Evaluación Dr.

Francisco José

de la cistitis
Brenes Bermúdez
Médico de Familia,
CAP Llefià, Badalona.

recurrente
Miembro del Grupo
de Trabajo de Urología
SEMERGEN

DESDE LA ATENCIÓN
PRIMARIA

CNV 0093-2020
 Evaluación
de la cistitis
recurrente
DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA

Índice
• Introducción 3
• G
 eneralidades de las ITU.
Definición y concepto 5
• D
 iagnóstico de cistisis.
Diagnóstico diferencial 7

DIAGNÓSTICO
• T
 ratamiento de la cistitis aislada
no complicada. Pautas y recomendaciones 9
• Etiopatogenia. Factores de riesgo 13
· Mecanismos de virulencia del germen
· Mecanismos de defensa del huésped
· Factores de riesgo

TRATAMIENTO
• C
 istitis recurrentes.
Clasificación y diagnóstico 21
· Recidivas
· Reinfecciones
· Diagnóstico de cistitis recurrentes

• Profilaxis de las cistitis recurrentes 23

· Medidas de higiene personal y conductal
· Profilaxis antibiótica
ALTERNATIVAS · Profilaxis no antibiótica

• Bibliografía 31

ITU: Infecciones del tracto urinario


Alberto Alcocer 13, 1.º D
28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70 • Fax: 91 353 33 73
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ción de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright.
 Introducción

Las infecciones del tracto urinario (ITU), después de las infecciones respiratorias,
constituyen la segunda causa infecciosa en la comunidad, siendo un motivo frecuente
de consulta en Atención Primaria (AP)(1). Las ITU pueden afectar a cualquier parte del
tracto urinario y a cualquier grupo de edad, raza y sexo(1-3).
Aparecen con una mayor incidencia en la mujer en relación al hombre, siendo la causa
más frecuente de patología urológica en la mujer. Entre el 50-60 % de las mujeres
adultas presentarán, al menos, un episodio de ITU en su vida(1-3).
Dentro de las ITU en la mujer, la más frecuente es la cistitis(2). Habitualmente, la cistitis
no suele ser complicada, aparece en mujeres sanas que tienen un tracto urinario ana-
tómica y fisiológicamente normales(2-4).
La elevada incidencia de las ITU en la mujer se ha relacionado con factores de tipo
anatómico: uretra más corta que el varón y la relación de esta con la vagina(1).
Se estima que cerca de un tercio de las mujeres que han presentado una cistitis pre-
sentan recurrencias (dos o más ITU en los últimos 6 meses, o tres o más ITU en el
último año)(1, 2).
Se ha observado que las mujeres con cistitis recurrentes tienen, a nivel vaginal y periu-
retral, una mayor colonización por uropatógenos que las pacientes sin recurrencias(2).
Además, en las mujeres con cistitis recurrentes se aprecian factores genéticos, bioló-
gicos, hormonales y conductuales(1).
Al igual que en las cistitis aisladas, las cistitis recurrentes son más frecuentes en muje-
res con unas vías urinarias sin alteraciones anatómicas o fisiológicas(1-4).
Las cistitis recurrentes se asocian con una considerable morbilidad, alteraciones de
la calidad de vida y un mayor uso de los servicios de salud, requiriendo una atención
especial(1, 3).
Desde la AP, e incluso desde los Servicios de Urgencia, no siempre se realiza un abordaje
diagnóstico y terapéutico adecuado de las cistitis recurrentes, limitándose a tratar pun-
tualmente cada uno de los episodios agudos(3), por lo que adquiere mucha importancia
que sepamos distinguir entre la presencia de una cistitis aislada no complicada y una cis-
titis recurrente. El abordaje diagnóstico y terapéutico en muchos aspectos es distinto(1).

3
 INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la cistitis, tanto aislada como recurrente, se realiza con antibióticos,

que pueden generar alteraciones en la microbiota intestinal y vaginal, aumentando el
riesgo de resistencias y de efectos adversos secundarios(3), por lo que es importante
conocer qué pautas y dosis de los antibióticos generan menos efectos adversos y qué
alternativas terapéuticas podemos utilizar en la profilaxis de las cistitis recurrentes en
la mujer(1-4).

4
 Generalidades de las infecciones
1
del tracto urinario.
Definición y concepto

Por ITU entendemos la presencia de gérmenes, habitualmente bacterias, que causan

inflamación con daño tisular en cualquier punto del tracto urinario, desde la uretra
hasta el córtex renal. En el varón se incluyen las estructuras adyacentes (próstata, epi-
dídimo y testículo)(5).
En la mujer se pueden clasificar como se observa en la tabla 1(2).

Tabla 1. Clasificación de las ITU en la mujer

Hallazgo microbiológico Sintomatología asociada

Bacteriuria 1. Aislamiento de ≥ 105 UFC/ml de Ausencia de síntomas
asintomática la misma cepa bacteriana en dos
cultivos de orina consecutivos
obtenidos mediante micción (chorro
medio) en ausencia de síntomas
2. Aislamiento de ≥ 102 UFC/ml de
bacterias en un cultivo de orina
obtenido mediante sondaje vesical
estéril o punción suprapúbica estéril
en ausencia de síntomas

Cistitis aguda 1. Aislamiento de ≥ 103 UFC/ml de · Escozor Ausencia de

bacterias en un cultivo de orina miccional fiebre o dolor
obtenido mediante micción · Urgencia lumbar o en el
(chorro medio) miccional flanco sugestivos
· Polaquiuria de pielonefritis
2. Aislamiento de ≥ 102 UFC/ml de · Dolor
bacterias en un cultivo de orina suprapúbico
obtenido mediante sondaje vesical · Tenesmo
estéril o punción suprapúbica
Síndrome Ausencia de bacteriuria significativa Presencia de escozor, polaquiuria y
uretral agudo urgencia de ausencia de bacteriuria
significativa
UFC: unidades formadoras de colonias.
Fuente: tomada de referencia 2.

