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Consideraciones sobre amigdalectomia y adenoidectomia

Sergio Horacio Hernandez Paz,* Claudia Maria Garcia Guzman**

Resumen
Esta revision tiene como proposito mostrar algunas consideraciones generates en retacion con ta amigdatectomia y ta adenoidectomia. Hace hincapie en aspectos como ta evatuacion ctinica previa. tos auxiliares diagnosticos y ta seteccion cuidadosa de tos pacientes .iu.sceptibtes a estos procedimientos. Se mencionan atgunos metodos y tecnicas de amigdatectomia. adenoidectomia o adenoamigdatectomia y, finatmente. .se comentan atgunos aspectos relevantes en cuanto a morbilidad posoperatoria y et tratamiento de los pacientes con enfermedades relaeionadas.

Abstract
The purpose of this paper i,s to review some issues on tonsits and adenoids .surgery, with emphasis on preoperative evaluation, ancitlaiy diagno.stic test and careful patient selection for .such surgeries. Some methods and techniques oftonsittectomv. adenoidectomv or both are here reviewed. Some retevant issues on postoperative morbidity and management of suffering associated diseases are studied.

Patahras dare: amigdalectomia. adenoidectomia. (JJ-.noami'idatectomia. tonsillcctoiny. udenuidectomy. tidenotonsillectomv.

Introduccion
La amigdateetomia sola o eon adenoideetomia es ta interveneion quirurgica que se realiza eon mas freeueneia en otorrinolaringologia.' En 1959, en Estados Unidos se realizaron 1.4 millones de amigdalectomias. La cantidad disminuyo a 500 mil en 1979 y a 340 mil en 1985.^ En Gran Bretana se realizaron aproximadamente 200 mil intervenciones quirurgieas en un periodo similar.' La disminueion en la cantidad de procedimientos realizados parece deberse, en gran parte, a los progresos en los tratamientos medieos y a eriterios mas adecuados para indicar la operacion; sin embargo, tambien es probable que en este medio la cantidad

de amigdaleetomias, adenoideetomias o ambas sea mas de la que realmente se deban realizar. La operaeion amigdalina es un procedimiento muy antiguo. Se tienen datos de descripeiones en el aiio 3000 a.C. En el siglo primero de ta era cristiana Celso meneiono el primer informe de proeedimientos de operaeion amigdalina,"* En 1757 Caque de Reims deseribio ta primera amigdaleetomia, pero el procedimiento era en realidad una amigdatotomia. en la cual se extirpaba solamente ta poreion dc amigdata que sobresalia de los pilares amigdalinos.^ En 1858 Withetm Meyer deseribio la adenoidectomia y demostro ta importaneia de su reseceion."*

La dificultad tecniea del procedimiento, debido a la ubicaeion anatomica del tejido amigdalino y adenoidco. provoeo que diferentes autores, como Sing, Sluder, Short, Pybus, entre otros, erearan instrumentos que faeilitaran eada vez mas la extirpacion del tejido. Este es el easo de Samuel J Crowe eon la invencion det abrebocas que tleva su nombre y que en la actualidad se utitiza en algunos hospitales. A todos eltos, y a muehos mas, se debe que en la actualidad la adenoamigdateetomia sea una operaeion muy preeisa y teenieamcnte con poeas dificultades. En este trabajo se describen las prineipales teenieas quirurgieas de amigdaleetomia, adenoidectomia y adenoamigdaleetomia, y se meneionan

* Otorrinotaringotogo, coordinador det sen'icio de otorrinotaringotogia det Centro de Cirugia Ambutatoria det ISSSTE, Mexico. DF ** Otorrinotaringologa adscrita al servicio de otorrinolaringologia del Hospital Regionat I" de Oetubre det ISSSTE, Mexico. DF. Servicio de otorrinotaringotogia del Centro de Cirugia Ambulatoria del ISSSTE en Mexico, DF. , , j Correspondencia. Dr Sergio Herndndez Paz. Lindavista 251-608. cotonia Lindavista. Mexico, DF. CP 07300. E-mait: serginiboy(w,hotmait.com

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atgunas difereneias entre ellas, en cuanto a dafio adicionat, morbitidad y complicaciones. Se hace refereneia a ta evaluaeion previa del paeiente desde et punto de vista elinieo y de gabinete. Finalmente se haeen algunas eonsideraciones acerea de las eomplieaeiones y et tratamiento.

