RESTAURACIONES EN DIENTES TRATADOS ENDODODNTICAMENTE

Ctedra: OPERATORIA
Dra. Anita Armas

Nombres:
Daniela Maya Diana Misquero Guisselle Navarrete Mnica Pazmio Sofa Toapanta Fernanda Torres Juan Pablo Vela

Ao:
Tercer Ao de Odontologa

Fecha: 11-03-2011
RESTAURACIONES EN DIENTES TRATADOS ENDODODNTICAMENTE

INTRODUCCIN:

La restauracin de dientes tratados endodnticamente es muy importante ya que por lo general estas piezas deben ser sometidas a ciertos procedimientos clnicos que les garanticen durabilidad. Los dientes endodonciados no solo pierden la vitalidad pulpar; tras la eliminacin del proceso carioso, fracturas sufridas o restauraciones anteriores, el tejido remanente queda socavado y debilitado. Los cambios que experimenta un diente tras un tratamiento endodntico son la prdida de estructura dentaria, prdida de elasticidad de la dentina, disminucin de la sensibilidad a la presin y alteraciones estticas.

Ilustracin 1. Cambio de color evidente en diente endodonciado

Los dientes anteriores despulpados, pueden ser tratados simplemente con restauraciones que les devuelvan el tejido perdido (resina compuesta), a no ser que falte gran parte de la corona o que existan restauraciones mltiples y por razones estticas el operador decida colocar una corona completa. Los dientes posteriores despulpados siempre sern tratados con cobertura coronal o con restauraciones adhesivas en el afn de mantener sus paredes unidas. Los postes sern utilizados nicamente cuando necesitemos retener una restauracin y se preferir siempre un sistema de postes paralelos sobre los postes cnicos. Por ltimo, siempre la corona artificial deber abrazar la suficiente cantidad de tejido dentario, en altura y grosor, para hacer predecible el tratamiento y evitar as las fracturas.

RESEA HISTRICA:

La idea de restaurar los dientes con pernos y coronas se suscit hace ms de 250 aos. Pierre Fauchard us pernos de oro y plata cubiertos de un adhesivo ablandado al calor en 1747. Durante el siguiente siglo, se usaron dientes de hipoptamo o morsa para reemplazar estructura dental perdida. En 1839, se gener una controversia en cuanto al material idneo para retener una corona. Se utilizaron pernos de madera que eran ms retentivos ya que la madera se expande cuando absorbe humedad. Ms adelante, en 1869, Black Ide una corona en porcelana unida a un tornillo posicionado en un conducto sellado con oro cohesivo. Era el prototipo de lo que hoy conocemos como "Corona Richmond", propuesto en 1880 por su creador, A. Richmond. La bsqueda y el mejoramiento de los conocimientos y materiales continuaron hasta obtener los resultados clnicos actuales y continuarn evolucionando hacia el futuro.

FORMAS DE RESTAURACIN DE DIENTES TRATADOS ENDODNTICAMENTE:

La restauracin de dientes tratados endodnticamente se disea para sustituir la estructura dental perdida y proteger la estructura dental remanente de las fracturas. Convencionalmente, la restauracin final incluye alguna combinacin de los siguientes elementos:  Perno  Mun artificial  Restauracin coronal La seleccin de cada uno de los componentes de la restauracin depender de la localizacin del diente no vital, de las fuerzas oclusales que recibir y de la falta o no de estructura dental coronal que posea. Durante muchos aos, el procedimiento que se ha realizado a la hora de restaurar dientes tratados endodnticamente, consista en colocar un perno con la finalidad de reforzar el diente. De esta manera todos los dientes con tratamiento de conductos se restauraban con una corona con perno pensando que as se lograba aumentar su resistencia a la fractura . Sin embargo, estudios recientes apoyan la idea de que la resistencia a la fractura del diente est directamente relacionada a la cantidad de tejido remanente y que esta resistencia disminuye gracias a la prdida acumulada de estructura dentaria por procedimientos restauradores y endodnticos. Reeh y col. demostraron que los procedimientos endodnticos reducen la rigidez del diente slo en un 5%, mientras que la preparacin de una cavidad clase VI la reduce en un 60%. De lo anterior se entiende que la disminucin de la resistencia de los dientes tratados endodnticamente se debe sobre todo a la prdida de estructura coronal y no directamente a la propia endodoncia.

