Manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas

Un gran número de enfermedades sistémicas durante su evolución pueden presentar

manifestaciones cutáneas, en ocasiones propias de la dolencia, aunque en otras pueden ser
el único indicador de la presencia de una enfermedad interna asintomática, por ello es
fundamental su reconocimiento.

Los síntomas cutáneos más frecuentes en enfermedades sistémicas son el prurito, la púrpura
y la paniculitis.

El prurito generalizado en ausencia de erupción requiere la investigación y exclusión de

una enfermedad sistémica subyacente. El rascado continuo puede generar excoriaciones,
sobreinfecciones y lesiones crónicas de prurigo nodular o liquenificación. Lo característico
es que no se producirán lesiones específicas en la piel sino que el médico observará
solamente lesiones de rascado.

Las enfermedades que pueden manifestarse con prurito pueden ser:

Enfermedad renal crónica

El prurito es uno de los síntomas cutáneos más característicos y molestos de la insuficiencia

renal crónica, que no desaparece necesariamente con la diálisis, aunque disminuye con el
transplante renal. Su prevalencia varía entre el 20 y el 90%. El prurito se ha asociado al
hiperparatiroidismo secundario, a la xerosis, al aumento de los niveles séricos de urea,
magnesio, calcio, fosfato de aluminio, histamina, hipervitaminosis A y a la anemia por
deficiencia de hierro.

Colestasis

El prurito es el síntoma más frecuente y se puede acompañar de lesiones de urticaria aguda

o crónica, crioglobulinemia, liquen plano o porfiria cutánea tarda. Causa aumento de ácidos
biliares.

Alteraciones endocrinas y metabólicas

El prurito es frecuente tanto en el hipertiroidismo como en el hipotiroidismo, en el
hiperparatiroidismo y en pacientes con diabetes.

Alteraciones hematológicas

El prurito puede estar presente en pacientes con anemia ferropénica, síndromes

mieloproliferativos (policitemia vera), linfomas (linfoma de Hodgkin, linfoma cutáneo de
células T).

Púrpuras

Se producen por extravasación hemática hacia la lesión no desaparece por vitropresión. Las
enfermedades sistémicas que pueden manifestarse con púrpura pueden ser:

Vasculitis

Es la inflamación de los vasos sanguíneos, cuyo signo cutáneo más característico es la

púrpura palpable
Paniculitis

Las paniculitis o hipodermitis son un amplio y heterogéneo grupo de enfermedades

caracterizadas por la presencia de nódulos subcutáneos inflamatorios localizados
habitualmente en miembros inferiores.

Las enfermedades sistémicas que pueden manifestarse con paniculitis pueden ser:

Eritema nudoso

Son nódulos eritematosos, dolorosos, de aspecto “contusiforme” que se distribuyen

principalmente en miembros inferiores, desde la rodilla hacia abajo. Las causas más
frecuentes son por medicamentos o infecciones estreptocócicas, siguiendo yersiniasis,
colagenopatías, salmonelosis, tuberculosis, enfermedad por arañazo de gato, enfermedad de
Crohn, colitis ulcerosa, sarcoidosis, linfomas, embarazo.

Fiebre reumática
A nivel cutáneo puede debutar con eritema marginado o nódulos subcutáneos, los que
también se pueden presentar en el transcurso de la enfermedad.

Acné

Acné: enfermedad crónica de la piel que involucra las unidades pilosebáceas, caracterizada
por la formación de comedones, pápulas, pústulas, nódulos y cicatrices, que aparecen
principalmente en la cara y en la parte superior del tronco.

El acné es una enfermedad frecuente, crónica y multifactorial, que se presenta usualmente

en los adolescentes; a nivel mundial existe un pico de prevalencia de 85% entre los 12 a 24
años de edad

Existen 5 factores patogénicos primarios para la aparición de lesiones de acné.3,16

1. Estimulación de la glándula sebácea.

2. Disfunción epidérmica, alteración del proceso de queratinización.

3. Ambiente anaeróbico, colonización folicular por P.acnes, liberación de mediadores

inflamatorios.

4. Disfunción de la glándula sebácea, formación de sebolitos (consolidación del sebo),

formación de quistes.

5. Reacción dérmica, la ruptura de la glándula sebácea genera una reacción dérmica

variable, por la presencia de bacterias y sebo que se constituye en un cuerpo extraño.
Diagnóstico

Historia clínica / Exploración física

Tratamiento
Los antibióticos tópicos pueden ser utilizados en acné leve a moderado. Eritromicina Se
recomienda la utilización de eritromicina en solución o en gel al 2% o al 4%, que presenta
eficacia moderada contra el P. acnes. Clindamicina Se recomienda clindamicina en gel o
loción en concentraciones del 1%. El mayor efecto del medicamento se obtiene a partir de
las 6 semanas.