Evaluacion previa
La primera difieultad que hay en ta operaeion amigdalina o adenoidea es eonsiderarla un procedimiento "menor". Si se le da la importancia que merece, se incidira directamente en los resultados, ya que se realizara eon toda ta eautela que debe tener un eirujano experimentado y que eonoee et proeedimiento. Con cierta freeueneia se realiza una seleecion inadeeuada de tos pacientes susceptibtes a esta operaeion; por to tanto, ta deeision para realizarta debe basarse en una cliniea euidadosa y un examen fisico eompleto. Et proposito es busear signos y sintomas de infeecion u obstruccion cronicas, como: respiraeion oral, ronquido noctumo, babeo durante et sueno, sindrome de eara targa, mala octusion dentat, tiipertrofia amigdalina + 3 6 + 4,^ etc. En el cuadro t se muestra una evaluacion clinica de tas amigdalas y adenoides. estudios de laboratorio y gabinete de apoyo y diagnosticos diferenciales que deben tomarse en euenta. En la primera visita del paeiente es muy importante observado y tratar de identifiear signos de obstrueeion eroniea, eomo: boca abierta, labios seeos, la elasiea faseies adenoidea, etc. Sin embargo, et interrogatorio y la exploracion tambien deberan estar encaminados a deseartar otras posibilidades de sindromes. eomo: obstruetivos (como tos producidos por rinitis atergiea), estrueturales (como las desviaeiones septales) y geneticos (como et sindrome de Down). Todo esto ayuda a etaborar un diagnostico adecuado de ta patogenia. En casi todos los casos, los familiares de los pacientes refieren, eomo sintomas principales, la respiraeion oral y la obs-

truccion nasal. At preguntarles aeerea det ronquido noetumo, el babeo durante la noehe y los posibles eventos de apnea durante et sueno easi siempre ta respuesta es afirmativa. El interrogatorio tambien debe enfoearse en tos datos de infeeeion eroniea, eomo: eantidad de eventos de amigdalitis o adenoamigdatitis durante un afio, fiebre, ataque o no al estado general, comptieaciones como otitis media, convulsiones provocadas por ta fiebre, abscesos periamigdalinos, ete. Es neeesario tiaeer hineapie en que todos, o la mayor parte de estos sueesos, fueron diagnostieados por un medico eomo de origen adenoamigdalino. Es muy importante conoeer ta eantidad de cuadros que hay y la "ealidad" de eada uno de ellos. ya que pueden ser poeos en un tiempo detenninado (generalmente un aiio). Sin embargo, pueden ser tan importantes que perjudiquen signifieativamente la salud del enfermo y este imposibititado para asistir a la eseueia o tener buen rendimiento, o falte a trabajar el o alguno de sus familiares. En ocasiones hay difieultades en relacion con el diagnostieo, ya que eon eierta freeueneia hay paeientes que, ademas de padecer rinopatia atergiea, tienen cuadros parecidos a amigdatitis o adenoamigdatitis croniea y, por lo tanto, algunos medicos les diagnostiean estas enfermedades y los envian a operarse. Es importante realizar un estudio minucioso para tener la eerteza de que el padeeimiento es realmente adenoamigdatitis croniea y no una seeueta rinofaringea eonstante de rinitis alergiea no diagnosticada que provoque, finalmente, un proeedimiento quirurgieo inneeesario. Durante la exploraeion fisiea frecuentemente se eneuentra; paeiente delgado. palido. con la boea abierta, labios discretamente secos, alteraciones en la posicion de los dientes, paladar ojival, amigdalas palatinas hipertroficas eon criptas agrandadas. congestivas, con reaeeion periamigdalar en la pared posterior de la orofaringe con granulos linfoides y

