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Proceedings of the Nutrition Society (2021), 80, 283–289 doi:10.1017/S0029665121000902 © The Author(s), 2021. Publicado por Cambridge University Press en nombre de The Nutrition
Society.
Este es un artículo de acceso abierto, distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/
licenses/by/4.0/), que permite la reutilización, distribución y reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite
correctamente la obra original.
Publicado por primera vez en línea el 26 de abril de 2021

La Nutrition Society Winter Conference Live 2020 se llevó a cabo virtualmente del 8 al 9 de diciembre de 2020

Jornada sobre 'Desnutrición de micronutrientes a lo largo del curso de

vida, sarcopenia y fragilidad'
Simposio uno: Desnutrición poblacional y clínica de vitaminas y minerales

El desafío global del hambre oculta: perspectivas desde el terreno

Nicola M. Lowe UCLan

Centro de Investigación para el Desarrollo Global, Universidad de Central Lancashire, Preston, Reino Unido

El objetivo de este artículo de revisión es explorar las estrategias empleadas para abordar las deficiencias de micronutrientes
con ilustraciones de la experiencia de campo. El hambre oculta es la presencia de deficiencias de múltiples micronutrientes (en
particular, hierro, zinc, yodo y vitamina A), que pueden ocurrir sin un déficit en la ingesta de energía como resultado de consumir
una dieta rica en energía pero pobre en nutrientes. Se estima que afecta a más de dos mil millones de personas en todo el
mundo, particularmente en países de bajos y medianos ingresos donde se depende de alimentos básicos de bajo costo y donde
la diversidad de la dieta es limitada. Encontrar una manera de mejorar la calidad nutricional de las dietas de las personas más
pobres es fundamental para alcanzar los objetivos de desarrollo sostenible de la ONU, en particular el objetivo de desarrollo
sostenible 2: acabar con el hambre, lograr la seguridad alimentaria y mejorar la nutrición y promover la agricultura sostenible. A
medida que pasamos el punto medio de la Década de Acción sobre Nutrición de las Naciones Unidas, es oportuno reflexionar
sobre el progreso hacia el logro del objetivo de desarrollo sostenible 2 y las estrategias para reducir el hambre oculta. Muchos
países de ingresos bajos y medianos se están quedando atrás de los objetivos nacionales de nutrición, y esto se ha visto
exacerbado por la pandemia de COVID-19, así como por otras crisis recientes en el sistema alimentario mundial que han
afectado de manera desproporcionada a las comunidades más vulnerables del mundo. Abordar las desigualdades dentro del
sistema alimentario debe ser fundamental para desarrollar una estrategia sostenible y rentable para mejorar la calidad de los
alimentos que brinde beneficios a las comunidades marginadas y rara vez escuchadas.

Ingesta de micronutrientes: Objetivos de desarrollo sostenible: Biofortificación: Suplementación dietética

Introducción
El año 2020 marcó el punto medio de la Década de Acción sobre
Nutrición de las Naciones Unidas (2016-2025)(1) , sin embargo, el
número total de personas que viven con inseguridad alimentaria
severa ha seguido aumentando desde 2015(2)
. Lograr el hambre cero
para 2030 es uno de los diecisiete objetivos de desarrollo sostenible
y ahora es un momento en el que se intensifica la atención sobre la
investigación mundial en nutrición, con la Cumbre de Sistemas
Alimentarios de las Naciones Unidas y la Cumbre de Nutrición para
el Crecimiento, ambas en 2021. En el pasado década, una serie
de publicaciones emblemáticas en The Lancet(3–8) han brindado
un enfoque nítido sobre el nivel de detalle sin precedentes sobre la
escala de los desafíos que enfrenta la comunidad internacional de
investigación en nutrición para reducir la desnutrición en todas sus
formas, a menudo denominados ' la triple carga de la malnutrición'
que abarca la sobrenutrición, la desnutrición y las carencias de
micronutrientes.
La presencia de múltiples deficiencias de micronutrientes en
ausencia de una dieta deficitaria en energía se describe a menudo
(9) como "hambre oculta". Hierro, zinc, yodo
y vitamina A

Autor para correspondencia: Nicola M. Lowe, correo electrónico nmlowe@uclan.ac.uk

https://doi.org/10.1017/S0029665121000902 Publicado en línea por Cambridge University Press