Antibacteriano tópico

Peróxido de benzoilo

Se recomienda en el acné leve o moderado el peróxido de benzoilo que tiene propiedades

antiinflamatorias, queratolíticas, y comedolíticas.

Retinoides tópicos*

Los pacientes con predominio de lesiones no inflamatorias (comedones) deben recibir

retinoides tópicos como primera elección. Así también como en acné inflamatorio de leve a
moderado, solos o asociados con antibióticos tópicos.

Los retinoides tópicos son comedolíticos y anticomedogénicos, tienen acción

antiinflamatoria, y normalizan la descamación, con lo que facilitan la penetración de otros
agentes tópicos.

Cáncer basocelular de la piel

El cáncer de piel es el más común en los seres humanos, abarca cerca de un tercio total de
las neoplasias. Se distinguen dos grandes grupos: el melanoma maligno (MM) y el cáncer
cutáneo no melanoma

El carcinoma basocelular es un tumor maligno de origen epitelial, su crecimiento es lento y

rara vez metastiza. Este puede producir destrucción local y comprometer extensas áreas de
tejido, cartílago y hueso. Existen variantes clínicas e histológicas y constituye el cáncer más
frecuente en humanos y su incidencia está en aumento.

Su etiología es multifactorial, con factores constitucionales (intrínsecos) y ambientales

(extrínsecos), jugando un papel fundamental en su desarrollo. Entre ellos esta relacionado
con las radiaciones ultravioletas (UV) acumuladas y menos frecuentemente con otras
causas (radiaciones ionizantes, agentes químicos).

El CBC es un tumor epitelial maligno de localización cutánea, que surge de células

pluripotentes de la zona basal de la epidermis y de la vaina radicular externa del pelo a
nivel del istmo inferior y de la protuberancia. Considerado como un tumor de bajo grado de
malignidad, ya que puede conducir a una invasión local, destrucción tisular y recurrencias,
que compromete la función y estética de la persona, con baja capacidad de producir
metástasis.

Formas Clínicas

En general el CBC es una lesión friable que no cicatriza, distribuida sobre áreas expuestas
al sol. Se caracterizan por translucidez, ulceración, presencia de telangiectasias y borde
enrolladomicronodular. Hay varios subtipos con características específicas:

- Nodular: el más frecuente, representa el 50% de los carcinomas basocelulares. Es una

pápula en sus inicios que se transforma en un nódulo de tamaño variable, de bordes bien
delimitados, de superficie lisa y brillante, con presencia de telangiectasias. Si aparece la
ulceración central da paso a la forma nódulo- ulcerada.

- Superficial: laca eritematosa, descamativa, redonda u oval con pequeñas ulceraciones en

su superficie. Puede tener un borde nodular perlado y se encuentra predominantemente en
tronco.

- Morfeiforme: placa de color nacarado, infiltrada e indurada, de bordes mal definidos, que
puede ulcerarse. Es uno de los subtipos más agresivos.

- Ulcus Rodens: se presenta como una úlcera desde el principio, es de extensión superficial
considerable y puede tener bordes indurados, se distribuye alrededor de los orificios
naturales.

-Terebrante: cáncer infiltrante y destructivo, de rápida evolución, que invade estructuras

anatómicas profundas como cartílago, hueso, globo ocular, etc.
• Áreas de alto riesgo o área H (High): abarca toda la cara (excepto frente y mejillas),
genitales externos, palmas y plantas.

• Áreas de mediano riesgo o área M (Médium): piel cabelluda, frente, mejillas y cuello.

• Áreas de bajo riesgo o área L (Low): tronco y las extremidades.

Tratamiento

Se divide en preventivo y especifico.

A. Tratamiento preventivo:

Va encaminada a eliminar todos los factores predisponentes, mencionados con anterioridad,

que pueden ser precursores para estos tumores. Se hace énfasis en la fotoprotección, ya que
es un recurso dependiente del individuo y se puede actuar sobre él.

Especifico

el de elección ante cualquier forma clínica es la resección quirúrgica (Cirugía micrográfica

de Mohs o cirugía convencional), debido a que nos permite el control histológico de los
márgenes del tumor traduciéndose en la curación del paciente. También se emplea la
electrocoagulación, la radioterapia, la crioterapia, el láser, los inmunomoduladores, la
quimioterapia local y la Terapia fotodinámica.

Dermatitis seborreica

La dermatitis seborreica es una enfermedad común de la piel y dependiendo de la edad de

presentación, se caracteriza por afectar zonas ricas en glándulas sebáceas como piel
cabelluda, cara y las regiones retroauricular, preesternal, axilar e inguinal. Su aspecto
macroscópico consiste de eritema, escama amarillenta untuosa y ocasionalmente
furfurácea.