en la rinoseopia posterior se eneuentra un colchon adenoideo abundante. Existe rinorrea posterior blanqueeina o verdosa al momento de la exptoracion o que haee su aparieion al provocar reflejo nauseoso. En la rinoseopia anterior del septum central los cometes estan normotrofieos o diseretamente hipertrofieos, pero eon buena reaeeion al medieamento vasoconstrictor; en oeasiones hay rinorrea anterior blanqueeina o verdosa. En la otoscopia se encuentran membranas timpanicas integras, pero retraidas y opaeas, y en oeasiones hiper^mieas, sobre todo en sus euadrantes superiores, 0 eon liquido en el oido medio. En manos experimentadas et uso de endoscopios, como auxiliares diagnosticos, ha mostrado ser de utilidad.-^ Otros auxiliares para el diagnostieo pueden ser la radiografia lateral de rinofaringe (y no lateral de cuello, ya que tas adenoides no estan en el euello) y mas reeientemente la tomografia pediatriea de tos senos paranasales (o de eontrol), la cual tiene ta ventaja de solo seis eortes, pero eomprende una imagen taterat de ta rinofaringe y tos senos paranasates, tos euates se eneuentran freeuentemente implieados en estos easos. En ocasiones es mas eeonomiea que una serie simple de senos paranasales y desde hace algun tiempo se realiza con gran calidad en algunos eentros radiologicos de la Ciudad de Mexico, La polisomnografia es un estudio util para evaluar el sindrome de apnea obstruetiva del sueno; sin embargo, es eostosa y poco practica para ser de rutina.^ Una vez que se estudie al paeiente lo mejor posible, y solamente despues de algunos intentos fallidos de tratamiento medieo adeeuado, se podra catalogarlo eomo suseeptible a operacion si eumple eon las indicaciones aceptadas para amigdatectomia, adenoidectomia 0 denoamigdalectomia, las euales se muestran en el cuadro 2. Ante la neeesidad de tratamiento quirurgieo, eomo uniea forma de eliminar la infeeeion

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Cuadro I. Evaluacion clinica de amigdalas y adenoides Sintomas Signos

Laboratorio
y gabinete

Diagnostico diferencial

Adenoides Hipertrofia obstructiva

infeccion

Respiraeion orat, ronquido noeturno, tos de predominio por tas noelies, episodios de apnea durante el sueno, inquietud at dormir, babeo noctumo. cnuresis, somnoleneia diurna, cambios de eomportainiento RinoiTea anterior, posterior 0 ambas Obstrueeion nasal, ardor faringeo, fiebre oeasional, tos, eefalea

Faseies adenoidea, voz hiponasal, sequedad de labios. alteraeiones dentales, paladar ojival, septum central. eometes normotrofieos, obstaiecion nasal persistente aun con vasoeonstrieeion nasal Rinorrea anterior. posterior o ambas; blanqueeina o verdosa Afeecion al oido medio Respiracion oral Ronquido noctumo Hipertrofia amigdalina +3 6 +4 (Brodsky), anomalias craneofaeiates

Rinoseopia posterior Nasofaringoscopia Rayos X Lateral de rinofaringe. polisomnogratla

Desviacon septal. Rinitis alergica vasomotora. Idiopatiea

Rayos X de senos paranasales TACpedidtrieade senos paranasates (incluye senos paranasales y lateral de rinofaringe) Evaluacion del suefio

Rinosinusitis

Amfgdalas Hipertrofia obstruetiva

1 n fe c c i 6 n aguda

Disfagia, anorexia. vomito oeasional. ronquidos nocturnos. episodios de apnea del suefio. tos noeturna. somnoleneia diurna Disfagia, odinofagia. fiebre, artialgias, mialgias, eefalea, otalgia oeasional, dolor faringeo, dolor abdominal y vomito oeasionales

Anomalias anatomicas 0 neuromusculares

I n fe e c i 6 n croniea o reeurrente

Disfagia, odinofagia, dolor faringeo, halitosis, easeum de eriptas, sensaeion de cuerpo extraflo en la faringe

