Modos Ventilatorios

tin America

V I T A L
 Objetivos

• Listar dos indicaciones para iniciarnos en

ventilación mecánica.

• Establecer al menos un objetivo de ventilación

mecánica.

• Diferenciar entre ventilación por presión (negativa

y positiva).

• Diferenciar entre disparo por flujo (flow triggering)

y disparo por presión (pressure triggering).
tin America

V I T A L
 Objetivos

• Comparar y contrastar los diferentes modos

ventilatorios:

– Asistido / Controlado (A/C)

– Ventilación Sincronizada Mandatoria Intermitente
(SIMV)
– Ventilación Controlada por Presión (PCV)
– Ventilación Presión de Soporte (PSV)
– Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP)
– Presión Positiva al Final de la Expiración (PEEP)
tin America

V I T A L
 Indicaciones
Ventilación Mecánica
• Indicaciones Primarias
– Inadecuada ventilación espontánea
• Índice de pH
– Hipoxemia con altos niveles suplementarios de
oxigeno
• PaO2 < 60 mm Hg ó SpO2 < 90% con FiO2 > 50%

• Gases arteriales que indiquen daño

respiratorio
tin America

V I T A L
 Indicaciones
Ventilación Mecánica
• Inadecuada expansión pulmonar
• Fatiga de los músculos respiratorios
• Excesivo trabajo respiratorio (WOB)
• Profilaxis post-operatoria
• Trauma cráneo-cefálico
– Necesidad de reducir los niveles PaCO2

• Apnea
tin America

V I T A L
 Indicaciones
Ventilación Mecánica
• Reducción de la capacidad respiratoria
– Sobredosis de drogas o sobre-sedación.
– Evento Cerebro vascular, Hemorragia subaracnoidea
• Enfermedad Neuromuscular
– Miastenia gravis, polio, lesión de la columna vertebral,
esclerosis múltiple.
• Condiciones Muscoloesqueleticas y Pleurales
– Cifoescoliosis, neumotórax, efusión pleural
• Obstrucción de la vía aérea
tin America

V I T A L
 Indicaciones Clínicas

• Evaluaciones Respiratorias
– Frecuencia Respiratoria > 35 rpm
– Fuerza Inspiratoria Negativa < -25 cm H2O
– Capacidad Vital < 10 ml/Kg.
– Ventilación Minuto < 3 lpm ó > 20 lpm

• Intercambio Gaseoso
– PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 > 50%
– PaCO2 > 50 mm Hg (agudo) y pH < 7.25
tin America

V I T A L
Objetivos de la Ventilación Mecánica

• Ajustar la ventilación alveolar

– pH, PaCO2

• Mejorar la ventilación
• Disminuir el trabajo respiratorio
• Evitar daño pulmonar
• Promover la respiración
espontánea
tin America

V I T A L
 Respiración Espontánea

• Estimulación Neural del nervio frenico

– Contracción diafragmática y
expansión intercostal
– Incremento del volumen de la caja
torácica
• Un incremento en el volumen causa un
descenso en la presión intra-torácica
• Un gradiente de presión causa que el
aire fluya a los pulmones.
• La Presión Negativa intra-torácica
ayuda al flujo venoso y el retorno de la
sangre a la parte derecha del corazón.
tin America

V I T A L
Respiración Espontánea

• Como la caja torácica

incrementa su volumen, la
presión intra-torácica
disminuye
• El gradiente de presión
negativa intra-torácica
incrementa desde los ápices
pulmonares hasta las bases.
• El flujo de gases es
maximizado para perfundir
bien las bases pulmonares
• Ventilación/Perfusión
acoplada
tin America

V I T A L
 Tipo de Ventiladores Mecánicos

• Ventiladores de Presión Negativa

– En principio buscaban imitar la ventilación
espontánea.
– La epidemia de polio expandió el uso de
“pulmones de acero”
• Ventiladores de Presión Positiva
– Se empezaron a usar en los años 1950´s
– Se introdujo los microprocesadores a principios
de los 1980´s
• Revoluciono las aplicaciones de la ventilación mecánica
tin America

