ESCUELA DE

Enfermería
Integrantes:
- AJALCRIÑA CARREÑO AYME JHASMINE
- MEZONES ADRIANZEN ROSA ELENA
- NAVARRO PALOMINO SELENE BELEN
- REY NAVARRO JOSELYN PIERINA
- RUMICHE CASTILLO NAHELLY ESTHER
- YARLEQUE MORALES KAREN MIRELY

Docente:
NOYMI AMPARO MINAYA

Asignatura:
METODOLOGÍA - TEORÍA

Tema:
CASO CLÍNICO

Grupo 03
 CASO CLINICO
SESION 13
Paciente de sexo femenino de 55 años que acude por emergencia acompañada de
familiar por presentar cefalea intensa 8/10 tipo pulsátil que no mejora con la
administración de analgésicos, acompañado de rubicundez, náuseas y vómitos,
dificultad para respirar, pérdida del estado de conciencia por 10 segundos y que al
recuperar la conciencia se encuentra desorientada en tiempo, no así en espacio y
persona, familiar refiere que es hipertensa hace 15 años atrás. Es llevado para
tomografía THEM cerebral donde el medico neurocirujano evidencia Hemorragia
subaracnoidea (HSA) a nivel temporo-Parietal derecho, con línea media ligeramente
desviada. Cual confirma la presencia de aneurismas cerebrales, por lo cual se hospitaliza
para tratamiento quirúrgico, Paciente se siente preocupada por su salud, debido a que no
mueve muy bien el brazo izquierdo, su aspecto físico, buena higiene y en general es
acorde a su edad. No tiene ningún hábito tóxico. Toma medicamentos para su
hipertensión, enalapril 10 mg V.O. c/12 horas, no acude regularmente a valoración
médica, refiere “como saldrá mi operación”.
A la exploración física se encuentra somnolienta, mucosa oral seca, normo térmica,
desviación facial hacia lado izquierdo, no uso de músculos accesorios para la
respiración, hemiplejia izquierda, Paciente con prótesis dental, mucosa oral
semihidratada, palidez de piel, llenado capilar de 2 segundos, lengua saburral, piel y
mucosas secas, leve palidez, poco turgente, signos de pliegue positivo, los familiares se
encuentran preocupados por las complicaciones que se están presentado “se evidencia
ansiedad siempre tratan de afrontar sus problemas con una mentalidad positiva”. Su
pareja le brinda apoyo y confianza ante sus problemas.
Ingresa a sala de operaciones confusa, persiste cefalea intensa y vértigo al Interrogatorio
dificultad para la comunicación, se observa frustración e impotencia, así como facies de
tristeza al intentar expresar algo, periodos de llanto al verbalizar con dificultad la frase
“no puedo yo sola”,” necesito ayuda para todo”. Se realiza aseo perineal y colocación de
sonda vesical tipo Foley a circuito cerrado A la observación, disminución en el reflejo
de succión y deglución, se coloca sonda nasogástrica a gravedad paciente con sobrepeso
se brinda medidas de seguridad. Debido a sangrado de 500 CC. en el transoperatorio, se
transfundieron 2 paquetes globulares cada uno de 250 cc y 2 Plasma fresco congelado
(PFC)cada uno de 200cc.
Signos Vitales: T=37.3 °C P =120X’ PA=150/110 mmHg Rep.=28 x Resp.
SO2: 88%. PAM 110, PVC 12, PIC no valorable debido a que no cuenta con catéter
ventricular para su medición.
Resultados de laboratorio:
HEMOGRAMA RESULTADO VALOR NORMAL
Hematocrito 40-0% (40-54%)
Hemoglobina 10,2 gr % (13g/dl-12) g/dl
Leucocitos 7000 x mm3z 5,000-10,000/mm3
Grupo y factor O RH+ ---------
Glucosa 110 mg/Dl (70-110) mg/dl
UREA 60 40 mg/dl
CREATININA 0.67 0,8 - 1,2
PERFIL DE COAGULACION:
TP 13  INR 1  FIBRINOGENO 300  Tiempo de coagulación: 6 min
Tiempo de sangría: 2min
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR: B +
Valores de gases en sangre (AGA) Valores Normales
PH 7.353 7.350 – 7.450
PCO2 35.5 mm Hg 35.0 – 45.0 mm Hg
PO2 46.6 mm Hg 80 – 100 mm Hg
HCO3 19.9mmol/L 22.0 – 26.0 mmol/L
Valores de oximetría
SO2 88.0% 95.0 – 99.0 %
Valores de electrolitos
CK+ 3.1 mmol/L 3.5 - 4.5 mmol/l
CNa+ 130 mmol/L 135 - 145mmol/l
Cl 106 mmol/L 98 - 108mmol/l
Anión Gap 7.0 mmol/L
Valores metabólicos Valores normales
Glucosa 139 mg/dl 65 – 105mg/dl
Lac 3.4mmol/L 0.5 – 20mmol
INDICACIONES POST OPERATORIAS
NPO
· Cloruro al 9% a 1000ml, pasar I-II frasco L gotas por minuto.
· Dextrosa al 5% a 1000ml pasar - III a XXX gotas por minuto.
· Ceftriaxona 2 gramos EV cada 24 horas
· Ketoprofeno 100 mg EV cada 8 horas
· Metoclopramida 10mg IV c/8h
· Tramal 100mg SC condicional al dolor
· Ranitidina 50 mg IV C/8h.
. Enalapril 20mg cada 12 horas.
· Ondasetron 8mg IV STAT.
· CFV Y BHE.
 Plan
·

de
de
cuidados
cuidados
Nombres y Apellidos: Anónimo
Edad: 55 años Sexo: Femenino HC: -----
Diagnóstico médico: Hemorragia subaracnoidea

Clases: 2 (Ansiedad ante la

Dominio: 9
muerte)

Diagnóstico: Ansiedad ante la muerte r/c consciencia de muerte inminente expresando

temor a la separación de los seres queridos e/p depresión.

NOC
Escala de Puntuación Diana
Resultados Indicadores
medición Mantener a Aumentar a
 Grave
 Sustancial
Cefalea
 Moderado 3 5
(121137)
 Leve
NIVEL DE
 Ninguno
ANSIEDAD
 Grave
(1211)
Exceso de  Sustancial
preocupación  Moderado 3 4
(121134)  Leve
 Ninguno
NIC

Intervenciones Actividades Fundamento científico

 Realizar afirmaciones El apoyo emocional es

Apoyo emocional empatucas o de apoyo.
(5270)  Escuchar las expresiones de
sentimientos o creencias.
Dominio 3: Conductual  Permanecer con el paciente
Clase R: Ayuda para el y proporcionar sentimientos
afrontamiento
de seguridad durante los
episodios durante los
Dar esperanza (5310)
periodos de más ansiedad.
precisamente eso, “apoyo”,
“ayuda” desinteresada para que
te sientas mejor, para que
descubras tus emociones y no te
asustes de lo que sientes, para
que aprendas a expresar tanto lo
agradable como lo desagradable,
lo que te resulta fácil y lo que te
parece prácticamente imposible
decir o hacer. (Jorge, 2019)