Faringe hiperemiea y edematosa, hipertrofi,a amigdatina +3 6 +4, amigdalas congestivas. reaeeion periamigdalar, eriptas agrandadas, exudado 0 natas blanquecinas en amigdatas y faringe, gangtios cervicales Criptas grandes y profundas, easeum en criptas, amigdatolitos. reaecion periamigdalar, ganglios eervieales

Cuttivo de exudado faringeo

Infecei6n baeteriana vs viral

Biometria hematiea eompleta. eultivo de exudado faringeo. antiestreptolisinas

Amigdalitis lingual

Modifieado de Brodsky L. Tonsiltitis, tonsillectomy and adenoideetomy. In: Bailey BJ. editor. Head and neek surgery. Phitadetptiia: Lippineott, 1993.

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Cuadro 2. Indieaeiones para la cirugia de amigdalas y adenoides Amigdalectomia Infeeeidn Amigdalitis aguda reeurrente (> 6 episodios al aiio, 0 tres episodios al afio durante mas de dos aflos) Amigdalitis aguda recurrente asociada a otras eondieiones: a) enfermedad valvular eardiaea asociada con amigdatitis estreptoeoeiea reeurrente b) amigdalitis con fiebre que produee eonvulsiones recurrentes Amigdatitis eroniea que no responde a tratamiento medieo adeeuado y asoeiado a: a) amigdatolitiasis b) halitosis eonstante c) inflamacion recurrente de garganta d) adenitis cervicat Estado de portador de estreptococo B-hemolitieo que no responde a tratamiento medico adecuado Abseeso periamigdalino reeurente Amigdalitis asoeiada eon nodulos eervieates abscedados Mononueteosis infeceiosa eon amigdalitis severamente obstructiva que no responde a tratamiento medieo adeeuado Sujetos con difleria que no han respondido a ant ibi otic oterapia adecuada Apnea obstructiva del suefio o alteraciones del suefio Respiracion oral er6nica Ronquido noetumo exeesivo Hipertrofia adenoamigdalina asociada con: a) eor pulmonale b) defieieneia en el crecimiento c) disfagia d) alteraciones del lenguaje e) alteraciones del desarrollo faeial f) alteraciones de la oelusi6n dental Hipertrofia amigdalina unilateral como sospecha de neoplasia Adenoidectomia Adenoiditas purulenta Hipertrofia adenoidea asoeiada a: a) otitis media croniea con derrame b) otitis media aguda recurrente e) otitis media eroniea con perforaeion de membrana timpanica d) otorrea croniea

Obstruccidn

Otras

Hipertrofia adenoidea asoeiada eon ronquido exeesivo y respiracion oral croniea Apnea obstructiva del suefio o alteraciones del suefio Hipertrofia adenoidea acida con: a) cor pulmonale b) deficiencia en el ereeimiento c) disfagia d) alteraciones del lenguaje e) alteraeiones del desarrollo craneofacial f) alteraciones en la oclusi6n dental Hipertrofia adenoidea asociada con rinosinusitis cr6nica Sospeeha de neoplasia

Modificado de Pharyngitis and adenotonsillar disease. In: Cummings CW editor. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Mosby Yearbook, 1996.

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loeal eroniea. aliviar ta obstrucei6n y eliminar et origen de eomplieaeiones, de manera sencilla se debera expliear al paciente y a los familiares en que consiste el procedimiento, que se espera, cuales son las prineipales eomplieaeiones que puede haber y resolverles todas sus dudas. Es importante no minimizar la interveneion quinirgiea con el proposito de tranquilizar o convencer al paciente o sus familiares de reatizarla. El paciente que va a ser intervenido debera contar. en todos los easos, eon un expediente clinico eompleto, eon consentimiento informado finnadoy eon los resultados de tos examenes preoperatorios (biometria hematiea, quimiea sanguinea, tiempo de protrombina y tiempo parciat de tromboptastina y eteetroeardiograma en paeientes a partir de los 40 anos o cuando se tiene sospeeha de alguna enfermedad eardiaea). Si el paeiente tiene algun padeeimiento sistemieo, debe ser eontrolado o estabilizado previamente. En el easo de los nifios es muy importante ptaticar eon ettos para tranquilizarlos y familiarizarlos con el procedimiento.
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leehos amigdalinos o la rinofaringe). Se eoloea el abreboeas metalico, de prefereneia que tenga integrada una hoja abatelenguas de tipo tVIcIvor (figura 2),