5
 1
GENERALIDADES DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO. DEFINICIÓN Y CONCEPTO

Tabla 1. Clasificación de las ITU en la mujer (continuación)

Características principales
Infección Aquella en la que coexisten una o varias de las siguientes circunstancias
urinaria · Presencia de catéter urinario o cateterismo · Insuficiencia renal crónica
complicada intermitente · Inmunosupresión
· Obstrucción urinaria · Litiasis
· Vejiga neurógena · Gérmenes
· Reflujo vesicoureteral multirresistentes:
· Anomalía anatómica del tracto genitourinario Staphylococcus aureus,
· Infección urinaria posoperatoria o después Pseudomonas aeruginosa,
de manipulación urológica Klebsiella multirresistente
Cistitis Tres episodios de cistitis aguda en los últimos 12 meses o dos episodios en los
recurrente últimos 6 meses
Cistitis Infección por la misma cepa de la misma bacteria antes de 2 semanas tras
recidivante acabar el tratamiento antibiótico. Sugiere fallo del tratamiento o alteración
urológica subyacente
Fuente: tomada de referencia 2.

La cistitis no complicada se define como cistitis aguda, esporádica o recurrente limi-

tada a mujeres no embarazadas, sin anomalías anatómicas y funcionales relevantes
conocidas dentro del tracto urinario o comorbilidades(3, 4).
Bacteriuria es la presencia de bacterias en la orina. No se puede considerar como cri-
terio aislado de ITU(6). Hablamos de bacteriuria significativa si se observa en el cul-
tivo de orina un recuento de bacterias ≥ 100.000 UFC/ml(6).En la práctica, en pacien-
tes con sintomatología sugestiva de ITU, se pueden considerar recuentos inferiores a
100.000 UFC/ml, como se puede apreciar en la tabla 1(2), sobre todo si el aislamiento
es monomicrobiano(6).
La bacteriuria asintomática habitualmente no causa daño renal, no se debe consi-
derar como una enfermedad y no está indicado el tratamiento con antibiótico.
Es frecuente en la menopausia y aumenta progresivamente con la edad, alcanzando
tasas del 10-15 % a los 65 años y superiores al 25-30 % a los 80 años(2).
La presencia de bacteriuria asintomática en la menopausia no es una indicación de
tratamiento. Tampoco está indicado su tratamiento en pacientes ancianos, en sonda-
dos ni en lesionados medulares(2).
Para su diagnóstico, precisa que se realice un urocultivo en un paciente asintomático,
y solo debe solicitarse en(2):
•M
 ujer embarazada al comienzo del segundo trimestre del embarazo.
•P
 reviamente a la realización de cirugía urológica, si existe riesgo de complicaciones
de ITU.

6
 Diagnóstico de cistitis.
2
Diagnóstico diferencial

En la mujer, el diagnóstico de la cistitis aguda no complicada se puede establecer con

una elevada probabilidad a partir de la adecuada anamnesis, basada en la evaluación
de los síntomas urinarios conocidos como síndrome miccional y en la ausencia de
secreción o irritación vaginal(4).
En la anamnesis se preguntará sobre la toma de antibióticos en los 3 meses anteriores
(“el uso reciente de un determinado grupo de antibióticos se correlaciona con una
mayor tasa de resistencia al mismo”)(2).
Se ha de realizar un diagnóstico diferencial con una ITU de vías altas y
otras patologías con sintomatología parecida, como ocurre con uretri-
tis y vaginitis(1-4) (algoritmo 1). Estas dos últimas patologías suelen presentar-
se con sintomatología no tan intensa como en la cistitis y con secreción uretral
o flujo vaginal, que puede ser maloliente(2-4).

Algoritmo 1. Diagnóstico cistitis en la mujer

Presenta: Mujer con clínica sugestiva de cistitis:

Presenta:
· Secreción vaginal · Disuria
· Fiebre
· Mal olor vaginal · Urgencia miccional
· Escalofríos
· Prurito vaginal · Polaquiuria
· Dolor lumbar
· Dispaurenia · Dolor suprapúbico

SÍ NO Realizar tira de orina NO SÍ

Sospecha de infección Resultado positivo

Sospecha de pielonefritis:
vulvovaginal:
· Evaluación y tratamiento
· Evaluación y tratamiento
específico
específico SÍ NO

Pautar tratamiento · Solicitar urocultivo

antibiótico empírico · Valorar derivar a Urología

Fuente: elaborado por el autor.

7
 2
DIAGNÓSTICO DE CISTITIS. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En las pacientes que presentan síntomas típicos de cistitis no complicada, el análisis

de orina no siempre es necesario realizarlo, aporta un aumento mínimo en la precisión
diagnóstica(4). Si no está lo suficientemente claro, el análisis con tira de orina ayuda a
realizar un diagnóstico más adecuado de cistitis no complicada(4, 7).
La disuria es el síntoma central en el diagnóstico de ITU. La presencia de otros sínto-
mas, como frecuencia, urgencia, dolor suprapúbico y hematuria, están presentes de
forma variable. La disuria de inicio agudo es un síntoma altamente específico, con una
precisión de más del 90 % para la infección urinaria en mujeres jóvenes en ausencia
de irritación vaginal concomitante o aumento del flujo vaginal(3). En mujeres ancianas,
la presencia de disuria es más inespecífica, al poder asociarse a otras patologías del
tracto urinario distintas a la ITU(3).
Aunque no es imprescindible, la realización del análisis de la orina con tira reactiva
es una prueba aconsejable, dado su mínimo coste. La tira reactiva de orina nos mues-
tra en la cistitis: nitritos y/o leucocitos positivos, no siendo habitualmente necesario
solicitar urocultivo para confirmar la infección(2, 4). Si nitritos y leucocitos son positivos
en la tira de orina, se obtiene un valor predictivo positivo > 90 % de que se deba a una
ITU. En aquellas mujeres con tira reactiva de orina negativa y sintomatología de cistitis
aguda ha de realizarse un cultivo de orina(4). Si este es positivo, se pautará tratamiento
antibiótico adecuado según la sensibilidad del germen aislado. Si el resultado del cul-
tivo es negativo y persiste la sintomatología, se remitirá a la paciente para su estudio
a Urología o Ginecología(2).
Si la mujer presenta clínica de síndrome miccional asociado a fiebre o dolor lumbar, se
ha de descartar la presencia de una pielonefritis; en este caso estaría indicada la realiza-
ción de urocultivo(1-4), no siendo siempre necesario realizar un estudio por imagen(3, 4).
El estudio por imagen se ha de realizar si sospechamos que la ITU es complicada. Un
30 % de las pielonefritis no se presentan clínicamente con fiebre, por lo que es muy
importante valorar si existen otros síntomas sugestivos(2). Siempre se realizará una ex-
ploración de la zona lumbar en la mujer con clínica sugestiva de cistitis, aunque esta
se presente sin fiebre (tabla 2).

