Intervencin

Psicoteraputica
Caso Clnico
Depresin
Ps. Iveth R. Corpus Sal y Rosas

DEPRESION DESDE UNA

PERSPECTIVA COGNITIVO
CONDUCTUAL

 Bsicamente el modelo formulado por Beck

(1979) parte de la hiptesis de que el sujeto
depresivo tiene unos esquemas cognitivos
tcitos o inconscientes que contienen una
organizacin de significados personales
(supuestos personales) que le hacen vulnerable
a determinados acontecimientos (p.e prdidas).
Los significados personales (Supuestos o reglas
personales) suelen ser formulaciones inflexibles
referentes a determinadas metas vitales (p.e
amor, aprobacin, competencia personal, etc.) y
a su relacin con ellas (autovaloracin).

Esos significados se activan en determinadas

circunstancias (casi siempre relacionadas con la no
confirmacin de esos significados por los
acontecimientos), haciendo que el sujeto depresivo
procese errneamente la informacin (distorsiones
cognitivas) e irrumpa en su conciencia una serie de
pensamientos negativos, involuntarios y casi
taquigrficos (pensamientos automticos) que son
credos por el paciente y que le hacen adoptar una
visin negativa de s mismo, sus circunstancias y el
desarrollo de los acontecimientos futuros (triada
cognitiva).
Los pensamientos automticos negativos a su vez
interactan con el estado afectivo resultante
(depresivo) y las conductas relacionadas (p.e
evitacin, descenso de la actividad..), siendo el
resultado de esta interaccin el "cuadro depresivo.

Caractersticas Clnicas
Tristeza y prdida de inters o placer en
actividades que suele disfrutar
Prdida o aumento de peso
Dificultad para dormir o sueo excesivo
Prdida de energa
Sentimientos de desvalorizacin
Ideas de muerte o de suicidio

Sistemas de respuesta

1. SINTOMAS AFECTIVOS:
Tristeza
Periodos de llanto incontrolable
Sentimientos de culpa
Sentimientos de vergenza
Sentimientos de clera
Sentimientos de ansiedad

2.-SINTOMAS COGNITIVOS:
Indecisin
Percibir los problemas como abrumadores e
insuperables
Autocrtica
Polarizacin
Problemas de memoria y concentracin
Ideacin suicida

3. SINTOMAS CONDUCTUALES
Pasividad, evitacin e inercia
Dificultades para el manejo social
Necesidades reales (laborales, econmicas)

4. SINTOMAS FISIOLOGICOS:
Alteraciones del sueo
Alteraciones sexuales y del apetito

EVALUACION DE LA DEPRESION
Entrevista:
1.- Definir la conducta problema
A.Sntomas fisiolgicos
B.Sntomas cognitivos
C.Sntomas conductuales
D.Situaciones antecedentes
E.Consecuencias inmediatas y mediatas
F. Gravedad
2.-Desarrollo cronolgico de los sntomas
3.- Historia personal y familiar
4.- Trastornos asociados
5.-Tratamientos previos
6.- Motivacin y expectativas del tratamiento,

CUESTIONARIOS DE EVALUACIN
Inventario para la valoracin de la depresin
(B.D.I): Es un inventario de 21 tems referente a
distintos sntomas depresivos (con relevancia de
los
cognitivos)
que
el
terapeuta
(forma
heteroaplicada) o el paciente (forma auto
aplicada) evalan.
La puntuacin global permite al terapeuta estimar
la intensidad de la depresin; y el anlisis de los
tems, detectar los sntomas ms frecuentes o
formular hiptesis sobre su base cognitiva. Este
inventario se suele usar al inicio de cada sesin
para conocer la evolucin de la intensidad del
trastorno. (BDI: Inventario de depresin de Beck,
Beck, 1978).

Escala de Desesperanza (Beck, Weissman,

Lester y Trexler, 1974): Consta de 20 tems. El
sujeto valora si aplicados a l son verdaderos o
falsos. Permite evaluar el grado de desesperanza,
es decir la actitud del sujeto hacia las
expectativas
futuras;
uno
de
los
tres
componentes de la triada cognitiva.
Escala de pensamientos suicidas (Beck,
1978): Consta de 23 tems que permiten al
terapeuta valorar la actitud suicida del paciente.