Figura 2. Abrebocas lipo Mclvor.

se expone alguna de las amigdalas palatinas y se fija el mango a la orilla de una mesa de mayo o a un bulto que se eoloea debajo de el (figura 3). Con tas manos

Tecnicas quirurgieas Tecnica quirurgica convencional


Con el paeiente en deeubito dorsal en posieion de Rose (euello hiperextendido eon almohaditla bajo tos hombros., figura I)., con anestesia general por intubaeion orotraqueat y previa coloeaeion de eampos esterites, el eirujano se eoloea a un costado del paeiente o detras de la eabeza (aunque en esta posieion al pareeer se difieulta un poeo la vision de algun punto sangrante en el angulo superior de los

Figura 3. Abrebocas ya eolocado en posicirtn.

Figura 4. Abrebocas ya eolocado en posicii5n.

Figura 1. Posici<^n de Rose.

tibres, el eirujano toma la amigdala eon una pinza de Allis recta, preferentemente en sentido perpendieutarat eje mayor, la desptaza haeia la tinea media, la ineide eon una hoja de bisturi faleiforme en et pliegue triangular (ptiea triangularis) y extiende la ineision haeia la porcion anterior con tijeras de Metzen o Knee hasta identifiear la eapsuta amigdalina. Posteriormente se realiza una nueva toma y se trata de que uno de los tenaculos de tas pinzas de Atlis quede dentro de la eapsula. Se inieia su desprendimiento con el instrumento diseetor de Hurd. siempre eon un orden. es deeir, se inicia al disecar toda su poreion relacionada eon el pilar anterior y luego la poreion

posterior hasta dejar un pedieulo inferior justo antes de la amigdata tinguat y se reseca con el amigdalotomo de Tydings y se coloca una gasa para hemostasia en el leeho amigdalino. El mismo procedimiento se realiza en la amigdata contralateral. En el easo de las adenoides se podra visualizar dicho tejido al elevar el paladar blando con el etevador de veto del paiadar o. si es posible, se palpara el eotehon adenoideo mediante el taeto. Actualmente no se recomienda visuatizar dieha estruetura mediante la introdueeion de alguna sonda de hule a traves de la nariz y at tomaria por ta orofaringe para levantar el paladar. Esta maniobra puede lastimar la mueosa nasal y provocar san-

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grado inneeesario. Despues, se introduee el adenotomo de La Force y se retira el tejido, y es posible completar la reseeeion con eureta para adenoides, pero eon mucho euidado para no haeer demasiada presion en la pared posterior de ta rinofaringe, sino unieamente resecar el tejido restante suavemente, para no dafiar las estrueturas profundas que se eneuentran en la zona (musculo, cartilago o hueso). En ocasiones puede utilizarse una pinza sacaboeado para retirar el tejido residual, sobre todo en las porciones laterales, pero nuevamente es necesario tener euidado para no danar tas estructuras adyaeentes eomo los orificios de la trompa de Eustaquio. Se eotoea una torunda de gasa en la rinofaringe como hemostatieo. Despues se retiran las gasas de los ieehos quirurgicos, preferentemente una a la vez para poder revisarlos uno por uno, y tratar los puntos sangrantes eon el metodo hemostatieo preferido por el cirujano (tos mas eomunes son la eotocacion de puntos de sutura y ta electrocauterizaeion). Despues de la extubaeion el paeiente se lleva al servicio de recuperaeion, donde podria ser egresado u hospitalizado para su observacion (de acuerdo eon su estado general y la deeision del eirujano). Por experiencia, el tratamiento ambulatorio, en la mayor parte de los casos, ha demostrado no producir dafio adicional.^

