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Cuestionario 5

1) Cules son los criterios para definir el estado de coma?


Un examen neurolgico comprende: evaluacin de dimetro pupilar, debilidad y asimetra
de la funcin motora y evidencias de postura, descorticacin y descerebracin. Son 4
puntos cerebrales centrales que han sido el fundamento de todos los criterios adoptados
por la comunidad mdica mundial. Son:

Ausencia de respuesta y recepcin


Ausencia de estmulos externos y no respiratorios
Ausencia de reflejos, electroencefalograma plano, pupilar fija y dilatada, falta de
movimiento ocular aun con golpe.

2) Cul es la importancia de consignar el antecedente de diabetes tipo II en este


paciente?
Es importante por las complicaciones a largo plazo:

Retinopata diabtica (enfermedad ocular)


Nefropata diabtica ( enfermedad renal)
Neuropata diabtica
Enfermedad vascular perifrica
Colesterol alto, hipertension arterial, ateroesclerosis u enfermedad de A.
coronarias.

3) Explique las causas y fisiopatologa del coma estructural


Causas: por lesiones difusas de la corteza cerebral, lesiones del tronco enceflico y
procesos ocupantes. El coma estructural, tiene un comienzo sbito, cursando con
focalidad la mayora de los casos excepto con hemorragias subaracnoideas, trombosis de
senos venosos, hematoma subdural crnico, meningitis y vasculitis, que pueden cursar
sin focalidad. El fondo de ojo suele ser patolgico con edema de pupila, hemorragias
subhialoideas.

4) Explique las causas y la fisiopatologa del coma metablico


Alteraciones difusas. Son los llamados comas metablicos, en los cuales hay una
alteracin del medio qumico interno que altera difusamente la actividad neuronal. En este
grupo se incluyen por ejemplo las alteraciones electrolticas, la hipercapnia o las
intoxicaciones.

El coma metablico presenta:

Trastornos endocrinolgicos
o Diabetes coma hipoglucmico cetocidos
o
Falta de O2 : hipoxia cerebral
Falta de cofactores: encefalopata de Wernicke (dficit de timina)
Intoxicaciones
o Endgenas: encefalopata heptica
o Exgenas: alcohol, frmacos, drogas de abuso
Infeccin o inflamacin del sistema nervioso central: meningitis, encefalitis
Alteraciones del equilibrio hidroelectroltico
Alteracin de termorregulacin
o Hipotermia
o Hipertermia, insolacin y golpe de calor

5) Cul es la relacin entre el antecedente de hipertension sistlica aislada y el estado


del paciente?
Debido a que el proceso de envejecer comprende una prdida de elotina en capa media
vascular y ateroesclerosis de la ntima, a su vez, esto aumenta la rigidez de los vasos
sanguneos (incluye grandes vasos y medianos), aumenta la distensibilidad arterial, y a la
presin para un volumen dado en los vasos sanguneos. Ello amplifica el pulso (presin) y
por ultimo causa hipertension sistlica aislada.

6) Defina que es muerte cerebral y precise si este paciente lo tiene


El diagnstico de muerte cerebral est definido como muerte basada en la ausencia total
de funciones neurolgicas. Es la terminacin completa e irreversible de toda funcin
cerebral.
Se habla de muerte cerebral cuando la sangre ni el oxgeno fluyen al cerebro, por lo que
este deja de funcionar totalmente. Los rganos como el corazn continan recibiendo
oxgeno y pueden funcionar durante algunos das despus de que el cerebro muri.
El diagnostico de muerte enceflica exige:
Una exploracin neurolgica sistmica, completa y rigurosa. El paciente debe encontrarse
en situacin de estabilidad hemodinmica, oxigenacin y ventilacin adecuadas,, con una
temperatura corporal mayor a 32 grados C y no estar con frmacos depresores del SNC.
El paciente en el caso clnico conserva dentro de los rangos normales la PA, frecuencia
respiratoria y la temperatura, por lo tanto en el episodio donde se le encontr sin
respiracin ni pulso carotideo, probablemente se encontraba en una de las pausas del tipo
de respiracin Cheyne- Strokes.

7) en qu consisten los signos de focalizacin y en qu casos se encuentra?


Los signos de focalizacin neurolgica son problemas que pueden localizarse en zonas
de diversa naturaleza como en nervios, mdula espinal, o cerebro ocasionando un
conjunto de trastornos debido a la zona afectada, como debilidad en un brazo, una pierna,
paresias o plejas, as como en afectaciones en la memoria, emociones o cognicin.
Pueden ser causados por varias condiciones como un trauma en la cabeza, tumores o
accidente cerebrovascular, infecciones como meningitis o encefalitis.
En un paciente con trauma endocraneano o craneoenceflico anuncia la inminencia de
herniacin cerebral por lesiones con efecto de masa como helmatomas en crecimiento o
aumento del efecto de masa de una lesin parenquimatosa, se compara el tamao ,
reaccin pupilar y tono muscular.