Tabla 2. Síntomas asociados habitualmente a la ITU de vías bajas

y a la ITU de vías altas

ITU de vías bajas ITU de vías altas

· Escozor miccional (disuria) · Escozor miccional (disuria)
· Polaquiuria · Polaquiuria
· Urgencia miccional · Urgencia miccional
· Dolor suprapúbico · Dolor lumbar
· Hematuria (en ocasiones) · Fiebre, escalofríos, afectación del estado general
Fuente: elaborado y adaptado de referencia 5.

8
 Tratamiento de la cistitis aislada
3
no complicada.
Pautas y recomendaciones

Las características generalmente leves y la ausencia de complicaciones facilitan que el

tratamiento de la cistitis aislada en la mujer sea habitualmente empírico(2).
Las distintas guías de tratamiento de las ITU recomiendan que la terapia empírica se
base en los patrones locales de susceptibilidad de los principales uropatógenos invo-
lucrados(2-4), por lo que adquiere una gran importancia el conocimiento que tengamos
sobre las causas que generan dichas cistitis y los gérmenes relacionados, así como las
resistencias y la sensibilidad antibiótica de los gérmenes aislados más frecuentemente
en la zona, país o institución donde trabajemos, en particular de Escherichia coli (E. coli),
al ser el principal uropatógeno implicado(2, 4).
La última actualización de la Guía de Cistitis no complicadas en la mujer, de la Asociación
Española de Urología (AEU) del año 2017(2), recomienda como tratamiento antibiótico
de primera elección en las cistitis no complicadas en la mujer la utilización de fosfo-
micina trometamol 3 g a dosis única(2) (tabla 3). Como segunda opción podría estar
indicada la utilización de nitrofurantoína 100 mg cada 12 horas durante 5 días(2). Estas
recomendaciones se basan en la alta sensibilidad de E. coli a ambos fármacos.

Tabla 3. Recomendaciones de tratamiento empírico con antibióticos de

cistitis no complicadas en la mujer

Primera elección · Fosfomicina trometamol en una única dosis de 3 g

Segunda elección · Nitrofurantoína 10 mg/cada 12 horas durante 5 días
Tercera elección · Cefuroxima 250 mg/cada 12 horas durante 5 días
· Sulfametoxazol-trimetoprim (cotrimoxazol) 800/160 mg/cada 12 horas
durante 3 días (en aquellas áreas con resistencias a E. coli inferiores al 20 %
Cuarta elección Utilizar excepcionalmente en aquellas situaciones en las que no exista otra
alternativa:
· Cefixima 400 mg/cada 24 horas durante 3 días
· Norfloxacino 400/cada 12 horas durante 3 días
· Ciprofloxacino 250/cada 12 horas durante 3 días
Fuente: elaborada y modificada por el autor de referencias 2 y 4.

9
 3
TRATAMIENTO DE LA CISTITIS AISLADA NO COMPLICADA. PAUTAS Y RECOMENDACIONES

En la rama española del estudio ARESC, la sensibilidad de E. coli es superior al 97 %

para fosfomicina trometamol y del 94 % para nitrofurantoína(8).
Fosfomicina trometamol presenta una mayor comodidad posológica y menos efectos
secundarios, lo que facilita el cumplimiento terapéutico, razones por las que en Espa-
ña sea la opción recomendada como de primera línea en el tratamiento de la cistitis
aguda(2) (tabla 3).
Los niveles urinarios de fosfomicina trometamol 3 g a dosis única se encuentran por
encima de la concentración media durante 3 días y se elimina durante más de 7 días(2).
Los síntomas pueden permanecer durante 2 o 3 días tras la toma, por lo que se debe
dar una correcta información a la paciente sobre la eliminación y los efectos prolon-
gados del fármaco(2).
Un concepto que se debe contemplar antes de la utilización de un tratamiento anti-
biótico empírico es el daño colateral que pueda generar (“colonización o infección con
organismos resistentes a múltiples fármacos”)(3, 9).
Se ha sugerido que la susceptibilidad de E. coli a nitrofurantoína y fosfomicina conser-
vada durante muchos años se debe al poco daño colateral que estos antimicrobianos
causan en la microbiota fecal normal(3, 9).
No se aconseja la utilización de amoxicilina-clavulánico como tratamiento empírico,
por la alta frecuencia de efectos secundarios que genera en la mujer, sobre todo vagi-
nitis candidiásica(2, 4).
La utilización de cotrimoxazol en nuestra área geográfica vendrá condicionado por
el grado de resistencia de E. coli. Si esta es superior al 20 %, no está indicado el uso
empírico del mismo(2, 3).
En los últimos años se aprecia un aumento de cepas de E. coli productoras de betalac-
tamasas de espectro extendido (BLEE)(2, 3), generado por el uso no siempre justificado
de antibióticos de amplio espectro. El 6,7 % de las ITU comunitarias están producidas
por cepas de E. coli productoras de BLEE(2). La producción de BLEE por E. coli le aporta
resistencia a la acción de cefalosporinas de 2.ª y 3.ª generación(10, 11).
Se ha observado que en los aislados en los que se encuentra una bacteria productora
de BLEE suelen presentar resistencia cruzada con diversos antibióticos, como quino-
lonas, aminoglicósidos y cotrimoxazol, complicando en gran medida las posibilidades
terapéuticas con antibióticos(10, 11). Por lo que se ha de evitar, salvo excepciones, la uti-
lización de cefalosporinas, sobre todo de 3.ª generación, y quinolonas como trata-
miento de las cistitis no complicadas de la mujer(2).
La Agencia Española del Medicamento, en octubre del año 2018, desaconseja la
utilización de quinolonas en el tratamiento de las ITU leves y autolimitadas debido
a la aparición de reacciones adversas del sistema nervioso y musculoesqueléticas(12);

