ESTRATEGIAS DE

VENTILACIÓN MECÁNICA
EN DIVERSAS PATOLOGÍAS
 OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO: ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

• Estos pacientes tienen acidosis respiratoria compensada, por lo que deberá evitarse
hiperventilar o inducir alcalosis respiratoria con un volumen tidal no muy elevado y frecuencias
bajas (evitando modos controlados por presión o ventilación con liberación de presión en la vía
aérea).

• Esta en debate si los pacientes con retención crónica de pCO2 deben ventilarse hasta la
normocapnia.
 ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA

• Cuando el paciente inicie la inspiración espontánea, su PEEPi

incrementará el gradiente de presión requerido para activar el
gatillo (trigger) con el consecuente trabajo respiratorio añadido.

• Para compensarlo, se aplicará una PEEP extrínseca que no

sobrepase el 80 % de su PEEPi.

• Si con los parámetros propuestos no se reduce la disnea, se

aumentará la PEEP hasta que las presiones pico comiencen a
elevarse (en ese punto, la PEEP extrínseca y la auto-PEEP
estarán muy cerca).
 ESTATUS ASMÁTICO

• favorece el atrapamiento aéreo y para conseguir suministrar un

volumen corriente apropiado es preciso aplicar presiones muy altas.

• No será fácil evitar la aparición de auto-PEEP, barotraumatismo,

fallo cardiovascular o incluso la muerte.

• Para prevenirlo, las presiones inspiratorias que se apliquen deberán

mantener la presión meseta (plateau) por debajo de 30 cm H2O,
aunque la pCO2 sea elevada (hipercapnia permisiva).
 SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO
DEL ADULTO
• Se usará una «ventilación protectora» que evite una sobredistensión pulmonar y la ventilación
que induzca daño pulmonar (VILI, ventilator induced lung injury)
• buscando también aquí una presión meseta <30 cm H2O y una presión diferencial (Pmeseta−
PEEP) = drive pressure <15.
• Las PEEP altas buscarán el reclutamiento alveolar, open lung, reduciendo así el daño asociado a
la apertura y cierre repetidos de los alvéolos.
• Podrá utilizarse la modalidad controlada por presión (PVC) para mantener la presión meseta
baja.
 SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO
DEL ADULTO
• Valores de PEEP por debajo del punto de inflexión inferior de la
curva estática presión-volumen indicarán atelectasia, por lo que se
buscarán valores de PEEP por encima de él.

• Si se utiliza la modalidad controlada por volumen (VVC), según el

protocolo SDRA-network, se mantendrán volúmenes corrientes bajos
(volumen por minuto de 6 -8 mL/kg de peso ideal) para reducir la
presión meseta y se fijará la PEEP en función de los requerimientos de
oxigeno.

• En cualquiera de las dos modalidades podrá ser necesario inducir una

hipercapnia permisiva.
• En la estrategia open
lung se observa en la
curva de presión-
volumen el punto de
inflexión inferior (flecha)
durante la inspiración.

• La presiónpositiva al
final de la espiración
aplicada estará por
encima de este valor para
maximizar la apertura
alveolar.
ENFERMEDAD RESTRICTIVA

• Se comportará, al igual que el distrés, como un

pulmón de baja distensibilidad, con lo que, en
general, se ventila de forma similar, pero con
PEEP y tiempo de insuflación normales
FÍSTULA BRONCOPLEURAL

• la PEEP será la mínima necesaria que

mantenga un nivel deoxigenación
óptimo, con el fin de dejar que la fístula
se cierre
 DESTETE (WEANING)
• Es la transición entre el soporte ventilatorio completo y la respiración espontánea.
• Criterios para destete respiratorio:
 PRESIÓN DE SOPORTE:

• Se irá reduciendo progresivamente (de 2 en 2 cm H2O si se parte de una presión de soporte alta,
> 20, o de 4 en 4 cm H2O en el resto de los casos) hasta llegar a 8 cm H2O o menor. La PEEP
utilizada será baja (0-5 cm H2O). En casos de pacientes con auto-PEEP, se titulará la PEEP
proporcionalmente a la PEEP.
RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA CON TUBO EN T

• Consiste en desconectar al paciente del ventilador y conectar el tubo orotraqueal al extremo de una
pieza con forma de T. Otro extremo de esta pieza se conectará a una toma de oxígeno y la rama
restante quedará libre para la salida de aire espirado.

