CALIDAD Y

SEGURIDAD DEL
PACIENTE

TRABAJO
COLABORATIVO

DOCENTE:
Natalye Jiménez Vergara

ALUMNOS
Catherine Benavides Acuña
Marlene Bravo Gallardo
Sandra Lamprea Morales
Agustín Uribe Uribe 1
Frainer Villasana Bravo
 ÍNDICE

Introducción............................................................................................................3
Objetivo...................................................................................................................4
Pregunta 1...............................................................................................................5
Pregunta 2...............................................................................................................6
Pregunta 3...............................................................................................................6
Pregunta 4...............................................................................................................7
Pregunta 5...............................................................................................................8
Conclusión..............................................................................................................11
Bibliografía..............................................................................................................12

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 INTRODUCCIÓN

La atención sanitaria de calidad identifica las necesidades de salud (educativas,

preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población, de
una forma total y precisa y destina los recursos (humanos y otros), de forma
oportuna y tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite. Un
elemento central de la calidad sanitaria, es la seguridad de la atención, entendida
como un proceso que se centra en el conocimiento de los riesgos de eventos
adversos (EA) tanto del prestador institucional, prestador individual como del
usuario y la prevención de aquellos que son evitables a través de intervenciones
efectivas.
Un sistema de Calidad y Seguridad de la Atención tiene como propósito contribuir
a mejorar la calidad y seguridad del paciente mediante el desarrollo de protocolos
de atención aplicables a los procesos sanitarios de toda la red asistencial. Si bien
los cuidados en salud constituyen un beneficio para las personas también
constituyen un riesgo, muchas veces prevenible y con la posibilidad de disminuir
su impacto final.
Los eventos adversos que pueden ocurrir durante el proceso de atención muchas
veces son motivados por el propio funcionamiento del sistema sanitario, ya sea
por acción u omisión.
La terapia farmacológica es la intervención más frecuente por el personal de
enfermería en el área hospitalaria, por lo que se considera fundamental disponer
de protocolos que aseguren su correcta realización, manteniendo la calidad de los
cuidados y disminuyendo el potencial de eventos adversos asociados con la
administración de medicamentos.

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 OBJETIVOS

Proporcionar a los pacientes la administración de medicamentos en forma segura,

oportuna e informada.
Estandarizar el procedimiento de administración de medicamentos a través de un
protocolo.
Reducir el potencial riesgo de eventos relacionados con la administración de
medicamentos en nuestros usuarios.

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En la unidad donde usted trabaja con pacientes hospitalizados la preparación y
administración de medicamentos es realizada por más de una persona, cuando
usted llega a su turno de noche se da cuenta que los medicamentos están
previamente preparados en jeringas listos para su administración endovenosa,
rotulados solo con los nombres de medicamento, sin dosis, ni dilución y tampoco
identificación por paciente.

1.- ¿Cuál es el problema detectado en este caso?

- Según lo aprendido durante este módulo, el problema es que la

administración y preparación de los medicamentos debería ser
responsabilidad de una sola persona para tener mayor orden en su registro
como en su administración. Se puede evidenciar que no se están aplicando
los correctos y por consecuencia de estos se puede provocar un evento
adverso o un evento centinela, una de las pautas para la administración de
medicamentos en YO PREPARO, YO ADMINISTRO, YO REGISTRO, YO
RESPONDO.

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2.- ¿Qué determinación tomarían frente a este caso?

- Sin duda no puedo administrar al paciente algo que yo no prepare, en

primer lugar, debo avisar a mi jefatura directa sobre la manera en que
recibo el turno, si bien las jeringas están rotuladas con el nombre de los
medicamentos, no estoy segura de que sea el medicamento correcto y si lo
administro y ocurre un evento adverso es toda mi responsabilidad. La
seguridad de los medicamentos es una parte esencial de la seguridad de
los pacientes. Una reacción adversa por medicamentos es una reacción no
deseada que se produce en un paciente cuando el medicamento es
administrado para el tratamiento o prevención de una enfermedad.

3.- ¿Cuáles son los pasos para seguir a la correcta administración de

medicamentos?

- Aquí es donde se ponen en práctica los 10 correctos de enfermería.

La administración de medicamentos son estándares, reglas y protocolos de
las instituciones de salud, estas actividades las realiza el profesional de
enfermería y consiste en una serie de pasos entre las cuales se destacan:

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 - hay muchas vías de administración, como la oral, sublingual, bucal, tópica,
transdérmica, inhalación, instilación ocular, rectal, vaginal o parenteral.
Tenemos 5 vías parenterales, Las vías parenterales directas son aquellas
en que la administración se realiza en el torrente sanguíneo, por lo que no
precisan absorción. Incluyen las vías intravenosas e intraarterial.

En este grupo se incluyen las vías:

1. Intradérmica
2. Subcutánea
3. intramuscular.
4. intralingual
5. intraarticular.

4.- ¿Cuáles son las causas y posibles efectos que podría traer este problema?

- Los errores que implican la administración de medicamentos por una vía

incorrecta constituyen un tipo de errores objeto de atención especial por las
organizaciones dedicadas a la seguridad del paciente, debido a que
presentan un riesgo elevado de causar efectos adversos en los pacientes.

El error en la administración de medicamentos es definido como: cualquier

evento previsible que puede ser causado al surgir del uso inconveniente o
falta de una medicación o causar perjuicio al paciente, mientras que la
medicación está sobre el control de los profesionales de la salud, pacientes
o consumidor.