8) Cul es la importancia del reflejo de Babinsky y en este caso especfico?


Es uno de los reflejos normales en los bebs. Los reflejos son respuestas que se
presentan cuando el cuerpo recibe cierto estmulo.
El reflejo de Babinski se presenta despus de que se ha frotado firmemente la planta del
pie. El dedo gordo del pie entonces se mueve hacia arriba o hacia la superficie superior
del pie y los otros dedos se abren en abanico. Este reflejo es normal en nios hasta los 2
aos de edad. Desaparece a medida que el nio crece. Puede desaparecer ya a los 12
meses.
Cuando el reflejo de Babinski se presenta en un nio mayor de dos aos o en un adulto,
con frecuencia es un signo de un trastorno del sistema nervioso o del cerebro y se asocia
con un dao en las vas piramidales. Las causas ms comunes son la convulsin
generalizada tnico-clnica de la epilepsia, tumor cerebral, rabia, tuberculosis, acv.

9) Explique fisiopatolgicamente:
La respiracin de Cheyne Stokes: es una respiracin peridica en la que hay una
taquipnea gradualmente creciente hasta llegar a un acm a partir del cual
disminuye progresivamente la frecuencia respiratoria hasta la apnea, repitindose
el ciclo. Indica disfuncin dienceflica bilateral, ya estructural (infarto
bihemisfrico), ya metablica. Este patrn no es en s mismo un signo de
gravedad, y se produce con mayor frecuencia en problemas no neurolgicos. Sin
embargo, en pacientes con una lesin hemisfrica que desarrollen este patrn,
puede ser indicador inicial de una herniacin transtentorial.
Hiperventilacin neurgena: respiracin continua, regular y rpida (hasta 2550/min). Indica lesin mesenceflica o protuberancial alta. Su diagnstico requiere
descartar otras causas de hiperventilacin: la gasometra debe mostrar una pO2
normal (70-80mmHg) con leve alcalosis respiratoria; se debe excluir problemas
metablicos que cursen con acidosis e hiperventilacin, as como problemas
infecciosos, neoplsicos o hemorrgicos del LCR.

La respiracin de Kussmaul; Es un tipo de respiracin que se caracteriza por ser


profunda y forzada, usualmente se asocia con acidosis metablica severa, y
particularmente con cetoacidosis diabtica, adems con insuficiencia renal crnica.
Se caracteriza por hiperventilacin que colabora con la reduccin de dixido de
carbono (CO2) en la sangre. En la acidosis metablica, se inicia con una
respiracin rpida y superficial pero conforme se incrementa la acidosis, la
respiracin llega a ser gradualmente profunda, forzada y jadeante.

10) Cul es la importancia del movimiento ocular de los ojos y reflejos pupilares en estos
pacientes, explique?
La presencia de movimientos oculares reflejos completos comprueba la integridad del tallo
enceflico desde el nivel pontobulbar hasta mesenceflica y excluye lesin ocupativa.

Lesin nervio oculomotor: alteracin de aduccin ocular.


Lesin estructural del tallo enceflico a nivel del puente.

Movimientos oculares: Los pacientes con lesiones supratentoriales miran hacia el lado
contrario de sus extremidades particas. Los pacientes que miran sus extremidades
particas presentan lesiones localizadas en la protuberancia. Una desviacin de los ojos
hacia abajo y adentro indica una lesin talmica o mesenceflica. En los pacientes en
coma, al explorar los reflejos oculoceflicos los ojos se mueven conjugadamente en
direccin contraria al movimiento. La conservacin de este reflejo indica integridad de las
conexiones oculomotoras con los sistemas vestibular y propioceptivo y, por tanto, excluye
lesin del tronco cerebral, esta maniobra puede valorar la existencia de paresias de los
pares craneales oculares.
Las pupilas: La exploracin de las pupilas es fundamental en la valoracin del paciente
con trastornos de conciencia. Los procesos patolgicos que afectan las vas
parasimpticas provocan miosis, acompaada de ptosis y enoftalmos.
Las lesiones protuberanciales ocasionan pupilas miticas que responden dbilmente a la
luz. Las lesiones mesenceflicas y del III par producen pupilas dilatadas poco reactivas.
Los comas metablicos no alteran los reflejos pupilares y de los originados por frmacos,
slo se alteran en los comas por Glutetimida, Atropina y opiceos.