E – 46-330

Adenoidectomía y amigdalectomía
C. Martins Carvalho, C. Clodic, F. Rogez, L. Delahaye, R. Marianowski

En Francia, por ejemplo, se realizan alrededor de 50.000 amigdalectomías anuales aso-

ciadas o no a una adenoidectomía (fuente: Programme de Médicalisation des Systèmes
d’Information [PMSI] 2008). A pesar de la frecuencia del procedimiento quirúrgico, la
amigdalectomía no es una intervención banal y su morbimortalidad no es insignifi-
cante, sobre todo en lo referente al dolor y la hemorragia en el postoperatorio. Desde
hace unos 20 años, han aparecido nuevas herramientas quirúrgicas, cuyo empleo en
la amigdalectomía ofrece resultados satisfactorios, en especial la radiofrecuencia y el
microdesbridador. Se han publicado muchos estudios que comparan estas técnicas con
las más antiguas de coagulación. Se han producido otros avances en lo que respecta a las
indicaciones quirúrgicas. En los niños, las indicaciones de la adenoamigdalectomía por
infecciones de repetición han disminuido, dejando su puesto a los síndromes de apneas
obstructivas del sueño, que en la actualidad representan dos tercios de las indicaciones.
Una última evolución es la realización de la amigdalectomía pediátrica como cirugía
ambulatoria, según ciertos criterios bien definidos en las recomendaciones.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Amigdalectomía; Adenoidectomía; Hemorragia postoperatoria;

Síndrome de apnea obstructiva del sueño

Plan  Introducción
■ Introducción 1 La adenoidectomía es la resección de las vegetaciones
■ Reseña anatómica 2 adenoideas, que constituyen el tejido linfoide de la rino-
■
faringe. Se trata de una intervención quirúrgica reciente,
Evaluación preanestésica 2
que se remonta al siglo XIX. La amigdalectomía es la
■ Adenoidectomía 3 extirpación de las amígdalas palatinas, que son el tejido
Indicaciones 3 linfoide de la orofaringe. Es una intervención quirúrgica
Contraindicaciones 3 más antigua, que se describe en escritos hindúes de 3.000
Anestesia 3 años a.C. La amigdalectomía con o sin adenoidectomía es
Colocación 3 una de las intervenciones más realizadas en otorrinolarin-
Técnica quirúrgica 3 gología (ORL). En el 90% de los casos, los pacientes son
Modalidades de vigilancia postoperatorias 5 niños de 4-10 años o preadolescentes. La frecuencia de la
Complicaciones postoperatorias 5 amigdalectomía en Francia, por ejemplo, era de 19/10.000
Postoperatorio habitual y seguimiento 6 habitantes en 1996 [1] .
■ Amigdalectomía 6 En Francia, se realizan alrededor de 50.000 amigda-
Indicaciones 6 lectomías anuales asociadas o no a una adenoidectomía
Contraindicaciones 7 (fuente: Programme de Médicalisation des Systèmes
Anestesia 7 d’Information [PMSI] 2008) [2] . En comparación, en Esta-
Colocación 7 dos Unidos se efectúan 300.000-400.000 amigdalectomías
Técnica quirúrgica 8 anuales [3] .
Estudio histológico de las piezas anatómicas 11 La adenoidectomía y la amigdalectomía han tenido
Modalidades de vigilancia postoperatorias 11 siempre dos indicaciones principales: la resección de un
Complicaciones postoperatorias 11 tejido linfoide inflamatorio, que es el foco de infecciones
Condiciones para la cirugía amigdalina ambulatoria 12 de repetición, y la eliminación de un obstáculo en el caso
de la hipertrofia adenoidea o amigdalina sintomática. Las

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 1

Volume 14 > n◦ 1 > abril 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1635-2505(13)64184-5
E – 46-330  Adenoidectomía y amigdalectomía
indicaciones de la amigdalectomía han evolucionado en
los últimos 20 años. En la actualidad, los trastornos respi-
ratorios del sueño pediátricos secundarios a la obstrucción
de las vías respiratorias superiores por una hipertrofia ade-
noamigdalina constituyen dos tercios de las indicaciones
quirúrgicas [4] , de modo que las indicaciones de amig-
dalectomía por amigdalitis de repetición han pasado al
segundo plano [5, 6] .
Las técnicas quirúrgicas tienden a evolucionar. Desde
hace más de 10 años, se han desarrollado nuevas técnicas
quirúrgicas y nuevo instrumental. En Francia, por ejem-
plo, la Haute Autorité de Santé retiró la inscripción de la
amigdalectomía con amigdalótomo como acto quirúrgico
de la Clasificación Común de Actos Médicos (CCAM) en
2006 [7] .
Las modalidades de hospitalización también han evo-
lucionado desde hace más de 5 años: en la actualidad,
la amigdalectomía puede realizarse como cirugía ambu-
latoria en algunos pacientes. Si se respetan determinados
criterios clínicos y geográficos, algunos pacientes pueden
regresar a su domicilio el mismo día de la intervención,
lo que permite limitar al máximo la duración de la hospi-
talización [8] .
En 2010, la Société Française d’ORL, junto con la
Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) y la
Association Française de Chirurgie Ambulatoire promo-
vieron la redacción de recomendaciones para la práctica
clínica de la amigdalectomía infantil. Estas recomen-
daciones precisan las indicaciones quirúrgicas de la
amigdalectomía, la evaluación preoperatoria, así como
las modalidades de hospitalización y de seguimiento de
los niños [2] .
 Reseña anatómica
Las vegetaciones adenoideas son un conglomerado más
o menos voluminoso de folículos linfoides situado en la
pared posterior de la rinofaringe. En los niños pequeños,
estas vegetaciones pueden prolongarse por toda la rinofa-
ringe. Se relacionan a nivel lateral con el orificio tubárico
de ambas trompas auditivas y a nivel anterior con las
coanas.
En los lactantes, la rinofaringe tiene una situación muy
inferior, de modo que el orificio tubárico está situado
detrás de la cola del cornete inferior. El desarrollo máximo
de las vegetaciones adenoideas se alcanza hacia los 5 años
y después el tejido experimenta una regresión durante la
adolescencia para desaparecer en la edad adulta.
La vascularización de la rinofaringe procede de las
ramas de la arteria carótida externa, las arterias faríngea
ascendente y palatina ascendente y las ramas de la arteria
maxilar [9, 10] .
La amígdala palatina es una formación linfoide ova-
lada situada en la pared lateral de la orofaringe, entre
los pilares anterior y posterior, en el lecho amigdalino.
La amígdala palatina está presente al nacer y aumenta
progresivamente de volumen hasta los 5 años. Su cara
lateral está limitada por una cápsula fibrosa que es el
plano de disección durante la intervención quirúrgica
de amigdalectomía. La cápsula amigdalina se relaciona
lateralmente con los músculos y aponeurosis de la
pared faríngea. Varios tractos conjuntivos y las fibras
del músculo amigdalogloso atraviesan el espacio celu-
lar de disección que separa la cápsula amigdalina de la
pared musculoaponeurótica de la faringe [9, 10] . También
están los distintos elementos vasculares en este espa-
cio de disección, en especial los pedículos superiores e
inferiores (Fig. 1).
El anillo linfático de Waldeyer es la zona anular de tejido
linfoide constituido por las vegetaciones adenoideas, las
amígdalas palatinas y linguales, así como los folículos
diseminados entre estos distintos elementos [9] .
2 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Figura 1. Esquema de la vascularización del lecho amig-
dalino [10] . 1. Arteria palatina descendente; 2. arteria palatina
ascendente; 3. arteria lingual; 4. arteria maxilar interna; 5. arteria
faríngea ascendente; 6. arteria facial.
 Evaluación preanestésica
Antes de una adenoidectomía o de una amigdalecto-
mía, la consulta de anestesia tiene dos objetivos: evaluar
los riesgos inherentes al procedimiento e informar al
paciente (y a sus progenitores) [11] . Los riesgos de la ade-
noidectomía y de la amigdalectomía son sobre todo
hemorrágicos y respiratorios.
La evaluación del riesgo hemorrágico se basa en la
anamnesis del paciente y de los progenitores (búsqueda
de antecedentes personales o familiares de hematomas o
de hemorragias) y en una exploración física en busca de
signos hemorrágicos.
Si existen antecedentes personales o familiares de
hemorragia conocidos o sospechados o cuando la
evaluación preoperatoria no puede considerarse fia-
ble (sobre todo en los niños menores de 3 años),
debe realizarse un estudio de la hemostasia (tiempo
parcial de tromboplastina activada y recuento de
plaquetas) [2] .
En los niños mayores de 3 años, cuando la evaluación
del riesgo hemorrágico es negativa, no es obligatorio rea-
lizar un estudio sistemático de la hemostasia [2] .
La detección de trastornos de la coagulación de tipo
hemofilia o de la hemostasia de tipo enfermedad de Von
Willebrand en la consulta preanestésica obliga a realizar
un tratamiento médico específico mediante protocolos
hematológicos adecuados, que no se detallarán en este
artículo.
La evaluación del riesgo respiratorio se basa en la
búsqueda de algunas enfermedades respiratorias como
el asma y el síndrome de apnea obstructiva del sueño
(SAOS). El SAOS constituye alrededor de dos tercios de
las indicaciones de adenoamigdalectomía y los niños
afectados son en la mayoría de los casos menores de
5 años. Los criterios de gravedad del SAOS infantil son los
siguientes:
• edad inferior a 3 años;
• malformación craneofacial o de las vías respiratorias
superiores;
• enfermedad neuromuscular e hipotonía faríngea;
• insuficiencia cardíaca derecha e hipertensión arterial.
Si no existen criterios de gravedad, el SAOS no modi-
fica el tratamiento anestésico. Si hay un SAOS grave,
se necesita una evaluación cardiovascular preoperato-
ria, así como una vigilancia postoperatoria en cuidados
intensivos o en una estructura similar durante al menos
24 horas [2] .
Respecto a la adenoidectomía infantil, la consulta
preanestésica permite decidir el modo de ventilación,
bien con mascarilla o con intubación traqueal, que son
las dos modalidades de realización de la intervención
quirúrgica.