CASO CLINICO

Descripcin Genrica de la Persona

Mara, de 19 aos edad, casada, ama de casa, con
estudios secundarios.
Coment que su esposo Arturo tiene 21 aos de edad
con superior tcnico, actualmente llevan 3 aos con su
matrimonio. Tienen un nio (Csar) con edad de un ao
tres meses con diagnstico de Sndrome Hipotnico y
asiste a recibir atencin teraputica en Rehabilitacin .
Mara en la entrevista, expres que desde que se cas
tuvo problemas con su marido y que en los ltimos tres
meses se ha acentuado ms esta situacin conflictiva
entre ellos; debido a que l se ha quedado sin trabajo,
sus ingresos se han reducido cada vez ms y se hacen
ms frecuentes los problemas entre ellos.

Comenta que su esposo trabaja en un local de su

suegro y que todo el da est al pendiente de ella;
pues Arturo piensa que lo engaa con un amigo que
tiene ella y esto incrementa los problemas a raz de
los celos, llegando a presentarse dos eventos de
violencia, la ltima que present fue 4 meses previos
a la fecha de inicio de la intervencin, en la que l le
ha llegado a dar cachetadas y patearla, dejndole
moretones; a lo que la paciente menciona que
despus de esas peleas, su esposo se disculpa y le
pide perdn.
Ante estos eventos, ella se siente triste, enfadada,
siente que ya no la quiere y que se muestra distante.

Con esta situacin presente en la relacin,

menciona que ya no le importa salvar la relacin,
pero se detiene por su nio, as como por el dinero,
pues piensa que ser difcil por el pago de las
terapias, y por lo que ella nunca ha trabajado,
debido a que su esposo no la deja trabajar, ya que
l tiene el concepto de que la mujer debe de estar
en su casa atendiendo al marido.
En lo que respecta a su maternidad, Mara comenta
que tuvo problemas para embarazarse, cuando se
enter que estaba embarazada le dio mucho gusto;
sin embargo, el primer pensamiento que tuvo al
recibir la noticia de que el nio tena discapacidad
era: tanto tiempo esperndolo para que est as y
pens que no era justo para ella y el beb.

Ella se sinti desprotegida y sin apoyo de Arturo,

pues menciona que solo le daba dinero para los
estudios y cuando le informaba de los diagnsticos, l
le deca yo no creo, hay que ver con otros doctores.
Despus de conocer los diagnsticos de la
enfermedad de su hijo, se senta muy culpable
porque los doctores le decan que la discapacidad del
nio se pudo haber originado por la suministracin de
medicamentos cuando ella estaba embaraza, a lo
cual Mara menciona que en el sexto mes de
embarazo le dio una infeccin en las vas urinarias y
estaba a punto de abortar, por lo que la tuvieron que
internar dos das; as tambin le dijeron que pudo
deberse por la presencia de

otra situacin, en la que explica que ella y su

esposo son familiares de tercera generacin.
Por tanto, el primer pensamiento que tuvo
cuando recibi los diagnsticos, estaba ligado a
que el nio no iba a caminar; pero hasta este
momento ella se alegra, pues con la terapia que
recibe y los avances obtenidos, an tiene la
esperanza de que logre caminar y que sea como
cualquier nio normal.

OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO

La C.T (Beck, 1979) distingue tres objetivos

generales en el tratamiento del sndrome
depresivo:
1 Modificacin de los sntomas objetivos. Consiste
en tratar los componentes cognitivos, afectivos,
motivacionales, conductuales y fisiolgicos que
conforman el sndrome. En funcin de la urgencia
y acceso de modificacin inicial, el terapeuta
inicia su abordaje.
2 Deteccin y modificacin de los pensamientos
automticos, como productos de las distorsiones
cognitivas.

