VM

   convencional    con  modos  

controlados  por  volumen    
y  por  presión    
 
Raúl  de  Pablo  
Hospital  U.  Ramón  y  Cajal  
 
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 Obje3vo  de  la  VM:  

•  Mantener  un  intercambio  gaseoso  aceptable.  

•  Producir  el  menor  daño  pulmonar.  
•  Sin  alteraciones  hemodinámicas.  
•  Ni  daño  de  órganos  a  distancia.  
 Secuencias  ven3latorias:  

•  Ven$lación  mandatoria  con$nua:  Todas  las  

venDlaciones  son  iguales  a  las  programadas.  
–  Controladas:  todas  las  respiraciones  se  inician  por  
el  respirador.  
–  Asis$das:  las  respiraciones  pueden  ser  iniciadas  
por  el  paciente.  Siempre  la  UCI.  
•  Ven$lación  espontánea  con$nua:  Todas  las  
respiraciones  son  iniciadas  por  el  paciente.  
•  Ven$lación  mandatoria  intermitente:  Mezcla.    
 Modos  Convencionales  de  
VM:    

•  Puede  ser  de  dos  formas:  

–  VM  controlada  por  volumen.    
•  Controlada/asisDda:  Volumen-­‐Control  
•  SIMV:  venDlación  mandatoria  intermitente  sincronizada.  
–  VM  controlada  por  presión.    
•  Controlada/asisDda:  Presión-­‐Control  
•  SIMV-­‐PC:  venDlación  mandatoria  intermitente  sincronizada  
•  APRV:  venDlación  “liberadora”  de  presión  en  la  vía  aérea.  
•  BIPAP:  presión  posiDva  bifásica  en  la  vía  aérea.  
•  PSV:  VenDlación  con  presión  de  soporte.  
 Fases  de  la  VM:    

•  En  fase  inspiratoria,  en  cada  modo  hay  que  

disDnguir:  
–  “Trigger  o  disparo”  o  ¿Cómo  empieza  la  
inspiración?  
–   “Límite”  o  ¿Cómo  se  man$ene  la  inspiración?    
–  “Ciclado”  o  ¿Cómo  termina  la  inspiración?  

•  La  espiración  siempre  es  pasiva  con  PEEP.    

 Trigger  o  Disparo:  

•  Por  Dempo,  según  la  frecuencia  respiratoria.  

•  Por  presión,  según  presión  negaDva.  
•  Por  flujo,  según  flujo  inspiratorio  mínimo.  
•  Neural,  NAVA  (neurally  adjusted  ven$latory  
assist).  
 Límite:  

•  Valor  máximo  que  puede  alcanzarse  y  

mantenerse  durante  toda  la  inspiración,  pero  
que  no  finaliza  la  fase  inspiratoria.    
•  Puede  ser:  
–  Por  presión  (venDlación  barométrica).  
–  Por  flujo  (venDlación  volumétrica).  
–  Por  volumen.  
 Ciclado:  

•  Es  la  variable  uDlizada  por  el  venDlador  para  

terminar  la  inspiración  y  comenzar  la  fase  
espiratoria.  
•  Puede  ser:  
–  Por  volumen:  VenDlación  Controlada  por  Volumen.  
–  Por  presión  (ya  no  uDlizada).  
–  Por  Dempo:  VenDlación  Controlada  por  Presión.  
–  Por  flujo:  VenDlación  con  Presión  de  Soporte.  
VM  por  Volumen:  
 VM  por  Volumen:  

•  En  este  modo,  un  volumen  determinado  es  la  

meta  a  alcanzar.  
•  Para  ello,  debemos  programar:  
–  El  Volumen  Circulante  (Vt).  
–  La  Frecuencia  Respiratoria  (FR).  
–  El  flujo  Inspiratorio.  
–  La  relación  inspiración:espiración  (relación  I:E).  
•  Es  el  modo  más  ampliamente  uDlizado,  sobre  
todo  al  inicio  de  la  VM.  
 VM  por  Volumen:  

•  El  volumen  se  manDene  constante.  