 Adenoidectomía
Indicaciones
Las indicaciones quirúrgicas más frecuentes son las
enfermedades infecciosas de repetición de tipo otitis
medias agudas, la otitis seromucosa crónica refracta-
ria al tratamiento médico durante más de 3 meses y
los síndromes obstructivos de tipo SAOS en los niños,
en la mayoría de los casos con una amigdalectomía
asociada.
La otitis media aguda no es una indicación de adenoi-
dectomía [1] . En cambio, la otitis media aguda recidivante
con aparición de al menos tres episodios en 4 meses,
separados cada uno de un intervalo libre de 3 semanas
y refractaria al tratamiento médico sí lo es.
La otitis seromucosa asintomática sin alteraciones
audiométricas no es una indicación quirúrgica. En cam-
bio, la otitis seromucosa causante de una hipoacusia de
transmisión superior a 30 dB durante más de 3 meses, a
pesar de un tratamiento médico adecuado, es una indi-
cación quirúrgica. En la misma intervención se suelen
colocar un dren transtimpánico [1] .
Si existe una obstrucción crónica de las vías respiratorias
superiores causante de SAOS, a pesar de un tratamiento
médico, se recomienda una adenoidectomía. Si existe una
hipertrofia de las amígdalas palatinas, la adenoidectomía
se asocia a una amigdalectomía. En el caso contrario, si no
existe una hipertrofia de las amígdalas palatinas [12] o en
los niños menores de 1 año [13] , la adenoidectomía puede
realizarse sola, con resultados satisfactorios.
Las rinofaringitis de repetición son muy frecuentes
en los niños y, por sí solas, no suponen una indica-
ción para la adenoidectomía. En cambio, cuando se
acompañan de una obstrucción de las vías respiratorias,
de otitis medias de repetición o de otitis seromucosa cró-
nica refractaria al tratamiento médico, la indicación de la
adenoidectomía se añade a las indicaciones citadas con
anterioridad [1] .
La hipertrofia de las vegetaciones adenoideas no es
específica de la edad pediátrica y la utilización cada
vez más frecuente del nasofibroendoscopio permite diag-
nosticarla en adultos. Esta hipertrofia pocas veces es
sintomática en los adultos, pero existen cuadros obstruc-
tivos que requieren su resección. Hay que recordar que
ciertas enfermedades más graves pueden manifestarse por
una hipertrofia del tejido linfoide rinofaríngeo, como un
linfoma o la infección por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH). En los adultos, los adolescentes y
los niños inmunodeprimidos, cualquier tumefacción del
cavum asociada a una otitis seromucosa unilateral obliga a
realizar una exploración radiológica y biopsias del cavum
para descartar un proceso maligno.
Contraindicaciones
Existe una contraindicación absoluta para la adenoidec-
tomía: la presencia conocida de una anomalía vascular
rinofaríngea de tipo carotídeo obliga a anular la interven-
ción, debido al riesgo de lesión vascular y de hemorragia
profusa, con peligro de fallecimiento del paciente [14] . Es
infrecuente que los pacientes conozcan este tipo de varia-
ciones anatómicas, salvo en algunas enfermedades (como
la microdeleción 22q11) o si se han realizado pruebas
complementarias con anterioridad.
Existen contraindicaciones relativas, como las fisuras
velopalatinas, las fisuras velares submucosas o el síndrome
22q11, debido al riesgo de insuficiencia velar postopera-
toria [15] .
Los trastornos de la hemostasia deben detectarse y no
contraindican la intervención si se instaura un proto-
colo terapéutico adecuado para la anomalía observada. Un
estado febril agudo obliga a diferir la intervención.
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Adenoidectomía y amigdalectomía  E – 46-330
Figura 2. Posición del niño durante la adenoidectomía.
La edad del niño no constituye una contraindica-
ción para la intervención, siempre que la indicación sea
correcta [1] .
Anestesia
La adenoidectomía puede realizarse sin intubación en
los niños en algunos casos. Entre el año y los 6 años,
cuando el niño carece de antecedentes especiales y de fac-
tores de riesgo obstructivo respiratorio (American Society
of Anesthesiologists I [ASA I]), la adenoidectomía puede
efectuarse sin intubación [11] . En los demás casos, se
aconseja encarecidamente una protección de las vías res-
piratorias y una intubación con un anestésico clásico. En
los adultos, la intervención se realiza siempre bajo intu-
bación. Es obligatorio contar con una vía venosa, que
se coloca tras la pérdida del conocimiento después de la
inducción.
Una infección de las vías respiratorias superiores
aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias al
provocar desaturaciones, pausas respiratorias e incluso
broncoespasmos. Por tanto, la intervención se difiere 3
semanas si el niño presenta signos de broncoespasmo,
laringitis o una temperatura superior a 38 ◦ C [11] .
Colocación
Algunos cirujanos utilizan la posición de Rose [16] , en la
que el cirujano se sitúa detrás del niño, que está en decú-
bito supino, con extensión cervical mediante un rodillo
deslizado bajo las escápulas. Esta posición sólo es posible
si el niño está intubado.
En los demás casos, el niño está en decúbito supino
con la cabeza en el mismo eje del cuerpo. El anestesista
se sitúa a la cabeza del niño y la sujeta durante la inter-
vención (Fig. 2). El cirujano se dispone a la derecha del
niño. La orofaringe debe estar bien iluminada con una
luz frontal o con una lámpara cialítica. Hay que reali-
zar varias aspiraciones, la primera por parte del cirujano,
que aspira la faringe tras la intervención, y la segunda
por parte del anestesista, que aspira la nariz y el cavum
del niño también después del procedimiento, mientras el
niño se despierta y llora.
Técnica quirúrgica
El objetivo de la adenoidectomía consiste en resecar las
vegetaciones adenoideas sin lesionar los tejidos adyacen-
tes (el orificio faríngeo de la tropa auditiva, el velo del
paladar, la pared posterior de la faringe y las coanas) [16] .
3
E – 46-330  Adenoidectomía y amigdalectomía