V I T A L
 Ventiladores de Presión Negativa

• Imitar la ventilación espontánea

– Aplicar ventilación negativa en el pecho incrementaba
el volumen de la caja torácica
– El gradiente de presión negativa intra-torácica causaba
que el aire entrara a los pulmones
• No se necesitaba vía aérea artificial
• Usado principalmente en casos crónicos con
desordenes neuromusculares
• Ejemplos: Pulmón de Acero, pulmowrap, chest
cuirass
tin America

V I T A L
 Ventilación con Presión Positiva

• El aire es suministrado bajo presión positiva

a la vía aérea del paciente, forzando la
entrada de gas a los pulmones
• La presión intra-torácica cambia en el
sentido contrario a las respiraciones
espontáneas.
– El retorno venoso puede ser alterado
• Los pacientes pueden requerir soporte de líquidos
intravenosos
tin America

V I T A L
 Ventilación con Presión Positiva

• La presión intra-torácica
permanece positiva a través
de toda la respiración.
• El flujo gaseoso toma el
camino de menor
resistencia
• El Gas es distribuido a la
regiones no dependientes,
de menor perfusión de los
pulmones
• Desacople de la relación
Ventilación / Perfusión.
tin America

V I T A L
Ventilación con Presión Positiva

(+)

(+)
(+)
tin America

V I T A L
 Definiciones Básicas de Ventilación

• FIO2 - fracción inspirada de oxigeno

• Frecuencia (Rate) – numero de respiraciones
por minuto
• Volumen Tidal ó Volumen Corriente –
volumen de cada respiración
• Sensibilidad – como responde el ventilador a
los esfuerzos del paciente
• Flujo Pico (Peak Flow) - el máximo flujo
entregado al paciente en cada respiración.
tin America

V I T A L
 Definiciones Básicas de Ventilación

• Tiempo Inspiratorio – tiempo gastado en la fase

inspiratoria del ciclo respiratorio.
• Relación I:E – el tiempo inspiratorio comparado con
el tiempo espiratorio
I + E = Ciclo de tiempo total
• Patrón de Flujo (Flow Pattern) – la forma de la curva
de flujo; esta puede ser en forma de rampa
cuadrada ó descendente
tin America

V I T A L
 Definiciones Básicas de Ventilación

• Modo – manera o método de soporte que

provee el ventilador.
• Ciclo: volumen, tiempo, presión, flujo – que
ciclo o cambio hace el ventilador entre una
fase y otra durante el ciclo respiratorio.
• Limitado: volumen, presión, tiempo – que
limita la entrega de gas al paciente durante
la fase inspiratoria.
tin America

V I T A L
 Parámetros Básicos del Ventilador
• Flujo Pico
• FiO2 – Controla que tan rápido el
– Con un oximetro volumen tidal es entregado
– meta: < 50% • Tiempo Inspiratorio (Relación
• Frecuencia I:E)
– 10 a 20 rpm – Tiempo gastado en la fase
• Volumen Tidal (VT) inspiratoria
• Patrón de Flujo
– 7 a 12 ml/Kg.
– Cuadrada vs. descendente
• Sensibilidad
• Modos Ventilatorio
– Disparo por flujo
o presión – A/C, SIMV, espontáneo
– volumen o presión
tin America

V I T A L
 Modos Ventilatorios

• Asistido / Controlado (A/C)

• Ventilación Sincronizada Intermitente
Mandatoria (SIMV) o IMV
• Ventilación Controlada por Presión (PCV)
• Modos Espontáneos
– Ventilación Presión de Soporte (PSV)
– Ventilación Volumen de Soporte (VSV)
– Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP)
tin America

V I T A L
 Asistido / Controlado (A/C)
• Los parámetros de las respiraciones entregadas son
fijadas por el clínico:
– Volumen Tidal
– Flujo y el Patrón de Flujo
– Frecuencia Respiratoria
• El inicio de la respiración la puede hacer tanto el paciente
como la maquina, con base a todos los parámetros fijados

Presión

Tiempo
tin America

V I T A L
 Asistido / Controlado

• Ventajas
– Puede proveer todo el soporte ventilatorio
– El paciente controla la frecuencia respiratoria
• Desventajas
– Los parámetros programados pueden no encajar con las
demandas ventilatorias del paciente
– Como las respiraciones espontáneas se incrementan, el
volumen minuto se incrementa proporcionalmente
• Puede haber hiperventilación
• Se requiere fijar la frecuencia respiratoria alta y las alarmas de
ventilación minuto.
tin America

