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Integrantes: Daro Saavedra, Juan Salas, Javier Seplveda, Diana Troncoso, Alexis Vergara.

Introduccin
Injuria inhalatoria causa ms comn de muerte en pctes.

Quemados: Mortalidad sin Quem. VA: 10% Mortalidad con Quem. VA: 43 % Asociado a Neumona Mortalidad aumenta 40% Registros nacionales de HUAP

Eduardo Contreras Ziga MD, Mara Cristina Domnguez Villegas Medicina Interna, Quemadura de la va area, 2009, revista Am Med Respi; 9:54-60. Y Csar Pedreros P, Cristobl Longton B, Sandra Whittle V, Joge Villegas C. Injuria inhalatoria en pacientes quemados: Revisin, Unidad de Cuidados Intensivos Pacientes Quemados. Hospital de Urgencia Asistencia Pblica, Santiago, Chile. Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 117-124.

Fisiopatologa
Lesin de la VA

VA superior

VA inferior

Edema

Edema

Desepitelizacin

Fisiopatologa
Generacin de Edema
Exposicin a agente nocivo Aumento de riego sanguneo Bronquial Aumento de la Permeabilidad Capilar Factor proinflamatorio : ON Edema

Normalidad: El ON se elimina por la Hg Inflamacin: Leucocitos se adhieren al endotelio; lo que genera disminucin de la Hg y consiguiente inhibicin de eliminacin del ON desencadenando un cuadro pro-inflamatorio.

Mlcak R, Suman O, Herndon D. Review: Respiratory management of inhalation injury. Burns 2007, 33: 2 - 13. Y Csar Pedreros P, Cristobl Longton B, Sandra Whittle V, Joge Villegas C. Injuria inhalatoria en pacientes quemados: Revisin, Unidad de Cuidados Intensivos Pacientes Quemados. Hospital de Urgencia Asistencia Pblica, Santiago, Chile. Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 117-124.

Fisiopatologa
Dao de la Mucosa Bronquial y Parnquima Pulmonar
Las lesiones varan desde una descamacin superficial del epitelio hasta una

disrupcin completa del epitelio bronquial. Reduce Transporte de Afecta por lo tanto el transporte mucociliar (TMC) y muscular de la va area Anoxia el Clearance O2 tisular Infeccin secundaria. Los mayores cambios fisiopatolgicos en el parnquima de los pulmones no son por la accin trmica directa, sino por agentes de combustin (HCL, CO, Aldehdos). Intoxicacin El CO posee gran afinidad con la Hg (200 veces >O2) carboxihemoglobina por CO Intoxicacin por CO. Congestin del Parnquima producto del edema, el infiltrado celular y atelectasias Formacin de tapn que ocluye la VA puede causarmuerte en Reduce produccin de 1 causa de la muerte Disminucun de la Compliance >50% por acumulacin de lquido (edema) ATP mitocondrial pctes. quemados Inactivacin del Surfactante Provoca microatelectasias y alteracin V/Q

Eduardo Contreras Ziga MD, Mara Cristina Domnguez Villegas Medicina Interna, Quemadura de la va area, 2009, revista Am Med Respi; 9:54-60. Y Csar Pedreros P, Cristobl Longton B, Sandra Whittle V, Joge Villegas C. Injuria inhalatoria en pacientes quemados: Revisin, Unidad de Cuidados Intensivos Pacientes Quemados. Hospital de Urgencia Asistencia Pblica, Santiago, Chile. Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 117-124.

Fisiopatologa
Dao de la VA Supragltica:
Principalmente dado por dao trmico, por sobre las cuerdas vocales. Puede variar desde una simple irritacin hasta obstruccin completa de la misma. No

siempre es evidenciable o sintomtico (vara de 68 hasta 24-48 horas post-evento). Pctes. con hipovolemia Obstruccin hasta 72 horas despus.

Mlcak R, Suman O, Herndon D. Review: Respiratory management of inhalation injury. Burns 2007, 33: 2 - 13.; Eduardo Contreras Ziga MD, Mara Cristina Domnguez Villegas Medicina Interna, Quemadura de la va area, 2009, revista Am Med Respi; 9:54-60. Y Csar Pedreros P, Cristobl Longton B, Sandra Whittle V, Joge Villegas C. Injuria inhalatoria en pacientes quemados: Revisin, Unidad de Cuidados Intensivos Pacientes Quemados. Hospital de Urgencia Asistencia Pblica, Santiago, Chile. Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 117-124.

Fisiopatologa
Dao de la VA Infragltica:
Qumicas (por combustin incompleta) Broncoconstriccin, irritacin e incluso

exacerbacin de patologas de base. Cambios histopatolgicos Eritema, edema, ulceraciones de membranas mucosas, dao de la actividad ciliar, espasmo del musculo liso bronquial, aumento del flujo sanguneo, inactivacin del surfactante, y dao en las clulas de epitelio alveolar. Edema por aumento de permeabilidad vascular SDRA (mayor prob. muerte).