• Este sistema elimina todo tipo de soporte de presión, por lo que superar esta «prueba» será más
complicado: pasarla implicará, por otra parte, menor proporción de reintubaciones que para la presión
de soporte.

• La prueba se prolonga entre 30 y 120 min, utilizando tiempos más largos para pacientes con
intubación prolongada o de weaning difícil ocon alto riesgo en la extubación.
 NUEVAS MODALIDADES

• Nuevos modelos, como el sistema de «asa cerrada», que analiza datos de la fisiología respiratoria
del paciente (frecuencia, volumen corriente, pCO2, etc.) y adapta la presión soporte administrada
en función de estos parámetros.
 ÍNDICES QUE PREDICEN EL ÉXITO
EN EL DESTETE
• Entre los que predicen el éxito de la extubación, cabe destacar el índice de respiración rápida y
superficial o de Yang-Tobin (f/Vt). Un índice f/VT elevado (respiración rápida superficial)
tendría el mayor valor predictivo
• Una ratio f/VT >105 mostró un 95% de fracasos en la prueba del TT.
• Se extuban con bajo riesgo de fracaso los pacientes con ratio <60, cifra en la que puede influir el
sexo del paciente (mujeres con tubo orotraqueal más pequeño).
• También es muy usada la presión de oclusión de la vía aérea (P01), que es la presión medida a los 100
milisegundos de iniciarse una inspiración con la vía aérea ocluida. Es un indicador de la intensidad del
estímulo del centro inspiratorio sobre los músculos respiratorios. En personas sanas, la P01 es superior a −2
cm H2O,

• de modo que valores superiores (más negativos) pueden indicar un nivel de asistencia insuficiente, mientras
valores menores indican un apoyo excesivo

• el punto de corte en estos pacientes ha sido muy variable (entre -3,5 y -6 cmH2O) y su utilidad, dada la
complejidad del proceso de destete, discutible.

• Sin embargo, valores muy elevados implica un drive respiratorio aumentado, alta demanda y mayor
posibilidad de falla de extubación. Una P01 < −6 cm H20 indica que el paciente no tolerará la extubación.
 ASINCRONÍAS:
Las asincronías son la falta de acoplamiento paciente-ventilador.
ESFUERZOS INEFICACES (GATILLO O TRIGGER
«DURO» O CON BAJA SENSIBILIDAD).

• El paciente genera un esfuerzo que el ventilador no detecta. Es frecuente en pacientes con

enfermedad pulmonar obstructiva crónica y auto-PEEP no compensada o por suministro de
volumen corriente excesivo (que, a su vez, genera también sobredistensión y auto-PEEP).

• Se detecta observando que en la curva de flujo del respirador aparece una depresión seguida de
un ascenso
• Cuando existe un esfuerzo ineficaz o un gatillo (trigger) poco sensible, el esfuerzo del paciente no
es detectado por el ventilador, que no le asiste en la inspiración: se observará en la curva de presión
(Paw) un descenso que coincide con un aumento de flujo durante la fase espiratoria (flechas).
 AUTO-TRIGGERING O AUTOGATILLO
(TRIGGER MUY SENSIBLE)
• El respirador suministra aire sin esfuerzo inspiratorio por parte paciente.
• Puede ser consecuencia de las oscilaciones cardíacas o por una fuga en el circuito.
 DOBLE TRIGGERING (CICLADO PRECOZ)

• Aparece cuando la demanda ventilatoria del paciente es importante y el tiempo de insuflación