V I T A L
 SIMV

• Combinación de la maquina con las respiraciones

espontáneas
• Respiraciones mandatorias son típicamente
entregadas cuando el esfuerzo del paciente es
censado (sincronismo)
• Paciente determina el volumen tidal y la frecuencia
de las respiraciones espontáneas
Respiraciones Sincronizadas por la Maquina

Presión

Tiempo
Esfuerzo del Paciente
tin America

V I T A L
 SIMV

• Ventajas
– Las respiraciones sincronizadas mejoran el
confort del paciente
– Reduce la asincronía paciente / ventilador
– Hiperventilación es menor comparada con A/C
tin America

V I T A L
 SIMV

• Desventajas

– Puede no ser suficiente soporte si fijamos la

frecuencia o VT muy bajo
– Puede incrementar el trabajo respiratorio (WOB)
• retrazo del tiempo entre el esfuerzo del paciente y el
flujo entregado
• resistencia del tubo endotraqueal y el circuito
tin America

V I T A L
 Ventilación Control de Presión
Ventilación Presión Soporte
Flow-By (Disparo por Flujo)
Sensibilidad Expiratoria
Rise Time Percent
Bilevel
TC
APRV
VV+ (PRVC y VS)
PAV+

• Veamos todos estos en detalle!!!!

tin America

V I T A L
 Alarmas del Ventilador

• Presión Alta de la Vía Aérea

• Presión Baja de la Vía Aérea
• Frecuencia Respiratoria Alta
• Volumen Minuto Alto
• Volumen Minuto Bajo
• Volumen Tidal Exhalado Bajo
• Apnea
tin America

V I T A L
 Alarmas del Ventilador
• Limite de Presión Alto
– Usualmente fijado a 10 cm H2O debajo de la media del
PIP del paciente
– Cuando se activa el ventilador termina la respiración
• Causas para la violación de las alarmas de presión
alta
– Resistencia al flujo de gas: agua en el tubo,
secreciones, bronco espasmo, tos del paciente, nausea,
“pelea con el ventilador”
– Descenso en la complianza pulmonar, los pulmones
pueden llegar a estar duros o tiesos (atelectasias,
neumonía, edema pulmonar)
tin America

V I T A L
 Alarmas del Ventilador

• Presión Limite Baja

– Usualmente fijada en ~10 cm H2O debajo del PIP
– Causas: desconexión del paciente, fuga en el sistema
• Volumen Tidal Exhalado Bajo o Ventilación Minuto
Baja
– Usualmente fijado en ~10% debajo del VT y el
promedio de VE
– Asegura y mantienen una adecuada ventilación alveolar
– Causas: fugas de aire, descenso en la complianza con
PSV y PCV, se termina la activación de la alarma de
alta presión al igual que las entregas de la respiración
tin America

V I T A L
 Alarmas del Ventilador
• Frecuencia Respiratoria Alta
• Volumen Tidal Exhalado Alto o Ventilación
Minuto Alta
• Alarma de Volúmenes Altos
– Puede indicar incremento en las demandas del
paciente
– Causas que determinan: ansiedad del paciente,
dolor, fiebre, auto ciclado del ventilador.
tin America

V I T A L
 Alarmas del Ventilador

• Apnea

– Activada cuando la exhalación es detectada

en un periodo de tiempo seleccionado (ej. 20
segundos).
– Algunos ventiladores poseen la ventilación de
apnea como un parámetro de soporte cuando
esta se presenta.
tin America

V I T A L
 Complicaciones Potenciales de la
Ventilación Mecánica

• Mal funcionamiento del ventilador

– Ventilar al paciente manualmente
• Compromisos Cardiovasculares / Arritmias
– Monitorear Signos Vitales
• Volutrauma
– Ruptura Alveolar por Sobredistension
– Monitorear PIP, Sonidos Respiratorios
tin America

V I T A L
 Complicaciones Potenciales de la
Ventilación Mecánica

• Infección
– El tubo endotraqueal reemplaza la vía aérea natural y
los mecanismos de defensa
• Neumonía Nosocomial, Neumonía por Aspiración
– Buen lavado de manos ayuda a evitar infecciones de la
boca y el tubo endotraqueal
• Sicológicas
– Pacientes pueden estar muy ansiosos y / o agitados
– Dar soporte, explicaciones y ofrecer seguridad
– Sedación, Agentes antiansiedad son frecuentemente
indicados
tin America