3 Identificacin de los Supuestos personales, y

En resumen, los objetivos de tratamiento van

dirigidos a la modificacin del estado depresivo,
desde
los
factores
ms
sintomticos
(interrelaciones
entre
cogniciones-afectosconductas) a los factores "subyacentes" de tipo
cognitivo (distorsiones y supuestos personales).
Entrenamiento en habilidades sociales
Las habilidades sociales son un conjunto de
hbitos (a nivel de conductas, pero tambin de
pensamientos y emociones), que nos permiten
mejorar nuestras relaciones interpersonales,
sentirnos bien, obtener lo que queremos, y
conseguir que los dems no nos impidan lograr
nuestros objetivos: Comunicacin asertiva,

PROCESO DE
INTERVENCIN
El tratamiento de la depresin ha sido descrito
por Beck (1979). En el hipottico caso de que el
tratamiento durara 17 sesiones, la secuencia
podra ser la siguiente:

Descripcin Genrica del Problema

Mara es una paciente que ingresa a la
intervencin, mostrndose poco abierta a los
temas que le generan problemas en su vida
diaria, en especfico al hablar de la relacin que
mantiene con su esposo. Ella se expresa con
tristeza e impotencia en algunos momentos
donde se aborda su matrimonio y la discapacidad

Descripcin Genrica del Problema

La paciente se define como una persona que se
siente insatisfecha en su relacin de matrimonio,
por la prevalencia de los problemas que existen
debido a los celos que tiene su esposo; ante esto,
ella se manifiesta triste, enojada, indiferente,
confundida y poco tolerante a la situacin.
Por otro lado, la discapacidad que tiene su hijo, le
ha permitido sentirse triste, agobiada y
desesperada; sin embargo actualmente ella tiende
a formarse nuevas creencias, respecto a la
posibilidad de mejora que su hijo pueda tener,
con el apoyo de las terapias que recibe y el
trabajo realizado por ella misma en casa.

Descripcin Genrica del Problema

Por lo tanto, la presencia de estos problemas centrales
en la vida de Mara, hacen confirmar la prevalencia de
las manifestaciones de depresin, expresadas en la
primera evaluacin creencias, respecto a la posibilidad
de mejora que su hijo pueda tener, con el apoyo de las
terapias que recibe y el trabajo realizado por ella
misma en casa.
La presencia de estos problemas centrales en la vida de
Mara, hacen confirmar la prevalencia de las
manifestaciones de depresin, expresadas en la
primera evaluacin con el inventario de depresin de
Beck, en la que a grandes rasgos muestra una
autoestima baja, sentimientos de tristeza, minusvala,
incapacidad para tomar decisiones y la existencia de
problemas fsicos; en dicha evaluacin se obtiene un
nivel de depresin entre moderada y severa,
mostrndose un puntaje de 23.

Descripcin de los resultados de la 1 evaluacin

Para poder identificar las manifestaciones de

depresin, se aplic el inventario de depresin de
Beck. En la primera prueba aplicada a Mara, se
obtuvo un puntaje de 23, en la que se identifica a la
paciente en un nivel de depresin entre moderada y
severa.

Los sntomas prevalecientes de acuerdo con esta

prueba, manifiestan que ella sinti que no tena
perspectiva del futuro, que existan muchas fallas en
su pasado, no disfrutaba las cosas como antes, se
senta muy culpable la mayor parte del tiempo,
lloraba ms que antes, se encontraba molesta o se
irritaba ms fcil, haba perdido el inters en otra
gente, tena mayor dificultad para tomar decisiones,
posea la creencia de

que se vea fea, le costaba esfuerzo extra empezar a

hacer algo, no poda dormir tan bien, se cansaba ms
fcilmente, su apetito no era tan bueno, haba
intentado perder peso, estaba muy preocupada por
sus problemas fsicos, le era difcil pensar en otras
cosas y estaba menos interesada en el sexo.
El instrumento permite identificar el nivel de
depresin que manifestaba la paciente y la gravedad
de cada sntoma; con la finalidad de poder contrastar
el impacto de la intervencin, mediante los datos de
las evaluaciones manifiestos antes y despus de la
misma.

Descripcin Cognitiva
Para poder comprender la situacin de la paciente
previa a la intervencin, es conveniente analizar su
estructura cognitiva y la situacin que vive, en funcin
de las cuatro reas de atencin que fueron medulares a
lo largo del proceso teraputico: 1) los pensamientos, 2)
las actividades, 3) las relaciones personales y 4) la
salud.
A continuacin se presentan stas cogniciones: Los
pensamientos que Mara tiene antes de la intervencin,
se relacionan con los problemas recurrentes que tiene
con su esposo y a su baja autoestima: ya no me
quiere, ya no me importa salvar la relacin,
me veo fea y gorda, nos la pasamos peleando
todo el tiempo, ya no me hace caso, es
distante, a l no le interesa nada sobre la
discapacidad del nio.

Y los pensamientos positivos que tiene, estn

relacionados con el deseo de que su hijo sea un
nio normal, sin dejar de recalcar la negacin que
tiene hacia la discapacidad.
Las actividades que la paciente realiza con mayor
frecuencia,
estn
relacionadas
con
los
quehaceres del hogar y la atencin a la familia.
Y en cuanto a actividades agradables, a Mara le
gusta ir a ver el futbol y le agrada estar con su
esposo e hijo; sin embargo por el tiempo
dedicado al hogar, no le llama la atencin salir
sola a visitar otros lugares, porque su esposo no
le permite salir.

 Por otro lado, las relaciones personales que ha

establecido son significativas, debido a que mantiene
muy buena relacin con su mam, hermana, tas y
abuela; mientras que por las constantes peleas que
tiene con su esposo, su relacin con l es poco
favorable.
Por otro lado, la paciente comenta que la relacin con
su pap era buena, sin embargo hace 3 aos se
separ de su mam, generando un distanciamiento
con ella llegando a afectarle emocionalmente.
Mara comenta que solo tiene una amiga con la que
frecuentemente establece comunicacin, ya que a
los dems amigos que tena en la preparatoria les ha
dejado de hablar por que su marido tiene celos y le
restringe las salidas, por lo que ella se limita a solo
mantener comunicacin con la familia y con su
amiga.

Tambin se considera que ante la presencia de

discapacidad en su hijo, ella se lleg a sentir
afectada por lo que la gente pudiera hacer o
decir respecto a Csar, pues seala que las
personas
los
miraban
diferente
y
les
preguntaban sobre su situacin, por lo que ella
se senta incomoda ante los comentarios; sin
embargo la paciente refiere que actualmente se
ha acostumbrado a las diversas opiniones que
realizan en su poblacin.
Y en lo que respecta a su salud, Mara comenta
que desde pequea ha tenido dolores en los
huesos cuando hace fro, pero ltimamente se ha

Tambin menciona que hay ocasiones que le

duele la espalda, no duerme bien y por lo tanto
no se levanta descansada, ante esto comenta
que ya no vuelve a dormir durante el da.
Asimismo cuando presenta dolor en el cuerpo, se
pone de malas, le da flojera para hacer las cosas,
no puede estar acostada y se siente incmoda.
Todos estos aspectos, vienen a reafirmar la
prevalencia de depresin en la paciente, adems
se puede explicar a grandes rasgos los sntomas
manifiestos.
As pues, la intervencin tendr una duracin de
17 sesiones, asignadas dos veces por semana, de
una hora cada sesin, las cuales se describirn a
continuacin:

SESIONES

Sesin 1
Establecimiento de una slida relacin teraputica.
Fortalecimiento de la motivacin para el
tratamiento.
Aplicacin de cuestionarios.

Sesin 2
Aplicacin de cuestionarios.
Orientacin respecto a las etapas de la
intervencin.
Tareas para la casa: Aplicacin de cuestionarios.

Sesin 3
Explicacin del programa de tratamiento y los
objetivos teraputicos, especificando la
frecuencia de sesiones y su duracin.
Fortalecimiento del compromiso para la terapia
con la presentacin del contrato conductual.
Resaltar la importancia de las tareas.
Resolver las interrogantes del paciente.

Sesin 4
Explicacin del modelo cognitivo conductual de la
depresin
Explicacin de la auto observacin y el correcto
llenado del auto registro.
Explicacin de la importancia del uso de tcnicas
conductuales basadas en la programacin
gradual de actividades placenteras
Tareas: Elaboracin de un plan de compromiso de
desarrollo de actividades placenteras.
Sesin 5
Revisin de las tareas: actividades realizadas
Iniciar la terapia cognitiva: Identificacin de
distorsiones cognitivas.
Tareas: Elaboracin de pensamientos automticos
de depresin.

Sesin 6
Revisin de las tareas, el terapeuta guiara al
paciente en el aprendizaje e identificacin de las
distorsiones cognitivas que presenta
Tareas: registro de auto monitoreo de
pensamientos distorsionados.
Sesin 7
Revisin de las tareas, discutir las distorsiones que
el paciente identifico
Iniciar el entrenamiento en habilidades sociales:
Proporcionar informacin bsica sobre el
comportamiento social, y luego trabajar las
habilidades no verbales.
Tareas: Registro de pensamientos distorsionados,
mantenimiento de actividades agradables.
Lecturas motivacionales : La quinta montaa

Sesin 8
Revisin de tareas, trabajando la elaboracin de
alternativas racionales para cada una de las
distorsiones cognitivas.
Discutir las distorsiones cognitivas que se
identifican en el paciente.
Manejo de comunicacin asertiva.
Tareas: trabajar habilidades sociales con la pareja.
Sesin 9
Revisin de tareas, reforzando la capacidad de
elaborar alternativas racionales y su relacin con
emociones ms saludables. Evaluar avances
habilidades sociales.
Entrenamiento en habilidades de conversacin.
Tarea: Aplicacin de la tcnica y evaluar sus
efectos.

Sesin 10
Revisin de tareas, fortaleciendo la capacidad de
elaborar pensamientos racionales y emociones ms
saludables frente a situaciones perturbadoras
Continuar el entrenamiento en habilidades de
conversacin.
Tareas: Lectura La Vaca.
Sesin 11
Revisin de tareas: Evaluacin de exposicin,
avances, dificultades, reforzamiento de logros.
Iniciar el entrenamiento asertivo: Introducir el
concepto de asertividad, diferenciar los tres estilos
de comunicacin e conocer los derechos asertivos.
Aplicacin de habilidades sociales (actitudes
positivas).

Sesin 12
Continuar el entrenamiento asertivo.
Tareas: Aplicacin de ensayos conductuales para
el cambio de creencias.
Sesin 13
Revisin de tareas: Continuar trabajando sobre las
emociones perturbadoras que presenta la paciente
y la reestructuracin de la creencia irracional.
Explicar al paciente sobre las habilidades sociales
y su importancia

Sesin 14
Evaluar el nivel de actividades en que se
encuentra el paciente
Entrenamiento en HHSS. (Manejo de conflictos)
Evaluar la dinmica familiar y los estilos de
comunicacin que se genera entre los miembros
de la familia identificando los efectos.
Sugerencia de actividad deportiva.
Sesin 15
Introduccin de la estrategia de solucin de
problemas.
Entrenamiento en auto instrucciones.
Ensayo en el consultorio: Cambiar las autocriticas vs.
Las auto instrucciones positivas

Sesin 16
Reforzar y resaltar sus cambios y logros
proponiendo nuevas actividades
Mantenimiento de la sesin anterior y generacin
de nuevas situaciones poniendo en practica sus
habilidades (Proyecto de Vida).

Sesiones 17 y 18
Reforzamiento y mantenimiento de la
aplicacin de estrategias de afronte en
diversas situaciones.
Retroalimentacin de afrontes adecuado.
Induccin a la fase de seguimiento.

FASE DE SEGUIMIENTO
Sesin 19: Mensual
Sesin 20: Trimestral
Sesin 21: Semestral o anual