La adenoidectomía puede realizarse sola o asociada a
una amigdalectomía. En Francia, por ejemplo, la mayo-
ría de los ORL realizan la adenoidectomía por raspado
por vía transoral «a ciegas», es decir, sin tener una visión
directa del extremo del instrumento cuando está en el
cavum [8, 17] . En la literatura, los autores anglosajones des-
criben una técnica algo distinta con visualización del
cavum por vía oral mediante un espejo laríngeo deslizado
bajo el velo del paladar. Las publicaciones más recientes
parecen dar prioridad a la visualización del cavum durante
la intervención, lo que implica una intubación y el uso de
otros instrumentos de tipo microdesbridador o aspirador-
coagulador [14, 16, 18] .
Con independencia de la técnica utilizada, la pri-
mera etapa es esencial y es siempre la misma: la
evaluación con el dedo del volumen adenoideo y de
la ausencia de latido arterial aberrante. El dedo se
desliza en la rinofaringe y el volumen de las vegetacio-
nes se aprecia para guiar el procedimiento quirúrgico.
Mediante esta maniobra, también se verifica la ausen-
cia de un latido arterial que podría corresponder a una
anomalía de posición de un tronco arterial (trayecto
carotídeo aberrante en la rinofaringe, por ejemplo) que
Figura 3. Material quirúrgico necesario para la adenoidecto-
mía: abrebocas de Jennings, depresor lingual angulado y cureta
o adenótomo de Moure (en este caso, sin dientes).
contraindique la intervención quirúrgica por el riesgo
de lesión vascular y de hemorragia que podría conlle-
var [14] .
La intervención se continúa con la palpación del
velo del paladar y del paladar óseo para descartar
una fisura palatina subyacente. En la consulta, la pal-
pación del paladar en un niño pequeño no siempre
está desprovista de riesgo para el dedo del médico. Si
existe una fisura velar submucosa, una adenoidectomía
parcial permite evitar una insuficiencia velar posto-
peratoria. Se recomienda resecar alrededor de los dos
tercios superiores del paquete adenoideo y dejar el tercio
inferior [16] .
Adenoidectomía con cureta o adenótomo
La adenoidectomía con cureta es la técnica más usada,
para la que se emplea un adenótomo que presenta un
plano de sección horizontal y, en ocasiones, dientes en
los que quedan atrapados los fragmentos de las vegeta-
ciones seccionadas [17] . El tamaño de la cureta se escoge
en función de la edad del niño; existen varios tamaños
de cureta posible y varias curvas (Fig. 3). La anchura de
la cureta es el factor decisivo, pues debe ser inferior a la
distancia entre las dos trompas auditivas para evitar su
lesión.
En la mayoría de los casos en Francia, esta técnica se
realiza «a ciegas», tras la palpación simple del cavum con
el dedo [19] . Sin embargo otros cirujanos colocan un espejo
laríngeo detrás del velo para mayor precisión, con el niño
intubado [16] .
Una vez finalizada la inducción anestésica y con el
niño dormido, se coloca un abrebocas respetando los
dientes y los labios. El cavum se explora con un dedo.
La cureta se introduce detrás del velo del paladar, tras
lo que se verticaliza y se apoya sobre la pared poste-
rior del cavum en posición medial. Con un movimiento
vertical de la muñeca, se secciona el paquete adenoideo
de arriba hacia abajo con una o varias pasadas (Fig. 4).
Este paquete se recupera por aspiración de la orofaringe,
porque se debe evitar su broncoaspiración. Para evaluar
la eficacia del procedimiento y, en ocasiones para com-
pletarlo, se desliza un dedo en el cavum al final de la
intervención.
La adenoidectomía por raspado [17] suele realizarse sin
intubación en los niños, según ciertos criterios citados con

Figura 4. Adenoidectomía con adenótomo en un niño no intubado.

A. Exposición faríngea con colocación del abrebocas de Jennings y del depresor lingual
metálico. La cureta o adenótomo se sitúa detrás del velo del paladar.
B. La cureta se verticaliza.
C. La cureta se coloca sobre el paquete adenoideo en posición medial.
D. Sección del paquete adenoideo de arriba hacia abajo, que se recupera por encima del
depresor lingual.

