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FORMULACIÓN DE CASO CLÍNICO

Identificación

Nombre:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

Estado civil:

Domicilio:

Teléfono:

Motivo de Consulta

Señalar “quejas principales de forma textual”. (Derivación, sugerencia, evaluación, decisión personal luego
de, etc.).

Descripción del Consultante

Nombre, actividad, aficiones, actividades sociales, aspiraciones y logros.

Descripción de la pauta del problema: Inicio de los síntomas, frecuencia, duración, secuencia, contexto de los
síntomas, intentos de solución fallidos, nivel de ajuste previo al inicio del problema.

Estrategias de afrontamiento preferidas y relacionadas a los intentos de solución fallidos: Estrategias de

afrontamiento al estrés (confrontación, planificación, distanciamiento, autocontrol, aceptación de la responsa-
bilidad, escape-evitación, reevaluación positiva, búsqueda de apoyo social, descargas emocionales, autoacu-
sación, conductas de autocuidado, realizar actividades solo o con alguien). Mecanismos de defensa.

Antecedentes vitales/familiares: Lugar que ocupa entre los hermanos según la edad, edad y profesión de los
padres, tipo de convivencia actual y relaciones entre familiares. Problemas somáticos repetitivos o enferme-
dades crónicas del consultante o la familia. Trastornos psíquicos o problemas de adaptación que el consultan-
te o sus familiares directos sufran actualmente o en el pasado. Cualquier registro de peculiaridades biográfi-
cas como crisis vitales normativas y no normativas. Biografía resumida por etapas: Nacimiento, primer y se-
gunda infancia, adolescencia, vida adulta y su vida en la actualidad en los distintos contextos. Existencia de
mitos familiares/transgeneracionales. Utilizar citas textuales.

Observación durante la entrevista: Lenguaje no verbal (kinésica, proxémica, paralingüística). Apariencia.

Procesos cognitivos (senso-percepción, atención, procesamiento de la información, memoria). Procesos cog-
nitivos superiores (pensamiento, funciones ejecutivas, aprendizaje, lenguaje, creatividad, motivación). Afec-
tividad (basado en el concepto bienestar subjetivo), Afecto positivo: alegría, euforia, satisfacción orgullo, ca-
rió, felicidad, éxtasis. Afecto negativo: culpa o vergüenza, ansiedad, enfado, estrés, tristeza, envidia. Satisfac-
ción con la vida: deseo de cambiar la vida, satisfacción con la vida actual, satisfacción con el pasado, satis-
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facción con el futuro, satisfacción con cómo otros ven nuestra vida. Dominios de satisfacción: trabajo, fami-
lia, ocio, salud, ingresos, con uno mismo y los demás.

Otros aspectos observados: Elementos periféricos al problema central que pueden estar relacionados: temo-
res, miedos, insomnio, problemas de alimentación, percepción del mundo, privación de necesidades, etc. Uti-
lizar citas textuales. Estrategias de afrontamiento comunes.

Genograma

Diagnóstico Nosológico

Descripción general y aspectos del diagnóstico: Aquí se describen los criterios cumplidos para el diagnóstico
del trastorno. Ejemplo:

Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales Quinta Edición (DSM-5ª edición;
Asociación Psiquiátrica Americana, 2014) María presenta un 296.21 (F32.0) Trastorno de Depresión Mayor,
Leve.