Amigdalectomia con anestesia local


En la actualidad, todavfa algunos medicos utilizan este metodo en pacientes adultos 0 adolescentes eooperadores.' La tecnica quirurgiea es praeticamente la misma que en la intervenci6n quirurgica eonveneional, pero eon anestesico local alrededor de la amigdala.^'' Se sienta al paciente y se le apliea anestesia t6pica (eocafna al 4%, tetracaina del 2 al 4% o xilocaina al 10%) y posteriormente se aplican de 5 a 7 mL de xilocaina al 1 6 2% con epinefrina, 1:100,000. Despues de la intervenei6n quirurgica, el paciente pasa a la sala de reeuperaei6n donde se

muy promisoria, ya que, segun algunos autores, habia menos dotor posoperatorio, ta eieatrizaeion era mas rapida, habia menos perdida de sangre transoperatoria y et tiempo quinirgieo era menor. El tratamiento era ambulatorio en la mayor parte de los casos y habia poreentaje menor al 2% de hemorragia posoperatoria.'Estas afirmaciones son euestionadas en la aetualidad por algunos autores, quienes ineluso mencionan cambios histoAmigdatectomia crioquirurgica patologicos en tos sitios de aptieaeion y En esta teeniea se eongelan las amigdalas dafio a estructuras circunvecinas debido a mediante ta eoloeaeion de una sonda tas altas temperaturas del rayo (750 a 900 enfriada por nitrogeno liquido, a tem- "C)." En otros estudios el uso del laser peratura de -195^, de 1 a 2 minutos y KTP no mostro diferencias significativas eon una o dos apticaciones dependiendo en la disminueion de la morbilidad posodel tamafio de las amigdalas. Se reatiza peratoria en paeientes pediatrieos al ser eon anestesia topica (lidocaina al 4% en comparado eon otras teenieas.'"' Aunado lavado o xilocaina al 10% en aerosol). a Io anterior, el alto eosto del equipo ha Se debe tener euidado de no eongelar los limitado aetuatmente su uso a pacientes pilares amigdalinos, et paladar blando, la con trastomos hemorragiparos.'^ uvula 0 la lengua. Et tejido se esfaceta despues de 7 a 10 dias durante el posoAmigdalectomia por peratorio. Et paciente debera permaneeer electrodiseccion por lo menos una hora en ta sala de Esta teenica utitiza diatermia en sus reeuperaci6n para ser dado de alta. Se modalidades de corte y coagulaeion para podra prescribir algun analg^sieo eomo diseeeion y resecei6n para hemostasia. el acetaminof^n para eontrotar el dolor Se pueden utilizar pinzas bipolares o adecuadamente. En la aetualidad esta aguja de diseeeion monopolar. At paretecnica perdio popularidad, debido al alto eer, con esta laltima se obtienen mejores costo del equipo y a las difieuttades de resultados.'* El tiempo quirurgieo es manipulaeion y almaeenaje del nitrogeno menor con este metodo, lo eual implica liquido, ademas de la posibilidad de san- menor tiempo eon anestesia general y grado al momento del esfaeelo necrotico. recuperacion mas rdpida. Tambi^n, se Su uso se ha limitado a paeientes con ha reportado menor sangrado transopetrastomos hemorragiparos o a los que ratorio. La prineipal difereneia que ha su religi6n les prohibe la transfusion de mostrado con la operacion quirurgica sangre o sus derivados." convencional es que eon la electrodisee-

inieian los lavados orales con solucion saiina. Se le pide que degluta y se le ofi-eeen nieve o liquidos helados, to eual ayudara a mitigar el dolor, produeira vasoconstriccion en ta zona y eontribuira a una hemostasia adecuada. Se administraran anaig6sieos en easo necesario, y se tendra preeaueion de que no produzcan efeetos anti agregan tes plaquetarios. Et paeiente puede ser dado de atta de 4 a 6 horas despues del proeedimiento.