Fisiopatología
Se han propuesto diversos factores para explicar el mecanismo fisiopatológico de esta
entidad, entre otros:

Factores genéticos: Se ha demostrado la presencia y penetrancia de un gen de dermatitis

seborreica en modelos animales, el cual se asocia con deficiencia medular de linfocitos T
CD4, que intervienen en el combate de organismos. Eso explicaría, de cierta manera,
porqué la dermatitis seborreica puede heredarse y se presenta con más frecuencia en
individuos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

2. Factores biológicos: Se ha postulado que la causa de la enfermedad es la respuesta

inmunológica de la piel ante un agente biológico, pues en la flora cutánea normal hay
levaduras que pueden volverse patógenas cuando la inmunidad celular sufre algún deterioro
o cambio.

3. Estrés: Se ha reconocido que los episodios de dermatitis seborreica son precipitados por
la tensión, pues generalmente se asocia con episodios agudos de estrés o agudizaciones del
estrés crónico.

Otros factores: El invierno es la época del año que exacerba enfermedades como dermatitis
atópica, psoriasis y dermatitis seborreica.

Cuadro clínico

La entidad puede clasificarse según la localización de las lesiones.

Dermatitis seborreica infantil: Puede afectar la piel cabelluda, manifestándose con costras
untuosas o grasas, de color amarillento, distribuidas típicamente sobre la región parietal. Se
presenta sobre todo en recién nacidos y lactantes, y el pronóstico es bueno si se administra
el tratamiento adecuado.

Dermatitis seborreica de las pestañas o blefaritis seborreica: Es común en preescolares y

escolares. Se observan escamas furfuráceas y amarillentas, a veces asentadas en piel
eritematosa; son pruriginosas y pueden involucrar la región supraciliar.
Dermatitis seborreica de los pliegues: Afecta a lactantes y se presenta como manchas
eritematosas y zonas de maceración en cuello, axilas e ingle.

Dermatitis seborreica del adulto: Pitiriasis capitis o “caspa común” puede cursar con
escamas furfuráceas diseminadas en la piel cabelluda, con predomino en la zona temporal y
occipital. Sin embargo, puede abarcar toda la cabeza y amén de las escamas furfuráceas.

Dermatitis seborreica centro-facial: La topografía habitual es en región supraciliar, surco

nasogeniano y mentón. Consiste de placas eritematoescamosas, pruriginosas o
asintomáticas, que motivan la consulta porque afectan la imagen corporal del paciente.

Diagnosticos diferenciales

Es importante tener presentes los siguientes diagnósticos para implementar el tratamiento

oportunamente.

1. Dermatitis por contacto alérgica e irritativa: Es frecuente confundir estas dos entidades,
pero el interrogatorio dirigido apuntará a la dermatitis por contacto cuando exista un
antecedente importante de uso/aplicación de sustancias exógenas.

2. Dermatitis atópica: En el caso de los niños este es el diagnóstico de más importancia, ya

que suele acompañarse o confundirse con dermatitis seborreica. En ambos casos la
evolución es crónica y la topografía, similar. No obstante, la dermatitis atópica se
manifiesta con pápulas, liquenificación y prurito intenso, su pronóstico es mejor y puede
remitir con la edad.

3. Psoriasis: Dermatitis seborreica puede confundirse con psoriasis de pliegues o invertida.

Sin embargo, la sebopsoriasis cursa con signos y síntomas muy semejantes a la psoriasis
verdadera, a veces afectando la región facial. La presencia de placas eritematoescamosas en
salientes óseas u onicopatía psoriasica sugieren el diagnostico diferencial.

Tratamiento
Existe una gran variedad de medicamentos que, solos o combinados, mejoran a la
dermatitis seborreica. El tratamiento tópico se apoya en algunos medicamentos
considerados inespecíficos (disulfuro de selenio, alquitrán de hulla y succinato de litio) y
otros fármacos que han demostrado su especificidad (derivados azolicos, alilaminas,
hidroxipiridonas, corticosteroides e inhibidores de la calcineurina).

Ácido salicílico: Según el porcentaje de la preparación, actúa como queratoplástico y

queratolítico. La respuesta es satisfactoria, pero lenta.

B. Antimicóticos tópicos y sistémicos

Disponibles en tabletas, cápsulas, champú, cremas y ungüentos: ketoconazol; miconazol;

bifonazol; itraconazol; fluconazol (champú no disponible en México); terbinafina;
ciclopiroxolamina; pramiconazol (no disponible en México).

C. Corticosteroides tópicos

Se utilizan por su actividad antiinflamatoria de baja y de mediana potencia como

hidrocortisona 1% y betametasona 0.05%, solos o combinados, dependiendo de la
presentación del medicamento en cada país.

D. Inhibidores de calcineurina

De comprobada eficacia antiinflamatoria y con meno efectos colaterales que los esteroides,
pimecrolimus 1% y tacrolimus crema 0.01% o 0.03% se han utilizado cada vez con más
frecuencia y buena tolerancia cutánea