María presenta desde hace dos semanas un estado de ánimo deprimido la mayor parte del día (criterio A1) el
cual se puede notar en su relato cargado de desesperanza; pérdida de peso (A3) a causa de la privación de sus
necesidades básicas; insomnio (A4) desde hace dos semanas; se observa un retraso psicomotor (A5), energía
disminuida descrita por ella y observada en la primera entrevista (A6); y sentimientos de culpa respecto de su
situación (A7). María sufrió una parálisis en el lado izquierdo de su cara, la cual la llevo a asistir a un medico
general, y por recomendación de este, sumado a síntomas físicos emocionales decidió asistir a terapia. Esta
situación le ha causado un deterioro en lo social y laboral (criterio B), pero esta situación no puede ser atri-
buible como causa del Trastorno de Depresión Mayor. Este episodio de Depresión Mayor no es atribuible a
los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección medica (criterio C). El episodio de Depresión Ma-
yor no se explica mejor por un trastorno del espectro de la esquizofrenia u otro trastorno psicótico (criterio
D). María nunca ha presentado un episodio maníaco o hipomaníaco (criterio E). María cumple los criterios
mínimos para considerar el episodio de Depresión Mayor como Leve, siendo los síntomas del episodio mane-
jables.

Factores contextuales y relacionales

Ejemplo:

(Z56.3) Problemas relacionados con horario de estresante de trabajo.

(Z56.6) Otros problemas de tensión física o mental relacionada con el trabajo
(Z61.1) Problemas relacionados con el alejamiento del hogar en la infancia
(Z61.2) Problemas relacionados con la alteración en el patrón de la relación familiar en la infancia
(Z62.4) Problemas relacionados con el abandono emocional del niño
(Z63.1) Problemas en la relación con los padres y los familiares políticos
(Z63.7) Problemas relacionados con hechos estresantes que afectan a la familia y al hogar
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Evolución del trastorno

Ejemplo:

El Trastorno de Depresión Mayor que presenta María es un episodio único (DSM-5ª edición; Asociación Psi-
quiátrica Americana, 2014).

Diagnóstico diferencial

Ejemplo:

María también cumple los criterios para un Trastorno de Adaptación Con alteración Mixta de las Emociones
y la Conducta. Teniendo como factor estresante el cambio de domicilio y otras situaciones que podrían con-
tribuir al malestar de María, como la mala relación con su madre, el proceso de adopción de su sobrina, el pr-
óximo proceso de práctica y las auto exigencias vinculadas al ámbito laboral. A partir del cambio de domici-
lio ocurrido hace cuatro semanas, se generan los síntomas emocionales y conductuales (criterio A), que pro-
ducen un malestar desproporcionado en relación al factor de estrés (criterio B1), además afectar el ámbito la-
boral y social de María (B2). El estrés que afecta a María no es producto de otro trastorno mental (criterio C),
o parte de un duelo (criterio D). El factor estresante solo ha estado presente por cuatro semanas y no ha ter-
minado, por lo que no se puede probar la mantención de lo síntomas posterior a la desaparición del factor es-
tresante (criterio E). A partir de lo anterior el Trastorno de Adaptación se considera Agudo.

María cumple de igual forma los criterios para un Trastorno de Depresión Mayor en respuesta al factor de es-
trés, por lo que no sería aplicable el diagnóstico de Trastorno de Adaptación Con alteración Mixta de las
Emociones y la Conducta

Aspectos de comorbilidad. Aquí se presenta un breve panorama de otros trastornos o síntomas que, por lo ge-
neral, se presentan junto con el trastorno. Según el DSM.

Ejemplo:
María no presenta otros trastornos en el transcurso del episodio actual de Depresión Mayor, pero de acuerdo
a lo observado en la entrevista, presenta síntomas de otros trastornos que podrían presentarse junto con el
episodio de Depresión Mayor. En el caso de María, son el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, en relación a las
auto exigencias en el ámbito laboral, que podrían derivar en miedos irracionales y conductas compulsivas ha-
cia este, como el exceso de trabajo, llegando al punto de ignorar sus necesidades básicas. María presenta una
disminución de su peso corporal producto de su negativa de comer en horario laboral, y en conjunto con su
autoimagen disminuida y sentimientos de inferioridad, se podría llegar a producir en ella una Anorexia Ner-
viosa.