Adenoamigdaleetomia con laser Existe la posibilidad de hemorragia


El Idser emite un haz de radiaei6n eleetromagn^tica, el cual puede enfoearse en detenninado punto con una lente, y puede orientarse a voluntad con una serie de espejos m6viles. Con esto se elegird correctamente la potencia del rayo, el tiempo de exposici6n y el dngulo de enfoque. Al principio esta t^cnica fue posoperatoria tardia (7 a 15 dias) por esfaeelo del tejido necrbtico.

ci6n hay mayor dolor posoperatorio,'*

Reduccidn amigdalina por radiofrecuencia


Reeientemente la reduccidn del tejido amigdalino por radiofrecuencia ha sido descrita como una altemativa de trata-

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miento para ta hipertrofia amigdalina obstruetiva eroniea. En esta teeniea se produee temperatura de entre 50 y 95 "C, ta cual se trasmite a traves de una sonda de dos agujas que se introdueen en la mueosa amigdalina durante un promedio de 4 a 5 minutos en cada amigdata. Se observa reduccion det tamano de las amigdalas hasta del 70%, en un lapso de 12 semanas de la operaeion. Este proeedimiento se realiza eon anestesia loeal, puede hacerse en el consultorio y es bien tolerado por el paciente. Se refiere que no hay hemorragias trans ni posoperatorias importantes y que et dolor despues de la operacion es minimo. Todavia se eareee de la eerteza de si la redueeion en el tamano de las amigdalas es permanente o si podrian ser neeesarios ftituros tratamientos. Otra limitante es que el equipo es costoso y solamente se euenta con experiencia suficiente en amigdalectomias de pacientes aduttos.'^

Amigdalectomia por ablacion fria (coblation)


Es una nueva tecnica en operacion de tejidos blandos. Consiste en el paso de una eorriente de radiofrecuencia bipolar a traves de un medio de solueion saiina fria, lo cual forma un plasma de iones de sodio. Estos iones son capaces de romper los enlaees intercelulares y despues fundir el tejido a una temperatura de solo 60 "C. El paso de eorriente se logra a traves de un lapiz bisturi eompuesto por electrodos activos. El proeedimiento se realiza con anestesia general y en estudios reeientes no mostro ser mejor que la amigdalectomia tradicional. Ademas, es un equipo costoso y esta limitado (por lo menos aetuatmente) a la experiencia en paeientes adultos.'^'*

mano con cable coneetor, un sistema de cuehillas y un pedal. Et aparato tiene dos meeanismos de eorte; el mas importante es una hoja fitosa que vibra a freeueneia de 55.5 kHz en una distancia de 80 micras y el otro resulta de tos movimientos rapidos anteroposteriores de la punta cortante en contaeto con el tejido, lo cual provoca fragmentacion y separacion de tos ptanos titulares. La coagulaeion sucede cuando la energia meeaniea es transferida a Ios tejidos y se rompen las uniones de hidrogeno por desnaturatizacion de proteinas. Con el bisturi armonico, ta temperatura, provoeada por la friccion, es de 50 a 100 "C. No transfiere energia eleetriea al paeiente y, por to tanto, no produee quemaduras. En eomparaeion eon otros metodos, al pareeer eon el uso de! bisturi armonico se disminuye el sangrado y et dolor posoperatorio, pero no el tiempo quirurgico. Hasta el momento solamente se tiene experiencia en amigdaleetomia y no en adenoideetomia, lo eual es difieil por la misma estruetura del aparato. Se refiere eomo una buena opeion en pacientes con problemas de coagulaeion o eon tratamiento antieoagulante.'^ Como todo nuevo instrumento, haee falta mas experieneia en su uso para situarlo en el lugar que finalmente te correspondera.

haee funeionar la euehilla intema del instrumento a 3 mit revolueiones por minuto en modo oseilatorio. El tejido se reseea primero en las eoanas y se dirige haeia abajo y lo lleva de lado a lado; eon ello permite que el tejido resecado sea aspirado. Algunos autores refieren que esta tecnica es mas rapida y mas preeisa que la eonveneional de euretaje. En tos trabajos eonsuttados no se eneontraron difereneias signifieativas en euanto a eantidad de sangrado o eomplieaeiones posoperatorias.-*'

Adenoidectomia endoscopica

parcisi

Es un procedimiento similar al anterior, pero esta asistido por vision endoseopiea. Ha mostrado ser eficaz en Ios easos de paladar hendido submueoso, donde se pretende no resecar el tejido en su totalidad. Se ha descrito la reseeeion totat con ayuda de un endoscopio de 45", ya sea eon diatermia y sueei6n del tejido adenoideo o eon un aparato de radio freeueneia para su reseeeion.^^-^^