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Fig. 1. Objetivo de desarrollo sostenible de la ONU 2. Poner fin al hambre, lograr la seguridad alimentaria y mejorar la nutrición y promover
la agricultura sostenible. Adaptado de(12) .
son los micronutrientes que limitan con mayor frecuencia en la dieta,
que a menudo se producen como resultado de consumir una dieta rica
. Es estimado
en energía pero pobre en nutrientes (10) que el hambre oculta afecta a
más de dos mil millones de personas en todo el mundo(11) ,
particularmente en países
medianos dondedese bajos y bajos
depende ingresos. básicos
de alimentos países de
deingresos
bajo
costo y donde la dieta es monótona y las opciones están limitadas por la
pobreza. Una estrategia exitosa para abordar el hambre oculta debe ser
sostenible, rentable y capaz de generar beneficios en las comunidades
más remotas y marginadas. A más largo plazo, se necesita un 'enfoque
de sistemas' que abarque todos los elementos de la cadena de valor de
los alimentos, para garantizar un suministro de alimentos seguro y
sostenible que sea resistente a las perturbaciones mundiales.
El objetivo de este artículo, que surge de una presentación del autor
en la Reunión de Invierno de la Sociedad de Nutrición de 2020, es
explorar las estrategias empleadas para abordar el hambre oculta,
ilustradas con ejemplos de investigaciones en este campo.
¿Vamos por buen camino para lograr el objetivo de desarrollo sostenible
2: hambre cero?
El objetivo de desarrollo sostenible 2 de la ONU es 'acabar con el
hambre, lograr la seguridad alimentaria y mejorar la nutrición y promover
la agricultura sostenible'. Dentro de este objetivo, se han identificado una
serie de metas acordadas internacionalmente, que deben alcanzarse
para 2030(12) . Estos se resumen en la figura 1.
Dentro de este marco de objetivos, se han identificado indicadores
específicos para permitir a los países individuales realizar un seguimiento
de su progreso, como la reducción de la prevalencia del retraso en el
crecimiento y la desnutrición (Fig. 1).
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Nuevo México Lowe
A escala mundial, ha habido algunos avances con respecto a estos
indicadores, con una disminución de la proporción de niños menores de
5 años que sufren desnutrición crónica del 23ÿ1 % en 2015 al 21ÿ3 %
en 2019.
Sin embargo, aunque la prevalencia del retraso del crecimiento
también ha disminuido en los últimos años, 144 millones de niños
menores de 5 años seguían afectados por este en 2019, tres
cuartas partes de los cuales vivían en Asia central y meridional o
África subsahariana. El Informe de Nutrición Global 2020 revela
que el número total de personas que viven con inseguridad
alimentaria severa ha seguido aumentando desde 2015(13)
. Se estima que el 26ÿ4 % de la población mundial, alrededor
de 2000 millones de personas, se vieron afectados por la inseguridad
alimentaria moderada o grave en 2018, un aumento del 23ÿ2 % en
2014(2) . En términos de sobrenutrición, en 2019, el sobrepeso
infantil afectó a 38 millones de niños menores de 5 años en todo el
mundo (OMS 2020) y está aumentando más rápidamente en los países
de ingresos bajos y medianos, particularmente en entornos urbanos. En
2019, casi la mitad de los niños menores de 5 años con sobrepeso u
obesidad vivían en Asia(14) .
A pesar de los avances logrados contra la desnutrición, la ONU tiene
claro que el mundo no está en camino de lograr
hambre cero para 2030(15) .
Estrategias para mejorar la densidad de nutrientes de la dieta
Históricamente, el impulso para aumentar la producción de alimentos
para satisfacer las necesidades de la creciente población mundial se ha
centrado en maximizar el rendimiento y la eficiencia. Sin embargo,
aunque la producción de energía ha aumentado, las dietas se han vuelto