Evaluación del trastorno

Ejemplo:
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Entrevista psicológica
Se recomienda una evaluación a partir del Inventario de Depresión de Beck (BDI)

Hipótesis explicativa

Enfoque sistémico clásico

Ciclo vital: etapa en la que se encuentra la familia, que tarea del desarrollo está enfrentando, cuales a logrado
resolver, cuáles aún no ha conseguido.
Enfoque estructural: Cohesión, subsistemas, límites, permeabilidad, poder, alineamiento, mapa estructural,
mitos y mapas de mundo.
Enfoque interaccional: Descripción de los axiomas de la comunicación y sus patologías de contenido y rela-
ción, identificación de la secuencia interaccional a partir de la puntuación de secuencia de hechos, identifica-
ción de las soluciones intentadas, explicación del rol del paciente como regulador homeostático.

Ciclo vital:

Etapa en la que se encuentra la familia: Se puede considerar que la familia de María se encuentra en la etapa
de Crianza de los hijos, en relación a su sobrina.

Tareas del desarrollo que esta enfrentando: Transición de la estructura diádica a tríadica, aceptación y adapta-
ción al rol de padres, vinculación afectiva madre-hija, cumplir labores de crianza.

Cuales ha logrado resolver: Respecto a la etapa de Formación de la pareja, María ha podido independizarse
de su familia de origen, ha formado una identidad e intimidad de pareja junto a Pedro, se ha adaptado a los
roles y tareas de una casa. En cuanto a la etapa de Crianza de los hijos la Familia de María ha pasado por una
transición entre una estructura diádica a una tríadica, se observa una adaptación a su rol como madre, además
de una vinculación afectiva con ella. Se evidencia de igual forma su cumplimiento con las labores de crianza
que ella acepta asumir.

Cuales aún no ha conseguido: Puede haber una incapacidad en el manejo de conflictos como pareja.

Enfoque estructural:

Subsistemas: Existen conflictos entre el subsistema filial compuesto por María y su madre, que se caracteriza
por la actitud autoritaria de esta. El sistema conyugal ha comenzado a perder intimidad.

Roles: Existe una disputa entre el rol de María como dueña de casa que se interpreta como una figura de au-
toridad, y el de su madre, que busca posicionarse como figura de autoridad por sobre María.
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Límites internos: Entre María y su madre el límite es conflictivo. Además, la llegada de la madre de María al
hogar supone una interferencia en el sistema conyugal, el cual ante esta nueva situación mantiene límites fle-
xibles.

Límites externos (permeabilidad): No existen límites inadecuados con el ambiente.

Orden jerárquico: El poder lo ostentan María y Pedro, pero la madre de María busca posicionarse sobre ella
como figura de autoridad, produciéndose un conflicto entre su rol de madre y el rol de dueña de casa que tie-
ne María. La distribución de poder entre María y su madre produce una escalada simétrica.

Alianza, coaliciones y triángulos: Existe una alianza entre Pedro y María.

Flexibilidad: Las fuentes de estrés que afectan a la familia son en primer lugar, el estrés que produce en Ma-
ría el exceso de trabajo, luego está la mudanza, el aumento en el número de integrantes de la familia (madre
de María y su sobrina). El grupo familiar actualmente se encuentra en proceso de adaptación respecto de la
inclusión de la madre de María.

Mitos y delegaciones familiares: No se evidencian

Enfoque relacional: Descripción de los axiomas de la comunicación y sus patologías:

Contenido y relación: En la relación con su madre, María evita el conflicto sometiéndose a las exigencias de
su madre, dándose un acuerdo en el contenido y un desacuerdo en la relación, respecto de cómo interpretan
ambas esta situación, pudiendo la madre verlo como un aumento en el poder, y María como una forma de
evitar el conflicto. Ambas mantienen una complementariedad rígida, la madre busca definirse como una figu-
ra de autoridad, mientras que María tiende a complementar a la madre sometiéndose en algunas ocasiones a
su autoridad, y en otras ocasiones, reacciona en contra de su autoridad generándose una escalada simétrica en
busca de el poder. En esta dinámica pueden estar dándose errores de traducción entre el material analógico y
digital.

A nivel de puntuación de secuencia de hechos: En el caso de la madre, esta puede interpretar los sometimien-
tos de María como una forma de otorgarle autoridad, mientras que María puede estar mal interpretando las
acciones que realiza su madre. Las dos respuestas de María, tanto de sometimiento como de reaccionar frente
a la actitud autoritaria de su madre, generan un circulo vicioso, en donde no se llega a buscar una solución o
comprensión de las acciones que ambas tienen.

Identificación de la secuencia interaccional a partir de la puntuación de la secuencia de hechos: La madre de

María busca imponer su autoridad, María responde sometiéndose o reaccionando en contra, en el primer caso
aumenta la inseguridad de María y al reaccionar en contra tiende a sentirse culpable. La madre recibe enton-
ces un refuerzo intermitente por parte de María.

Identificación de las soluciones intentadas: En relación a las auto exigencias laborales, María se priva de sus
necesidades básicas para aumentar el tiempo que pasa trabajando y ser más constante. Ante la relación con-
flictiva que mantiene con su madre María tiende a la confrontación y al distanciamiento. María también tien-
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de a evitar la expresión emocional buscando el autocontrol y negación de sus emociones, relacionadas a su

creencia de que debería ser fuerte. Esto último refuerza su malestar, bloquea la expresión emocional y la bús-
queda de apoyo social. Ante la parálisis facial busca ayuda de un médico y sigue sus recomendaciones. En
las situaciones de estrés María tiende a exigirse y culparse por las situaciones adversas.

Explicación del rol del paciente índice como regulador homeostático (Ganancia secundaria): La parálisis fa-
cial permite a María buscar ayuda a las situaciones estresantes de que la aquejan actualmente, le permite to-
mar un descanso, aunque involuntario, y tener más atención de su familia.

Enfoque cognitivo conductual clásico

Lista de problemas:

- Auto exigencia laboral, exceso de trabajo

- Privación de necesidades básicas en horario laboral
- Relación conflictiva con su madre
- Insomnio
- Bajo estado de ánimo

Creencias centrales:

- “Trato de no llorar para no sentirme deprimida, tengo que ser fuerte, no puedo caer ahora, siempre he salido
adelante”
- Creencias sobre sí misma marcadas por la minimización de sus aspectos positivos
- Percepción catastrófica del mundo y del futuro

Precipitantes y situaciones activantes:

Cambio de domicilio e inclusión de la madre al sistema familiar

Hipótesis de trabajo.

La inclusión de la madre al sistema familiar provoco la necesidad de adaptación de sistema familiar, y las
posteriores situaciones que le causan estrés a María. Las situaciones son los conflictos y discusiones que tie-
ne con su madre, asumir los cuidados de su madre y la preocupación por mantener su puesto de trabajo debi-
do a los gastos y distanciamiento con su marido el cual es su figura de apoyo. Estas situaciones de estrés acti-
van creencias sobre sí misma, su capacidad como trabajadora, estudiante y sobre su futuro, caracterizadas por
una supuesta incapacidad, además de activar creencias rígidas sobre como debería ser ella misma. Estas
creencias provocan ansiedad y dificultan la búsqueda de soluciones, generándole también auto exigencias ex-
cesivas en su trabajo, y dando paso a conductas negativas como la privación de sus necesidades básicas en
horario laboral, y la evitación de conflictos con su madre; sometiéndose en ciertas ocasiones a sus exigencias.
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María adopta una actitud sumisa con su madre, lo que aumenta su inseguridad, y en otras ocasiones reacciona
en su contra, lo que también le genera inseguridad y temores.

Orígenes.

Las creencias de María tienen origen en su infancia y se relacionan con su historial de abandono que propicio
un apego evitativo, y que en la actualidad se transformo en un apego preocupado ansioso. Existe una posibili-
dad de un duelo complicado relacionado a la muerte de su padre hace dos años. María nunca ha tenido una
relación cercana con su madre, y en la actualidad esta se caracteriza por una complementariedad rígida.

El plan de tratamiento.

Objetivo 1: Mejorar la relación de María con su Madre para disminuir el estrés que generan los conflictos y
propiciar la adaptación de esta a la familia a través de entrenamiento en habilidades de comunicación y reso-
lución de problemas.
Objetivo 2: Aumentar el tiempo de pareja entre Pedro y María para que no disminuya la calidad de la rela-
ción y sea una fuente de apoyo emocional.
Objetivo 3: Disminuir las auto exigencias laborales para eliminar la privación de necesidades a través de téc-
nica cognitivo conductuales como el diálogo socrático.
Objetivo 4: Modificar la percepción que María tiene de si misma para aumentar su confianza y autoestima a
través de técnicas cognitivo conductuales como el diálogo socrático y redefiniciones, elogios, etc.

Obstáculos predichos para el tratamiento.

Creencias irracionales fortalecidas desde la infancia, poco apoyo de su familia.

Objetivos

Objetivo 1: Modificar la percepción que María tiene de si misma para aumentar su confianza y autoestima a
través de técnicas cognitivo conductuales como el diálogo socrático y redefiniciones, elogios, etc.
Objetivo 2: Disminuir las auto exigencias laborales para eliminar la privación de necesidades a través de téc-
nica cognitivo conductuales como el diálogo socrático.
Objetivo 3: Aumentar el tiempo de pareja entre Pedro y María para que no disminuya la calidad de la rela-
ción y sea una fuente de apoyo emocional.
Objetivo 4: Mejorar la relación de María con su Madre para disminuir el estrés que generan los conflictos y
propiciar la adaptación de esta a la familia a través de entrenamiento en habilidades de comunicación y reso-
lución de problemas.
Objetivo 5: Reducir los niveles de estrés a través de técnicas de relajación.

Planificación
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Ejemplo:

Sesión 1 Sesión 2 (Obj. 1) Sesión 3 (Obj. 1 y 2) Sesión 4 (Obj. 1, 2 y 5)

Presentación y encuadre Breve actualización de Breve actualización de Breve actualización de
inicial control del estado de control del estado de control del estado de
ánimo ánimo ánimo
Fase social Revisión de la sesión Revisión de la sesión Revisión de la sesión
anterior (Formulario anterior (Formulario anterior (Formulario
puente entre sesiones) puente entre sesiones) puente entre sesiones)
Exploración del motivo Planificación Planificación Planificación
de consulta (Uso de len-
guaje externalizante)
Co-construcción de ob- Revisión de la tarea para Revisión de la tarea para Revisión de la tarea para
jetivos el hogar el hogar el hogar
Mensaje final Tratamiento de los te- Tratamiento de los te- Tratamiento de los te-
mas establecidos en el mas establecidos en el mas establecidos en el
plan (Instruir al paciente plan (Interrogatorio para plan (Preguntas para
acerca del modelo cog- evaluar un pensamiento evaluar la utilidad de los
nitivo, y sobre su tras- automático) pensamientos automáti-
torno) cos, técnica de respira-
ción diafragmática)
Tarea Tareas para el hogar Tareas para el hogar Tareas para el hogar
(Tabla de control de (Uso de preguntas del (Utilizar técnica de res-
pensamientos ante los interrogatorio para eva- piración diafragmática,
cambios de estado de luar un pensamiento au- leer tarjeta con respuesta
ánimo) tomático, Leer tarjeta adaptativa)
con respuesta adaptati-
va)
Encuadre final Síntesis periódicas Síntesis periódicas Síntesis periódicas
Retroalimentación Resumen final y retroa- Resumen final y retroa- Resumen final y retroa-
limentación limentación limentación