4 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial


anterioridad. En este caso, la coordinación entre el ORL
y el anestesista es primordial, porque el procedimiento es
muy rápido.
Una vez que el niño está dormido, se reduce la sedación
para permitir un despertar precoz, porque la intervención
no se realiza hasta que aparecen ciertos signos de desper-
tar, como la presencia de una deglución eficaz, así como
una contracción de los músculos faríngeos y velares que
permite la adenoidectomía con la cureta. Cuando el pro-
cedimiento se ha finalizado, el cirujano aspira los restos
adenoideos de la faringe y el anestesista aspira el cavum y
la faringe por vía nasal, lo que completa la intervención.
Durante el despertar del niño, se recupera una deglución
eficaz, de modo que se limitan los riesgos de inhalación
bronquial y el llanto provoca una contracción faríngea
útil para la hemostasia. El abrebocas se retira y el niño se
sitúa enseguida en decúbito lateral para limitar también la
broncoaspiración. La oxigenación con mascarilla se man-
tiene cerca de la cara del niño y la adenoidectomía se ha
finalizado. A continuación, se traslada al paciente a la sala
de despertar.
En un niño intubado, la técnica es parecida, pero
la intubación proporciona dos ventajas quirúrgicas. La
primera es que permite controlar la eficacia del procedi-
miento. Después del legrado, se introduce el dedo en el
cavum para verificar que se haya resecado todo el tejido
adenoideo. La segunda ventaja es el control directo de
la hemostasia. Después del procedimiento de raspado y
de verificación del cavum, la aspiración faríngea y nasal
elimina los elementos mucosos restantes y un tapona-
miento mediante una gasa montada en una pinza, por
ejemplo, durante unos minutos basta para realizar la
hemostasia. Algunos equipos quirúrgicos optan por dar
prioridad a la intubación de los niños durante la ade-
noidectomía por estas dos razones. La intubación suele
ser orotraqueal, de modo que deja el espacio faríngeo lo
bastante libre para realizar esta intervención sin obstácu-
los especiales. Si se realiza una intubación nasotraqueal,
el tubo se lateraliza con suavidad con el depresor lin-
gual y el adenótomo, para acceder con facilidad al cavum
del niño.
En los adultos, la técnica es idéntica que la del
niño intubado. Es aconsejable una comprobación del
cavum por vía endoscópica al final de la intervención
para verificar que se haya resecado bien todo el tejido
adenoideo.
Adenoidectomía con microdesbridador
El microdesbridador es un dispositivo de sección
mediante una hoja rotatoria que corta los tejidos y aspira
los restos tisulares al mismo tiempo.
Esta herramienta consta de tres elementos: una hoja
rotatoria, un mango conectado a un aspirador y un motor.
El cirujano selecciona la velocidad y el sentido de rota-
ción con un pedal. La hoja está ligeramente angulada
y tiene un diámetro de 5-7 mm. El extremo de la hoja
tiene una cara cortante y una cara protegida, para actuar
sobre la zona de resección sin lesionar los tejidos adya-
centes; la velocidad de rotación es de 2.000 rotaciones por
minuto [5] .
Algunos autores han descrito la utilización del micro-
desbridador en la adenoidectomía por vía transoral [18] . En
los niños intubados, después de la colocación del abre-
bocas y del depresor lingual, se introduce una sonda de
silicona en cada fosa nasal y se recupera por la boca,
para traccionar del velo sin lesionarlo y exponer de este
modo el cavum. Con un espejo laríngeo se controla el
extremo de la hoja del microdesbridador y la resección
de las vegetaciones adenoideas (Fig. 5). El mismo autor
ha descrito el uso de la radiofrecuencia (coblación en
particular) por la misma vía de acceso y con la misma
exposición. La sonda de coblación sustituye a la hoja del
microdesbridador.
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Adenoidectomía y amigdalectomía  E – 46-330
Figura 5. Adenoidectomía transoral con microdesbridador en
un niño intubado (según [18] ).
Adenoidectomía por vía endoscópica
La indicación principal de la adenoidectomía por vía
endoscópica corresponde a las vegetaciones coanales,
cuyo acceso es difícil por vía oral [20] .
La adenoidectomía por vía endoscópica puede reali-
zarse como primera elección o después del fracaso de
una técnica transoral. Se efectúa en un paciente intubado
después de la preparación de las fosas nasales mediante
mechas impregnadas con un vasoconstrictor. La lidocaína
al 5% con nafazolina puede utilizarse a partir de los 6 años
y la oximetazolina a partir de los 12 años. En los niños
más pequeños, se prefiere una preparación de suero salino
con adrenalina (1 mg de adrenalina en 20 ml de suero
fisiológico). El material utilizado es el habitual de la ciru-
gía endoscópica nasal: una óptica de 0◦ , una pinza recta
y angulada de Blakesley y un aspirador. Un sistema de
irrigación-aspiración endonasal es de gran ayuda para que
la intervención sea más rápida. Algunos autores cambian
la pinza endonasal de Blakesley por la hoja del microdes-
bridador. El control de la eficacia del procedimiento se
dirige con el endoscopio y la hemostasia puede efectuarse
mediante taponamiento simple o con electrocoagulación
con pinza o con un aspirador-coagulador si es preciso.
Algunos autores asocian esta técnica a una vía transoral
clásica. Una vez que se finaliza el raspado por vía transo-
ral, se realiza una verificación endoscópica para eliminar
el tejido adenoideo residual si es preciso [21, 22] .
Modalidades de vigilancia
postoperatorias
Una vez que se finaliza la intervención, el paciente
se traslada a la sala de vigilancia postoperatoria (SVPO),
tanto si se le ha intubado como si no.
El espasmo laríngeo o bronquial es la complicación
respiratoria que puede producirse durante la adenoidec-
tomía. Puede aparecer en un niño no intubado en caso de
broncoaspiración si el raspado se ha realizado demasiado
pronto o por un simple reflejo. También se puede producir
en un paciente intubado al retirar el tubo de intubación.
Es preciso aplicar medidas anestésicas de reoxigenación y
de eliminación del espasmo de inmediato.
Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones postoperatorias de la adenoidec-
tomía son de varios tipos: hemorrágicas, infecciosas,
inflamatorias y funcionales.
Las complicaciones hemorrágicas se traducen en una
hemorragia faríngea y nasal precoz (en las 6 prime-
ras horas en el 80% de los casos). La frecuencia de las
5
E – 46-330  Adenoidectomía y amigdalectomía
complicaciones hemorrágicas en la adenoidectomía es
menor del 1% [23] . La hemorragia postoperatoria puede
deberse a una hemorragia directa del tejido adenoideo
residual, a una lesión del velo o amigdalina o a una lesión
arterial que afecte a la arteria vomeriana, la arteria faríngea
ascendente e incluso, de forma excepcional, a la arteria
carótida interna por un trayecto aberrante en la rinofa-
ringe. La hemorragia postadenoidectomía obliga en muy
pocos casos a realizar una reintervención quirúrgica para
un taponamiento o para una hemostasia directa con la
pinza de coagulación. Se han publicado dos casos de falle-
cimiento postadenoidectomía por afectación de la arteria
carótida interna en un trayecto aberrante rinofaríngeo [14] .
Las complicaciones infecciosas postadenoidectomía
más frecuentes son las otitis medias agudas, muy por
delante de las neumopatías o los adenoflemones. Una
complicación pulmonar infecciosa postoperatoria obliga
a descartar un cuerpo extraño bronquial subyacente.
Durante la intervención quirúrgica, aunque el paciente
esté intubado, se debe colocar el abrebocas sin lesionar los
dientes y verificar antes y después del procedimiento la
ausencia de traumatismo dental. La broncoaspiración de
un cuerpo extraño es más fácil cuando el paciente no está
intubado, pero también puede producirse con intubación,
en cuyo caso la broncoaspiración se produce durante la
extubación.
El síndrome de Grisel es un problema especial que
puede producirse en los días posteriores a la operación
quirúrgica. Se trata de una afectación inflamatoria de los
músculos y ligamentos prevertebrales situados detrás del
lecho quirúrgico. Esta inflamación provoca una sublu-
xación C1-C2 causante de un tortícolis muy doloroso,
que da lugar a una postura de rotación-flexión cervical
no reducible en el niño. En ocasiones, puede ser necesa-
rio un tratamiento ortopédico mediante tracción cervical.
Algunos niños tienen factores de riesgo para sufrir este
síndrome, como aquéllos con trisomía 21, debido a la
hiperlaxitud ligamentaria congénita [15] .
Las complicaciones funcionales son, sobre todo, la insu-
ficiencia velar con rinolalia abierta y el reflujo nasal
líquido durante la alimentación. La insuficiencia velar
consiste en la incapacidad de cerrar el paso velofaríngeo
durante el habla o la deglución. Se trata de una compli-
cación infrecuente, pero conocida de la adenoidectomía,
con una incidencia de 1/1.500-1/10.000 adenoidecto-
mías [24] . El riesgo es mucho más elevado en los niños que
tienen anomalías velares preexistentes (fisuras velopalati-
nas, fisuras submucosas, úvulas bífidas). Estos niños deben
recibir una mayor atención y hay que plantear una ade-
noidectomía parcial, en ocasiones con las técnicas más
recientes con microdesbridador, para dejar in situ un poco
de tejido adenoideo que mantenga el contacto entre el
velo del paladar y la pared posterior de la faringe [24] . En
casos excepcionales, se produce una insuficiencia velar en
niños que no presentan anomalías velares objetivables en
la exploración física. En algunas ocasiones, el cuadro clí-
nico mejora de forma espontánea o tras rehabilitación.
En otros casos, se requiere una cirugía correctora de tipo
veloplastia [25] .
La estenosis nasofaríngea postadenoidectomía es excep-
cional y se debe a una cicatrización aberrante concéntrica.
Su tratamiento es quirúrgico y difícil [25] .
Después de una adenoidectomía realizada correcta-
mente, la tasa de recidiva es baja, menor del 1% [26] .
Postoperatorio habitual y seguimiento
La adenoidectomía se realiza como cirugía ambulatoria,
salvo que existan contraindicaciones anestésicas, como
una miopatía u otra enfermedad grave. El postoperatorio
suele ser sencillo, sin un síndrome doloroso significativo
ni repercusión general. Se reanuda una alimentación nor-
mal a las 6 horas de la intervención sin dolor. Al alta, el
6 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
paciente recibe una prescripción de analgésicos de nivel I
de tipo paracetamol y, en ocasiones, lavados nasales con
suero fisiológico. El ácido salicílico debe evitarse, debido
al riesgo de hemorragia. El paciente se revisa en la consulta
postoperatoria alrededor de 1 mes después, en función del
cirujano.
 Amigdalectomía
Indicaciones
Las dos indicaciones principales de la amigdalectomía
son los cuadros de obstrucción de las vías respiratorias
superiores con hipertrofia de las amígdalas palatinas y las
amigdalitis de repetición [1] .
La hipertrofia amigdalina puede provocar una obstruc-
ción de las vías respiratorias superiores en los niños o en
los adultos y manifestarse por trastornos del sueño, de los
que la forma más grave es el SAOS. En los niños, el SAOS
constituye en la actualidad dos tercios de las indicaciones
quirúrgicas y afecta sobre todo a niños menores de 5 años.
La indicación se establece después de una anamne-
sis y una exploración física precisas. En la anamnesis
con los progenitores, se pregunta por los síntomas y
signos clínicos obstructivos (Cuadro 1). Los síntomas
y signos clínicos de alarma son la diaforesis nocturna,
las pausas respiratorias, el sueño agitado, la irritabili-
dad o la astenia al despertar y la respiración bucal
predominante [2] .
En la exploración física con el depresor lingual, se eva-
lúa el volumen amigdalino mediante una depresión fuerte
de la base de la lengua para visualizar bien ambos polos
inferiores. También hay que buscar una obstrucción nasal
asociada y una malformación craneofacial. La exploración
con el nasofibroendoscopio permite evaluar el carácter
obstructivo del tejido adenoamigdalino sobre las vías res-
piratorias durante la vigilia, tanto en adultos como en
niños. La amigdalectomía (asociada a una adenoidecto-
mía en la mayoría de los casos) es el tratamiento de
referencia de la obstrucción de las vías respiratorias supe-
riores infantiles durante el sueño [27, 28] .
El ronquido simple aislado no es una indicación para la
amigdalectomía. En caso de duda, se puede proponer una
polisomnografía del niño en algunos centros [2] .
En ocasiones, la hipertrofia amigdalina obstructiva tam-
bién se puede traducir por dificultades alimentarias, sobre
todo una disfagia para los fragmentos grandes de alimen-
tos, con una inflexión e incluso una interrupción de la
curva ponderoestatural. La amigdalectomía puede reco-
mendarse también en estos casos.
La Société Française d’ORL [2] también incluye en sus
recomendaciones los trastornos del desarrollo orofacial
asociados a una hipertrofia amigdalina marcada con unas
amígdalas en posición baja por detrás de la base de la
lengua en los niños menores de 6 años.
La hipertrofia amigdalina bilateral aislada, sin signos
obstructivos respiratorios, sin infecciones de repetición ni
sospecha de malignidad no es una indicación de amigda-
lectomía [1] .
Cuadro 1.
Síntomas y signos clínicos de síndrome de apnea obstructiva del
sueño infantil [2] .
Nocturnos Diurnos
Pausas respiratorias Astenia al despertar
Diaforesis nocturna Hiperactividad, irritabilidad
Sueño agitado Respiración bucal
Ronquidos Dificultades para despertar
Enuresis Trastornos de la atención
Postura anómala durante el Fatiga diurna
sueño