V I T A L
 Complicaciones Potenciales de la
Ventilación Mecánica

• Toxicidad del Oxígenos en los Pulmones

– Meta: FIO2 < .50 y PaO2 > 70

• Balance positivo de los fluidos

– Monitorear el peso, el edema periférico, I/O, sonidos
respiratorios

• Distensión Gástrica
– Monitorear los sonidos gástricos, Tubo Gastroyeyunal
tin America

V I T A L
 Resumen

• La primera indicación para ventilación mecánica es

la existencia de daño respiratorio o un impedimento
en la misma.
• Hay muchos ventiladores, diferentes modos
ventilatorios disponibles para soportar las
necesidades clínicas de los pacientes.
• El manejo exitoso de los ventiladores involucran un
buen entendimiento y manejo del equipo,
maximizando los beneficios vs. los riesgos.
tin America

V I T A L
Preguntas……?

tin America

V I T A L
Ventilación Presión Control
(PCV)
tin America

V I T A L
 Revisión de PCV

60

Paw
cmH20 SEC
-20 1 2 3 4 5 6
120
.
V
SEC
LPM 1 2 3 4 5 6
120
tin America

V I T A L
 Ventilacion Presion Control
Objetivos

• Comparar Ventilación Volumen con

Ventilación Presión Control

• Ventajas Clínicas Potenciales de PCV

• Programación del Paciente en PCV

• Relación Inversa I:E

tin America

V I T A L
 Ventilación Volumen
Parámetros preestablecidos Parámetros Variables
– Volumen tidal – presión
– Flujo Pico (peak flow)
60

Paw SEC
cmH20 1 2 3 4 5 6
-20
120

.
V SEC

LPM 1 2 3 4 5 6

120
tin America

V I T A L
 Ventilación Presión Control
Parámetros pre-establecidos Parámetros Variables
– Presión inspiratoria – Flujo inspiratorio
– Volumen tidal
– Tiempo inspiratorio
60

Paw SEC
cmH20 1 2 3 4 5 6
-20
120

.
V SEC

LPM 1 2 3 4 5 6

120
tin America

V I T A L
 Ventilación Control Presión
Ventajas Clínicas

• Flujo responde a la demanda del

paciente

• Mejor distribución de los gases

tin America

V I T A L
 Distribución de los Gases

• Reduce el desacople de V/Q

• Mejora la ventilación y la oxigenación

• Mejora la complianza pulmonar

• Picos mas bajos de presión en la vía aérea

tin America

V I T A L
 Distribución de los Gases
PCV con curva descendente

Resistencia Baja Resistencia Alta

60

Paw
cmH20 1 2
-20
120

.
V
LPM 1 2

120
Mejor distribución de los
Evita Sobredistension
gases a pesar de la alta
Alveolar
resistencia
tin America

V I T A L
 PCV con Relacion I:E Convencional:
Selección del Paciente

• Baja Complianza Pulmonar

• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

• Necesidad de Aire (Hambre)
tin America

V I T A L
 Programación de los Parámetros
Convencionales de PCV con la
Relación I:E

• Tiempo Inspiratorio y Relación I:E similares

• Programar la presión para entregar el mismo

volumen tidal
tin America

V I T A L
 Ventilación Presión
Objetivos a Mejorar

• Gases Arteriales
• Presiones en la Vía Aérea
• Rendimiento Cardiaco
• Confort del Paciente
tin America

V I T A L
 Programación Flexible PCV
(Parámetros Constantes)

• Operador puede programar la relación I:E

– El ventilador calculará y mostrará el tiempo inspiratorio y
el tiempo espiratorio

• Operador puede programar el tiempo inspiratorio

– El ventilador calculará y mostrará la relación I:E y el
tiempo espiratorio

• Operador puede programar el tiempo

espiratorio
– El ventilador calculará y mostrará la relación I:E y el
tiempo inspiratorio
tin America