menos ricas en micronutrientes. Cuando los ingresos del hogar son limitados, la
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Hambre oculta: perspectivas desde el campo
la prioridad es comprar alimentos ricos en energía y de bajo costo, como
los alimentos básicos de trigo, arroz y papas, lo que conduce a una
.
reducción en la diversidad dietética y una baja ingesta de micronutrientes(3)
Se han empleado varias estrategias para mejorar la ingesta de
micronutrientes, incluida la suplementación, la fortificación, la
biofortificación y la diversificación de la dieta. Cada uno de estos tipos
de intervenciones puede generar beneficios, pero todas tienen
limitaciones según el contexto y los recursos disponibles para maximizar
su alcance e impacto.
Suplementación La
suplementación ofrece una solución directa a las deficiencias de
micronutrientes en contextos específicos donde pueden diagnosticarse
y manejarse de manera efectiva. Las revisiones sistemáticas de la
literatura brindan evidencia sólida de la efectividad de los programas de
suplementación para mejorar el estado de los micronutrientes, por
. Provisión de hierro y
ejemplo, los suplementos de hierro(16) y folato para mujeres en edad
fértil han hecho mucho para mejorar la anemia y el resultado del
embarazo a nivel mundial(17) . Para el zinc, la evidencia del impacto de
la suplementación en la mejora del estado del zinc es más difícil de
demostrar debido a la falta de un biomarcador sensible
del estado de zinc (18,19) y la presencia de múltiples deficiencias de
micronutrientes que frecuentemente ocurren juntas(20) .
Sin embargo, hay evidencia de que la suplementación con zinc en la
infancia y la niñez temprana aumenta los resultados específicos del
crecimiento(21) , particularmente después de los 2 años de edad(22) .
Sin embargo, es difícil identificar a las personas con mayor riesgo de
deficiencia de zinc para una estrategia de suplementación específica
debido a la falta de una herramienta de diagnóstico confiable, sin la cual
también es difícil monitorear el impacto de los programas de intervención
de zinc(23) . A nivel de la población, la suplementación para abordar el
hambre oculta no es práctica porque es costosa, depende de la
capacidad de llegar a las personas en mayor riesgo y depende del
cumplimiento de la población.
Para el individuo, la suplementación puede proporcionar una solución
a corto plazo, pero no resuelve el problema a largo plazo de una dieta
pobre en nutrientes.
Enriquecimiento de
alimentos El enriquecimiento de alimentos incluye tanto la adición de
micronutrientes a los alimentos durante el procesamiento como a los
alimentos inmediatamente antes del consumo (p. ej., polvos de
micronutrientes múltiples). Una de las estrategias globales de fortificación
más exitosas ha sido la adición de yodo a la sal. La deficiencia de yodo
tiene profundas consecuencias para la salud, relacionadas con el papel
crucial del yodo en la síntesis de la hormona tiroidea que se manifiesta
como un crecimiento y un desarrollo cognitivo deficientes (24)
. El enriquecimiento de la sal con yodo es obligatorio en
muchos países, y UNICEF informa de un consumo doméstico del 86 %
a nivel mundial(25) . El éxito de una estrategia nacional de fortificación
depende de la distribución efectiva y la asequibilidad del producto
fortificado de modo que todas las comunidades tengan acceso. La
alfabetización en salud en las comunidades objetivo también es
importante para que las personas tomen decisiones informadas. Además,
se requiere una producción y un seguimiento cuidadosamente controlados
del producto fortificado para garantizar la calidad y la seguridad con, al
menos, coordinación e inversión a nivel regional, si no nacional. En un
estudio para explorar el conocimiento, las actitudes y la práctica
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285