Diagnstico
Sospecha

Quemadura facial

Vibrisas quemadas

Tos con esputo carbonizado

Disfona / estridor larngeo

Roncus, estertores, crepitaciones

Sibilancias

Sin embargo, ninguno de estos hallazgos se correlaciona directamente con una verdadera injuria por inhalacin ni de su gravedad.

Diagnstico
Se debe considerar que por ejemplo que un 70% de los

pacientes quemados presentan quemadura facial, sin embargo de ellos el 70% no presenta lesin inhalatoria. El Broncoscopio para el diagnostico de la injuria por inhalacin y es considerado el gold standard.

A nivel nacional slo como mtodo de confirmacin diagnstica.

Diagnstico
Laringoscopio
Se utiliza para intubar, en donde se puede apreciar: mucosa plida, eritematosa, edematosa de la V.A.

Segn la gua del MINSAL es de alta sospecha la presencia de 3 o ms signos.

Manejo de la VA
Para enfocar el manejo de manera eficaz hay que considerar que la injuria resulta de un accidente por fuego causando una lesin trmica o irritacin qumica por humo. El dao producido se divide con fines prcticos en tres zonas anatmicas:
Injuria de va area superior: causado bsicamente por calor Injuria va area inferior: causado por inhalacin del humo formado por sustancias qumicas con combustin incompleta Injuria del Parnquima Pulmonar: Intoxicacin por monxido de Carbono

Gran complejidad de manejo por respuesta SISTMICA ante quemadura. Principal objetivo en el manejo de la va area del quemado es mantener la permeabilidad del tracto respiratorio y una optima ventilacin.

Manejo de la VA
Pre-hospitalario
ABCDE del trauma. MES Valorar necesidad de apoyo ventilatorio.

OJO: INMOVILIZACIN CERVICAL!!! Auscultacin Para valorar obstruccin. Maniobras de liberacin y apertura de VA.

Manejo de la VA
Manejo inmediato
Ante lesin Supragltica evidente o lesin inespecfica:

Intubacin Orotraqueal Ante problemas de ventilacin evidentes: Intubacin Traqueal Regla de Oro de manejo de VA Apoyo ventilatorio TODOS LOS QUEMADOS DE V.A .RECIBEN O2 AL 100% Analizar necesidad de uso de otras tcnicas con el fin de salvar la vida (Cricotiroidotoma, Traqueotoma, etc.). TRASLADO OPORTUNO!!

Manejo de la VA

Intrahospitalario Manejo estndar segn gua GES:


Administrar O2 humidificado en altas concentraciones. Sospecha de obstruccin de la va area alta se debe intubar. Idealmente con tubo endotraqueal (TOT) N igual o mayor a 8,5 en adultos por futuras fibrobroncoscopas. Mantener al paciente semisentado para disminuir edema por gravedad. Broncodilatadores para mejorar la obstruccin y el clearance mucociliar. Los corticoides son inefectivos. No estn indicados los antibiticos profilcticos. La adrenalina nebulizada ayuda a disminuir el edema orofarngeo. Recordar que las quemaduras circunferenciales de trax pueden acentuar problemas respiratorios. El retiro del TOT debe ser lo ms precoz posible, una vez que el edema se resuelva. Ventilacin mecnica: se inicia con criterios clsicos de sta, con modalidad volumen control o presin control asociado a PEEP para prevenir el colapso alveolar. Aspiracin por TOT segn necesidad. Kinesiterapia respiratoria frecuente. El tratamiento recomendado para los pacientes con diagnstico de intoxicacin por CO es la administracin de O2 al 100% por mscara si el paciente est conciente o por intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica si hay compromiso de conciencia, continuo y por al menos 12 horas.

Manejo de la VA
Manejo de la V.A. superior (supragltico)

Inflamacin

Edema

Resistencia

Por lo tanto se debe mantener abierta la V.A alta lo antes posible para evitar una obstruccin.

Manejo de la VA
Manejo de la V.A. superior (supragltico)

Intubacin

Manejo de la VA
Manejo de la V.A. inferior (infragltica)

Obstruccin bronquial

Broncoespasmo

Tapones de fibrina

Obstruccin aguda de V.A.

Manejo de la VA
Obstruccin bronquial y Broncoespasmo
Broncodilatadores SOS Salbutamol o Bromuro de Ipatropio (sin dosis recomendada)

Tapones de Fibrina
Heparina nebulizada (NBZ con 5.000 U cada 4 horas). Debe monitorizarse el TTPK.

Dosis de 20-40mg de salbutamol han demostrado mejoras significativas en la PaFI, disminuyendo el flujo transvascular y el shunt o cortocircuito.
Inhibidores del plasmingeno aplicado en animales ocasiona beneficios mejorando los parmetros respiratorios asociados a la fibrina.