10
 EVALUACIÓN DE LA CISTITIS RECURRENTE DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA

aumenta el riesgo de aneurisma y disección aórtica con la administración de quinolo-

nas, especialmente en las personas de edad avanzada(4).
En marzo del año 2019, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha implementa-
do, con respecto al uso de quinolonas, una serie de condiciones regulatorias estrictas,
legalmente vinculantes en todos los países integrantes de la Unión Europea (UE), para
promover el uso correcto de esta clase de antibióticos(13).
En la cistitis no complicada, una quinolona solo debe utilizarse cuando se considera
inapropiado usar otros agentes antibacterianos que se recomiendan comúnmente
para el tratamiento de estas infecciones(2, 4), como se puede observar en la tabla 3.
La utilización innecesaria de antibióticos de amplio espectro en el tratamiento de las
ITU está generando, sobre todo en pacientes mayores, la aparición de infecciones por
Clostridium difficile, por lo que no se debe tratar con antibióticos a aquellas mujeres en
las que no se tenga una verdadera sospecha de que presentan una cistitis(3).
Algunos autores sugieren que no se ha de tratar empíricamente a todas las mujeres
con disuria aguda sugestiva de cistitis no complicada. En mujeres con cistitis aguda
existe un riesgo mínimo de daño tisular y progresión a pielonefritis(3). Aconsejan soli-
citar cultivo de orina y tratar con analgésicos o antiinflamatorios hasta que se conozca
el resultado del cultivo(3). Consideran que la vigilancia expectante está subestimada en
el tratamiento de la cistitis aislada no complicada(3).

11
12
 4
Etiopatogenia.
Factores de riesgo

En condiciones normales, la orina y las vías urinarias son estériles(2, 5), tan solo exis-
te colonización “parcial” de la uretra distal por microbiota saprofita habitualmente
de origen vaginal y cutánea(1, 2). En ocasiones, esta colonización en la uretra distal se
produce a expensas de gérmenes gramnegativos procedentes del colon: enterobac-
terias(1, 2).
La colonización vaginal y periuretral por parte de estos gérmenes procedentes del co-
lon supone el primer paso en la patogenia de la ITU(1).
Desde estas localizaciones, un pequeño número de bacterias asciende hasta la vejiga
y, más excepcionalmente, hasta la pelvis y el parénquima renal (el 95 % de las ITU en la
mujer se producen por vía ascendente)(1, 2). En circunstancias normales, estas bacterias
son eliminadas por el flujo y las propiedades antibacterianas de la orina(2).
Si dichas bacterias no son eliminadas, se inicia la colonización vesical, adhiriéndose el
microorganismo al epitelio, reproduciéndose. Si no se produce lesión ni inflamación
en los tejidos, dicha colonización es asintomática, encontrándonos con lo que deno-
minamos bacteriuria asintomática(1, 2).
Si el microorganismo adherido al epitelio produce inflamación y daño tisular, se tradu-
ce en la aparición de sintomatología, generándose la infección(1, 2).
Conocida la vía más habitual de llegada de los microorganismos al tracto urinario, la
ITU se producirá si la capacidad de virulencia del germen supera a la capacidad de
defensa del huésped(1, 5).

Mecanismos de virulencia del germen

No todos los microorganismos que se encuentran a nivel intestinal tienen la capaci-
dad para producir ITU(2). Solo aquellas bacterias dotadas de una serie de propiedades
o factores de virulencia que le confieren la habilidad para adherirse al uroepitelio del
huésped pueden producirla(1, 2, 5, 6) (figura 1).

13
 4
ETIOPATOGENIA. FACTORES DE RIESGO

Figura 1. Mecanismos de virulencia de E. coli(5, 6)

Receptor Elementos patológicos del germen

Moco

Urotelio Fimbria
Fimbria P tipo I

Flagelo
Antígeno H

Pared celular
Antígeno O

Membrana
citoplásmica

Cápsula
Antígeno K
Fuente: tomado de referencias 5 y 6.

En España, E. coli es el uropatógeno más frecuente aislado en las cistitis de las mujeres
de 18 a 65 años (79,2 %), seguido por Staphylococcus saprophyticus (4,4 %), más aislado
en mujeres < 30 años de edad, Proteus mirabilis (4,3 %), más aislado en mujeres > 50
años de edad, Enterococcus faecalis (3,2 %) y Klebsiella pneumoniae (2,3 %)(8) (tabla 4).
Staphylococus saprophyticus suele ser resistente a fosfomicina trometamol, por lo que
es un aspecto que se debe considerar si no responde al tratamiento empírico.

Tabla 4. Gérmenes más frecuentes aislados en las ITU de la mujer

GERMEN GRAM - (%)

E. coli 79,2
P. mirabillis 4,3
K. pneumoniae 2,3
GERMEN GRAM + (%)
S. saprophyticus 4,4
Enterococcus faecalis 3,2
Fuente: elaborado de referencia 8.