Consideraciones especiales
El dolor y el sangrado posoperatorio son las dos causas principales de morbilidad en adenoamigdaleetomia. La hemorragia trans y posoperatoria (sobre todo esta ultima) es, probablemente, la preoeupaeion principal del eirujano. Se han investigado y reportado gran cantidad de metodos para disminuirla o evitarla, pero ninguno ha mostrado ser 100% efectivo. Los autores cuentan eon cierta experiencia con el uso del subgalato de bismuto como hemostatieo y los resultados son buenos.* El dotor puede manifestarse en el posoperatorio inmediato o algunos dias despues (tres a eineo). El dolor inmediato se podra tratar con analgesieos por via intravenosa durante la estancia del paeiente en el servieio de recuperacion y con nieve o liquidos frios euando tolere la via oral. La odinofagia, faringodinia y otalgia

Adenoidectomia con m icrodebridador


Se ha descrito reeientemente la reseccion det tejido adenoideo meidante un microdebridador, el cual consta de un tubo metalico que cuenta con una angulaeion que le permite ingresar al espaeio rinofaringeo y un orificio casi en la punta. Dentro de este orificio o ventana se eneuentra una cuchilla cortante y un mecanismo de aspiracion integrado y una pieza de mano. El cirujano dirige la ventana del aparato hacia la superficie adenoidea, la euat visualiza mediante la eoloeacion de un espejo laringeo, y

Amigdalectomia con bisturi a rmon i CO


El bisturi armonico utiliza tecnologia ultrasonica para cortar y eoagular Ios tejidos con dafio minimo. Consta de un generador de 110 v, una pieza de

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deben ser tratadas eon analgesicos por via orat en ta casa, y debe proeurarse prescribirlos eereanos a ta hora de los alimentos para ayudar al paciente a toterartos mejor. Debe tenerse euidado en que tos anatgesieos indicados no interfieran con algun mecanismo de ta eoagutacion. Se ha reportado mayor intensidad del dolor posoperatorio con los metodos que provocan quemadura en el tejido intervenido"* y en Ios paeientes aduttos. Al pareeer uno de los faetores mas importantes para obtener mejores resultados es el tratamiento euidadoso de los tejidos. Debe insistirse en esta situaci6n, sobre todo eon el personal medico que se eneuentra en formaeion, e independientemente del metodo o tecnica eon la que se realiee el procedimiento. En el caso de paeientes con padecimientos eoneomitantes, como sindrome de Down, paralisis cerebral, retraso mental, crisis convulsivas, eardiopatias congenitas, insufieieneia renal, ete., la adenoamigdaleetomia puede realizarse sin producir dano adieional; sin embargo, en estos easos se recomienda que et paciente permanezca hospitalizado por to menos una noehe y eon vigilancia adecuada. Lo mismo sucede eon pacientes asmatieos, eon padeeimientos cardiopulmonares, antecedentes de sangrados anormales, alteraeiones en tos perfiles de eoagulaeion preoperatorios, menores de tres afios de edad y con patadar hendido franco o submueoso, en los euales se debera realizar una adenoidectomia eonservadora y procurar dejar intaeta la poreion central e inferior del tejido para evitar, en lo posibte, una insufieieneia velopalatina posquirurgica.^'"^^ La hemorragia persistente, despues de la adenoideetomia, generalmente suele deberse a tejido adenoideo residual, el cual es necesario que se retire eompletamente para poder obtener mayor posibilidad de hemostasia. Si no existe un sangrado aetivo, y se observa

un coagulo en el leeho amigdalino, no es aeonsejabte removerlo; sin embargo, si no se ha determinado el sitio de origen en un sangrado activo, y existe un eoaguto en el techo quirurgico, debe ser removido para visualizar, lo mejor posible, et origen del sangrado.^ Como sueede en todos los procedimientos quirurgieos, la mejor tecnica para la adenoamigdaleetomia es la que el eimjano domina.

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