•  La  presión  es  la  variable  y  por  lo  tanto,  es  lo  
que  hay  que  monitorizar  más  estrechamente.  
   Presión  
 
P  pico  

P  meseta  

Tiempo  
Inspiración    Espiración  

       
 VM  por  Volumen:  Vt  y  FR  

•  Volumen  circulante  (Vt)  recomendado  es  de  

6ml/kg.  de  peso  ideal.    
–  Incluso  sin  daño  pulmonar  *  
•  La  Frecuencia  Respiratoria  (FR)  debe  de  
aportarnos  un  pH  aceptable.  
•  Vt  x  FR  =  VM  (Volumen  minuto).    
 
*  Serpa  Neto  et  al.  Associa$on  between  use  of  lung-­‐protec$ve  ven$la$on  with  lower  $dal  
volumes  and  clinical  outcomes  among  pa$ents  without  acute  respiratory  distress  
syndrome:  a  meta-­‐analysis.  JAMA  2012;  308:  1651-­‐59.  
 VM  por  Volumen:  
Flujo  Inspiratorio  

•  El  flujo  medio  inspiratorio  es  la  relación  entre  

el  Vt  con  el  Dempo  inspiratorio.  
•  Del  flujo  depende:  
–  La  distribución  del  gas  en  los  pulmones.    
–  Las  presiones  en  la  vía  aérea  
–  La  tolerancia  del  paciente  y  el  confort  en  VM.  
•  Todos  estos  parámetros  están  
interrelacionados.  
 VM  por  Volumen:  
Flujo  Inspiratorio  

•  Patrones  de  flujo  inspiratorio:  

Onda  Rectangular   Rampa  Descendente   Onda  Sinusoidal  

 
 VM  por  Volumen:  
Relación  I:E  

•  La  relación  entre  el  Dempo  inspiratorio  y  el  

Dempo  espiratorio  (relación  I:E)  viene  
determinada  por  el  flujo  y  el  Vt.  
•  Depende  de  cada  respirador,  pero  siempre  
hay  que  comprobarlo.  
–  Lo  habitual  es  relación  fisiológica  de  1:2.  
–  Se  debe  prolongar  en  casos  de  atrapamiento  
aéreo  (EPOC,  asma,  etc.)  
–  Inversión  de  la  relación  I:E.  
 VM  por  Volumen:  Presiones  

•  Las  presiones  de  la  vía  aérea  son  la  variable  

“dependiente”.  
•  La  presión  total  de  la  vía  aérea  debe  estar  
limitada  y  evitar  el  barotrauma.  
•  La  presión  media  es  determinante  del  
volumen  pulmonar  y  por  lo  tanto:  
–  De  la  oxigenación.  
–  De  las  alteraciones  hemodinámicas.  
 VM  por  Volumen:  ¿Qué  significa  que  
aumenten  las  presiones?  
Aumento  de  Resistencia  vía     Disminución  de  la  Compliance  
aérea  (>15  cmH2O/l):   Está3ca  (<  50  ml/cmH2O):  
R  =  Ppico-­‐Pmeseta  /  Flujo  (V)  
.   Cst  =  Vt  /  Pmeseta-­‐PEEPtotal  
•  Causas:   •  Causas:  
–  Obstrucción  del  tubo.   –  Atelectasia.  
–  Secreciones  en  vía  aérea.   –  Neumonía.  
–  Broncospasmo.   –  Edema  pulmonar.  
–  Flujo  demasiado  elevado.   –  Neumotórax.  
–  Derrame  pleural.  
–  Aumento  presión  intra-­‐
abdominal.  
–  Deformidad-­‐compresión  de  la  
pared  torácica.  
 VM  por  Presión:  

Presión  
 
         
Rampa  

          Pres.  inspiratoria  
 
         
               
