Taller de trabajo

Análisis de Herramientas ICAM issue 3

Santiago, Enero 2006
Propósito y objetivos
• Como parte del proceso de mejoramiento continuo ha sido actualizada la
Guía de Investigación ICAM, quedando como Versión 3.
• Aún cuando han sido publicadas la guía y herramientas, están aún en
etapa de retroalimentación para obtener la versión final.
• El propósito del taller es revisar y analizar las herramientas establecidas
por BHPBilliton para la investigación de incidentes según metodología
ICAM Versión 3
• Generar una discusión en torno a las herramientas, su aplicabilidad y
utilidad en el campo.
• Entregar retroalimentación y/o recomendaciones de las herramientas
definidas
• Incluir el feedback de las operaciones de BHPB para la elaboración final
y aprobación de los documentos.
Guía de Investigación ICAM versión 3
 Incidentes Significativos – Consecuencia Real o Potencial

Categoría Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5

Lesión o enfermedad

Efectos Ambientales

M
A
IC
Social / Cultural /
Patrimonio

Comunidad / gobierno /
medios de
comunicación /
reputación
Tabla de clasificación de consecuencias BHPB Billiton
Los 7 pasos del proceso de Investigación de Incidentes
 Flujograma de la Investigación

1. T-28

2. T-29

3. T-30

4. T-31

5. T-32

6. T-33

7. T-34
Referencias

Manual

Mini guía
 Notificación & reporte
Notificar de acuerdo a los requisitos legales locales y el Manual de Reporte HSEC de BHP Billiton
Consecuencia real Consecuencia potencial
Complete Parte 1: Notificación del Formulario de Complete Parte 1: Notificación del Formulario de
Reporte de Incidente Significativo y envío a la Informe de Incidente Significativo y presentarlo al
lista de Notificación de Incidente Significativo VicePresidente HSE de BHP Billiton y al
Representante senior CSG HSEC dentro de las
HSEC dentro de las 24 horas
24 horas

Si hay una fatalidad,

continuar con informe de
Accidente Fatal
Presentar el Informe de Investigación Interna al Vice-
Presidente HSEC de BHP Billiton y al Representante
Senior CSG HSEC dentro de las 2 semanas para
mayor distribución
Completar Parte 2: Resultados de la
Investigación del Formulario de Informe de
Incidente Significativo y presentarlo al Vice-
Presidente HSE de BHP Billiton y al
Representante CSG HSEC dentro de los 5 días
hábiles para mayor distribución
Taller Análisis Herramientas ICAM versión 3

T-32: Análisis ICAM

Etapas en el desarrollo e investigación de incidentes

Defensas

PELIGRO Pérdidas

Causas

Acciones Individuales/Equipo Investigación

Condiciones Tarea/Ambiente (Adapted from

Reason, 1997)

Factores Organizacionales
 Modelo Administración de Riesgos e ICAM

ICAM

Investigación de Incidentes
Red de seguridad
Administración de Tarea
Estándares de Lugar de riesgos
Administración Reducción de terminada en
errores y violaciones Captura de errores forma segura
HSEC Trabajo Seguro
Mitigación de y eficiente
errores

Gestión Proactiva en HSE

Administración de Riesgos
 Modelo Administración de Riesgos e ICAM

ICAM

Estándares de Condiciones de la Acciones Defensas Resultados

Administración Tarea/Medio individuales y de ausentes o adversos
HSEC Ambiente equipo fallidas

Red de seguridad
Administración de Tarea
Estándares de Lugar de riesgos
Administración Reducción de terminada en
errores y violaciones Captura de errores forma segura
HSEC Trabajo Seguro
Mitigación de y eficiente
errores

Diseño de Análisis de Toma de Auditoría de Resultados

evaluación de seguridad en el decisiones en base control de riesgos deseados
riesgo formal trabajo al riesgo. Toma 5

Administración de Riesgos
 Modelo ICAM de causalidad de Incidentes
• Redes de Seguridad Tarea terminada
Sólidos Produce Reduce • Repetición
• Administración de Riesgos
Factores lugar de Errores & • Captura de errores
en forma
Organizacionales trabajo seguro Violaciones • Mitigación de errores Segura & Eficiente