Las consecuencias más importantes en la mala administración de un

medicamento: Aparición de toxicidad: efectos secundarios, reacciones
adversas y, en algún caso, intoxicación. Falta de efectividad, porque se
hace uso de ellos en situaciones que no son necesarios.

El Reto Mundial por la Seguridad del Paciente relativo a la seguridad en el

uso de los medicamentos tiene por objeto subsanar las deficiencias en los
sistemas de salud que llevan a errores de medicación y, como
consecuencia de ellos, a daños graves. En la iniciativa se establece cómo

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 mejorar la prescripción, distribución y consumo de los medicamentos y se
llama la atención de los pacientes sobre los riesgos asociados a un uso
inapropiado de estos.

5.- ¿Cuál es la sanción a la que se podría exponer frente a la ley, ante un evento
adverso?

¿Cuál es la sanción a la que se podría exponer frente a la ley, ante un evento

adverso?
En caso mencionado implica que la ley 20584 sanciona a funcionarios según su
estatuto administrativo:
Los funcionarios podrán ser objeto de las siguientes medidas disciplinarias:
a) Censura;
b) Multa;
c) Suspensión del empleo desde treinta días a tres meses.
d) Destitución. Las medidas disciplinarias se aplicarán tomando en cuenta la
gravedad de la falta cometida y las circunstancias atenuantes o agravantes que
arroje el mérito de los antecedentes.
Cada vez que ocurra un evento adverso, éste debe ser informado al paciente o su
represéntate legal o a la persona bajo cuyo cuidado se encuentre,
independientemente de la magnitud del daño que aquél haya ocasionado según lo
establecido en el artículo 4°/2012.

INCIDENTE: Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber

ocasionado un daño innecesario al paciente
EVENTO ADVERSO: Es una situación o acontecimiento inesperado, relacionado
con la atención sanitaria recibida por el paciente que tiene, o puede tener,
consecuencias negativas para el mismo, y que no está relacionado con el curso
natural de la enfermedad.

¿QUE NO ES UN EA?
• NO es responsabilidad de un solo individuo.
• NO es un acto negligente.

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• NO es intencional.
• NO es producto de la evolución propia de la patología o condición del paciente.
• NO es el uso la mejor evidencia conocida para su manejo.
• NO es la mayor experiencia clínica disponible.

¿QUE SI ES UN EA?
SI es una conducta clínica equivocada por acción u omisión que es consecuencia
de la aplicación de un criterio incorrecto.
• SI es una falla en la obtención de un resultado en salud o bien el uso de un plan
equivocado para alcanzar un objetivo.
• SI es origen multifactorial: depende de personas, el sistema, la institución.
• SI es evitable… (pero somos humanos)

ENTONCES, CUALES SON LOS OBJETIVOS DE ANALIZAR LOS EVENTOS

ADVERSOS
• Aprender de los errores
• Minimizar el costo en salud
• Entregar calidad y oportunidad
• Estandarizar atenciones
• Educar
• Evitar judicialización de la atención en salud.

SISTEMA DE NOTIFICACION

• NO PUNITIVO: Las personas que notifican están libres del miedo a represalias o
sanciones como resultado de la notificación.
• CONFIDENCIAL: La identificación del paciente, notificador y la institución nunca
deben ser reveladas a terceras personas.
• ANÁLISIS POR EXPERTOS: Los informes son evaluados por expertos que
conocen las circunstancias clínicas y están entrenados para reconocer las causas
de los eventos.

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 • ANÁLISIS OPORTUNO: Los informes son analizados pronto y las
recomendaciones rápidamente difundidas a las personas interesadas,
especialmente cuando haya riesgos graves.
• ORIENTACIÓN SISTÉMICA
Las recomendaciones deben centrarse en mejoras hacia el sistema más que
hacia la persona. • CAPACIDAD DE RESPUESTA: Quien recibe la información
debe ser capaz de promover las mejoras que fuesen necesarias.

CONFIDENCIALIDAD Y DIFUSION DE LOS RESULTADOS

• La notificación es de carácter voluntario

• La captura de datos puede ser anónima, o con restricciones para el acceso (por
ejemplo, mediante códigos).
• La publicación de datos, de ser necesaria, también debe hacerse en forma
anónima, con el mínimo nivel de desagregación, para centrar el enfoque en el
aprendizaje.
• Como sea, en caso de producirse eventos adversos, el paciente debe ser
informado.

La seguridad de la atención en salud es un proceso permanente que se centra en:

• Conocimiento de los riesgos de eventos adversos tanto del prestador

institucional, prestador individual y del usuario.
• La eliminación de los riesgos innecesarios.
• La prevención de aquellos riesgos que son evitables a través de intervenciones
basadas en evidencia científica con demostrada efectividad.

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 CONCLUSIÓN

La administración de medicamentos es la práctica más usada durante la estancia

de un paciente en un recinto hospitalario, ajustarse a los protocolos es muy
importante para ofrecer una atención de calidad enfocada a la mejora continua,
cuando el estado del paciente lo permite es muy importante el interactuar
verbalmente para identificar que se el paciente correcto, siempre estar seguros de
lo que hacemos es un ítem importante al prestar un servicio en salud.

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 BIBLIOGRAFÍA
- https://www.farmaceuticonline.com/
- https://www.who.int/es/news/
- http://mdsmanuals.com
- http://cmvm.cl

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