(Ti) del ventilador es demasiado corto. Se observarán dos ciclos inspiratorios sucesivos
separados por un tiempo espiratorio muy corto o inexistente
• En el doble triggering o ciclado precoz se
observan dos ciclos consecutivos separados
por un tiempo
• muy corto, como muestran las flechas en las
curvas de flujo y presión (Paw). Se produce
porque el tiempo inspiratorio del paciente es
más largo que el tiempo inspiratorio del
ventilador. El esfuerzo del paciente aún no ha
• acabado al final del primer ciclo, por lo que
se inicia inmediatamente un segundo ciclo
del ventilador
 ESPIRACIÓN ACTIVA (CICLADO TARDÍO)

• Aparece cuando el paciente quiere iniciar la espiración y el ventilador continúa insuflando aire.
• Puede detectarse por un aumento de la presión al final de la insuflación.
• También puede conllevar generación de auto-PEEP
• Espiración activa o ciclado tardío. La flecha
• indica un aumento de presión al final de la
inspiración
• provocada porque el paciente ya ha ciclado a
espiración
• mientras que el respirador sigue suministrando
aire.
 APNEA/TAQUIPNEA.

• En la presión soporte, flujos elevados pueden dar lugar a un volumen tidal alto, por lo que se
necesitará poca frecuencia para alcanzar el volumen por minuto adecuado;

• una frecuencia tan baja puede llevar incluso a la apnea. Por el contrario, un flujo insuficiente
puede hacer que el volumen tidal sea tan bajo que se requiera alta frecuencia para mantener un
volumen por minuto adecuado, con lo que aparecen trabajo respiratorio y taquipnea.
ACTUACIÓN FRENTE A LAS
ASINCRONÍAS:
AJUSTES DE PARÁMETROS
 AJUSTE DEL TRIGGER INSPIRATORIO.

• Se seleccionará un trigger de flujo con el valor mínimo que consiga realizar todos los ciclos,
vigilando que no se produzca auto-triggering
 AJUSTE DE PEEP.

• En general, la PEEP se fija en 5 cm H2O. Una aproximación de la

• PEEPi es posible calcularla con una pausa espiratoria en el ventilador (solo interpretable si el
paciente no hace esfuerzo durante la maniobra).

• La PEEP externa que se aplique deberá ser ligeramente inferior a la PEEPi calculada (en general,
PEEP externa = 70-80 % de PEEPi)
 AJUSTE DEL NIVEL DE PRESIÓN DE SOPORTE.

• Se aplicará el mínimo nivel de presión de

• soporte para el cual se alcance un volumen tidal suficiente. Será suficiente si se mantiene estable
la presión parcial de CO2 (pCO2) y una frecuencia normal.
 AJUSTE DEL TIEMPO DE INSUFLACIÓN.

• En la presión de soporte, el tiempo de insuflación no se puede reglar porque depende de la

demanda del paciente. El tiempo de insuflación del ventilador tiende a ser más largo que el
verdadero del enfermo.

• Reducir el volumen corriente limitará las inspiraciones prolongadas y permitirá una reducción de
la PEEPi y del esfuerzo respiratorio.
 REGLAJE DEL VOLUMEN TIDAL.

• Para pacientes sin síndrome de dificultad respiratoria aguda, parece razonable emplear un
volumen corriente de 6-8 mL/kg de peso ideal del paciente y, en ocasiones, 8-10 mL/kg en
pacientes con doble triggering.
• Debe evitar un volumen tidal superior a 10 mL/kg.
 REGLAJE DE LA FRECUENCIA
RESPIRATORIA:
• En general, se fija en 12-16 rpm. Ajustando en base a requerimientos ventilatorios y acumulo de
Co2.

• En general, se garantiza la normocapnia para un volumen por minuto de entre 80 y 100 mL/kg.

• Si con un volumen por minuto adecuado existe hipercapnia, se sospechará un estado

hipermetabólico o un trastorno de ventilación-perfusión.
 MANEJO DE LA
DESADAPTACIÓN