Condiciones Acciones
Factores Defensas
Tarea / Individuales /
Organizacionales Ausentes/Fallidas
Ambiente Equipo
Factores Ambiente IT01: Supervisión
TW07: Integridad de IT02: Autoridad Operacional F01: Sistemas de Detección
Equipos IT03: Velocidad operacional DF02: Sistemas de Protección
IT04: Uso de equipos
TW08: Housekeeping DF03: Sistemas de Advertencia
IT05: Uso de Equipo de
TW09: Condiciones
Protección Personal DF04: Guardas o Defensas
Climáticas
15 TW10: Congestión/
IT06: Cumplimiento de
DF05: Recuperación
procedimientos
estándares restricción/ acceso IT07: Gestión de Cambio
Incidente
HSEC IT08: Manejo de equipos/
materiales
DF06: Escape

IT09: Conducta inapropiada DF07: Rescate

Factores Humanos
IT10: Método de trabajo DF08: Dispositivos de Seguridad
HF01. Complacencia
IT11: Prácticas de higiene
HF02. Drogas/ Alcohol ocupacional
DF09: PPE
HF03. Fatiga IT12: Reconocimiento / percepción DF10: Identificación Peligros
HF04. Presión de del riesgo
DF11: Sistema de Control
tiempo, etc. IT13: Administración del Riesgo
Proceso de Revisión

Revisión de factores Contribuyentes

Identificación de Defensas Ausentes o Fallidas

Identificar acciones individuales/equipo

Identificar condiciones de tarea / ambiente

Identificar Factores de la Organización

Validar los Factores Organizaciones vs. incidente

 Defensas ausentes o fallidas

Estos incidentes resultan de las defensas

inadecuadas o ausentes que fracasaron
en detectar y proteger el sistema frente a
las fallas técnicas y humanas. Estas son
medidas de último minuto que no
previnieron el resultado del incidente o
mitigaron/redujeron sus consecuencias. Control de Riesgos

Nota: Defensas ausentes o fallidas son
inanimadas y pueden fallar debido a una equipos, procesos de trabajo, medida
acción individual / equipo, condición de
tarea / entorno o un factor organizacional.
No tiene que haber un link directo con
una acción.
Pregunta de comprobación: ¿ La
Defensa Ausente/Fallida describe los
de control, sistema de detección,
procedimiento o atributo que
normalmente previene este incidente
o limita las consecuencias?
Jerarquía de las defensas
 Acciones Individuales / Equipo

Hay errores o violaciones que conducen

directamente al incidente. Normalmente se asocian
al personal que tiene contacto directo con el equipo,
como operadores o personal de mantención.
Siempre participan ‘activamente’ (alguien hizo o
dejó de hacer algo) y tienen relación directa con el
incidente. Toma comportamiento
riesgoso

Nota: Estas son fallas activas, por lo Pregunta de chequeo: ¿Indica

tanto tendrán una acción adjunta. la Acción Individual /Equipo
Fatiga, stress o drogas / alcohol son un error o violación de un
influencias en comportamientos que estándar o procedimiento que
llevan a errores o violaciones condujo al incidente?
 Condiciones de Tarea / Entorno
Estas son las condiciones que existen
inmediatamente previas a, o en el momento
del incidente, que en forma directa influyen en
el desempeño humano y de los equipos en el
lugar de trabajo. Influencias de riesgos
Estas son las circunstancias bajo las cuales
los errores y violaciones se llevaron a cabo y Influencias de conductas
se relacionan con las demandas de la tarea, el Pregunta de chequeo: ¿El elemento
entorno de trabajo, las capacidades describe algo sobre las exigencias de
los trabajos, el ambiente de los mismos,
individuales y los factores humanos. Las las capacidades individuales y el factor
Condiciones de la Tarea/Medioambiente se humano que pudieran promover
pueden categorizar en dos grupos: errores/violaciones o vulnerar la
• Factores del Lugar de Trabajo efectividad de las defensas del
sistema?
• Factores Humanos
 Factores Organizacionales

Ellos son los factores organizacionales subyacentes que

originan las condiciones que afectan el desempeño en el lugar
de trabajo. Pueden estar inactivos o estar sin ser detectados
por un largo tiempo dentro de la organización. Su efecto
solamente se hace visible cuando se combinan con las
condiciones locales y los errores o violaciones para traspasar las -Reducción de riesgo
defensas de los sistemas. --Estrategia de
prevención
-Administración HSEC
-Protocolos fatalidad
Pregunta de chequeo: ¿El elemento identifica alguna no
conformidad con algún Estándar de Administración HSEC
que afecte las condiciones ambientales o de trabajo, o que
permiten que estas condiciones no se consideren?
 Tipo de Factores Organizacionales
Estándares HSEC BHP Billiton Estos
Liderazgo y responsabilidad
Estándares
Estándar 1
HSEC solo
Estándar 2 Requerimientos Legales, Compromiso y Control de Documento
están
Estándar 3 Administración de Riesgos y Cambios asociados a
Estándar 4 Planificación y Metas algunos
Estándar 5 Conciencia, Competencia y Comportamiento requerimientos
Estándar 6 Salud e Higiene
específicos
Estándar 7 Comunicación, Consulta y Participación
Estándar 8 Conducta Comercial, Derechos Humanos y Desarrollo Comunitario
Estándar 9 Diseño, Construcción y Puesta en Marcha
Estándar 10 Operaciones y Mantención
Estándar 11 Proveedores, Contratistas y Socios
Estándar 12 Pericia en el Manejo del Producto
Estándar 13 Informe e Investigación de Incidentes
Estándar 14 Administración de Crisis y Emergencia
Estándar 15 Monitoreo, Auditoria y Revisión
Taller Análisis Herramientas ICAM versión 3

T-33:Acciones preventivas y acciones correctivas

 Recomendando acciones correctivas
Las recomendaciones se deben relacionar directamente con el incidente y deben apuntar
a:
• Prevenir la recurrencia
• Reducción del riesgo
Las recomendaciones deben abordar cada:
• Defensa fallida o ausente - control de riesgo
• Factor Organizacional - estrategia de prevención y reducción de riesgo

•No todos los factores pueden ser completamente eliminados, y algunos se podrán eliminar
sólo a costos prohibitivos
•El Equipo de Investigación debería trabajar con la Gerencia de Línea en el desarrollo de
las acciones correctivas
Desarrollo de acciones correctivas

Las acciones correctivas recomendadas por el equipo investigador

deberían cumplir con ”SMARTER” :
 
S Specific Específicas
M Measurable Medibles
A Accountable Alguien responde por las acciones
R Reasonable Razonables
T Timely Oportunas
E Effective Efectivas
R Reviewed Revisables
Jerarquía de control

Jerarquía de Control
Controles en Eliminar La eliminación completa del
orden de riesgo.
prioridad Sustituir Reemplazar el material,
equipos o procesos por uno
de menos riesgo.
Rediseñar Rediseñar los equipos o
procesos de trabajo.
Separar Aislar el riesgo con protección
o resguardo.
Administrativo Suministrar controles como
entrenamiento,
procedimientos, etc.
Equipo de Usar correctamente el
Protección apropiado EPP y/o el equipo
Personal correspondiente de control
/Dispositivo de de contaminación donde
Control de otros controles no sean
Contaminación factibles
Matriz de Resultados
Matriz de Resultados
La Matriz está dividida en cuatro cuadrantes y clasificaciones:

• Q1 Se debe hacer – destaca una oportunidad que se enfoca en aquellos

problemas que pueden potencialmente entregar el mayor impacto
• Q2 Fácil de hacer – relativamente fácil de implementar con un impacto
moderado con el valor agregado de mostrar el compromiso de las
jefaturas de hacer cambios rápidamente en respuesta a un incidente.
• Q3 Difícil de Cambiar – los asuntos que caen en este cuadrante pueden
demorarse un poco más para implementar y típicamente abordar la
eliminación o reducción substancial de un riesgo identificado.
• Q4 Difícil de justificar – demuestra al equipo que las energías podrían
enfocarse mejor en otro lugar.
Taller Análisis Herramientas ICAM versión 3

T-34: Reporte de Hallazgos

Contenidos del informe
Como mínimo el informe debería incluir:
1. Resumen Ejecutivo 7. Observaciones
2. Descripción del incidente 8. Recomendaciones
3. Cronograma de eventos 9. Aprendizajes claves
4. Hallazgos claves 10.Apéndices
5. Factores contribuyentes 11.Cartilla ICAM
6. Conclusiones y causas básicas 12.Plan con acciones correctivas

13.Firma del informe

Referirse a la Herramienta T-34 – Reporte de Hallazgos

Para un formato de reporte
Requerimientos de informe
Informe de Accidente Fatal:
• Dentro de las 24 horas, una vez que los familiares cercanos hayan
sido informados, el Gerente del Sitio (Presidente MEL) deberá
completar la Parte 1 del Formato de Reporte de Incidente
Significativo HSEC y lo circulará a la lista de distribución de
Reportes de Incidentes Signifcativos que se encuentra en la lista
global de direcciones del email (GAL)
• El informe interno de investigación deberá completarse, donde sea
posible, dentro de las 2 semanas siguientes y enviado al
Vicepreisdente Corporativo HSE para una revisión independiente
Informe de Incidente Significativo (HSEC) :
• La Parte 1 del Informe de Incidente Significativo deberá ser
completada y enviada dentro de las 24 horas a las personas
correspondientes