con respecto al consumo de sal yodada en una comunidad rural en
Pakistán, encontramos que había una falta de conciencia sobre los
beneficios para la salud del yodo.
La sal yodada estaba disponible en el mercado local; sin embargo, el
precio era unas rupias más alto que el de la sal no yodada y esto
presentaba una barrera importante para su compra.
Investigaciones posteriores también revelaron que la producción de sal
yodada disponible localmente no estaba sujeta a ningún plan de control
de calidad coordinado, y el nivel de yodo en la sal 'fortificada' cayó
marcadamente por debajo del rango de dosis requerido para los
beneficios para la salud, destacando una debilidad en la estrategia de
fortifi cación para llegar a las comunidades marginadas(26) .
Por lo tanto, la fortificación de alimentos tiende a favorecer las áreas
urbanas donde existe una mayor infraestructura para la distribución de
productos fortificados que en las regiones rurales, y donde a menudo
hay comunidades con un mayor nivel socioeconómico, junto con niveles
más altos de alfabetización en salud.
Aumentar la diversidad dietética
La diversidad dietética es una medida de la variedad de alimentos
pertenecientes a diferentes grupos de alimentos consumidos por un
individuo durante un período de tiempo definido. Cuanto mayor sea la
diversidad de una dieta, menor será el riesgo de que la dieta sea
insuficiente en términos de suministro de micronutrientes, por lo que
comprender los patrones dietéticos es una herramienta importante para
diseñar el enfoque estratégico para combatir el hambre oculta.
Se han desarrollado métodos basados en cuestionarios para evaluar la
diversidad de la dieta a nivel de la población. Estos tienen una ventaja
sobre otros métodos de evaluación de la ingesta de nutrientes en el
sentido de que brindan un medio simplificado para recopilar información
que no se basa en análisis detallados de la dieta que requieren mucha
mano de obra ni en enumeradores altamente calificados.
Los alimentos se organizan por grupo de alimentos (p. ej., legumbres,
nueces y semillas, productos lácteos, verduras de hoja verde oscuro) y,
a través de la exploración con el encuestado, se utiliza la frecuencia de
consumo de alimentos dentro de cada uno de los grupos de alimentos
para obtener una puntuación de diversidad(27).. La diversidad mínima
de la dieta para las mujeres es un proxy validado a nivel de población
de la adecuación de micronutrientes de la dieta en mujeres no
embarazadas en edad reproductiva(28) . Se puede medir utilizando un
método de recuerdo abierto o basado en una lista que da como resultado
una puntuación de 1 a 10 según el número de grupos de alimentos
consumidos en un período de 24 h de diez grupos de alimentos definidos.
El indicador es dicotómico, con el umbral para alcanzar la diversidad
dietética mínima fijado en una puntuación de ÿ5. Una comparación del
método de recordatorio y uno basado en listas con un registro de ingesta
de alimentos ponderados reveló que es probable que ambos métodos
sobreinformen el número de mujeres que alcanzan la puntuación
mínima(29) . En
un estudio de la diversidad dietética en un entorno de escasos recursos
en Pakistán, informamos que la mayoría de los participantes no lograron
la MMD-W. Esta baja diversidad de la dieta se asoció con una alta
prevalencia de deficiencia de zinc (medida utilizando la concentración
de zinc en plasma); sin embargo, sorprendentemente, la deficiencia de
hierro no se detectó utilizando biomarcadores establecidos
(concentraciones de ferritina sérica y Hb en sangre) (30) . Esto puede
deberse a la ingesta de hierro de fuentes no alimentarias, como el hierro
lixiviado de las ollas. Estos estudios destacan la necesidad de precaución
al interpretar los datos de diversidad dietética y la necesidad
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286 Nuevo México Lowe