En lo que respecta a los episodios infecciosos de repeti-
ción, las indicaciones de la amigdalectomía son [1, 2] :
• tres amigdalitis anuales durante 3 años;
• cinco amigdalitis anuales durante 2 años;
• amigdalitis crónica (dolor faríngeo, halitosis, aspecto
inflamatorio de las amígdalas) refractaria al tratamiento
médico durante al menos 3 meses;
• flemón periamigdalino recidivante.
Otras indicaciones infecciosas citadas por la Société
Française d’ORL son:
• síndrome de Marshal o síndrome de fiebre periódica,
estomatitis aftosa, faringitis y adenitis;
• síndromes posestreptocócicos de las amigdalitis, salvo
la enfermedad renal;
• amigdalitis aguda disneizante en una mononucleosis
infecciosa;
• amigdalectomía «en caliente» durante el drenaje endo-
bucal de un flemón faríngeo.
Por último, la amigdalectomía se puede recomen-
dar como indicación histológica cuando una hipertrofia
amigdalina unilateral suscita sospechas de malignidad
(linfoma, carcinoma, etc.). En cambio, la asimetría amig-
dalina aislada sin signos clínicos de malignidad no es una
indicación quirúrgica [1, 2] .
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones absolutas para la amig-
dalectomía, pero las contraindicaciones relativas deben
evaluarse caso por caso [1] . Al igual que sucede con la ade-
noidectomía, si existe una variante anatómica vascular
de tipo arteria carótida externa aberrante, se debe sope-
sar la indicación [14] . Los trastornos de la coagulación o
de la hemostasia pueden detectarse en la consulta prea-
nestésica y no contraindican una cirugía obligatoria. Las
fisuras velopalatinas y las fisuras velares submucosas no
contraindican la amigdalectomía; se debe tener un cui-
dado especial para no lesionar las estructuras musculares
adyacentes. Al igual que en la adenoidectomía, la edad del
niño no es una contraindicación cuando la cirugía está
bien indicada.
Anestesia
La amigdalectomía se realiza bajo anestesia general e
intubación en los niños y adultos. La etapa de coloca-
ción del paciente y la fase anestésica son iguales, con
independencia de la técnica quirúrgica escogida por el
cirujano.
Una infección de las vías respiratorias superiores
aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias durante
la amigdalectomía, al provocar desaturaciones, pau-
sas respiratorias, e incluso broncoespasmos. Por ello,
la intervención se difiere si el niño presenta signos
de broncoespasmo, laringitis o una temperatura supe-
rior a 38 ◦ C [11] . Si se retrasa la intervención, se
debe reprogramar dejando un intervalo de al menos
3 semanas.
Las reglas habituales de ayuno adaptadas a la edad de
niño se aplican la misma mañana de la intervención. Se
prescribe una premedicación sedante con ansiolíticos de
tipo diclorhidrato de hidroxizina o midazolam, salvo en
caso de SAOS grave, porque aumenta el riesgo de desatu-
ración intraoperatoria.
La inducción inhalatoria y el mantenimiento con un
agente halogenado asociado a un morfínico es la moda-
lidad más utilizada [11] . En caso de SAOS grave, así como
en los niños mayores, la SFAR recomienda la inducción
intravenosa.
La perfusión intravenosa permite asegurar los aportes
hidroelectrolíticos intraoperatorios necesarios. Los solu-
tos son salinos isotónicos, con un flujo adaptado a la edad
y al peso del niño. El flujo de perfusión sigue la regla
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Adenoidectomía y amigdalectomía  E – 46-330
Figura 6. Colocación del abrebocas durante la amigdalecto-
mía: el tubo de intubación se mantiene en posición en el surco
del abrebocas.
de 4-2-1: 4 ml/kg/h para los primeros 10 kg de peso cor-
poral, a los que se añaden 2 ml/kg/h para los siguientes
10 kg y de nuevo 1 ml/kg/h para los siguientes 10 kg. Por
ejemplo, para un niño de 25 kg, el flujo de perfusión es
de 65 ml/h [11] .
La única técnica anestésica recomendada por la SFAR es
la intubación traqueal mediante un tubo con balón para
garantizar la protección de las vías respiratorias durante
el procedimiento de amigdalectomía. Una vez terminada
la intervención quirúrgica y verificada la hemostasia, el
paciente se extuba cuando aparecen los signos de desper-
tar completo, en concreto, la abertura de los ojos a una
orden.
Varios estudios han demostrado que la inyección
intraoperatoria de dexametasona reduce las náuseas y
los vómitos postoperatorios, así como el tiempo que
transcurre hasta reanudar la alimentación [29] . Los corti-
coides también tienen una acción analgésica conocida [30] ,
por lo que algunos cirujanos continúan su prescripción
en el postoperatorio. En cambio, la profilaxis anti-
biótica intraoperatoria sistemática no ha demostrado
ser útil.
Colocación
El paciente se sitúa en decúbito supino, en posición
de Rose, con la cabeza en el eje del cuerpo, aunque en
ocasiones se coloca un rodillo bajo los hombros para
permitir una exposición mejor del polo inferior de cada
amígdala. Hay que prestar atención a limitar la hipe-
rextensión cervical en algunas enfermedades, como la
trisomía 21, debido al mayor riesgo de subluxación C1-
C2 y no dudar en solicitar radiografías o una consulta
ortopédica [15] .
Los ojos se protegen para evitar cualquier roce de los
paños sobre la córnea y se mantiene una manta térmica
durante la intervención en el caso de los niños.
El tubo de intubación se coloca en posición orotraqueal
y se fija sobre la línea media del labio inferior mediante
esparadrapo para evitar su desplazamiento secundario y
una extubación intraoperatoria.
Por otra parte, en esta posición, el tubo de intubación
se desliza perfectamente en el surco del abrebocas y per-
manece estabilizado en él durante toda la intervención
(Fig. 6). El abrebocas se mantiene en posición por su
extremo distal, que se articula en perpendicular con un
arco o con una mesa-puente. Hay que estar atento para
evitar una compresión excesiva de la base de la lengua,
7
E – 46-330  Adenoidectomía y amigdalectomía
porque existe un riesgo de disestesias linguales postope-
ratorias. El cirujano se sienta a la cabecera del paciente y
el anestesista se sitúa frente a él.
Técnica quirúrgica
Evolución de las técnicas
de amigdalectomía con el tiempo
Se han descrito dos métodos quirúrgicos: la amigda-
lectomía extracapsular, donde se efectúa una resección
total del tejido linfoide amigdalino mediante una disec-
ción pericapsular, y la amigdalectomía intracapsular,
donde la resección es parcial, sin identificar la cápsula
amigdalina, que se conserva. Se aconseja realizar una
amigdalectomía extracapsular en los casos de amigdalitis
de repetición, porque la resección del tejido amigdalino
debe ser completa para evitar cualquier recidiva. En cam-
bio, en las indicaciones obstructivas, como el SAOS, se
puede plantear un procedimiento parcial de amigdalecto-
mía intracapsular, porque el objetivo de la intervención
es eliminar el obstáculo [28] .
En el pasado, se realizaba la amigdalectomía extracapsu-
lar con un amigdalótomo (Sluder) en los niños, pero esta
técnica se ha abandonado progresivamente desde hace
unos 20 años, sustituyéndola por la amigdalectomía extra-
capsular por disección [7] . Esta última técnica, con pinza
monopolar o bipolar, es la más utilizada en los niños y
adultos en la actualidad.
Desde hace unos 10 años, han aparecido otros instru-
mentos quirúrgicos y las técnicas han evolucionado, con
el uso de la radiofrecuencia y del microdesbridador.
Amigdalectomía extracapsular
por disección
La primera etapa de la intervención es la colocación de
los paños quirúrgicos y del abrebocas.
La exposición es óptima cuando se visualizan los polos
superiores e inferiores de ambas amígdalas. En ocasiones,
esta visualización es difícil debido a una hipertrofia de
la base de la lengua. En caso de dificultad, la recoloca-
ción de la pala del abrebocas puede ayudar a obtener una
exposición mejor, al desplazar la base de la lengua.
Después de colocar el abrebocas, el tubo de intubación
puede haberse introducido unos centímetros, lo que pro-
voca una intubación selectiva. Por tanto, el anestesista
debe verificar su situación correcta antes de continuar la
intervención.
El instrumental utilizado se muestra en la Figura 7 y las
etapas de la intervención, en la Figura 8.
Primera etapa quirúrgica: incisión de la mucosa
faríngea y exposición del plano extracapsular
El polo superior de la amígdala se sujeta con la pinza de
tracción amigdalina hacia la úvula en la línea media. Esta
maniobra permite visualizar bien el plano de disección,
que es el límite entre la cápsula amigdalina propiamente
dicha y el pilar anterior. La incisión se realiza a este nivel,
lo más cerca posible de la amígdala para conservar el pilar
anterior, con bisturí o con tijeras de Metzenbaum, depen-
diendo del cirujano, para situarse en el plano de disección
amigdalina extracapsular. Este plano es reconocible por
el color nacarado y la consistencia fibrosa de la cápsula
amigdalina [17, 31] .
La disección subsiguiente depende de esta primera
etapa quirúrgica, sobre todo para el cirujano principiante,
porque expone el plano de disección. En caso de flemón
periamigdalino o de amigdalitis de repetición, este plano
puede ser fibroso, adherente y difícil de disecar.
Segunda etapa quirúrgica: disección pericapsular y
hemostasia de los pedículos vasculares
La disección se realiza de arriba hacia abajo y de la
superficie a la profundidad, en contacto con la cápsula
8 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Figura 7. Instrumental para una amigdalectomía. De
izquierda a derecha y de arriba abajo: pinza de tracción amigda-
lina de Bourgeois; portaagujas; abrebocas de tipo Boyles Davis o
Kilner; pinza de tracción amigdalina; elevador del velo; peine de
Jost; pinza de disección; tijeras de Metzenbaum; pinza bipolar
angulada.
amigdalina, para no traumatizar los músculos de los pila-
res anteriores y posteriores. Se puede efectuar con un
peine de Jost, una espátula roma, tijeras de Metzenbaum
o con el dedo del cirujano para liberar la amígdala de los
músculos adyacentes y de los pedículos vasculares después
de la coagulación progresiva con la pinza bipolar.
En el polo superior, debe realizarse una hemostasia cui-
dadosa del pedículo superior antes de seccionarlo. Una vez
que el polo superior se ha liberado, el procedimiento se
continúa hacia el polo inferior. El despegamiento se efec-
túa hasta el surco amigdalogloso, que es la zona de unión
con el tejido linfoide de la base de la lengua. La hemosta-
sia también debe ser cuidadosa en el polo inferior antes de
liberar toda la amígdala, debido a la presencia del pedículo
inferior.
Tercera etapa quirúrgica: amigdalectomía
contralateral
Se realiza del mismo modo.
Cuarta etapa quirúrgica: verificación de la hemostasia
La verificación de la hemostasia de los lechos amig-
dalinos se realiza al final de la intervención con la
pinza bipolar. Algunos cirujanos cierran el abrebocas unos
minutos y después reexploran los lechos amigdalinos para
detectar una posible hemorragia invisible por la compre-
sión de la pala sobre la base de la lengua.
Al final de la intervención, es necesario realizar un
recuento de las gasas y comprobar que no haya lesiones
dentales.
Con esta técnica, O-Lee ha evaluado que la interven-
ción dura 24,5 ± 7,8 minutos, en un estudio reciente que
incluyó a 106 niños de 2-10 años [32] .
Algunos cirujanos prefieren la pinza monopolar a la
bipolar para la disección y la hemostasia.
Amigdalectomía extracapsular
con amigdalótomo
El amigdalótomo o Sluder es una pinza en forma de
guillotina en la que se introduce la amígdala y después
se secciona. Esta técnica se ha utilizado durante mucho
tiempo debido a su rapidez (menos de 1 minuto), pero
se ha abandonado de forma progresiva, porque se rea-
liza sin intubación y, por tanto, sin protección de las
vías respiratorias superiores. Este procedimiento ya no
se enseña, pero el 12% de los médicos con práctica pri-
vada aún lo utilizan según una encuesta de la Association
des Anesthésistes-Réanimateurs Pédiatriques Français rea-
lizada en 1996 [7] .

