Analisis Causa Raiz Inv Acc Sep 2022

Investigación de Incidentes
21 September 2022
Presentaciones
• Nombre
• Unidad
• Puesto
• Experiencia previa en investigación
2 DNV © 21 SEPTEMBER 2022

Objetivos del Curso
Presentar un sistema de investigaciones de

accidentes/incidentes estructurado (TASC) que
incluye:
• Comprensión de riesgo
• Revisión de conceptos
• Entender por qué pasan los accidentes-
incidentes
• El modelo de causalidad y el TASC
• Linea del tiempo y las 4P´s de la evidencia
• Diseño de acciones correctivas eficaces,
con seguimiento para evitar la recurrencia
de eventos.

12,000
Empleados
150+
Años
100+
Países
100,000+
Clientes
5% I&D
de ingresos anuales
DNV © 21 SEPTEMBER 2022

Una empresa global de aseguramiento y gestión de riesgos
Salvaguardar la vida, la propiedad y el Una voz confiable para abordar las

medio ambiente transformaciones globales

Gestionar los riesgos más críticos es un acto de equilibrio
Energía baja en Seguridad Sostenibilidad Confianza y Oportunidad

carbono transparencia
Energía fiable y Optimización del Eficiencia de costos

Complejidad Riesgo
asequible desempeño a corto plazo

Nuestros servicios
International Safety & Asistencia técnica,

Cultura de Seguridad
Sustainability Rating Entrenamiento evaluaciones, MyCare®
Ocupacional
System - ISRS® auditorías

Reflexión inicial

Perfil “R”

Accidente: Un evento que resulta en lesión o daño no
intencional

Incidente: Un evento que puede resultar o resulta en lesión
o daño no intencional

Proporción de los accidentes/incidentes según Bird

Donde está las perdidas y donde los controles
P Personas
E Equipos
M Materiales
A Ambiente

El Costo de los Accidentes

Eventos de alto potencial de pérdidas
Todo suceso que,

independientemente de que sea un
incidente o accidente, causó o pudo
haber causado lesiones graves,
invalidez permanente o la muerte de
la persona

Proporción de los accidentes/incidentes según Bird
Eventos de alto
potencial

¿Qué Investigar?
Investigar todos los accidentes e incidentes para identificar aquellos con potencial de
riesgo serio o pérdida mayor.
Preste especial atención en la investigación a aquellos eventos con un alto -

potencial de pérdida - sin importar la gravedad de la pérdida real que ocurrió en ese
momento.
1 Lesión seria o mayor
Lesiones Menores 10
Daño a la Propiedad
30
Cuasi-accidente 600

Investigación de Accidentes
▪ Ocurren más incidentes que accidentes

▪ Las lecciones aprendidas de los incidentes son “gratis”
▪ Sus causas son las mismas… pero su potencial puede variar

Modelo de Causalidad

Del Modelo de Causalidad al SCAT by DNV
Falta de Causas Causas

Incidente Pérdidas
Control Básicas Inmediatas
Capacidad límite
Inadecuado Factores Actos/ prácticas
Personales Sub estándar
Evento o Lesión o daño
*Sistema contacto no intencional
*Estándares Factores de Condiciones
*Cumplimiento trabajo/ sistema Sub estándar

DNV ©
21 SEPTEMBER 2022
Falta de Causas Causa
Incidente Pérdida
control Básicas Inmediatas
Factores
Inadecuado Personales Actos / Prácticas
Subestándar
Lesión o
Capacidad Límite
Evento o
daño no
Sistema Contacto
Estándares
Factores de Condiciones intencional
Cumplimiento trabajo/ Subestándar
Sistema
Systematic Cause Analysis Technique
*SCAT / TASC (en español)

DNV ©
21 SEPTEMBER 2022
Falta de Causas Causa Pérdida
Incidente
Factores
Subestándar
Lesión o
Capacidad límite
Evento o
daño no
Sistema Contacto
Estándares
trabajo/ Subestándar
Cumplimiento
Sistema
Modelo de Causalidad
Investigaciones Efectivas
• Ayudan a describir lo que pasó

• Ayudan a determinar las causas
básicas o raiz
• Ayudan a evaluar los riesgos
• Ayudan a desarrollar los
controles
• Ayudan a definir las tendencias
• Ayudan a demostrar
preocupación
• Evitan la recurrencia
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El proceso
Proceso de Investigación
Esclarecer la secuencia de los hechos que llevaron al accidente
Identificar las causas raíz y faltas de control que contribuyeron a las pérdidas
Proponer acciones de mejora para prevenir la recurrencia

Linea de Tiempo
www.dnv.com

Construyendo la linea de tiempo
• Explica visualmente qué pasó
• Organiza secuencialmente los eventos previos y posteriores al incidente
EVENTO INCIDENTE/
ACCIDENTE
HECHO
CONTRIBUYENTE
? Factor causal

Línea de tiempo
INCIDENTE/ HECHO
EVENTO
ACCIDENTE CONTRIBUYENTE
?
Fecha: dd/mm/aa Dice que más sabemos de un
Hora: hh:mm a.m. evento, ejemplos:
• Cómo, Qué, Dónde, Por qué, bajo que
¿Quién hace qué? o condiciones.
¿Qué hace qué? • ¿Qué acciones se omitieron?
• ¿Cómo fallo el equipo?
• Incluye fechas/tiempos • ¿Qué fue diferente de lo deseado?
La peor consecuencia. • Una acción por evento • Condiciones (distancia, temperature,
• Secuencia de izquierda a derecha RMR, etc)
o viceversa • Use puestos y no nombres
• Algo que puede ser filmado • Condiciones se agruparán en el evento
y dentro de ellas por tema /afinidad
• Tiempo presente
DNV © 21 SEPTEMBER 2022 27

Línea de tiempo
INCIDENTE/ HECHO
EVENTO
ACCIDENTE CONTRIBUYENTE
Factor causal
?
Fecha: dd/mm/aa Dice que mas sabemos de un
Hora: hh:mm a.m. evento, ejemplos:
• Cómo, Qué, Dónde, Por qué, bajo que Una equivocación
¿Quién hace qué? o condiciones. o error humano o
¿Qué hace qué? • ¿Qué acciones se requirieron? falla en un equipo
• ¿Cómo fallo el equipo?
• Incluye fechas/tiempos • ¿Qué fue diferente de lo deseado?
que directamente
La peor consecuencia. • Una acción por evento • Condiciones (no incluir acciones) lleva al incidente
• Secuencia de izquierda a derecha • Use puestos y no nombres (o lo causa).
o viceversa • Condiciones se agruparán en el evento
• Algo que puede ser filmado y dentro de ellas por tema /afinidad
• Tiempo presente
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Línea de tiempo
Eventos Incidente Eventos
Trabajador camina Trabajador mete el pie Otro trabajador avisa a Trabajador es llevado a
hacia el almacen en un bache seguridad la enfermería, tratado y
Trabajador dado de alta
se lastima
un tobillo
▪ No hubo luz en 3 días.

▪ Luces quemadas en el estacionamiento.
▪ Trabajador salió de noche
▪ Turno de trabajo era diurno e hizo horas extras
▪ No hay orden de trabajo para reparar el alumbrado.
▪ El bache tiene 20 cm. de profundidad.
▪ Hace un mes se reportó el bache.
▪ Hay una orden de trabajo para reparar el bache.
▪ No se ha tomado acción para repararlo.

Línea de tiempo
Eventos Incidente Eventos
Trabajador camina Trabajador mete el pie Trabajador Otro trabajador avisa a

se lastima Trabajador es llevado a
hacia el almacen en un bache seguridad la enfermería, tratado y
un tobillo
dado de alta
Luces estaban
Salió después Bache 20 cm de
inoperativas durante 3
de oscurecer profundidad
días.
Estos son hechos probados.
Hizo horas
Bache fue NO opiniones ni juicios
No se programó su reportado hace Amplíe la información sobre el evento
extras
reparación 1 mes ¿Qué? Y ¿Por qué?
No mezcle las condiciones
Existió orden de trabajo escrita
para reparar el bache
No se tomaron
medidas
Las 4 P´s de la evidencia
www.dnv.com

Pasos de las Investigaciones
a) Respuesta Inicial
b) Realizar un recorrido inicial
c) Reunir la Información (Evidencia)
d) Analizar la Información (Evidencia)
e) Desarrollar Acciones Correctivas
f) Completar informe de Investigación
g) Asegurar el seguimiento de las acciones correctivas

Qué son las 4 P´s?
Posición
+
Partes
+
Personas
+
Papel

• La escena del accidente
• Ubicar cada elemento
• Registrar con fotografias o videos
Evidencias de
posición

Evidencia de posición
14 Fallecidos
3 heridos
2 de ellos niños
… la desactivación
intencional del freno,
realizada varias veces
durante las últimas semanas
debido a un problema
persistente, impidió que el
freno hiciera su trabajo
cuando el cable se rompió.
Después de que el cable de
plomo se rompió el
domingo, la cabina
descendió por la guía hasta
salirse por completo. La
cabina se estrelló contra el
suelo y rodó por la ladera de
la montaña hasta que se
detuvo contra unos
árboles…

• Evidencia física simple
• Evidencia física científica
Evidencias de Partes

Evidencia de partes
❑ Se refiere a CUALQUIER evidencia física.
❑ Algunas se sobreponen con evidencia de posición.
❑ Usos de evidencia física:
–Corroborar/refutar testimonio.
–Habla por si misma (evidencia real).
–Puramente circunstancial.

Tipos de Evidencias Física
❑ Evidencia física ordinaria:
➢ No necesita interpretación adicional.
❑ Evidencia física científica:
➢ Análisis adicional / pruebas para determinar significancia.
➢ Usualmente recolectada por especialistas y expertos.

Identificación
Documentación es crítica
❑ Fecha, hora. ❑ Número de la foto.
❑ Nombre/posición. ❑ Significancia.
❑ Dirección del lugar. ❑ Más análisis, quien/donde.
❑ Número de control. ❑ Número de ítem/tag/contenedor.
❑ Descripción de parte.
❑ Descripción de localización del ítem.

Preservación y Almacenaje
❑ Contenedores apropiados.
❑ Empaque para evitar daño.
❑ En duda, pregunte al examinador/experto.
❑ Muestras de Control.
❑ Condiciones requeridas.
❑ Consideraciones de protección (seguridad física).

Pruebas y Análisis
❑ ¿Determinar quién debe hacer pruebas/análisis basado en
gradpo de expertise?
❑ Consideraciones:
➢ Tamaño de pérdida real o potencial.
➢ Naturaleza/complejidad técnica.
➢ Potencial para acciones legales.
❑ La mayor parte debe hacerse “en casa” de ser posible

Usando Informes de Laboratorio/Opiniones de expertos
❑ Comunicar significancia anticipada.
❑ El resultado sirve para verificar/refutar testimonios de testigos.
❑ Verifica/refuta hipótesis de trabajo:
➢ Si es refutada, “ir a Plan B” (desarrollar hipótesis secundarias).
❑ Conducir entrevistas de seguimiento para verificar/refutar.

Disposición Final de Evidencia Física
❑ Mantenga almacenamiento seguro hasta:
➢ Reporte este terminado.
➢ Acciones correctivas implementadas.
➢ Equipo decide no la necesitan más.
➢ Cualquier actividad legal resuelta (buscar apoyo en consejero).
➢ Necesidad financiera/operacional.

Evidencias de Papel
• Procedimientos, registros,
cuaderno de obras, manuales,
etc.
Importancia de Información Documentada
❑ Conducen a las causas básicas.
❑ Muestran factores los cuales:
➢ Moldean el ambiente
➢ Desarrollan actitudes/comportamientos
❑ Proporcionan evidencia positiva.

Preservación de la Información Documentada
❑ Puede ser:
➢ Mal colocada
➢ Alterada
➢ Pasadas por encima/ignorada
➢ Botada

Preservación de la Información Documentada
❑ Recójala en el sitio del accidente si esta disponible.
❑ Donde haga falta vaya a buscarla ¡
❑ Procedimiento detallado de la planeación de la investigación.
❑ Protección importante en litigio.

Fuentes de Evidencia de Papel (ejemplos)
❑ Política gerencial
❑ Decisiones de análisis de riesgos
❑ Construcción de ambiente de trabajo
❑ Compras
❑ Mantenimiento de instalaciones y equipos
❑ Niveles de habilidad y certificación
❑ Desarrollo de personal
❑ Controles operacionales
❑ Rsultados de investigaciones previas

Evidencias de Personas

“La evidencia más difícil de
encontrar es la que está en
la mente de las personas.”

Testigo – CUALQUIERA que tenga información concerniente a
los aspectos de un accidente, no necesariamente tiene que ser
un testigo ocular.

Factores Humanos en
Causalidad de Accidentes

Entrevistas?

Por que podría fallar una entrevista?
1.-Interrupciones del entrevistador.
2.- Miedo a ser regañados o cualquier tipo de miedo por

ser sancionados, etc.
3.-Porque el entrevistador no estimula la comunicación

efectiva

Tipos de entrevistas
TIPO VENTAJAS DESVENTAJAS
-Difícil preguntar y escribir a
Individual -Menos intimidante la vez.
(1 a 1) -Fácil lograr empatía -No hay segunda opinión.
-No hay segundo testigo.
-Mejor observación.
Equipo -Puede ser intimidante
-Mejores registros.
(2 entrevistadores -Mas recurso humano.
-Pueden comparar
1 testigo)
perspectivas (post entrevista).
-Alguien puede querer
Grupo
dominar.
(1 entrevistador y
-Puede ser amenazador para
mas de 1 testigo)
el entrevistador.
Preparación para iniciar las entrevistas
• Línea de tiempo inicial/ organización de información
1 preliminar
• Listado de personas a entrevistar

2
• Designe a entrevistadores
3
• Inicie la entrevista
4
Priorización para entrevistas
1°Trabajador/es involucrados • Estado o condicion de salud
• Ubicación del entrevistado

2° Especialistas técnicos
• Disponibilidad de tiempo
3° Supervisor y/o gerentes
• Disposición a ser entrevistado

Fuentes de Distorsión
Las personas de un grupo

serán influenciadas por
personas dominantes.

El Proceso de Entrevista
Hacer sentir al testigo cómodo:
✓ Salude con un apretón de mano y su nombre
✓ Explique el propósito
✓ Comience con preguntas simples y fáciles

El Proceso de Entrevista
➢ Establecer comunicación:
❖ Primera entrevista se sugiere uno a uno.
❖ Sin embargo puede haber excepciones
❖ No juzgue, no discuta, no refute o sugiera.
➢ Escuche activamente.

Información Inicial
❑ “En tus propias palabras...”
❑ Escuche sin interrupción.
❑ Espere y respete los silencios.
❑ Haga preguntas abiertas.
❑ Preguntas de Control.
❑ No dirija al testigo.

Cierre de la Entrevista
❑ Exprese gratitud por la ayuda.
❑ Mantenga la línea abierta.
❑ Déjele saber, que posiblemente serán entrevistados
nuevamente.
❑ Pídale su opinión, de como evitar la recurrencia.

Baton rouge
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Construcción de una línea de tiempo

Planes de acción
www.dnv.com

Tipos de fallas del sistema
P.-Estándar de desempeño no existe

S.- Estándar de desempeño inadecuado
C.- Cumplimiento inadecuado.

Modelo de Solución de Problemas
Capacidad Límite
FALTA DE CAUSAS CAUSAS

BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PERDIDAS
CONTROL
Inadecuado
Factores Actos o Evento Personas
• Sistema Personales Prácticas
o Propiedad
• Estándar Factores Subestándar
de Trabajo Contacto Proceso
• Cumplimiento Condiciones
o Sistema subestándar Planeta
Utilidades

DNV ©
inmediatas.
21 SEPTEMBER 2022
Correctivas
corrigen las causas básicas.

corrigen solamente las causas
Acciones TEMPORALES típicamente
Acciones PERMANENTES típicamente

Desarrollo de Acciones
Falta de Causas Causa

Incidente Pérdida
Factores
Subestándar
Lesión o
Capacidad Límite
Evento o
daño no
Sistema Contacto
Estándares
Cumplimiento trabajo/ Subestándar
Sistema
Asegurar el Seguimiento
Escalar
Si las acciones no fueron
efectivas escale el tema
Un plan de acción estructurado y un
sistema de seguimiento debe ser usado
para asegurar de una manera efectiva el
cumplimiento de las acciones correctivas.
Ejecución
Seguimiento y cierre
Debe existir también un mecanismo para Confirme que las acciones fueron
tomadas de forma efectiva
evaluar la efectividad de las acciones
correctivas concluidas y un proceso de
aprobación cuando las acciones se han
completado satisfactoriamente Planeación
Defina Qué, Quién, Cuándo Cómo y Con qué
Recursos se harán las acciones

Desarrollo de competencia en gestión de riesgo
Percepción del riesgo
Consciencia individual de riesgo
Aceptación del Riesgo

Aceptación de valores, creencias y actitudes
apropiadas hacia los riesgos
Conocimientos y Habilidades
Aplicación del comportamiento deseado.
Desarrollo de conocimientos prácticos para
identificar y controlar riesgos
Cumplimiento de las Normas y Reglas

Asimilación del comportamiento deseado.
Demostración del compromiso con las normas,
procedimientos y normas sociales
Ayuda a entender el verdadero significado de un incidente/accidente

Gustavo Godínez
Regional Business Developer
Principal Assessor & Key Account Manager
Assurance Services
Det Norske Veritas México S.A. de C.V.
gustavo.godinez@dnv.com
Direct +52 (55) 85268909
Mobile +52 (55) 17987296
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Presentar un sistema de investigaciones de

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Salvaguardar la vida, la propiedad y el Una voz confiable para abordar las

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Energía baja en Seguridad Sostenibilidad Confianza y Oportunidad

Energía fiable y Optimización del Eficiencia de costos

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International Safety & Asistencia técnica,

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Todo suceso que,

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Preste especial atención en la investigación a aquellos eventos con un alto -

1 Lesión seria o mayor

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▪ Ocurren más incidentes que accidentes

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Falta de Causas Causas

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*SCAT / TASC (en español)

• Ayudan a describir lo que pasó

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Esclarecer la secuencia de los hechos que llevaron al accidente

Proponer acciones de mejora para prevenir la recurrencia

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Eventos Incidente Eventos

▪ No hubo luz en 3 días.

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Eventos Incidente Eventos

Trabajador camina Trabajador mete el pie Trabajador Otro trabajador avisa a

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❑ Se refiere a CUALQUIER evidencia física.

❑ Algunas se sobreponen con evidencia de posición.

❑ Usos de evidencia física:

–Habla por si misma (evidencia real).

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❑ Evidencia física ordinaria:

➢ No necesita interpretación adicional.

❑ Evidencia física científica:

➢ Análisis adicional / pruebas para determinar significancia.

➢ Usualmente recolectada por especialistas y expertos.

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❑ Fecha, hora. ❑ Número de la foto.