 
PEEP  
 
T  espiratorio   T  espiratorio  
T  espiratorio  
T  inspiratorio   T  inspiratorio  

 
                   
 
Flujo  
 VM  por  Presión:  

•  En  fase  inspiratoria,  el  flujo  sube  rápidamente  

hasta  llegar  a  la  presión  programada  (rampa).  
•  Después  se  manDene  esta  presión  durante  un  
Dempo  también  predeterminado  (ciclado  por  t)  
•  La  onda  de  presión  es  rectangular.  
•  Las  variables  dependientes  son:    
–  El  volumen  circulante.  
–  El  flujo  inspiratorio  (que  es  del  Dpo  decelerado)  
 VM  por  Presión:  

Presión  
 
Rampa  
       
Pres.  inspiratoria  

 
PEEP  
  T  espiratorio  
T  inspiratorio  
 
 

 
Flujo  
 VM  por  Presión:  
Programación  

•  Presión  inspiratoria.  
•  Tiempo  inspiratorio  o  relación  I:E.  
•  Rampa  o  Dempo  para  alcanzar  la  presión.  
•  Frecuencia  respiratoria.  
•  FiO2,  PEEP,  Trigger  o  disparo,  etc…  
 VM  por  Presión:  Variables  

•  El  volumen  circulante:    
–  Depende  de:  
•  “Driving  Pressure”  o  presión  de  mando  o  de  distensión:  
diferencia  entre  presión  inspiratoria  y  la  PEEP.  
•  Tiempo  inspiratorio,  que  debe  ser  suficiente.  
•  Constante  de  Dempo  del  sistema  respiratorio  (Crs  x  R)  
–  Si  Vt  es  muy  bajo,  riesgo  de  hipovenDlación.  
–  Si  Vt  es  muy  alto,  riesgo  de  volutrauma.  
–  Se  puede  “garanDzar”.  
 VM  por  Presión:  Variables  

•  El  flujo:  importancia  del  flujo  cero.  

–  En  inspiración,  en  ese  momento  la  presión  equivale  
a  presión  alveolar  (≈meseta  o  plateau)  
–  En  espiración,  equivale  a  la  PEEP  total.  
 VM  por  Presión:  Variables  

•  PEEPi  por  hiperinsuflación  dinámica:  

–  Es  por  falta  de  Dempo  espiratorio  (>3veces  
constante  de  Dempo).  
–  Puede  ser  por:  
•  Aumento  de  la  frecuencia  respiratoria  (con  Ti  constante).  
•  Aumento  de  la  resistencia  espiratoria.  
•  Disminución  de  la  distensibilidad  o  compliance.    
 VM  por  Presión:  “Trigger”  

•  Si  existe  eshmulo  respiratorio  y  la  inspiración    

“se  dispara”,  la  VM  por  presión  cambia.  
•  Driving  pressure  =  Pres.  posiDva  +  Pres.  negaDva  
•  Esto  cambia  la  pres.  transpulmonar  (que  es  la  
diferencia  entre  pres.  alveolar  y  pleural).  
•  Riesgo:  sobredistensión  ante  esfuerzos  
inspiratorios  muy  fuertes.  
 VM  por  Presión:  Ventajas  

•  Por  el  límite  de  presión,  evita  picos  de  presión  

alveolar  ,  evitando  barotrauma.  
•  Por  el  flujo  decelerado,  
–  Distribución  más  uniforme  del  volumen,  evitando  
volutrauma.  
–  Aumento  de  la  presión  media  en  la  vía  aérea,  mejoría  
de  la  oxigenación.  
–  Menor  trabajo  respiratorio,  mejor  confort  pues  el  
esfuerzo  respiratorio  influye  en  el  flujo  inspiratorio.      
 VM  por  Presión:  Desventajas  

•  No  mejora  la  oxigenación  si  la  PEEP  es  adecuada.  