Kantor y Pines encontraron que los dientes tratados endodnticamente sin pernos eran dos veces ms resistentes a la fractura comparado con aquellos dientes restaurados con pernos intraconducto, adems, encontraron que los dientes sin pernos generalmente se fracturan en un nivel donde la reparacin es posible, mientras que los dientes con pernos se fracturan en la raz, convirtiendo las reparaciones en una tarea difcil o imposible. Hoy se sabe que el objetivo de la colocacin del perno es la retencin del material para reconstruccin de mun y no para reforzar el diente. Standlee y Caputo dicen que adems de retener la restauracin en su sitio en las situaciones donde no hay suficiente estructura dentaria remanente, los pernos tambin se usan para distribuir las fuerzas de tal manera que alguna zona especfica de la estructura remanente no reciba todas las fuerzas. En base a los estudios mencionados, no se justifica el uso de pernos por otras razones diferentes a retener el material de reconstruccin de mun, pues su uso no brinda ningn beneficio adicional. Los parmetros para reconstruir dientes tratados endodnticamente establecen que en:  Dientes anteriores: Las coronas colocadas en dientes anteriores no le confieren ms resistencia al diente. En ausencia de destruccin coronal significativa, o sea, si el diente no tena restauraciones extensas y no se han destruido las crestas marginales, es mejor restaurar simplemente cerrando la cavidad de acceso con una resina. Una corona en la regin anterior est indicada cuando hay destruccin coronal extensa, por factores oclusales o por razones estticas.  Dientes posteriores: En general se recomienda la cobertura de las cspides a travs de onlays o coronas completas dependiendo de la cantidad de tejido remanente. APLICACIONES DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS ACTUALES EN LA RECONSTRUCCIN DE DIENTES TRATADOS ENDODNTICAMENTE

Los adelantos en los sistemas adhesivos permiten las siguientes aplicaciones en la restauracin de dientes tratados endodnticamente: 1. Cementado de pernos, coronas e incrustaciones con cementos adhesivos El material de cementacin para pernos debe tener las siguientes caractersticas principales:          Biocompatible Baja viscosidad Alta resistencia compresiva Radiopaco Unin adhesiva al esmalte y dentina Unin adhesiva al metal y porcelana Insoluble en fluidos bucales Fcil aplicacin Disponibilidad de colores

 Liberacin de flor No todo diente tratado endodnticamente debe recibir poste y corona para ser reforzado . Debido a que los postes son colocados en el interior de las races y slo se los utilizan con los siguientes fines:
1. Para retener el mun falso, que a su vez va a retener la corona artificial. 2. Para distribuir las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del diente a travs de la

dentina que lo rodea.

Ilustracin 2. Grfico de un poste y mun

En la actualidad los avances en el rea de la adhesin a la dentina, ofrecen ventajas notables sobre los sistemas de cementacin convencionales. Los cementos adhesivos incrementan la resistencia al diente frente a las fracturas ya que se adhieren a la dentina de la raz y de la estructura residual del diente, as como a la mayora de los materiales que componen los pernos y muones comportndose como una sola unidad. Los cementos resinosos pueden aportar la mxima retencin posible, poseen una alta fuerza compresiva y son totalmente insolubles en fluidos bucales. Adems, son altamente biocompatibles. Los cementos resinosos se adhieren, tanto micromecnica como qumicamente a superficies metlicas y cermicas, pero convierte la extraccin del perno posteriormente en una operacin arriesgada. Los cementos resinosos carecen de propiedades anticariognicas, aunque la fijacin del adhesivo disminuye la microfiltracin de lquidos entre el diente y la restauracin. La reduccin de microfiltraciones y la insolubilidad del cemento son sus principales ventajas frente a los cementos tradicionales no adhesivos y sirven para reducir las recidivas de caries alrededor de las restauraciones, as como la contaminacin coronal-apical del sistema de conductos radiculares. Sin embargo, estos cementos pueden resultar difciles de utilizar y a veces complican la extirpacin del exceso de material de las furcaciones y de otras reas de importante sensibilidad periodontal. Los cementos resinosos tienen sus detractores, Mclean alega que los cementos resinosos son difciles de remover en caso de fractura o necesidad de realizar o repetir un tratamiento de conducto. Tambin dice que la capacidad de los cementos resinosos de proveer resistencia a largo