Figura 8. Amigdalectomía por disección.
A, B. Exposición de la orofaringe: la tracción medial de la amígdala permite adivinar bajo el pilar anterior la región capsular y la localización
de los puntos de inyección de la solución de anestesia local.
C. Incisión de la mucosa a lo largo del borde libre del pilar anterior.
D. Búsqueda y despegamiento del plano capsular.
E, F. Liberación de la amígdala, de la que sólo queda por despegar el polo inferior mediante coagulación bipolar y sección con tijeras.
A continuación, se resume brevemente con un
esquema el procedimiento de amigdalectomía con
Sluder (Fig. 9).
La ventaja de la amigdalectomía extracapsular con
Sluder respecto a la amigdalectomía extracapsular por
disección era su rapidez de realización. La anestesia gene-
ral debía ser corta para permitir que el niño se despertase
justo antes de la hemorragia (en la práctica, antes de la
resección de la segunda amígdala palatina). La aspiración
de la sangre y de los restos de mucosa por parte del ayu-
dante durante el procedimiento y, después, la obtención
del llanto del niño y de la contracción de los músculos
faríngeos garantizan la hemostasia.
En la actualidad, las publicaciones de expertos prohí-
ben su realización sin protección de las vías respiratorias,
debido al riesgo de broncoaspiración. Su realización con
intubación hace que se pierda la ventaja de la rapidez
respecto a la disección [7] .
En abril de 2006, la Haute Autorité de Santé fran-
cesa evaluó los beneficios esperados de la amigdalectomía
extracapsular con amigdalótomo y consideró que eran
insuficientes debido a:
• la ausencia de mención de esta técnica en la literatura
reciente;
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Adenoidectomía y amigdalectomía  E – 46-330
• la existencia de un riesgo vital potencial;
• la existencia de técnicas alternativas carentes de estas
dos características.
Amigdalectomía extracapsular mediante
disección con ultrasonidos (bisturí
armónico)
La amigdalectomía extracapsular puede realizarse según
las mismas etapas quirúrgicas y la misma técnica de disec-
ción con otros instrumentos distintos a la pinza bipolar. El
bisturí armónico es un ejemplo de ello [3, 13, 33] ; este instru-
mento utiliza una energía de ultrasonidos que hace vibrar
la hoja a 55.000 hercios. Esta energía vibratoria se trans-
mite al tejido con un efecto de sección y de hemostasia
simultáneas, con temperaturas locales de 50-100 ◦ C [34] .
Amigdalectomía intracapsular
con microdesbridador
El microdesbridador es un instrumento derivado de la
cirugía ortopédica. Consiste en un dispositivo de sección
por una hoja rotatoria que secciona los tejidos y aspira
los restos tisulares a la vez. Esta herramienta consta de
9
E – 46-330  Adenoidectomía y amigdalectomía

Figura 9. Amigdalectomía con Sluder.

A. Exposición de la orofaringe e introducción del polo inferior de la
amígdala izquierda.
B. Introducción completa de la amígdala mediante un movimiento de
rotación del amigdalótomo y un masaje-presión del pilar anterior con
el índice de la mano libre.
C. Contención de la amígdala en el amigdalótomo, cuya lámina se
desliza a ras del borde medial del pilar anterior y después hacia su cara
profunda.
D. Verificación de que sólo se ha englobado la amígdala.
E. Despegamiento extracapsular de la amígdala. El índice curvado a
modo de gancho se apoya en el borde convexo del amigdalótomo.

tres elementos: una hoja rotatoria, un mango conectado
a un aspirador y un motor [5, 28] . El cirujano selecciona
la velocidad y el sentido de rotación con un pedal. La
hoja está ligeramente angulada y tiene un diámetro de 5-
7 mm. El extremo de la hoja tiene una cara cortante y una
cara protegida, para actuar sobre la zona de resección sin
lesionar los tejidos adyacentes, sobre todo los pilares del
velo; la velocidad de rotación es de 2.000 rotaciones por
minuto [5] .
El procedimiento se realiza bajo anestesia general, con
intubación orotraqueal, después de colocar un abrebo-
cas como se ha descrito antes para la amigdalectomía
extracapsular por disección [3, 13, 33] . La resección se efec-
túa en paralelo al borde libre de la amígdala, de abajo
hacia arriba, con cuidado para no lesionar los pilares ni la
úvula, y de medial a lateral. El tejido amigdalino se sec-
ciona con la hoja rotatoria y se aspira con la cánula. La
pérdida de sangre es escasa y la hemostasia puede com-
pletarse mediante una compresión del lecho con una gasa
embebida en suero fisiológico con o sin adrenalina (1 mg
de adrenalina en 10 ml de suero fisiológico) e incluso con
el uso de una pinza bipolar si es preciso.
La amigdalectomía intracapsular con microdesbridador
está indicada en la hipertrofia amigdalina sintomá-
tica, porque permite una reducción considerable del
volumen amigdalino; alrededor del 95% del volumen
tisular se secciona y se aspira. La amigdalectomía intra-
capsular con microdesbridador es tan eficaz como la
amigdalectomía extracapsular convencional en el SAOS
infantil [27] , pero la resección del tejido amigdalino es
incompleta y deja intactos un 5% de tejido y la cáp-
sula amigdalina, por lo que se prefiere la amigdalectomía
extracapsular por disección en los casos de amigdalitis de
repetición.
Amigdalectomía por coblación
La resección por coblación puede utilizarse para la amig-
dalectomía intra y extracapsular. El funcionamiento de
este método se basa en una corriente de radiofrecuen-
cia que, aplicada sobre una solución salina conductora, se
transforma en energía cinética capaz de romper los enla-
ces moleculares con una energía baja [35] . De este modo,
se puede lograr la disección con una difusión de calor