Manejo de la VA
Manejo en el parnquima pulmonar

Ventilacin Mecnica

Manejo de la VA
Manejo en el parnquima pulmonar Objetivos:

Mantener adecuada oxigenacin Lograr presiones de meseta lo ms baja posibles Lograr reclutamiento alveolar utilizando PEEP

Ventilacin mecnica: se inicia con criterios clsicos de sta, con modalidad volumen control o presin control asociado a PEEP para prevenir el colapso alveolar

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007

Manejo de la VA
Manejo en el parnquima pulmonar
Parmetros ventilatorios en nios
Variable
Volumen corriente Frecuencia respiratoria Razn Inspiracin:Espiracin (I:E) Flujo PEEP Presin de plateau

Seteo
6-8 ml/kg 12-45 resp/min 1:1-1:3 40-100 l/min 8 cm H2O <30 cm H2O

Parmetros ventilatorios en adultos


Variable
Volumen corriente Frecuencia respiratoria Razn Inspiracin:Espiracin (I:E) Flujo PEEP Presin de plateau

Seteo
6-8 ml/kg 4-20 resp/min (8-12 en pac. estables) 1:1-1:3 40-100 l/min 8 cm H2O de base con incrementos de 2,5 <30 cm H2O

Manejo de la VA
Evidencia:
La utilizacin de vitamina C a nivel sistmico ha demostrado

disminuir la peroxidacin lipdica y el requerimiento de volumen durante la reanimacin. Corticoides sistmicos y antibiticos profilcticos ha sido extensamente estudiado y existe acuerdo que no muestran beneficio y s pueden producir efectos adversos importantes. La administracin de esteroides en pacientes quemados, desde el punto de vista respiratorio, slo estara indicado en episodios de broncoespasmo que no responden a broncodilatadores. La escarectoma descompresiva ha demostrado ser til para mejorar la mecnica ventilatoria.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007

Manejo de la VA
Cuadro resumen

Tratamiento kinsico
Edema resuelve a los 3-4 das

Irritacin de mucosa persiste

Mucosa necrtica que se desprende y aumenta viscosidad de secreciones.

Lo que sumado a la alteracin del TMC aumenta la obstruccin.

Tratamiento kinsico
Terapia de higiene bronquial Asistencia y estimulacin de la tos Tcnicas kinsicas Succin o aspiracin Aerosolterapia Movilizacin y deambulacin temprana

Tratamiento kinsico
Tos
La tos promueve el clearance de mucus y tapones de fibrina

Alteracin TOS

Retencin secreciones

Obstruccin bronquial

Atelectasia y/o neumona

La alteracin del mecanismo tusgeno se debe principalmente al dolor y uso de frmacos

Tratamiento kinesico
Tos

Reflejo

Voluntaria

Se recomiendan cada 1-2 horas para favorecer la limpieza bronquial.

Tratamiento kinsico
Tcnicas kinsicas respiratorias

Percusiones

Vibraciones

Estas tcnicas deben ser aplicadas cada 2-4 horas hasta que mejore su signologa.

Tratamiento kinsico
Movilizacin temprana

Permiten la respiracin por regiones pulmonares que se encuentran hiperventiladas.


Preserva tono y fuerza muscular. Se mantiene la tolerancia al ejercicio

Tratamiento kinsico
Aspiracin de la va area

Hiperoxigenar

Cabeza inclinada 45

Avanzar lentamente

Pasar epiglotis en inspiracin

No debe durar ms de 15 segundos sin reoxigenacin

Asptica

Tratamiento kinsico
Aspiracin de la va area

Complicaciones frecuentes

Sangrado de la mucosa

PaO2

Estimulacin vagal y bradicardia

Tratamiento kinsico
Aerosolterapia

Simpaticomimticos

Relajacin muscular bronquial

TMC

Pronstico
Mayor ndice de muertes Intoxicacin
Requiere intubacin 30% de pacientes

Manejo exige control estricto de la VA y su permeabilizacin Al ser la lesin por quemadura de variada ndole y sin establecerse un parmetro estndar, no existe un modelo de referencia sobre la evolucin.

Quemadura Cutnea < 10% mortalidad

Pronstico

Neumonia 60%

Quemadura VA 25%

Pronstico
Tratamiento

Quemaduras

Evaluacin inicial

Palomar M., Masclans JR: Afectacin de la va area superior por quemadura e inhalacin. En: Lorente JA., Esteban A. (eds), Cuidados Intensivos del paciente quemado. Barcelona, Springer-Verlay Ibrica, 1998; 80-8. Y Shirani KZ, Bruitt BA, Mason AD: The influence of inhalation injury and pneumonia on burn mortality. Ann Surg 1987; 205: 82-7

Discusin
Si bien el manejo del paciente con injuria de la va

area se ha actualizado con el tiempo , todava falta solucionar ciertos aspectos:


El tiempo de reaccin y de traslado sigue siendo un

obstculo para la atencin oportuna. El tratamiento que se brinda al paciente puede llegar a aumentar la lesin y empeorar la condicin del paciente, o causar complicaciones derivadas del manejo.

Conclusin