14
 EVALUACIÓN DE LA CISTITIS RECURRENTE DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA

E. coli es el microorganismo mejor estudiado. No todos los serotipos tienen capacidad

para infectar el tracto urinario(2, 5, 6). Solo las cepas de E. coli que presentan un determi-
nado grado de virulencia son capaces de producir una ITU en pacientes con el tracto
urinario intacto(1, 2). Entre los principales factores de virulencia de E. coli destacan(2):
• La capacidad de estructurarse en biopelículas.
• La liberación de toxinas (hemolisinas, factor citotóxico necrotizante).
• L as invasinas u otros elementos, como las islas de patogenicidad, que le generan
resistencia a la fagocitosis.
Los serotipos de E. coli más infectivos son los que presentan los antígenos 0 (somático)
y K (capsular)(5, 6). La presencia de antígeno 0 le confiere a la bacteria más resistencia a
las sustancias bactericidas. El antígeno K le confiere mayor resistencia a la fagocitosis
y a la acción del complemento(5, 6). Otro antígeno H o flagelar permite la movilidad del
germen(5, 6), como podemos observar en la figura 1.
Siendo todas estas características de E. coli importantes en la génesis de la ITU, el fac-
tor cuya presencia se puede afirmar que es casi indispensable para que se produzca
la colonización en un tracto urinario normofuncionante es su capacidad de adhe-
sión(1, 2, 6). Esta requiere de la presencia de unas estructuras de naturaleza peptídica de
la pared bacteriana denominadas adhesinas, que se encuentran en unas estructuras
alargadas llamadas pilis o fimbrias, determinadas genéticamente, y que realizan la ad-
hesión a unos receptores de las membranas celulares del uroepitelio urinario. Existen
diferentes tipos de fimbrias con distintos significados patológicos, las más estudiadas
y conocidas son:
• F
 imbrias tipo 1: las fimbrias o pilis tipo 1 son manosa-sensibles (no aglutinan he-
matíes en presencia de manosa)(2, 6).
• F
 imbrias tipo P: las fimbrias o pilis tipo P son manosa-resistentes (aglutinan hema-
tíes en presencia de manosa)(6). Las fimbrias P reconocen receptores uroepiteliales
formados por compuestos glicoesfingolipídicos que se encuentran básicamente en
el epitelio de las vías urinarias altas. Estos compuestos glicoesfingolipídicos forman
parte del antígeno P, que se encuentra en los hematíes(6). La presencia de este antí-
geno P sanguíneo hace que los individuos tengan más susceptibilidad para padecer
pielonefritis aguda(1, 2). Los individuos colonizados por bacterias con fimbrias tipo 1
clínicamente presentarán cistitis no complicadas(6).
Una cepa de E. coli es tanto más virulenta cuantos más factores de virulencia concurren
en ella(1, 2). Paradójicamente los microorganismos implicados en ITU complicadas pre-
sentan menos factores de virulencia al verse facilitada por el huésped la infección(2).
El riesgo de recurrencia en los 6 meses siguientes es mayor en las infecciones por
E. coli(10). Un 44 % de las mujeres de entre 17 y 82 años de edad con cistitis por E. coli
tuvo al menos una recurrencia durante el año siguiente(2).

15
 4
ETIOPATOGENIA. FACTORES DE RIESGO

Mecanismos de defensa del huésped

Nuestro organismo, en condiciones de normalidad, presenta una serie de funciones y
elementos que le permiten evitar las ITU. Suelen ser mecanismos locales de defensa,
que en ocasiones pueden ser deficitarios(6, 14). Estos elementos son:

Diuresis con vaciado completo(6)

Es un buen mecanismo de defensa debido a su efecto de lavado y arrastre; se encuen-
tra alterada en la vejiga neurógena, atonía vesical, alteraciones obstructivas, etc.

Cualidades de la orina (pH, osmolaridad, urea...)(6)

La orina posee actividad antibacteriana debido a su alta concentración de ácidos gra-
sos, urea y a su pH bajo; con la edad disminuye la función renal, y con ella la capacidad
de acidificar la orina y de secretar urea.

Integridad anatómica y funcional de las vías(6)

Existen circunstancias anatómicas normales que favorecen la ITU, como es la longitud
uretral (más corta en las mujeres que en los hombres)(1). Otro factor importante es la
motilidad ureteral y la integridad de las válvulas vesicoureterales al impedir el reflujo
urinario en caso de bacteriuria (más alteradas en pacientes diabéticos y en mujeres
embarazadas)(6).

Mecanismos locales de defensa del urotelio(6)

Existen una serie de anticuerpos y sustancias segregadas por el epitelio del tracto uri-
nario que impiden la adherencia bacteriana; se trata de anticuerpos locales tipo IgA
secretora y la presencia de la mucoproteína de Tom Horsfall o uromucoide (secretada
por las células tubulares renales, que inhibe la adherencia de los pilis bacterianos me-
diante la producción de residuos de manosa)(14); favorece el arrastre de las bacterias
por el flujo urinario.
Cualquier alteración sobre la dinámica de la micción, la integridad anatomofuncional
o de las características de la orina puede facilitar la infección(6).
En la mujer, además de todos estos factores de protección, adquiere una gran impor-
tancia la microbiota vaginal. Se sabe que el estado endocrino de la mujer condiciona
la presencia de microbiotas vaginales. La microbiota de la mujer sana durante el perio-
do fértil está compuesta fundamentalmente por distintas especies de Lactobacillus(15),

