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Fecha:
Nombre:
Sexo:
1 ¿Ha tenido Si Si Si Si Si
molestias en? No No No No No
Izq. Izq. Izq.
Der. Der. Der.
Ambos Ambos Ambos
2 ¿desde hace
cuánto tiempo?
3 ¿ha necesitado Si Si Si Si Si
cambiar de No No No No No
puesto de
trabajo?
4 ¿ha tenido Si Si Si Si Si
molestia en los No No No No No
últimos 12
meses?
Si contestó no a la pregunta 4, no conteste más preguntas de este cuestionario.
6 ¿Cuánto dura < 1 hora < 1 hora < 1 hora < 1 hora < 1 hora
cada episodio?
1 – 24 horas 1 – 24 horas 1 – 24 horas 1 – 24 horas 1 – 24 horas
>1 mes >1 mes >1 mes >1 mes >1 mes
8 ¿Ha recibido Si Si Si Si Si
tratamientos por No No No No No
estas molestias
en
los últimos 12
meses?
9 ¿Ha tenido Si Si Si Si Si
molestias en los No No No No No
últimos 7 días?
10. Póngale 1 1 1 1 1
nota a sus
2 2 2 2 2
molestias entre
0 (sin 3 3 3 3 3
molestias) y 5 4 4 4 4 4
(molestias muy 5 5 5 5 5
fuertes)
GFPI-F-019 V03
Cuello Hombro Dorsal o lumbar Codo o antebrazo Mano o muñeca
11 ¿A qué
atribuye
estas
molestias?
GFPI-F-019 V03