ESTADO DE SITUACIÓN

PERSONA NATURAL

ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL Titular Aval X Codeudor

IDENTIFICACIÓN CLIENTE

RUT APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

18736112-5 GONZALEZ CIFUENTES GABRIELA FERNANDA

REG. MATRIMONIAL /
NACIONALIDAD SEXO FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL VIVIENDA QUE HABITA
UNION CIVIL
Día Mes Año
1 2 11 10 1994 1 4

1. Chileno 1. Masculino 1. Soltero 1. Separación de Bienes 1. Propia con Deuda 2. Propia sin Deuda 3. Arrendada

2. Extr. Residente 2. Femenino N° DEPENDIENTES 2. Casado 2. Sociedad Conyugal 4. Vive con Familiares 5. Del Cónyuge 6. Fiscal

3. Extr. No Residente 3. Viudo 3. Participación en 7. Otro tipo de Residencia

País de Nacionalidad 0 N° personas que 4. Separado y/o Divorciado los gananciales Monto Arriendo M$ $0
dependen
CHILE económicamente 5. Conviviente Civil 4. Comunidad de Bienes

DIRECCIÓN PARTICULAR

CALLE N° DEPTO. COMUNA CIUDAD REGIÓN PAÍS

LAGO LLANQUIHUE 181 0 PUERTO MONTT PUERTO MONTT LOS LAGOS CHILE

FONO CELULAR E-MAIL

942506057 942506057 gabrielagonzalezcifuentes@gmail.com

DIRECCIÓN COMERCIAL

CALLE N° DEPTO. COMUNA CIUDAD REGIÓN PAÍS

FONO CELULAR E-MAIL

ANTECEDENTES OCUPACIONALES

ACTIVIDAD PRINCIPAL PROFESIÓN / CARRERA

¿Es usted una persona que ocupe, haya ocupado o se postule para ocupar cargos
públicos y/o organismos internacionales en Chile o en otros países?
Institución y cargo: 1 ENFERMERA

1 1. Si SEREMI de Salud Los Lagos, Profesional Unidad de Epidemiología 1. Dependiente 2. Independiente 3. Estudiante

2. No 4. Dueña de casa 5. Jubilado 6. Desempleado 3 1. Incompleta 2. Egresado 3. Titulado

7. Fuerzas Armadas (FFAA), de orden y seguridad 8. Rentista Duración Carrera: 10 semestres

9. Socio de Empresa 10. Otros: Año que Cursa (Estudiante): 0

¿Es usted una persona que esté relacionada con alguien que se ajuste al perfil
indicado en el punto anterior (cónyuge, padre, madre, hijo[a], hermano[a], asesor u NIVEL DE ESTUDIOS INSTITUCIÓN EDUCACIONAL
otra persona cercana)? en Chile o en otros países?
Institución y cargo:

2 1. Si 4 1. Educación Básica 2. Educación Media 3. Técnico UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE

2. No 4. Profesional 5. Post Grado

NOMBRE DEL EMPLEADOR RUT EMPLEADOR SOCIO (SI/NO)

SUBSECRETARIA DE SALUD PUBLICA 61.601.000-k NO

RUT SOSTENEDOR ECONÓMICO DE ESTUDIANTE Y CÓNYUGE

RUT APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DIRECCIÓN PARTICULAR - CALLE N° DEPTO. COMUNA CIUDAD REGIÓN PAÍS

FONO PARTICULAR FONO COMERCIAL EMPLEADOR ACTIVIDAD PRINCIPAL DEPENDIENTE: CARGO / INDEPENDIENTE: ACTIVIDAD CLIENTE BANCO DE CHILE (SI/NO)

DEPENDIENTE: CARGO / INDEPENDIENTE: ACTIVIDAD DEPENDIENTE: FECHA INGRESO / INDEPENDIENTE: INICIO ACTIVIDADES

INGRESO LÍQUIDO MENSUAL (MILES DE PESOS)

Sueldo Honorarios Retiros Arriendos Otros Total Ingresos

M$ 1,300,000 M$ M$ M$ M$ M$ 1,300,000

ANTECEDENTES DEL CÓNYUGE / CONVIVIENTE CIVIL

RUT APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FONO CELULAR

EMAIL NIVEL DE ESTUDIOS PROFESIÓN / CARRERA

1. Educación Básica 2. Educación Media 3. Técnico

4. Profesional 5. Post Grado

1. Incompleta 2. Egresado 3. Titulado

Duración Carrera: semestres Año que Cursa (Estudiante):

INGRESO LÍQUIDO MENSUAL (MILES DE PESOS)

Sueldo Honorarios Retiros Arriendos Otros Total Ingresos

M$ M$ M$ M$ M$ M$ 0

ACTIVOS (M$)

PRENDA / HIPOTECA
TIPO (*) DESCRIPCIÓN (**) DETALLE (***) N° ROL / PATENTE SALDO DEUDA VALOR CUOTA VALOR COMERCIAL USO BANCO
(SI/NO)

TOTAL ACTIVOS 0 0 0 0

(*) Tipo: 1 Bienes Raíces, 2 Vehículo, 3 Inversiones, 4 Otros. (**) Descripción: 1. Casa, Departamento, Estacionamiento, Terrenos, Otros. 2. Auto, Camioneta, Camión, Moto, otros. 3 Inversiones.
(***) Detalle: Bienes Raíces: dirección de la propiedad. Auto: marca, modelo y año.

PARTICIPACIÓN EN SOCIEDADES
Para efectos del límite legal de endeudamiento (arts. 84 y 85 de la Ley General de Bancos), declaro ser socio, accionista o tener una participación superior al 2% del capital, en las siguientes sociedades o comunidades:

RAZÓN SOCIAL RUT PATRIMONIO DE LA SOCIEDAD % PARTICIPACIÓN MONTO DE LA PARTICIPACIÓN USO BANCO

TOTAL PARTICIPACIÓN SOCIEDADES 0 0

PASIVOS (M$)

INSTITUCIÓN (*) TIPO DE CRÉDITO (**) DEUDA DIRECTA (SI/NO) MONTO/CUPO VALOR CUOTA MENSUAL USO BANCO

TOTAL PASIVOS 0 0 0

(*) Instituciones: Bancos, Casas Comerciales ,Caja Compensación, Compañía de Seguro, Empleador.
(**) Tipo de Crédito: 1 Línea de crédito, 2 Tarjetas de Crédito, 3 Crédito en Cuotas, 4 Crédito Automotriz, 5 Hipotecario, 6 Crédito Comercial.

PATRIMONIO (M$)

PATRIMONIO (ACTIVOS - PASIVOS) M$ USO BANCO

Declaro que todos los datos y antecedentes que acompaño son fidedignos y que conozco el Artículo 160 de la Ley General de Bancos que dice: “El que obtuviere créditos de Instituciones de crédito públicas o privadas, suministrando o
proporcionando datos falsos o maliciosamente incompletos acerca de su identidad, actividades o estados de situación o patrimonio, ocasionando perjuicios a la institución, sufra la pena de presidio menor en sus grados medio y máximo”.

10 de MAYO de 2021

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