16
 EVALUACIÓN DE LA CISTITIS RECURRENTE DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA

siendo los gérmenes más frecuentes a nivel del introito vaginal; su función defen-
siva se debe a su capacidad de producir sustancias antimicrobianas, como peróxido
de hidrógeno (H2O2), que inhibe el crecimiento de los patógenos, a la producción de
ácido láctico y surfactantes, que impiden la adherencia bacteriana, y a la capacidad
que tienen los Lactobacillus de estimular otras defensas del huésped, como citoqui-
nas, macrófagos y leucocitos(15, 16). Su proporción varía según la edad, la fase del ciclo
menstrual, la actividad sexual, el método anticonceptivo, la gestación, la toma de an-
tibióticos o la utilización de determinados productos higiénicos que pueden alterar el
normal equilibrio de la microbiota(16).
Se han descrito unas 35 especies de Lactobacillus(15). Cada mujer suele presentar un
solo tipo. Los más frecuentes son L. iners, L. crispatus, L. gasseri y L. jensenii, seguidos
por L. acidophilus, L. fermentum, L. plantarum, L. brevis, L. casei, L. vaginalis, L. delbrueckii, L.
salivarius, L. reuteri, L. rhamnosus(15).
Los Lactobacillus utilizan para obtener energía la glucosa generada por la degradación
del glucógeno del exudado vaginal, generando en este proceso un desecho de ácido
láctico y de H2O2(16). La acumulación de estos compuestos provoca que las condicio-
nes de la mucosa vaginal se hagan inhóspitas para los microorganismos intestinales.
Igualmente, controla la densidad de los patógenos potenciales, manteniéndolos en
valores bajos que no provocan sintomatología. El control es tan eficaz que en el 70 %
de las mujeres sanas de su vagina solo se aíslan Lactobacillus(16).
En la transición hacia la menopausia, la declinación de estrógenos circulantes se co-
rrelaciona estrechamente con(16):
• Disminución de Lactobacillus vaginales.
• Aumento del pH.
• Alteración de la morfología epitelial.
• Disminución del flujo vascular y reducción de las secreciones fluidas de la vagina.
En mujeres premenopáusicas, el pH vaginal es menor de 4,5, reflejo de la producción
de ácido láctico por los Lactobacillus vaginales. Este se eleva sobre un pH de 6 en mu-
jeres posmenopáusicas debido a la disminución en la colonización de Lactobacillus en
la vagina, consecuencia de la reducción de células superficiales y, por lo tanto, de glu-
cógeno, con un epitelio vaginal adelgazado(13). Por todas estas razones, la vagina pos-
menopáusica está en riesgo de sufrir infecciones e inflamación(17).
Cuando la concentración de Lactobacillus en la vagina disminuye por debajo de un nivel
crítico, los microorganismos que se encuentran habitualmente en la vagina sana pro-
liferarán hasta hacerse dominantes. El aumento del pH vaginal es un factor predispo-
nente e importante para la proliferación excesiva de los patógenos oportunistas(16, 17)
(figura 2).

17
 4
ETIOPATOGENIA. FACTORES DE RIESGO

Figura 2. Lactobacillus, principal factor de protección de la microbiota

vaginal

MICROBIOTA VAGINAL INICIAL

Lactobacillus

H2O2, ácido láctico, bacteriocinas

Acidez vaginal

PROTECCIÓN

Antibióticos Aumento del pH vaginal,

Agresión
Espermicidas facilita proliferación
Alteración de patógenos
Hipoestrogenismo de la microbiota vaginal
Fuente: elaborado por el autor.

Factores de riesgo
En función de la edad, se pueden diferenciar varios factores de riesgo para presentar
cistitis en la mujer, sobre todo cistitis recurrentes(1-4, 9, 11) (tabla 5).

Tabla 5. Factores de riesgo de ITU en mujeres

Mujeres jóvenes y premenopáusicas Mujeres posmenopáusicas y ancianas

· Relaciones sexuales · Historia de ITU antes de la menopausia
· Uso de espermicida · Incontinencia urinaria
· Una nueva pareja sexual · Vaginitis atrófica por deficiencia de estrógenos
· Una madre con antecedentes de infección · Cistocele
urinaria · Aumento de volumen de orina posvaciado
· Historia de ITU durante la infancia · Estado secretor de antígeno del grupo
· Estado secretor de antígeno del grupo sanguíneo
sanguíneo · Cateterismo urinario y deterioro del
estado funcional en mujeres mayores
institucionalizadas
Fuente: tomada de referencia 4.

18
 EVALUACIÓN DE LA CISTITIS RECURRENTE DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA

En las mujeres jóvenes y premenopáusicas(4, 11)

Los principales factores son: el coito, la nueva pareja sexual en el año previo, el uso de
espermicidas, la antibioticoterapia previa, las ITU previas, los antecedentes de ITU en
la infancia y la historia de ITU familiar de primer grado en mujeres(2-4, 11).
El inicio de la actividad sexual incrementa el riesgo de padecer una ITU en 3,5 veces(2).
El factor de riesgo más fuerte para las infecciones urinarias recurrentes en mujeres
jóvenes es la frecuencia de las relaciones sexuales(2, 7), aumentando este riesgo en
función al número de relaciones, además de la presencia de otros factores de riesgo,
como se puede observar en la tabla 6(7).

Tabla 6. Relación de los distintos factores de riesgo de ITU en mujeres

jovenes
Factor de riesgo Odds ratio (IC95 %)
Relaciones sexuales en el último mes
> 9 veces 10,3
4-8 veces 5,8
Edad de primera ITU ≥ 15 años 3,9
Historia materna de ITU 2,3
Nueva pareja sexual en el último año 1,9
Uso de espermicidas en el último año 1,8
Fuente: adaptada de referencia 7.

19
 4
ETIOPATOGENIA. FACTORES DE RIESGO

En las mujeres posmenopáusicas y ancianas(1, 11)

En las mujeres sanas y que no sean portadoras de catéter, el factor más predispo-
nente a presentar ITU es la disminución de los estrógenos (su déficit aumenta el pH
vaginal, disminuyendo la cifra de Lactobacillus y aumentando la de E. coli)(11). Otros
factores son: incontinencia urinaria, cirugía urogenital, cistocele, estatus no secretor
e historia de ITU antes de la menopausia(2). En las mujeres ancianas institucionaliza-
das(1, 4, 11), el principal factor de riesgo es el sondaje vesical y el estado funcional del
sistema urinario.

20
 Cistitis recurrentes.
5
Clasificación y diagnóstico

Un 32 % de las mujeres con cistitis presenta cistitis recurrentes, esto es la presencia de,
al menos, tres episodios de ITU en los últimos 12 meses o dos episodios en los últimos
6 meses(1, 14).
El concepto de ITU recurrentes incluye tanto la cistitis como la pielonefritis, y se debe
considerar a la pielonefritis de repetición como una ITU complicada(4).
Las cistitis recurrentes se clasifican en recidivas y reinfecciones:

Recidivas
Representan el 20 % de las cistitis recurrentes(1, 2, 14). Generalmente, se presentan en
las primeras 2 semanas tras la aparente curación de la cistitis y son debidas habitual-
mente a la persistencia de la cepa original en el lugar de la infección(1, 2, 14) por:
• T
 ratamiento corto: se ha utilizado una pauta que no es la más idónea (pauta corta
en una mujer diabética…).
• T
 ratamiento inadecuado: tratamiento empírico con antibiótico al que es resisten-
te, o si el germen no es E. coli.
• A
 cantonamiento del microorganismo: en un lugar inaccesible al antibiótico,
como ocurre en los pacientes afectos de litiasis renal.
• S
 in causa aparente (enfermedad oculta): tras realizar un tratamiento antibiótico
correcto con tiempo adecuado y un estudio urológico normal. En este caso, se ha
de descartar la existencia de una pielonefritis focal o microabscesos. Se aconseja
pautar un tratamiento antibiótico durante 4-6 semanas según urocultivo.

Reinfecciones
Representan el 80 % de las cistitis recurrentes y suelen aparecer a partir de las 4 se-
manas del tratamiento del episodio de cistitis, habitualmente por un germen distinto
al que generó el episodio inicial o el mismo germen que se encuentra acantonado

21
 5
CISTITIS RECURRENTES. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

dentro de un pool o biofilm (“bacterias bañadas en una matriz rica en polisacáridos

rodeadas por una envoltura de uroplactina, las cuales pueden constituir un nuevo re-
servorio para los microorganismos productores de las cistitis recurrentes”)(2, 11).
En mujeres sexualmente activas, generalmente las reinfecciones se deben a la misma
cepa de E. coli(2, 7).

Diagnóstico de cistitis recurrentes

Los pasos a seguir en la evaluación diagnóstica de las cistitis recurrentes son(7):
• C
 onfirmar la presencia de una infección urinaria bacteriana.
• E valuar y conocer los factores de riesgo e identificar el uropatógeno causante.
A diferencia de las cistitis aisladas, cuyo diagnóstico se realiza en base a criterios clí-
nicos y, si se considera pertinente, la tira reactiva de orina(2, 4), el diagnóstico de la ITU
recurrente debe confirmarse mediante urocultivo(1-4, 7, 14). No se recomienda un estu-
dio de rutina extenso que incluya cistoscopia, imágenes, etc., ya que el rendimiento
diagnóstico es bajo(3, 4). Sin embargo, debe realizarse si se sospecha cálculo renal,
patología obstructiva urinaria, cistitis intersticial o cáncer urotelial, etc.(1, 3, 4, 7, 14).
Debemos siempre realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías que pue-
dan presentarse con sintomatología en algunos aspectos parecida, como se puede
observar en la tabla 7(7).

Tabla 7. Diagnóstico diferencial de la cistitis recurrente no complicada

Diagnóstico Características asociadas

Pielonefritis aguda Disuria, náuseas, fiebre, dolor en el costado, dolor en el ángulo
costovertebral
Vaginitis atrófica Mujeres posmenopáusicas, con sequedad, prurito, quemazón, falta de
lubricación vaginal, sin etiología infecciosa
Cáncer de vejiga Frecuencia, urgencia, hematuria
Cistitis intersticial Frecuencia, urgencia, síntomas de larga duración, dolor en la vejiga
o la uretra aliviado al orinar; cultivos de orina negativos; úlceras o
glomerulaciones (hemorragias vesicales) identificadas en la cistoscopia
Cistitis irritante Síntomas relacionados con la ingesta dietética, irritantes químicos u
otras exposiciones
Vejiga hiperactiva Urgencia, nocturia, frecuencia y, en ocasiones, incontinencia. Sin disuria
Fuente: adaptada de referencia 7.

22
 6
Profilaxis de las cistitis
recurrentes

La prevención de las infecciones urinarias recurrentes en la mujer consiste principal-

mente en identificar cualquier factor de riesgo para que pueda ser tratada(4). Para con-
seguirlo se incluyen diversas alternativas como profilaxis de las cistitis recurrentes en
la mujer(1-4, 7, 14) (algoritmo 2)(17):
• M
 edidas de higiene personal y conductual.
• P
 rofilaxis antibiótica.
• P
 rofilaxis no antibiótica.
Antes de iniciar un régimen profiláctico hay que confirmar la erradicación de la última
cistitis mediante la realización de un urocultivo 1-2 semanas después del tratamiento
de la última cistitis(1-4, 7, 14).

Algoritmo 2. Esquema terapéutico en la profilaxis de las cistitis

recurrentes en la mujer

CISTITIS RECURRENTE

RECIDIVA (20 %)
REINFECCIÓN (80 %)
Tratamiento inadecuado
Valorar factores de riesgo
o anomalía urológica.
Evaluación urológica
Tratar 2-6 semanas

3 o > 3 infecciones año < 3 infecciones año

2 o > infecciones en 6 meses < 2 infecciones en 6 meses

Sin relación Con relación

con el coito con el coito

Profilaxis continua Autotratamiento

Profilaxis poscoital
· Estrógenos de los episodios
· Arándanos
· D-manosa
· Probióticos
Fuente: adaptado de referencia 17.

23
 6
PROFILAXIS DE LAS CISTITIS RECURRENTES

Medidas de higiene personal y conductual

Aunque se recomienda y es la primera medida que se debe pautar en todas las muje-
res con cistitis, no se ha demostrado que la micción poscoital, así como el aumento de
la frecuencia de las micciones y de la ingesta de líquidos, se asocie a una disminución
del riesgo de padecer cistitis recurrentes(2, 4).