plazo a la microfiltracin depende no slo de la longevidad de la adhesin a la dentina sino que tambin en la adhesin al perno. Standlee y Caputo , advierten que demasiada retencin puede predisponer a la fractura. Por ello recomienda usar resinas de ionmero de vidrio o fosfato de zinc, ya que ofrecen retencin adecuada y resistencia a la microfiltracin siendo an fciles de remover si hace falta. En cuanto a los cementos resinosos, afirman que su uso debe estar reservado para casos en que no se obtenga una longitud de perno y retencin adecuados. 2. Uso de resinas como material de reconstruccin de mun:

El mun comprende desde la lnea de terminacin hasta la parte ms coronal, y es aquella parte del diente que va a recibir y a ser cubierta en su totalidad por la corona artificial. Puede estar constituido por tejido dentario, o en parte por tejido dentario llamado mun remanente y en parte por algn material de restauracin llamado mun falso, pudiendo ser de resina, ionmero de vidrio, compmero, amalgama o metal colado. Toda pieza posterior tratada endodnticamente, deber ser restaurada con cobertura coronal. El primer premolar inferior puede considerarse como un canino en el momento de restaurarlo, de tal manera que podremos hacerlo a travs de una resina compuesta. Esto se debe a la morfologa de dicha pieza y a la direccin en que recibe las fuerzas oclusales. Una cobertura coronal es un onlay metlico o una corona completa, sea esta de metal o metalporcelana. Es recomendable utilizar una corona completa antes que un onlay metlico, por varias razones:  Primero: porque desde el punto de vista esttico, los onlays metlicos no son aceptables hoy en da. Adems, a un onlay le faltan apenas 1.5 a 2 mm. para ser coronas completas, entonces no se justifica el tratar de ser conservadores con el tejido dentario, en este caso en particular.  Segundo: porque a menos que se tenga mucha altura ocluso-cervical, los mrgenes interproximales de los onlays por lo general van a quedar subgingivales y por la misma falta de espacio, no se van a poder disear troneras gingivales para la higiene.  Tercero: porque las coronas completas dirigen las fuerzas oclusales ms favorablemente que los onlays, ya que la parte interna de estos ltimos, actuar como cua, tratando de fracturar al diente.

Ilustracin 3. Onlays y Coronas Completas

En la actualidad existe una nueva alternativa para restaurar las piezas posteriores despulpadas. Se trata de inlays u onlays de porcelana, que mediante los mecanismos de adhesin, pretenden mantener juntas las paredes del diente, evitando la fractura. Cabe sealar que dos contraindicaciones para hacer una restauracin cermica adhesiva, son cuando no queda esmalte disponible a nivel del borde cavo-superficial, o cuando no se puede aislar con dique de caucho. 2.1 Reconstruccin de muones con resinas adhesivas: Las propiedades de la resina compuesta con respecto a la microfiltracin y a su retencin a la estructura del diente dependen del agente de adhesin intermedia, dado que la resina compuesta por s sola carece de capacidad para adherirse a la estructura dental. Los primeros sistemas adhesivos tenan varias caractersticas no deseables que limitan su uso como material para fabricar muones. La contraccin por polimerizacin de las resinas compuestas que las aleja de la estructura dental puede provocar soluciones de continuidad marginales y microfiltracin en el mun. La resina compuesta carece de propiedades anticariognicas y estas soluciones de continuidad son vas potenciales para la invasin de lquidos orales tras cualquier fisura del sellado del cemento o cualquier alteracin de la integridad marginal de la corona. El grado de microfiltracin que permiten las resinas compuestas supera el de la amalgama, el vidrio ionmero o la resina de vidrio ionmero. La resina compuesta es dimensionalmente inestable en condiciones de humedad. Los agentes de adhesin a la dentina mejoran las caractersticas fsicas y reducen la microfiltracin de los muones de resina, as como su unin a los dientes. Sin embargo, no existe ningn agente de adhesin que elimine totalmente la microfiltacin. Por tanto, como sucede con todos los materiales de acumulacin para dientes que han sufrido afectacin de su integridad debe haber ms de 2 mm de estructura dental sana en los mrgenes para que la funcin del mun de resina compuesta sea ptima. La resina ha experimentado un considerable desarrollo en cuanto a sus caractersticas fsicas y fuerza de adhesin. La mejora de sus propiedades mecnicas, gracias al incremento del contenido

