CERTIFICADO MÉDICO DE NACID@ VIV@ CÓDIGO FORMULARIO

(Para nacimientos ocurridos en territorio boliviano)

En establecimientos de salud registra el personal
responsable de la atención y revisión del Recién Nacid@ CNV-gVJGvk37

ESTABLECIMIENTO DE SALUD U OTRO: HOSPITAL MUNICIPAL ANDRES CUSCHIERI CÓDIGO E.S.: 300231 CÓDIGO SUBSECTOR: A

A. DATOS DE LA/EL RECIÉN NACID@

LARRAZABAL RN
Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)
1. LUGAR DE NACIMIENTO 2. EL NACIMIENTO OCURRIÓ EN: 3. HORA y FECHA DE NACIMIENTO 5. ATENCIÓN DEL RECIÉN NACID@
País: BOLIVIA Establecimiento de salud X Hora (00:00 a 23:59) 23:31 Pediatra/Neonatóloga(o)
Vivienda (domicilio particular) Día (01 a 31) 01 Ginecó Obstetra
Departamento: COCHABAMBA
Vía Pública Mes (01 a 12) 12 Médica(o) X
Provincia: QUILLACOLLO Trabajo Año 2023 Enfermera(o)
No puede determinarse Aux. de Enfermería
Municipio: COLCAPIRHUA 4. SEXO
Otros Médico Tradicional
Masculino
Localidad: COLCAPIRHUA Partera(o)
Femenino X
Otro
No puede determinarse
No puede determinarse
6. EDAD GESTACIONAL 8. APGAR DEL NACIDO VIVO 9. PRODUCTO DE EMBARAZO 10. MALFORMACIONES CONGÉNITAS
Semanas 39 Al minuto (1 a 10) 7 Único X Existe malformación:
No puede determinarse No puede determinarse Doble Código CIE-10:
7. PESO Y LONGITUD AL NACER A los 5 minutos (1 a 10) 9 Triple
Detalle:
Peso (gramos) 3800 No puede determinarse Cuádruple o más
No puede determinarse NINGUNA MALFORMACIÓN CONGÉNITA
No puede determinarse
Talla (centimetros) 49
No puede determinarse
B. DATOS DE LA MADRE

LARRAZABAL HINOJOSA ANDREA

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)
11. LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL 12. DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 13. FECHA DE NACIMIENTO DE LA MADRE
País: BOLIVIA Cédula de Identidad X No porta Día (01 a 31) 16
Pasaporte Certificado o Partida de Nacimiento Mes (01 a 12) 02
Departamento: COCHABAMBA
Año 1992
Provincia: QUILLACOLLO
Nro. de Documento: 8051223 14. IDENTIFICACIÓN CULTURAL
Municipio: COLCAPIRHUA Código: NO SE
Expedido en: AUTOIDENTIFICA
Localidad: COLCAPIRHUA
Auto-identificación
C. PERSONA QUE CERTIFICA EL NACIMIENTO
CERTIFICADOR
Certificado por: MEDICO CIRUJANO
Nombre(s) y Apellido(s): MILKA CECILIA BEJARANO QUIROGA
Nro. de Documento: 8020608
Matricula Profesional: B-8020608
Fecha Emisión: 02/12/2023 00:06:35

FIRMA DEL CERTIFICADOR SELLO DEL PROFESIONAL

D. IMPRESIÓN PLANTAR, DACTILAR Y SELLO INSTITUCIONAL
HUELLA DEL PIE DERECHO DEL RECIÉN NACID@ HUELLA DEL DEDO PULGAR DE LA SELLO OFICIAL DE LA INSTITUCIÓN CERTIFICANTE
MADRE

FIRMA DE LA MADRE

Con la firma de la madre en el presente Certificado, se autoriza la validación e intercambio de datos del SEGIP,SERECI y MINISTERIO DE SALUD y DEPORTES.
La información contenida en el presente es de uso exclusivo para el SERECI según manual para la certificación médica de Hechos Vitales.

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