10 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial


Figura 10. Amigdalectomía por coblación.
inferior a la de la pinza monopolar o bipolar (40-70 ◦ C
para la coblación, 400 ◦ C para la pinza bipolar) [13] . Este
instrumento también realiza coagulación.
Para la amigdalectomía extracapsular, la técnica de
disección es superponible a la descrita con anterioridad
para la amigdalectomía extracapsular por disección. La
sonda de coblación sustituye a la pinza bipolar y a las
tijeras de Metzenbaum.
En la amigdalectomía intracapsular, la técnica se modi-
fica para dejar intacta la cápsula amigdalina. La resección
se efectúa de abajo hacia arriba y de la profundidad a la
superficie de la amígdala (Fig. 10). Las incisiones se reali-
zan en modo «ablación», con una potencia de 7, mientras
que la hemostasia se efectúa en modo «coagulación» [33] .
Desde la aparición de estas nuevas técnicas quirúrgi-
cas, se han multiplicado los debates para definir cuál
es el método ideal que minimiza la tasa de morbilidad,
sobre todo la hemorragia y el dolor postoperatorios. Por
el momento, la literatura no muestra la superioridad de
una técnica respecto a la otra [4] . Algunos estudios indi-
can que los síndromes dolorosos son menos intensos en
los primeros días de postoperatorio con la coblación en
los adultos [36] . Se requieren más estudios para establecer
conclusiones. Respecto a la hemorragia postoperatoria,
la literatura actual no muestra que ninguna técnica sea
superior a las demás [37] .
Estudio histológico de las piezas
anatómicas
En la amigdalectomía, el estudio histológico de las
piezas quirúrgicas es necesario cuando se sospecha un pro-
ceso maligno: ante una asimetría amigdalina, una lesión
visible macroscópicamente o cualquier otro síntoma que
sugiera una neoplasia.
Algunos ORL solicitan un estudio histológico sistemá-
tico, debido a los hallazgos fortuitos de lesiones malignas
publicados en la literatura o incluso en su experiencia per-
sonal [38] . Algunos autores se han planteado la cuestión de
la utilidad de estos estudios sistemáticos en los niños. En
2009, un estudio retrospectivo estadounidense realizado
con 2.062 niños en quienes se efectuó una adenoamig-
dalectomía evaluó la frecuencia de los descubrimientos
histológicos fortuitos de lesiones amigdalinas malignas en
un 0,015% [39] . Por el momento, la indicación del estudio
histológico se deja a la elección del cirujano en función
de los datos clínicos y de su práctica habitual.
Modalidades de vigilancia
postoperatorias
La vigilancia en la SVPO es sistemática y debe ser pro-
longada en los niños pequeños y en caso de SAOS grave.
El alta de la SVPO requiere la autorización del anestesista
y del cirujano, después de verificar los lechos amigdalinos
y la ausencia de hemorragia.
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Adenoidectomía y amigdalectomía  E – 46-330
En el servicio de cirugía, se realiza una vigilancia habi-
tual consistente en la evaluación del dolor, de las náuseas
y de la temperatura. La perfusión intravenosa de una
solución salina isotónica se mantiene durante el postope-
ratorio hasta la reanudación de una alimentación eficaz.
La ingesta oral de dieta líquida se permite a las
2 horas de haber finalizado la intervención. La reanuda-
ción alimentaria se permite a las 6 horas, debido al riesgo
hemorrágico [2] . La alimentación se adapta inicialmente al
período postoperatorio.
El dolor postamigdalectomía se clasifica como un dolor
intenso de componente inflamatorio, con una duración
media de 8 días en los niños, alcanzando un máximo en
los tres primeros días. La evaluación del dolor y su trata-
miento deben ser sistemáticos, incluso después de volver
al domicilio. Los protocolos escritos y las herramientas
adecuadas de evaluación del dolor, incluso a domicilio,
son de gran utilidad.
Se debe utilizar paracetamol de forma sistemática por
vía intravenosa u oral en los niños y los adultos. El para-
cetamol se asocia a un analgésico de escalón II e incluso
III en los adultos. En los niños, el jarabe de codeína es de
uso práctico y eficaz.
En los adultos, se puede iniciar una prescripción de
morfina en la SVPO y continuarla en el servicio de hospi-
talización, dependiendo del dolor, que se evalúa de forma
periódica con las escalas visuales analógicas.
Los analgésicos de escalón II, asociados con parace-
tamol, pueden sustituir a la morfina intravenosa. El
tramadol y la codeína son eficaces y pueden prescribirse
a domicilio. Su administración por vía oral se inicia en
cuanto sea posible. Por tanto, la prescripción al alta consta
de un analgésico de nivel II durante 8-10 días.
El 40-70% de los pacientes operados de amigdalectomía
presenta náuseas y vómitos postoperatorios, debido sobre
todo a la deglución intraoperatoria de sangre. Se pueden
prescribir antieméticos de tipo ondansetrón a partir de
los 2 años de edad, asociados a la dexametasona, lo que
resulta eficaz.
Respecto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
no selectivos, los datos de la literatura siguen siendo con-
tradictorios respecto al posible papel que desempeñan
en la reintervenciones quirúrgicas por hemorragia. Un
estudio reciente realizado con 955 niños, en el que se
evaluaron las hemorragias postamigdalectomía, no ha
implicado a los AINE como factor de riesgo de reinter-
vención quirúrgica con fines hemostáticos [40] .
El paciente recibe el alta cuando no tiene vómitos, fiebre
ni dolor intenso, tanto si estaba en régimen de hospitali-
zación convencional como ambulatoria. Cuando recibe
el alta, se programa un control en la consulta y se le
proporcionan los consejos postoperatorios a él o a los
progenitores, sobre todo en lo referente a la hemorragia,
dificultades alimentarias o fiebre.
Complicaciones postoperatorias
La complicación más frecuente de la amigdalectomía,
con independencia de la técnica utilizada, es la hemorra-
gia postoperatoria, que puede ser precoz en las primeras
horas o tardía tras la caída de la escara entre el 6◦ y el
15◦ día. La hemorragia precoz se relaciona con la interven-
ción quirúrgica, debido a una hemostasia que se considera
incompleta, mientras que la hemorragia tardía no se rela-
ciona con la técnica quirúrgica y corresponde a la «caída
de la escara» o a la reepitelización de la superficie del lecho
amigdalino disecado.
Las cifras que se presentan en este artículo correspon-
den a pacientes sin trastornos de la hemostasia conocidos
o detectados en la evaluación anestésica preoperatoria.
Debe señalarse que el riesgo de hemorragia postoperato-
ria es mayor para los pacientes que presentan trastornos
de la hemostasia. Witmer estima en un 17% la tasa
11
E – 46-330  Adenoidectomía y amigdalectomía
de reintervención quirúrgica por hemorragia tardía pos-
tamigdalectomía en una población de 41 niños con
enfermedad de Von Willebrand de tipo 1 y en quienes
se realizó una adenoamigdalectomía [41] .
La hemorragia precoz puede producirse en el 1,4% de
los pacientes, en la mayoría de los casos en las primeras
8 horas; sólo afecta a un 0,1% de los pacientes entre la 8a y
la 24a hora [42] .
El riesgo de hemorragia tardía postamigdalectomía se
estima en un 2-10% según algunos autores [43] y en un
3-4% según otros [3, 44] .
Windfuhr ha publicado una serie de 7.132 pacientes
(adultos y niños) en quienes se realizó una amigdalec-
tomía asociada o no a adenoidectomía; el 2,86% de los
pacientes tuvieron una hemorragia postoperatoria, de los
que el 63% eran varones [45] . En el 77% de los casos,
fue una hemorragia precoz en las primeras 24 horas.
Según el autor, la edad (menores de 4 años o mayores de
70 años), el sexo masculino, los antecedentes de amig-
dalitis de repetición y de mononucleosis infecciosa son
factores de riesgo de hemorragia postamigdalectomía.
Según Walker, la técnica quirúrgica no influye en la tasa
de hemorragia postamigdalectomía; en cambio, la edad es
un factor de riesgo, con un 0,6% de hemorragia postamig-
dalectomía en el grupo de 0-4 años (308 niños) frente a
un 10,1% en el de los mayores de 18 años (238 pacientes),
con p < 0,001 [43] .
Desde el punto de vista clínico, la hemorragia pos-
toperatoria puede manifestarse por la expulsión de
expectoración sanguinolenta abundante y el diagnóstico
se establece con rapidez. En ocasiones, la hemorra-
gia se deglute y el diagnóstico se realiza al explorar
la orofaringe con el depresor lingual y una luz
frontal.
Por tanto, el cirujano debe explorar los lechos amig-
dalinos en la sala de despertar, antes de que trasladar
al paciente al servicio de hospitalización convencional
y antes de reanudar la alimentación. La explora-
ción se repite después antes del alta, tanto si ésta
se da el mismo día (cirugía ambulatoria) o el día
siguiente.
Cualquier hemorragia precoz requiere una reinter-
vención quirúrgica bajo anestesia general para realizar
hemostasia sin demora, lo que puede llevarse a cabo con
una pinza mono o bipolar después de visualizar el vaso
responsable. En ocasiones, puede requerirse una ligadura
vascular con pinza o incluso una sutura de los pilares
para lograr una hemostasia satisfactoria, pues el proce-
dimiento de hemostasia puede verse dificultado por la
retracción del vaso en los músculos faríngeos adyacentes
o por la presencia de un tejido de granulación, que es fria-
ble debido a la cicatrización. En las formas graves, se debe
plantear de forma individualizada la ligadura de la caró-
tida externa homolateral, tras localizar la arteria tiroidea
superior. Si el centro cuenta con los medios adecuados,
la embolización arterial puede ser una alternativa a esta
ligadura [2] .
Cualquier hemorragia diferida requiere una explora-
ción física ORL y una hospitalización durante 24 horas
para vigilancia. Si existe un coágulo que ocupe el lecho
amigdalino, se debe retirar para visualizar el origen de
la hemorragia. Si no se observa una hemorragia activa
(lechos amigdalinos libres y secos) ni signos preocupantes
(hemodinámica y concentración de hemoglobina norma-
les), se debe realizar una vigilancia en una unidad de
hospitalización convencional, con exploraciones periódi-
cas de los lechos. Si hay una hemorragia activa, se debe
reintervenir al paciente sin demora, teniendo en cuenta
la inducción anestésica con el estómago lleno, así como
una posible hipovolemia o anemia, que se debe corregir
de inmediato.
Es excepcional que el origen de la hemorragia sea un
tronco arterial perifaríngeo, pero algunos signos pueden
alertar de ello:
12
• la ruptura de la pared faríngea durante la intervención
quirúrgica inicial;
• una hemorragia profusa con un flujo elevado;
• la visualización de un hematoma de la base de la lengua,
del suelo de la boca, del velo del paladar o de la pared
lateral de la faringe;
• uno o incluso dos antecedentes de reintervención qui-
rúrgica para realizar hemostasia;
• una hemorragia tardía cuando la cicatrización de los
lechos está casi finalizada;
• la existencia de un signo de Claude-Bernard-Horner
que puede sugerir la presencia de un «seudoaneurisma»
carotídeo y hacer que se realice una tomografía
computarizada (TC) con contraste e incluso una
angiorresonancia magnética (angio-RM) en este caso.
En estas circunstancias, está indicado llevar a cabo
una cervicotomía homolateral con ligadura de la arteria
carótida externa en un punto distal a la arteria tiroidea
superior para lograr la hemostasia.
Windfuhr ha publicado un estudio retrospectivo que
recoge los casos de mortalidad o secuelas graves por una
hemorragia postadenoidectomía y amigdalectomía. Los
distintos casos descritos corresponden a pacientes con
trayectos arteriales aberrantes y variaciones anatómicas.
En ellos, las consecuencias son nefastas para el paciente,
su familia y el médico. Los signos de alerta consisten en
hemorragias episódicas y repetidas que ceden de forma
espontánea y la edad inferior a 12 años. Este autor acon-
seja una exploración cuidadosa de la orofaringe antes de la
cirugía y una disección lo más cercana posible a la cápsula
amigdalina [14] .
Las complicaciones respiratorias son sobre todo la
desaturación postoperatoria con broncoespasmo y/o
laringoespasmo.
En pacientes con SAOS, las complicaciones respiratorias
graves se producen en la primera hora de postoperatorio
en el 70% de los casos, mientras que las complicaciones
respiratorias leves pueden aparecer hasta la 6a hora [2] .
Los factores de riesgo de complicaciones respiratorias
postoperatorias indicados por la SFAR son la gravedad del
SAOS y el grado de desaturación arterial postoperatoria.
Hay que citar otras complicaciones menos súbitas, que
son de tipo quirúrgico.
• Los traumatismos dentales no son infrecuentes, bien
durante la intubación al apoyar el laringoscopio en la
arcada dental superior, o bien al colocar el abrebocas al
principio de la intervención. El diente se puede luxar
de forma parcial, pero permaneciendo en el alvéolo; en
tal caso, hay que recolocarlo bien en el alvéolo y adver-
tir al paciente cuando despierte. Hay que prestar una
atención especial a los dientes rotos o totalmente luxa-
dos, pues pueden migrar a la faringe y después al árbol
respiratorio.
• Las quemaduras labiales, sobre todo de las comisu-
ras, pueden producirse cuando se utiliza la coagulación
monopolar.
• Las lesiones de la mucosa faríngea de los pilares ante-
riores o posteriores pueden producirse cuando hay
dificultades quirúrgicas, si no existe plano de disección,
sobre todo después de un flemón periamigdalino.
• También pueden producirse lesiones de los músculos
faríngeos en caso de disección difícil. Exponen a una
lesión vascular de los troncos arteriales perifaríngeos.
Condiciones para la cirugía amigdalina
ambulatoria
La amigdalectomía realizada de forma ambulatoria per-
mite el regreso del paciente a su domicilio la misma tarde
de la intervención. Se deben cumplir las siguientes condi-
ciones:
• ausencia de enfermedades concurrentes, sobre todo res-
piratorias;
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