Tabla 1. Ejemplos de cultivos biofortificados, el nutriente enriquecido y el

país donde se ha probado el cultivo

Objetivo País donde ha estado el cultivo

Cultivo biofortificado micronutriente probado

dulce de naranja vitamina a Uganda; Zambia

patata(31,32)
Frijoles (33–35) Hierro Uganda; Zimbabue; Ruanda
Yuca(36,37) vitamina a Nigeria; República Democrática
del Congo; Kenia
Maíz(38) vitamina a Nigeria; República Democrática
del Congo; Zambia;
Zimbabue
Perla Hierro India
mijo(33,39,40)
Trigo(41–44) Zinc India; Pakistán
Arroz(45) Zinc bangladesh

tener un conocimiento profundo de la cocina local

prácticas y presencia de alimentos fortificados disponibles localmente
productos, como el aceite de cocina enriquecido con vitamina A, que
también puede pasarse por alto cuando se utiliza la diversidad dietética
herramientas de evaluación. Fig. 2. Factores clave para la ampliación exitosa de una biofortificación
programa.

Biofortificación

La biofortificación es la mejora del micronutriente
contenido de un alimento ya sea a través de programas de mejoramiento de cultivos
o métodos agronómicos (p. ej., adición de fertilizantes ricos en nutrientes) o
una combinación de ambos. Ejemplos de cultivos básicos biofortificados que
se han lanzado en África y el sur de Asia
se proporcionan en la Tabla 1.
La biofortificación es una solución atractiva donde otros
las intervenciones fallan. Ofrece un método complementario y asequible
para mejorar la ingesta y el estado de los micronutrientes.
de los grupos vulnerables de una población. Una vez biofortificado
la planta ha sido desarrollada, la semilla puede ser distribuida
ampliamente, y reproducida año tras año por los agricultores.
Después del costo inicial del programa de mejoramiento, el
los costos continuos son mínimos, aunque el apoyo puede ser
necesaria para optimizar la aplicación de fertilizantes para lograr el
potencial de contenido de micronutrientes del cultivo. también requiere
poca o ninguna modificación del comportamiento porque, en la mayoría
casos, la biofortificación tiene poco efecto en los cultivos sensoriales
características, aumentando así su aceptabilidad y sostenibilidad como una
intervención de micronutrientes. Para la ampliación exitosa de un programa
de biofortificación, varios
se requieren factores como se ilustra en la Fig. 2.
Se puede recopilar evidencia sólida de mejoras en el estado nutricional
de la población objetivo a partir de la eficacia
ensayos, donde el impacto del consumo de alimentos biofortificados en
biomarcadores del estado nutricional y la salud
los resultados pueden ser monitoreados a través de controles cuidadosamente
estudios de alimentación en condiciones experimentales. Tal
los estudios han demostrado que consumir almidón de trigo biofortificado
con zinc puede aumentar la absorción total de zinc en un 30–70 % (41,46)
. Por lo tanto, los ensayos de eficacia pueden proporcionar
prueba de concepto; sin embargo, los ensayos de eficacia son necesarios
para demostrar la aceptabilidad, el impacto y la escalabilidad.
en situaciones del mundo real. estamos realizando un programa
de investigación, conocido como BiZiFED, para evaluar el potencial
para una variedad de trigo biofortificada con zinc producida por HarvestPlus,
Zincol-2016, para mejorar el estado de zinc en mujeres de
edad reproductiva y niñas adolescentes y bebés en
Pakistán(42,47) . En la primera fase de este programa, un
Se llevó a cabo un estudio para explorar el rendimiento de
Zincol-2016 bajo diferentes condiciones de suelo y fertilizante
regímenes. Este estudio reveló que, si bien no había
ventaja de rendimiento para la variedad de trigo biofortificado con zinc
(Zincol-2016), fue competitivo con el actual
variedades de trigo cultivadas(44) . Nuestros análisis preliminares indican
que, en condiciones óptimas, es decir, incluyendo foliar
aplicación de fertilizante rico en zinc, el contenido de zinc de
Zincol-2016 puede alcanzar niveles de hasta 45 mg/kg en comparación con
una concentración estándar teórica de zinc integral de 25 mg/kg. Basado en
un almidón promedio
consumo de 250 g per cápita al día, esto podría contribuir potencialmente
hasta 11 mg de Zn al día, en comparación con
6ÿ25 mg de la variedad de trigo estándar, contribuyendo
significativamente al requerimiento promedio estimado de
10ÿ3 mg/d(48) . Si bien se necesita más información con respecto a la
biodisponibilidad del zinc del grano, la información inicial
estudios indican que el contenido de fitato (principal inhibidor
de absorción de zinc) del grano Zincol-2016 es equivalente
a la de las variedades estándar. La fase actual de la
El programa de investigación implica un ensayo aleatorio doble ciego por
conglomerados de 500 hogares que están recibiendo
almidón molido a partir de grano de trigo Zincol-2016 cultivado por
agricultores locales, o una variedad de control no biofortificada
(Galaxy), por un período de 6 meses(42) . El ensayo aleatorio
grupal está actualmente en curso y las medidas de resultado incluyen
biomarcadores del estado del zinc, antropometría,
y la incidencia y duración de la diarrea y la parte superior
Infecciones del tracto respiratorio en niñas adolescentes y bebés.
Para una ampliación exitosa, las opiniones de todas las partes interesadas
debe ser considerado; por lo tanto, el estudio también incluye una