V I T A L
 Ventilación Presión Control
Modos Compatibles

• CMV

• SIMV

• CPAP (PCV con Parámetros de Apnea)

tin America

V I T A L
 Presión Control
Extiende Tiempos Inspiratorios

Mantiene la Oxigenación
mediante la limitación de la
presión pico y controlando la
presión de la vía aérea a
través de inspiraciones largas
y la reducción del tiempo
espiratorio
tin America

V I T A L
Preguntas……?

tin America

V I T A L
Revisión de Flow-By
tin America

V I T A L
 Flow-by 2.0
Tidal Volume
(liters) ET #9
1.0 Ventilador desconectado compara el
FLUJO BASE 5 Lpm
0.9
SENSIBILIDAD DE FLUJO 1 Lpm
0.8

0.7 Flujo Continuo Ideal

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2 Dispara por Flujo

Respiración Espontánea
0.1

0
-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20
Simulación de la Presión en la Carina (cmH20)
tin America

V I T A L
Tidal Volume
(liters) ET #9
1.0 Ventilador Desconectado
Compara Modo CPAP
0.9 Sensibilidad= 0.5 cmH2 0

0.8

0.7
Flujo Continuo Ideal
0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

Disparo por Presión

0.1
Respiraciones
Espontáneas
0

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

Simulación de la Presión en la Carina (cmH20)
tin America

V I T A L
Tidal Volumen
(liters) ET #9
1.0 Ventilador Desconectado
Compara a
0.9 FLUJO BASE 5 Lpm
SENSIBILIDAD DE FLUJO 1 Lpm
0.8

0.7
Flujo Continuo Ideal
0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

Disparo por Flujo

0.1
Respiraciones Espontáneas

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

Simulación de la Presión en la Carina (cmH20)
tin America

V I T A L
 Entendiendo Disparo por Flujo Vs.
Disparo por Presión

Disparo por Flujo Disparo por Presión

Flujo Continuo de Gas No flujo después de la

respiración

Descenso en el tiempo de Tiempo de Iniciación

Respuesta Largo

Señales de Flujo Señales de Presión

Excelente con Fugas Pobre manejo de Fugas

tin America

V I T A L
 Ventajas Clínicas de
Disparo por Flujo

• Disminución del trabajo respiratorio por las

respiraciones espontáneas

• Disparo por flujo soporta las respiraciones

tin America

V I T A L
 Returned Flow Delivered Flow

Base Flow

Flow Sensitivity

Time

Airway Pressure

Patient
Effort Returned Delivered Legend
Flow Flow
Flow Triggering
Pressure Triggering
Baseline
Inspiratory
Flow

Inspiratory Flow

Time
tin America

V I T A L
 Fugas Cuando el Ventilador esta
con PEEP

• Causas:
– Tubos endotraqueales sin balón, fugas en el balón del
tubo endotraqueal, fugas del pulmón

• Resultados:
– Auto ciclado, descenso en la sensibilidad y perdida de
PEEP

• Usualmente se solucionada programando un

descenso en la sensibilidad
tin America

V I T A L
 Como
Como Flow-by
Flow-by dispara
dispara en
en la
la
inspiración
inspiración
Sin Fugas Con Fugas

4 Lpm 5 Lpm 7 Lpm

14 Lpm

Flujo Base 5 Flujo Base 14

Sens 1 Lpm Sens 7 Lpm

Paciente Elimina 1 Lpm Paciente

Elimina solo Fuga del Tubo
1 Lpm Elimina 6 Lpm
tin America

V I T A L
 Fugas con Flow-by

• Evita auto-ciclado

• Mantiene la sensibilidad

• Mantiene el PEEP

• Cuantifica las fugas

tin America

V I T A L
 Candidatos para la
compensación de fugas

• Pacientes pediátricos con TE sin Balón

• Fístulas Bronco-Pleurales
• Pacientes con trauma traqueal (vías aéreas
quemadas)
• Pacientes con mascaras de ventilación no
invasiva.
tin America

V I T A L
 Ventajas del disparo por flujo
(Flow Triggering)

• Brinda menos trabajo al iniciar las respiraciones.

• Permite disparos eficientes si el PEEP es usado y si
se presentan fugas.
• Suave transición a la fase espiratoria en
respiraciones espontáneas sin soporte, debido a la
apertura de la válvula exhalatoria activa
tin America

V I T A L
Preguntas……?

tin America

V I T A L