• ausencia de trastornos de la hemostasia;
• edad superior a 3 años;
• ausencia de SAOS;
• criterios habituales de proximidad del domicilio y del
ambiente familiar.
Estos criterios habituales consisten en poseer un telé-
fono, un medio de locomoción, vivir a menos de
30 minutos de un centro hospitalario, así como tener
la capacidad de comprensión y de autonomía para este
tratamiento. Es indispensable la presencia de una tercera
persona en el domicilio después de la intervención y la
noche siguiente.
La vigilancia hospitalaria postoperatoria debe ser de
6 horas y el procedimiento anestésico debe evitar las
náuseas y los vómitos, además de proporcionar analgesia
postoperatoria. La analgesia se continúa en el domicilio
con los protocolos analgésicos preestablecidos.
Después de una amigdalectomía, la prescripción típica
al alta consta de analgésicos de nivel II de forma sistemá-
tica y, en ocasiones, asociados a corticoides durante un
breve período. En la práctica pediátrica, se prescribe para-
cetamol en jarabe en dosis de 15 mg/kg/6 h, es decir, una
dosis cada 6 horas asociado y alternando con fosfato de
codeína en dosis de 1 mg/kg/4-6 h.
Es posible administrar una dosis de corticoides de tipo
prednisolona (1 mg/kg/día) la mañana siguiente a la
intervención e incluso durante varios días con fines anal-
gésicos.
Si se realiza una amigdalectomía ambulatoria, se
entrega a los progenitores documentos por escrito al alta
del niño, consistentes en la prescripción al alta, el informe
quirúrgico, la cita de control, así como las indicaciones
que deben seguirse en el domicilio y un número de telé-
fono de contacto por si fuera preciso.
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C. Martins Carvalho (martinscarvalho@ymail.com).

Service d’oto-rhino-laryngologie, Centre hospitalier d’Argentan, 47, rue Aristide-Briand, BP 209, 61200 Argentan, France.
C. Clodic.
F. Rogez.
L. Delahaye.
R. Marianowski.
Service d’oto-rhino-laryngologie, Centre hospitalier universitaire de Brest, 5, avenue du Maréchal-Foch, 29609 Brest cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Martins Carvalho C, Clodic C, Rogez F, Delahaye L, Marianowski
R. Adenoidectomía y amigdalectomía. EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 2013;14(1):1-14 [Artículo E – 46-330].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

14 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial