Vías Biliares Extra hepáticas

Clase impartida por el prof. Heriberto Rodriguez Bonet

Grabada y transcrita por un estudiante. Revisada y ampliada

por el profesor

No conflicto de Intereses. Esta clase no ha sido publicada ni presentada

en congresos
las vías biliares intrahepática constituyen una porción formada por conductos que se
van uniendo entre sí para formar los conductos perilobares o de Hering y estos a
canales cada vez más gruesos, hasta llegar a cada lado a la formación de los
conductos hepáticos derecho e izquierdo a partir de ahí, se constituye la porción
extrahepática de la vía biliar que continúa hasta la convergencia o hilio biliar, de estos
conductos para dar lugar a uno más grueso llamado conducto hepático común que
inicia a una distancia máxima de 2.5 cm de la superficie del hígado y tiene una longitud
entre 1.5 y 3.5 cms. A partir de la confluencia con el conducto cístico toma la
denominación de colédoco cuya longitud es de 7 - 9 cm. Y su calibre oscila entre 0.5
cm. - 1 cm. El colédoco tiene varios segmentos: El supraduodenal, el retroduodenal
que pasa por detrás de la primera porción del duodeno, el retro-intrapancreático y por
último el más distal intrapapilar
termina en la cara interna de la segunda porción del duodeno con más frecuencia unido
al conducto pancreático principal cubierto por capas musculares constituyendo el
llamado canal común llamado conducto de Wirsung que forma parte de la papila de
Vater; aunque existen otras formas diferentes de terminación, menos frecuentes, que
pueden considerarse normales.
El esfínter de Oddi, está cerrado en los períodos inter-digestivos y para vencerlo hace
falta una presión entre 12-16 cm. de H2O en esta fase la bilis no pasa al duodeno,
refluye por el colédoco llegando a través del cístico a la vesícula que la concentra
absorbiendo el agua y algunos electrolitos; lo que hace que la bilis vesicular sea 6 a 7
veces más concentrada que la bilis hepática y coledociana.

Durante el período digestivo, al pasar los alimentos ácidos ricos en grasas al duodeno,
estos provocan que en la mucosa del mismo se libere una hormona, la colecistocinina,
la que por vía sanguínea llega a la vesícula provocando su contracción y también
relajación del esfínter de Oddi, entonces fluye al duodeno, la bilis de los conductos
biliares primero y después la de la vesícula. Además del mecanismo hormonal interviene
el nervioso por intermedio del vago.

Al llegar la bilis al duodeno, comienza a realizar sus funciones digestivas, que consisten
en facilitar la absorción de las grasas y de las vitaminas liposolubles: A, D, E y K.

Las afecciones quirúrgicas de las vías biliares extra hepáticas o pre hepáticas
se caracterizan por la presencia de una o más de tres manifestaciones
principales:

Dispepsia

Cólico biliar

Ictericia
El hecho de que el conducto colédoco pase por detrás o a través de la cabeza
del páncreas, es un dato anatómico importante porque en los tumores más
frecuentes del páncreas que son los adenocarcinomas se presentan en mayor
proporción en la cabeza del mismo y al crecer comprimen el conducto
colédoco, lo que trae repercusión clínica la presencia de ictericia.

La ictericia representa la traducción clínica de la acumulación de pigmento biliar

en el organismo que provoca en la piel y las mucosas una coloración
amarillenta. Su aparición siempre es consecutiva a una alteración del
metabolismo de la bilirrubina y es detectable cuando su concentración
plasmática es superior a 2 mg/dl. Cuando es incipiente se observa mejor en la
mucosa por debajo de la lengua.

La orientación para el diagnóstico del paciente con hiperbilirrubinemia requiere

del conocimiento de la fracción de la bilirrubina que está más elevada en el
suero1. La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, se deposita preferentemente
en la piel, la esclerótica, el velo del paladar y los vasos sanguíneos, y se filtra
por el riñón. Por esto, cuando hay elevación de la bilirrubina conjugada aparece
coluria.

La hiperbilirrubinemia puede estar causada por un aumento de la fracción no

conjugada, de la fracción conjugada o de ambas. La bilirrubina no conjugada
es liposoluble, se deposita en la piel y en las mucosas, pero no filtra por el
riñón; por tal razón, cuando se eleva su concentración plasmática no se
observa coluria.

La Bilis como resultado de su metabolismo es responsable del color pardo de

las heces fecales este color es debido a la presencia de los pigmentos biliares
y cuando hay obstrucción biliar parcial o total las heces adquieren un color
blanquecino, lo que se conoce con el nombre de hipocolia y Acolia
respectivamente.

Puede haber colestasis debido a bloqueo o supresión del flujo biliar que
impide, total o parcialmente, la llegada de bilis al duodeno. En el suero se
detecta un aumento de los productos normalmente excretados por las vías
biliares: bilirrubina conjugada, sales biliares, fosfatasa alcalina, ϒ-
glutamiltransferasa, 5’nucleotidasa, colesterol total y esterificado.

Las principales causas de colestasis extrahepática son:

Neoplasia de la cabeza del páncreas.
Neoplasia de conductos biliares
Coledocolitiasis
Neoplasias de ampolla de Vater
Lesiones inflamatorias de los conductos biliares
Pancreatitis.

Otras causas :
Quiste de colédoco
Divertículo duodenal
Hemobilia
Parásitos

Anamnesis
La forma en que se presenta la ictericia puede ofrecer información diagnóstica:
Puede ser brusca y progresiva en las hepatitis agudas;
brusca e intermitente en la coledocolitiasis,
de progresión muy lenta en las colestasis crónicas, como en la cirrosis biliar
primaria o la colangitis esclerosante primaria.
En las neoplasias de cabeza de páncreas, relativamente rápida.

La coluria indica la existencia de una hiperbilirrubinemia conjugada.

En la ictericia de causa hepatocelular no suele aparecer acolia, salvo en la
primera semana de una hepatitis aguda.
La acolia en las neoplasias habitualmente es continua mientras que en la
coledocolitiasis suele ser intermitente.
Los pródromos y la sintomatología acompañante también son de gran interés.
Las hepatitis virales van precedidas con frecuencia de malestar general,
anorexia, náuseas o molestias abdominales.

La pérdida de peso orienta hacia una etiología neoplásica o una hepatopatía

terminal.
La asociación de fiebre y escalofrios sugiere la presencia de colangitis.
El dolor en el hipocondrio derecho sugiere litiasis biliar.
El dolor del cáncer de páncreas suele ser sordo e irradiado a la espalda,
aumenta en decúbito supino y mejora con la flexión del tronco.
La colestasis que tiene su origen en una neoplasia del área periampular suelen
ser de curso indoloro y progresivo, al menos en sus fases iniciales. Un dato que
debe despertar la sospecha de ampuloma es la ictericia que desaparece tras
un cuadro de anemización rápida con o sin melena aparente.
La necrosis del tumor explica la anemización y la disminución o desaparición
de la ictericia.

La afección más frecuente de las vías biliares extra hepáticas es la Litiasis

(cálculos). El origen de los cálculos en las vías biliares no está hasta el
momento bien definido pero se postulan dos teorías como causas más
frecuentes.

1. Trastornos físico quimicos primarios de la bilis.

2. Estasis biliar

Esta combinación puede dar lugar a la formación de cálculos biliares.

El hígado diariamente segrega entre 500 a 1500 ml de bilis, producida por los
hepatocitos y durante su tránsito desde estas células hasta el duodeno, su constitución
varía grandemente, compuesta fundamentalmente por agua en un 97%, la parte sólida
está formada por los ácidos biliares, fosfolípidos (lecitina) y el colesterol; la bilis sirve
como medio de excreción de otros compuestos como la bilirrubina, algunas drogas y
sus metabolitos, además de calcio y otras sales.

El colesterol es insoluble en agua, sin embargo, en la bilis se mantiene en suspensión,

al formar unas micelas con los ácidos biliares y la lecitina.La suspención, depende de
un balance adecuado entre la concentración de éste y la de los ácidos biliares y la
lecitina; si estos dos últimos compuestos disminuyen, o aumentan de proporción el
colesterol se precipita e inicia así el proceso de la formación de cálculos, de ésta
sustancia.

En cuanto a la morfología y la composición, los cálculos grandes color blanco

amarillentos contienen más del 90% de colesterol, el centro por lo general
oscuro compuesto por sal de calcio de la bilirrubina no conjugada.

Los cálculos de pigmentos biliares son negros o marrones, los negros

generalmente están compuestos por sales de calcio, de carbonato y fosfato de
bilirrubina no conjugada.

La presencia de coledocolitiasis permite sugerir la existencia concomitantemente de una

afección en la ámpolla de Vater (Odditis), que está condicionando una éstasis biliar.

La litiasis biliar puede transcurrir sin ninguna lesión en la vesícula, pero en la gran
mayoría de los casos aparecen lesiones de la pared vesicular como serían: lesiones
atróficas o hipertróficas en la mucosa y úlceras debido a la presión de los cálculos.

Los cálculos biliares son poco frecuentes antes de la adolescencia, su

incidencia aumenta con la edad y son más frecuentes en mujeres que en
hombres jóvenes.

No se ha confirmado que el nivel sérico de colesterol sea un factor directo del

desarrollo de cálculos biliares.

El sitio donde con más frecuencia se originan los cálculos biliares es la

vesícula, el mejor estudio para diagnosticarlo es la sonografía, algunos
médicos le llaman colelitiasis pero este es un término mal aplicado, puesto que
el mismo significa calculo(s) en cualquier sitio de los conductos o vías biliares,
por lo que el nombre más adecuado es litiasis vesicular.

La afección de la vesícula biliar puede en algunos casos traducirse desde el

punto de vista clínico por la presencia de uno o más síntomas del llamado
síndrome dispéptico, estos son:

intolerancia a los alimentos grasos, al chocolate, Huevo, alimentos de la

familia de la col como pepino, rábano, repollo, aerogastria , meteorismo,
flatulencia, digestión lenta, y sensación de plenitud post pandrial, además
molestias o dolores leves o moderados en hipocondrio derecho o en ocasiones
en epigastrio; de modo que si un Paciente nos llega a consulta con uno o más
de esos síntomas se debe pensar en una afección en la vía biliar y debemos
confirmar o descartar la más frecuente, aunque cabe destacar que hay que
tener en cuenta que otras afecciones como la gastritis, hernia hiatal con reflujo,
el reflujo duodeno-gástrico, cáncer de colon derecho también pueden cursar
con síndrome dispéptico.

El cólico biliar, más que intermitente como sugeriría la palabra, es un dolor

estable que típicamente inicia y aumenta de manera gradual durante varios
minutos hasta una hora aproximadamente, permanece en meseta durante una
hora o más y luego disminuye de manera gradual. En la tercera parte de los
casos inicia de manera súbita y con menos frecuencia el alivio es súbito. El
dolor que dura de cinco a seis horas debe sugerir una colecistitis aguda.

En orden decreciente de frecuencia el punto máximo de dolor se localiza en

epigastrio e hipocondrio derecho en algunos casos irradia a la escápula.

La `presencia de cálculos en la vesícula es la causa más frecuente de

abdomen agudo producido en vías biliares, el cálculo da lugar a inflamaciones
aguda de la vesícula y el paciente presenta un cuadro de abdomen agudo
quirúrgico llamado colecistitis aguda, con inflamación de la pared vesicular,
sus manifestaciones clínicas son dolor en hipocondrio derecho, algunas veces
en epigastrio, nauseas, vómitos, en algunas ocasiones el paciente puede
presentar fiebre que no pasa habitualmente los 38 grados, a medida que pase
el tiempo aumentan los glóbulos blancos, esta elevación de los leucocitos
generalmente es por una desviación a la izquierda es decir a los
polimorfonucleares y luego aparición de formas juveniles. Un signo muchas
veces presente en la colecistitis aguda es el signo de Murphy y este se detecta
con el Paciente en decúbito supino palparlo haciendo presión por debajo del
reborde costal y mientras lo hacemos, se le pide que tome mucho aire y haga
una inspiración profunda… cuando el paciente está haciendolo llega un
momento en que detiene la inspiración y no completa la misma debido a que
siente un dolor intenso, algunos autores le llaman también “signo del paro
inspiratorio”.
Desde el punto de vista fisiopatológico el signo de Murphy se explica porque
el diafragma sube y baja en la respiración, y al bajar el diafragma en la
inspiración la vesícula inflamada choca con la pared abdominal deprimida por
la presión que realizamos durante la maniobra y esto produce dolor intenso.

En la sonografía se observa engrosamiento de la pared vesicular y en la

mayoría de los casos la presencia de uno o más litos ,con sombra acústica
posterior, si se realiza radiografía de abdomen en posición acostado y de pie se
puede observar en muchas ocasiones la presencia de un asa centinela,
dilatación de un asa de intestino delgado en la primera posición en hipocondrio
derecho e imagen parecida a un nivel hidroaereo en la posición de pie.

Complicaciones de la colecistitis aguda

En algunos casos si no se establece el diagnóstico oportunamente se puede

formar un plastrón vesicular que es un proceso mediante el cual el epiplón y
asas intestinales se adhieren al órgano inflamado, con lo cual el organismo
trata de limitar el proceso inflamatorio. Como vamos a encontrar a este
paciente con plastron: según la historia de la enfermedad este va a presentar
dolor de 3, 4 o más días de evolución, en hipocondrio derecho, cuando
examinamos a la palpación encontraremos una masa irregular en hipocondrio
derecho, leucocitosis y generalmente fiebre; muchas veces encontramos datos
al interrogatorio de que ese paciente tiene o pudo haber cursado con un
síndrome dispéptico.
En la mayoría de los casos de colecistitis aguda se opera de emergencia, pero
algunos cirujanos prefieren enfriar el proceso. Como lo enfrían? ingresan al
paciente, lo canalizan y le administran antibióticos y analgésicos hasta que el
proceso inflamatorio mejore, desaparezca el dolor la fiebre y se normalice el
número de leucocitos luego se le da el alta al paciente citándolo para cirugía
aproximadamente dos meses después.

En algunos casos el cálculo baja y se implanta en la salida de la vesícula en el

fondo (infundíbulo vesicular) donde empieza el conducto cístico e impide que el
contenido de la vesícula pueda bajar y la vesícula segrega líquidos (moco) lo
que hace que esta aumente de tamaño y tendremos un Paciente con dolor en
hipocondrio derecho y una vesícula aumentada de tamaño, pero regular, dolor
con vesícula palpable y esto se debe generalmente a un proceso que se llama
hidrocolecisto y si el Paciente no se opera rápido eso puede terminar en dos
situaciones: se puede formar un piocolecisto (infección, pus) o se perfora la
vesícula.

En algunos casos estos procesos agudos pueden implicar la presencia de una

ictericia ligera por inflamación de los conductos biliares y a esto se le llama
Colangitis.

Perforación libre

Perforación localizada
 Sindrome de Mirizzi (explicado ya en videoconferencia por jitsi )

Fistula colecistoduodenal e ileo biliar (explicado ya en videoconferencia

por jitsi )

Vesicula en porcelana (explicado ya en videoconferencia por jitsi )

Colecistitis enfisematosa (explicado ya en videoconferencia por jitsi )

Debemos operar al Px sintomático que presente cálculos en la vesícula ya que

puede llegar a presentar algunas de las complicaciones antes mencionadas

Si el cálculo es pequeño baja y se coloca en la desembocadura del conducto

colédoco o si esta es común con la del conducto pancreático (Wirsung)
obstruirlo y como consecuencia de esto puede dar lugar a una pancreatitis,
entonces tendremos un paciente con una afección inflamatoria aguda doble
colecistopancreatitis y además de las manifestaciones que se han señalado,
el Px puede referir dolor que se irradia a la espalda llamado: dolor en barra o
dolor en cinturón.

Se recibe al Px un dia con dolor en hipocondrio derecho, al día siguiente

continúa con dolor en el mismo lugar, un día después no ha mejorado con
medicamentos y el dolor se irradia a la espalda ya se debe de pensar en
operarlo porque podría afectarse el páncreas, este se irradia a la espalda
porque el páncreas es un órgano retroperitoneal.

extra hepática es a expensa de un aumento de la bilirrubina directa (la

bilirrubina total es la suma de la bilirrubina directa más la indirecta) la indirecta
puede estar normal, en estos pacientes se eleva la indirecta cuando tienen
mucho tiempo de evolución y ya el hígado se está afectando como
consecuencia de la obstrucción y colestasis.

Si hay un cálculo que obstruya el conducto biliar la bilis se produce un

rebozamiento en los conductos biliares extra e intra hepáticos se ensanchan
y/o se dilatan y el hígado aumenta de tamaño. Esto da como resultado un
paciente con un hígado colestasico ya que el reflujo de la bilis ha hecho que el
hígado aumente de tamaño la vía que la bilis buscara como escape es el riñón
y por eso el paciente presenta coluria.

Litiasis Coledociana.( Litiasis de Colédoco )

Concepto:

Es la presencia de cálculos en el conducto colédoco.

Etiología:

La aparición de cálculos en las vías biliares extrahepáticas puede tener dos orígenes:

1ro: el cálculo migró desde la vesícula a través del cístico y se localizó en el colédoco y
con el transcurso del tiempo este cálculo fue creciendo y en un momento determinado
puede impactarse en la porción terminal del conducto y propiciar la aparición de
síntomas clínicos.

2do: El cálculo se formó desde el principio en el conducto; este hecho se produce

cuando hay éstasis, bacterias, y además, alguna anormalidad como serían la estenosis,
parásitos; ésta última variedad de cálculos coledocianos, son de bilirrubinato de calcio.
Del 5 al 10% de los pacientes con litiasis vesicular, hacen litiasis del colédoco.

Síntomas:

Los cálculos en el colédoco pueden ser silentes durante mucho tiempo y en un momento
determinado comenzar a producir síntomas.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: Dispepsias digestivas análogas a la

de litiasis vesicular, dolor en hipocondrio derecho, que puede llegar a ser al cólico
vesicular, náuseas y vómitos.

Otras veces, su primer síntoma es la ictericia, que es su signo más característico y la

que hace sospechar esta complicación. En algunas ocasiones aparece la conocida
“Triada de Charcot”: dolor en hipocondrio derecho (de moderado a intenso) fiebre alta
en agujas, acompañada de escalofríos e ictericia, siendo esta la forma más grave de la
litiasis coledociana. Si a este cuadro clínico se añade la presencia de shock y la
depresión del sistema nervioso central el paciente presenta entonces la “pentada de
Reynolds” que indica presencia de agravamiento del proceso por una colangitis
supurativa aguda que se considera debida a la combinación de obstrucción e
infección.

Patologías quirúrgicas pueden provocar una ictericia obstructiva extra

hepática:

• Carcinoma de la cabeza del páncreas

• Litiasis en el Colédoco
• Tumor benigno o maligno en la ampolla de váter(generalmente los
malignos son los que producen la ictericia en la ampolla de váter) estos
tumores también se llaman Ampulomas.
• Inflamación cronica afectando la cabeza del páncreas (pancreatitis
cronica).
• Cáncer de la 2da porción del duodeno.
 • Cáncer de las vías biliares extra hepáticas.

Un cáncer en la conflencia de los conductos hepático derecho e izquierdo o en

conducto hepático común se conoce con el nombre de Tumor de Klastking,
se trata de un colangiocarcinoma cuyo pronostico es grave, la obstrucción que
provoca produce ictericia extra hepática, al igual que un cáncer en la ampolla
de váter.

La pancreatitis cronica puede provocar fibrosis del tejido pancreático y dar

como resultado una ictericia.Si el paciente tiene un colédoco intrapancreático
puede obstruir y dar lugar a una ictericia

El cáncer en la 2da porción del duodeno puede obstruir y dar lugar a una
ictericia obstructiva extra hepática.

La presencia de un Cáncer de la cabeza del páncreas (Adenocarcinoma) la

ictericia es debido al crecimiento de la cabeza del páncreas que a su vez
provoca compresión del conducto colédoco y obstrucción.

• Que puede suceder en un paciente con un cáncer en la cabeza del

páncreas que además de la ictericia fruto del reflujo de la bilis en sentido
retrogrado la vías biliares, el conducto cístico y la vesícula se dilaten
aumentando de tamaño la vesícula entonces al examinar al paciente que
lo palpamos tendrá una vesícula palpable aquí estamos ante La
presencia de un signo llamado signo de courvoisieur ( Courvoisieur-
Terrier) esto es ictericia más vesícula palpable e indolora, si el paciente
presenta este signo debemos de pensar en una de las 6 patologías
antes mencionadas pero la que con más frecuencia se asocia a esto es
el cáncer de la cabeza del páncreas.

Cuando un Px tiene cálculos en el conducto colédoco este puede obstruir

el conducto biliar pero puede provocar obstrucción e inflamación de la
mucosa del conducto y el Px tendrá 3 signos importantes característicos
que formaran una triada:
• ictericia
• cólico biliar
• fiebre en agujas

A esta triada se le conoce como Triada de Charcot

Un Px con obstrucción de la vía biliar si no se trata a tiempo puede tener como

consecuencia una combinación de obstrucción e infección que puede dar
lugar a una complicación grave que se llama colangitis supurativa aguda.
Este Px una semana después presentara fiebre, leucocitosis importante la
ictericia más marcada, aumento de las transaminasas y depresión del sistema
nervioso central el Px estará deprimido con mínimas respuestas a las órdenes
dadas si este Px no se atiende rápido puede terminar haciendo abscesos
hepáticos múltiples y septicemia y morir.

La conducta en este caso es drenar la vía biliar obstruida al exterior y aplicarles

antibióticos contra gérmenes Gram Negativos, para evitar la muerte el paciente.

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