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Hambre oculta: perspectivas desde el campo
evaluación detallada del rendimiento del cultivo en diferentes
lugares de la provincia de Punjab, bajo diferentes condiciones
agronómicas. Se llevó a cabo una encuesta a más de 500
agricultores y una serie de discusiones de grupos focales con
miembros de la comunidad, tanto hombres como mujeres, para
explorar las barreras y los facilitadores para la posible ampliación
nacional de Zincol-2016. Además, se realizó una investigación
formativa inmediatamente antes del ensayo aleatorio por grupos
actual para explorar la aceptabilidad de Zincol-2016 para los
agricultores y consumidores locales(49) . Esto
reveló que la aceptabilidad de Zincol-2016 para los agricultores y
los consumidores era buena, pero la comunidad sospechaba que el
almidón biofortificado podría reducir la fertilidad. La asequibilidad
también se destacó como una barrera potencial para la compra,
aunque sintieron que esto podría pasarse por alto si se demostraran
los beneficios para la salud.
Conclusiones
Con el fin de lograr el máximo impacto para abordar el hambre
oculta, las cuatro estrategias descritas anteriormente para aumentar
la ingesta de micronutrientes deben aprovecharse mediante un
enfoque coordinado. Esto requiere un conocimiento conjunto de las
intervenciones e iniciativas regionales y nacionales para maximizar
la eficiencia y la cobertura del programa. Sin embargo, la respuesta
para lograr el objetivo de desarrollo sostenible 2 a nivel mundial
radica en ver toda la cadena de valor de los alimentos a través de
un 'enfoque de sistemas'. El sistema alimentario es una red
interactiva compleja que involucra interacciones entre productores,
procesadores, distribuidores y consumidores de alimentos. Durante
la pandemia actual de COVID-19, nos hemos vuelto muy conscientes
de la fragilidad del sistema alimentario ante las crisis que interrumpen
la producción y distribución de alimentos. El cierre de las fronteras
internacionales ha afectado a la fuerza laboral, en particular a los
trabajadores migrantes estacionales que participan en la siembra y
la cosecha de cultivos.
El movimiento restringido debido a los cierres impuestos también
ha afectado el transporte de cultivos al mercado (2) y el acceso de
los consumidores al mercado, particularmente en entornos donde
los mercados abiertos son los principales puntos de venta de alimentos.
La pérdida y el desperdicio de alimentos ha sido una consecuencia
inevitable de la pandemia, ya que los cultivos que no se pueden
cosechar o transportar al mercado se pudren en el campo y la leche
se desperdicia debido a la interrupción de las cadenas de
suministro(50)
. Sin embargo, la pandemia no es la única amenaza
actual para el sistema. El cambio climático, los conflictos y el
aumento de la población también aumentan la presión sobre el
suministro mundial de alimentos nutritivos. La crisis climática
continúa afectando la producción de alimentos a nivel mundial, con
cambios en los patrones climáticos, sequías e inundaciones que
tienen efectos directos en el rendimiento de los cultivos. Además,
en 2020, una nube de langostas devastó los cultivos de trigo en
partes del sur de Asia y el África subsahariana, lo que provocó
inseguridad alimentaria, en particular en las comunidades más
desfavorecidas. La reducción de las desigualdades debe ser
fundamental para construir sistemas alimentarios mejores y más
resilientes para el futuro, como se destaca en. Resolver
el Informeelde
nutrición mundial 2020(13)
desafío
global del hambre oculta solo puede lograrse a través de
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287
acción coherente en todos los niveles del sistema, impulsada y
apoyada por la política nacional e internacional.
Agradecimientos El
autor quisiera agradecer a los miembros de la comunidad en
Pakistán que se han asociado con el equipo de investigación para
participar en nuestros esfuerzos de investigación. En particular,
reconocemos el papel clave de nuestra ONG socia en la
implementación en el país, Abaseen Foundation Pakistan, y la
organización hermana Abaseen Foundation UK (organización
benéfica registrada en el Reino Unido n.º 1157009).
Apoyo financiero El
trabajo fue apoyado por UKRI/BBSRC a través del Fondo de
Investigación de Desafíos Globales (número de subvención BB/
P02338X1 y BB/S013989/1).
Conflicto de intereses
Ninguna.
Autoría El
autor fue el único responsable de todos los aspectos de la
preparación de este artículo.
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