de relleno, la disminucin del tamao de relleno y las preparaciones de polimerzacin qumica o dual, contribuyen a la idoneidad de la resina como material para la fabricacin de muones. 2.2 Reconstruccin de mun con ionmero de vidrio: Los materiales para reconstruccin de mun de vidrio-ionmero de alta viscosidad y vidrioionmero plata son tiles para realizar pequeos agregados o para rellenar relieves en dientes preparados. La principal ventaja de los materiales de vidrio ionmero es su actividad anticariognica, debido a la presencia de flor en su composicin qumica.. Las caractersticas fsicas de los materiales de vidrio-ionmero limitan su aplicacin a problemas clnicos concretos. El vidrio-ionmero es soluble y sensible a la humedad. Se puede producir un fracaso de la adhesin debido a la contaminacin de la superficie del diente con material desprendido durante el corte, saliva, sangre o protenas. Los muones de vidrio-ionmero tambin tienen escasa retencin sobre los pernos prefabricados. Su fuerza no basta para formar muones de dientes pilares. Est indicado en los casos donde: 1. Es posible acumular volumen de material de reconstruccin de mun 2. Se conserva una significativa cantidad de dentina sana 3. Es posible aportar retencin adicional con pines o preparaciones dentales 4. Se asegura el control de la humedad 5. Est indicado el control de la caries 2.3 Reconstruccin de mun con resina de vidrio-ionmero Los materiales resinosos de vidrio-ionmero son una combinacin de vidrio-ionmero y resina compuesta por lo que poseen propiedades de ambos materiales. Las propiedades de liberacin de flor, expansin trmica y adhesin a la dentina dependen de la proporcin de vidrio-ionmero y resina compuesta en cada tipo especfico de material. La resina de vidrio-ionmero tiene una fuerza moderada, mayor que el vidrio ionmero y menor que la resina. Como material de reconstruccin de mun, es adecuado para los agregados de tamao moderado. La solubilidad de las resinas de vidrio ionmero est entre la del vidrio ionmero y las resinas compuestas.
3. Nuevas posibilidades restauradoras:

3.1 Restauracin de premolares tratados endodnticamente con sistemas adhesivos y resinas compuestas Hoy en da, se est enfatizando ms en el refuerzo intracoronal del diente tratado endodnticamente para protegerlo contra la fractura. Esto es importante, particularmente en

dientes posteriores donde el estrs generado por fuerzas de oclusin puede provocar la fractura de cspides sin proteccin. Se ha demostrado que la resistencia a la fractura en premolares tratados endodnticamente era significativamente mayor cuando los dientes eran restaurados con resinas compuestas colocadas intracoronalmente luego del grabado cido. Reeh y col, confirmaron el efecto del grabado de esmalte y dentina y la subsecuente restauracin con resinas compuestas demostrando que bajo fuerzas oclusales, estos dientes eran casi tan fuertes como los dientes intactos. Ambos estudios fueron realizados con resinas de curado qumico que en ese entonces estaban vigentes pero que hoy en da estn en desuso. Con los avances desarrollados en los sistemas de adhesin, se ha pensado que los dientes tratados endodnticamente pueden ser restaurados de una manera ms conservadora. La capacidad de restaurar predeciblemente un diente tratado endodnticamente a su fuerza y resistencia a la fractura original sin la colocacin de una restauracin completa puede otorgar beneficios periodontales y econmicos a los pacientes6. Basados en esto, Hernndez y col 25, aplicaron fuerzas de 150 a 60 premolares tratados endodnticamente. Ellos encontraron que los premolares restaurados con sistemas de adhesin a la dentina de nuevas generaciones resultaron en cspides con mayor resistencia a la fractura que aquellos restaurados con grabado cido y resina sin sistemas adhesivos. 3.2 Uso de postes transmisores de luz para rehabilitar races debilitadas Los avances en el rea de la adhesin han abierto la puerta a posibilidades restauradoras inimaginables que han cambiado las tcnicas convencionales para restaurar dientes tratados endodnticamente. Existen ocasiones en las cuales el protesista, se encuentra con un conducto tratado que, como resultado de caries, trauma, patologa pulpar, iatrogenia, accidentes durante el tratamiento endodntico o causas idiopticas posee escasa estructura dentaria remanente.

