGISTROS DE ATENCIÓN
SIGNOS VITALES
CARDIOVASCULAR
HEMODINAMICOS
PULMONAR
SIGNOV
Temperatura: 36.5
GLUCO
Glucosa:
ANTROP
Peso (KG): 1
HORA FINAL: 22:45

Tramadol 50 MG

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TRAMADOL 50 MG, DIMENHIDRINATO 50 MG, DEXTROSA 5% 250 CC

02. DOSIS INDICADA: TRAMADOL 50 MG, DIMENHIDRINATO 50 MG, DEXTROSA 5%

TRAMADOL 25 MG, HIOSCINA 10 MG

07/05/2022 SIENDO LAS 18:20 HORAS, SE LLEGA A DOMICILIO DE

01. TRATAMIENTO INDICADO: AMIKACINA 1 GR

01. TRATAMIENTO INDICADO: 20 MG HIOSCINA 10 MG DE METOCLOPRAMIDA 20

(08/05/2022) SIENDO LAS 21:20 HORAS, SE LLEGA A DOMICILIO DE

(09/05/2022) SIENDO LAS 05:30 HORAS, SE LLEGA A DOMICILIO DE

MORFINA 20GR RESCATE SC

8.REGISTROS DE ATENCIÓN 17/05/2022 00:00

CEFTRIAXONA 2GR EV CADA 24H

01. TRATAMIENTO INDICADO: OXACILINA 2 GR, CLINDAMICINA 600 MG

OXACILINA 2 GR, CLINDAMICINA 600 MG

8.REGISTROS DE ATENCIÓN 22/05/2022 00:00

PACIENTE ROMERO CISNEROS

(24/05/2022) SIENDO LAS 14:10 HORAS, SE LLEGA A DOMICILIO DE

: MEROPENEM 1 GR EV DILUIDO EN 100 DE CLORURO DE SODIO AL 0.9%.

PACIENTE ROMERO CISNEROS

(27/05/2022) SIENDO LAS 21:10 HORAS, SE LLEGA A DOMICILIO DE

PACIENTE SE ENCUENTRA POSTRADA EN CAMA, EN COMPANIA DE CUIDADORA, LA

MEDIR FUNCIONES VITALES. CAMBIO DE SONDA NASOGASTRICA SILICONADA # 14.

Meropenem 1gr, paracetamo1gr

Ertapemen 1ge ev cada 24h por 7 días

Omeprazol 40mg,Cefepima 2gr, Vancomicina 1gr, Hioscina 20mg, Metoclopramida 10mg,

(01/06/2022) SIENDO LAS 15:45 HORAS, SE LLEGA A DOMICILIO DE

CLINDAMICINA 600MG DILUIDO EN 100 ML DE CLNA AL 0.9%. CETRIAXONA 2 GR

(06/06/2022) SIENDO LAS 09:05 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE,

Pcte Mateo rodriguez

NDICADO: Ceftriaxona 2gr ev cada 24h x 5 días

Pcte VEGA VILLAJOLI

NTO INDICADO: ceftrixona 2gr

PCTE VIECNTE METTE LEONOR

PCTE: RIOS DE LA CRUZ PARRO

(06/06/2022) SIENDO LAS 09:00 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE,

ealizadas VALORACION DE ENFERMERIA, CONTROL DE FUNCIONES VITALES Y

HIOSCINA 20 MG, METOCLOPRAMIDA 10MG, OMEPRAZOL 40 MG

(16/06/2022) SIENDO LAS 13:25 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE; NOS

(16/06/2022) SIENDO LAS 21:45 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE; NOS

01. TRATAMIENTO INDICADO: Ceftriaxona 2 gr cada 24 hr por 5 días

CEFTRIAXONA 2GR C/ 24HORAS

(21/06/2022) SIENDO LAS 17:00 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE; NOS

(21/06/2022) SIENDO LAS 22:55 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE; NOS

(21/06/2022) SIENDO LAS 20:00 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE; NOS

HIOSCINA 20MG. METOCLOPRAMIDA 10MG. CEFTRIAXONA 2 G. CLINDAMICINA 600MG

(22/06/22) SIENDO LAS 6:00AM INGRESO AL DOMICILIO DEL PACIENTE SE

SALAS PEREZ MISAEL JESUS MARCELO

(28/06/2022) SIENDO LAS 5:40 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE; NOS

40MG DE OMEPRAZOL EV, FUROSEMIDA 20MG C/8H EV. METOCLOPRAMIDA 10MG EV

(01/07/22) SIENDO LAS 14:00AM INGRESO AL DOMICILIO DEL PACIENTE SE

OMEPRAZOL 40MG EV. HIOSCINA 20MG EV. METOCLOPRAMIDA 10MG EV.

(06/07/2022) SIENDO LAS 09:20 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE; NOS

INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO

LAVADO DE MANOS. COLOCACION DE EPP. CANALIZACION DE VIA PERIFERICA.

Medicamentos Presentación, lavado de manos, implementación del EPP, medición de

(01/07/2022) SIENDO LAS 17:30 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE; NOS

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL, NO ESPECIFICADA

(06/07/2022) SIENDO LAS 09:20 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE; NOS

(06/07/2022) SIENDO LAS 20:50 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE; NOS

(12/07/2022) SIENDO LAS 10:55 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE; NOS

TUMOR MALIGNO DE LOS BRONQUIOS O DEL PULMON, PARTE NO ESPECIFICADA

Paciente con DX NM pulmonar . HBP . DX hace 2 años aproximadamente en tto de

(12/07/2022) SIENDO LAS 14:20 HORAS SE LLEGA A DOMICILIO DE PACIENTE; NOS

tiva Antecedente demencia por Alzheimer gds 5 . Tep pulmonar. .hta. arritmia