REQUISITOS PARA SOLICITUD DE OXIGENOTERAPIA (PRIMERA VEZ)

 FORMULARIO DE SOLICITUD DE OXIGENOTERAPIA: Donde el MEDICO TRATANTE especifique

patología, y tipo de tratamiento con oxígeno (válido por tres meses).
 SOLICITUD REALIZADA SOLO POR: MEDICOS NEUMONOLOGOS, MEDICOS CARDIOLOGOS O
DE TERAPIA INTENSIVA (que trabajen con IPS)
 COPIA DE CARNET (paciente y titular), DNI (titular y paciente)

 DEJAR BIEN ACLARADO DOMICILIO Y NUMERO TELEFONICO PARA SER CONTACTADO POR
LA DIRECCION DE OBRA SOCIAL IPS

Una vez presentado en la OBRA SOCIAL toda la documentación solicitada, el médico auditor del IPS
autoriza y por parte del IPS termina el trámite. Y

ES NECESARIO QUE EL AFILIADO SE COMUNIQUE SI O SI CON EL PROVEEDOR DEL OXIGENO

EL SR MANCEDO DANIEL. N° DE TELEFONO: 3764 542647 PARA ASI COORDINAR CON EL
PRESTADOR LA ENTREGA QUE ES A DOMICILIO. (SOLO EL AFILIADO DEBE COMUNICARSE).

ES MENESTER MENCIONAR QUE UNA VEZ QUE EL AFILIADO TENGA EL OXIGENO EN SU

DOMICILIO, DEBE RENOVAR CADA 3 MESES EL PEDIDO PARA ASI SEGUIR CON LA
CONTINUIDAD DEL MISMO.

REQUISITOS PARA CONTINUIDAD DE OXIGENOTERAPIA

(Presentar cada 3 meses)

 COPIA DEL FORMULARIO DE SOLICITUD DE OXIGENOTERAPIA (completado por el médico

tratante) (Puede ser hecho por médico de cabecera).
 PEDIDO MEDICO ORIGINAL (puede ser hecho por médico de cabecera)
 COPIA DE CARNET, Y DNI (titular y paciente).

ANTE CUALQUIER DUDA COMUNICARSE CON LA DIRECCIÓN DE OBRA SOCIAL IPS. ESTAMOS
A SU DISPOSICION.

TELEFONO: 444 8636

 FORMULARIO DE SOLICITUD DE OXÍGENOTERAPIA DOMICILIARIA

1. DATOS PERSONALES

APELLIDO Y NOMBRES:………………………………………………………………………………..................

AFILIADO N°:……………………………DOMICILIO:………………………………………………………………

LOCALIDAD:…………………………………………TELÉFONO FIJO:…………………………………………..

CELULAR N°:……………………………………..EDAD:……………….SEXO:………………………………….

2. DATOS MÉDICOS

DIAGNÓSTICO: ……………………………………………………………………………….............................

MÉDICO PRESCRIPTOR:………………………………………………………………………………………….

CENTRO MÉDICO DE REFERENCIA:…………………………………………………………………………...

INDICACIÓN

FLUJO DE O2:…………………………LTS./MIN.

HORAS/DÍA:……………………………HS./DIA.

3. FUENTE DE OXÍGENO

TUBO GASEOSO 4/6 MT3:………………………………BPAP………………………………………………….

BPAP: c/frec. de back up PEP……………………...PIP…………………..FR………………………………….

CONCENTRADOR:……………………………..HUMIDIFICADOR/CALENTADOR…………………………..

CPAP……………………………………………...PRESIÓN(CMH20)……………………………………………

OXÍMETRO……………………………………….ASPIRADOR………………………………………………….

AUTO CPAP………………………….Presión Mínima:…………………Presión Máxima:..………………….

4. OTROS DATOS

DURACIÓN TRATAMIENTO………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………………………………

PRIMERA SOLICITUD: SI NO FECHA:………../………/……………

RENOVACIÓN: SI NO FECHA:………./………/…………….

…………………………………………… …………………………………………….

Firma y Aclaración Médico Prescriptor Firma y Aclaración Médico Auditor IPS