Ilustracin 4. Escasa estructura dentaria remanente

Esto representa un problema a la hora de restaurar el diente ya que colocar un complejo pernomun-corona sobre esta estructura dbil, traera como consecuencia la fractura del diente, y por ende el fracaso de la restauracin.

La introduccin de materiales capaces de adherirse a la estructura de la dentina ha creado una posibilidad para reconstituir y rehabilitar el tejido dentario perdido para mantener en boca dientes severamente destruidos que estaban destinados a ser extrados. Cuando la raz debilitada es reconstruida internamente con materiales adhesivos adecuados, la raz es reforzada dimensional y estructuralmente para retener un perno y mun. Para lograrlo, Lui desarrolla una tcnica empleando el grabado cido de la dentina en combinacin con resina autocurada. Sin embargo, esta tcnica presentaba varios inconvenientes ya que una vez mezclada la resina autocurada, era difcil de llevar al conducto de manera uniforme, especialmente en las porciones ms profundas del conducto radicular7. El uso de resinas fotocuradas tambin resultaba complicado por la imposibilidad de transmitir la luz de polimerizacin ms all de 5-6 mm dentro del conducto por lo que la resina no poda ser polimerizada en su totalidad. Recientemente, se han introducido postes de plstico transmisores de luz para polimerizar resinas colocadas profundamente dentro del conducto como sustituto de dentina para rehabilitar races debilitadas. Los nuevos postes permiten tanto la reconstitucin de la raz como la preparacin del espacio para perno para luego ser restaurados y asegurar as su funcin continuada.

CASO CLNICO
Paciente de sexo femenino, 25 aos de edad, que presenta discroma marcada en la pieza #21, restauraciones defectuosas en los cuatro incisivos superiores anteriores, con fracturas de los bordes incisales de los centrales a consecuencia de un problema oclusal. Se decide solucionar el problema endodntico de los incisivos centrales, previo a la colocacin de postes y coronas completas de porcelana pura, blanqueamiento interno con perborato de sodio de la pieza #21 y restauraciones de resina compuesta en los incisivos laterales.

Se utilizaron Parapost (Coltene-Whaledent) de acero inoxidable, cementados con un cemento de ionmero de vidrio Vitermer Luting Cement (3M). Los muones fueron reconstruidos con resina compuesta Z100 (3M).

Antes

Despus

Caso terminado. Se cementaron coronas de porcelana pura (IPS Empress I, Ivoclar) con cemento dual a base de resina Variolink II (Vivadent).

Control radiogrfico final. Los postes se encuentran dentro de los confines de los conductos tratados endodnticamente, lo que nos indica que no se elimin estructura dental innecesariamente. BIBLIOGRAFIA: 1. Ingle, J., Teel, S., Wands, D. Restauracin de dientes sometidos a tratamiento endodntico y preparacin para sobredentaduras . Captulo 21. 2000 2. Dr. Javier Surez Rivaya. Restauracion del diente endodociado. Diagnostico y opciones 3. Teraputicas . Ed. Clinic. 4. SABTANA U. Restauracin Prostodntica del complejo dentina raz: Perno Mun-Colado. Ed. Quintessence books. 1999 5. SEGURA J.J. Reconstruccin del diente endodonciado: Propuesta de un protocolo restaurador basado en la evidencia. Endodoncia. Volumen 19. 2001.