•  Aumento  de  la  presión  media,  más  caída  del  
gasto  cardiaco.  
•  Por  flujo  decelerado,  se  producen  zonas  de  
hiperinsuflación.  
•  Potencialmente,  puede  haber  daño  pulmonar  
inducido  por  el  respirador  debido  a:  
–  Fuerzas  de  cizallamiento.  
–  Fuerzas  de  estrés  alveolar.  
 VM  por  Presión:  Usos  Clínicos  

•  En  SDRA,  
–  Esteban  et  al.  menor  tasa  de  fracaso  mulDorgánico,  
sin  efecto  en  la  mortalidad.  
–  Inversión  de  la  relación  I:E.  
•  En  patología  obstrucDva,  
–  Control  estricto  de  límites  de  Vt.  
–  En  el  asma,  poco  uDlizado.  
–  En  EPOC,  mejora  venDlación  del  espacio  muerto,  baja  
la  pCO2  y  disminuye  disnea.  El  peligro  es  la  
hiperinsuflación.  
 Volumen  vs  Presión  
Volumen-­‐Control   Presión-­‐Control  
Variable  independiente   Volumen  circulante     Presión  inspiratoria  
Programación   Vt,  FR,  Flujo  insp,  Rel  I:E   Pinsp,  FR,  Rampa,  Rel  I:E  
Variables  dependientes   Presiones  (pico  y  meseta)   Vt  y  flujo  inspiratorio  
“Trigger”  o  disparo   Por  flujo  (o  por  presión)   Por  flujo  (o  por  presión)  
Límite   Por  flujo   Por  presión  
Ciclado   Por  volumen   Por  Dempo  
Patrón  de  flujo   Rectangular  (descendente,   Descendente  
sinusoidal).  
ê  Distensibilidad   éPresiones  vía  aérea   êVolumen  circulante  
éDistensibilidad   êPresiones  vía  aérea   éVolumen  circulante  
é  Resistencias   éPresiones  vía  aérea   êVolumen  circulante  
ê  Resistencias   êPresiones  vía  aérea   éVolumen  circulante  
Esfuerzo  respiratorio   êPresiones  vía  aérea   éVolumen  circulante  
 Volumen  vs  Presión  

•  Ninguna  modalidad  ha  resultado  ser  mejor.  

•  Eso  no  quiere  decir  que  sean  equivalentes.  
•  Con  Volumen-­‐Control,  es  más  fácil  asegurarse  
una  venDlación  protectora.  
•  Con  Presión-­‐Control,  se  consigue  mejor  
confort  y  menos  trabajo  respiratorio.  
 Bibliograea:  

•  Mancebo  J.  Assist-­‐Control  Ven$la$on.  En  Tobin  MJ.  Principles  And  PracDce  
of  Mechanical  VenDlaDon,  Third  EdiDon.  2012.  
•  Rimayamai  N.  Pressure-­‐Controlled  vs  Volume-­‐Controlled  Ven$la$on  in  
Acute  Respiratory  Failure.  Chest  2015;  148(2):340-­‐355.  
•  Koh  SO.  Mode  of  Mechanical  Ven$la$on:  Volume  Controlled  Mode.  Crit  
Care  Clinics  2007;  23:161-­‐167.  
•  Nichols  D  and  Haranath  S.  Pressure  Control  Ven$la$on.  Crit  Care  Clinics  
2007;23:183-­‐199.  
•  Garnero  A.J.  et  al.  Modos  controlados  por  presión  versus  volumen  en  la  
ven$lación  mecánica  invasiva.  Medicina  Intensiva  2013;  37(4):292-­‐298.  
•  Esteban  A.  et  al.  Prospec$ve  randomized  trial  comparing  pressure-­‐
controlled  ven$la$on  and  volume-­‐controlled  ven$la$on  in  ARDS.  For  the  
Spanish  Lung  Failure  Collabora$ve  Group.  Chest  2000;  117(6):1690-­‐96.  
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