Profilaxis antibiótica
Los antimicrobianos se pueden administrar como:
• P
 rofilaxis antibiótica continua: a dosis bajas durante periodos de 3 a 6 meses,
o incluso 12 meses(2, 4). Se recomienda administrar la profilaxis antibiótica por la
noche(2). La profilaxis antibiótica continua reduce las tasas de ITU recurrentes un
80 %(2). En un 20-30 % reaparece la cistitis tras el cese de la profilaxis antibiótica(2),
por lo que se deberían considerar otras opciones preventivas(2).
• P
 rofilaxis antibiótica poscoital: sí existe relación entre las ITU y las relaciones se-
xuales en las 24-48 horas previas al episodio de cistitis(2). Diversos estudios aleatori-
zados han demostrado que la profilaxis antibiótica poscoital reduce las infecciones
urinarias recurrentes en mujeres jóvenes sexualmente activas en un porcentaje si-
milar a la profilaxis continua(2). Si la actividad sexual es intensa, 3 g de fosfomicina
trometamol cada 7-10 días es una opción muy cómoda(2).
• A
 utotratamiento: en aquellas pacientes con buen cumplimiento, con un número
de cistitis < 3 en el último año, se puede aconsejar autotratamiento de los episo-
dios de cistitis con un régimen de corta duración(2, 4, 13). En estas circunstancias, la
elección de los antimicrobianos es la misma que para la infección urinaria aguda
no complicada(4). Debe aplicarse solamente en mujeres con cistitis recurrentes do-
cumentadas previamente, cuando la paciente esté motivada y que tenga la posibi-
lidad de consultar con un médico si la infección de orina no mejora en 48 horas(2).
Cada vez hay más consenso en que se debe ofrecer la profilaxis antibiótica cuando las
modificaciones de conducta y de higiene personal y las medidas no antimicrobianas
no han tenido éxito(4).
Las resistencias a una gran proporción de los antibióticos utilizados en el tratamiento
de las ITU están creciendo(4). Antibióticos usados no hace muchos años en la profi-
laxis de las cistitis recurrentes, como algunas quinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino,
ofloxacino)(1, 2), no están aconsejados por las autoridades sanitarias(4, 12, 14).
Actualmente, los regímenes más recomendados(2, 4) incluyen nitrofurantoína 50 o
100 mg una vez al día, fosfomicina trometamol 3 g cada 10 días, trimetoprim 100 mg
una vez al día, cotrimoxazol 200/40 o 400/80 mg una vez al día, cefalexina 125 o 250
mg o cefaclor 250 mg una vez al día(2, 4).

24
 EVALUACIÓN DE LA CISTITIS RECURRENTE DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA

En España, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) (nota

Informativa ref. 16/2016) ha publicado una alerta sobre la asociación del uso prolon-
gado de nitrofurantoína y reacciones adversas graves, sobre todo pulmonares (fi-
brosis, neumonitis intersticial) y hepáticas (hepatitis crónica, hepatitis colestási-
ca, cirrosis)(18). Está contraindicada en insuficiencia renal, en tratamientos prolongados
(> 7 días) o intermitentes y en el embarazo a término, por lo que en España no se debe uti-
lizar nitrofurantoína como tratamiento de la profilaxis de las cistitis recurrentes (tabla 8).

Tabla 8. Pauta de profilaxis antibiótica continua o poscoital

· Fosfomicina trometamol 3 g cada 10 días · Cefalexina 125-250 mg/24 h

· Cotrimoxazol 200/40 o 400/80mg/24 h · Cefaclor 250 mg/24 h
· Trimetoprim 100 mg/24 h
Fuente: elaborada de referencias 2, 4 y 18.

Profilaxis no antibiótica
El aumento de la resistencia a los antimicrobianos sobre la microbiota intestinal nor-
mal ha estimulado el interés en la profilaxis no antibiótica de las infecciones recurren-
tes del tracto urinario(3).
En la última década se ha avanzado considerablemente en el conocimiento de la pa-
togenia y de las estrategias de la prevención de las ITU recurrentes(3). A las estrategias
clásicas para su prevención (profilaxis antibiótica continua, poscoital y autotratamien-
to), se han añadido otras alternativas terapéuticas, como: la toma de arándanos rojos
americanos, D-manosa, Lactobacillus por vía vaginal y oral (probióticos), estrógenos
tópicos en la menopausia, vacunas, etc.

Probióticos
El uso de probióticos Lactobacillus para la prevención de la ITU y restablecer la ecología
vaginal está ganando cada vez más aceptación como una alternativa a la terapia anti-
biótica convencional(15). Su utilidad reside en la capacidad para mantener el pH vaginal
en valores comprendidos entre 4 y 4,5(15).
Se ha observado una reducción de las recidivas con la utilización de Lactobacillus tras el
tratamiento antibiótico, siendo los resultados prometedores a L. crispatus intravaginal,
a L. rhamnosus GR-1 oral y a L. reuteri RC-14 oral(19).
La utilización de Lactobacillus en aplicación vaginal es una estrategia profiláctica atra-
yente para la prevención de las ITU recurrentes(2), aunque su beneficio parece ser que
es transitorio, por lo que se requieren más estudios que demuestren su eficacia(2).

25
 6
PROFILAXIS DE LAS CISTITIS RECURRENTES

En un metaanálisis se apreciaban buenos resultados si se utilizaban óvulos vagina-

les con cepas de L. crispatus o una combinación de L. rhamnosus GR-1 y L. fermentum
B-54(20).
En una revisión de 20 estudios se observa que los probióticos son una opción prome-
tedora en la prevención de recurrencias de ITU y en infecciones vaginales, siendo su
uso seguro y coste-efectivo, sobre todo en la población de mayor riesgo(21).
La evidencia de los distintos estudios nos sugiere que los probióticos pueden ser be-
neficiosos para la prevención de las ITU recurrentes en las mujeres; tienen un buen
perfil de seguridad(15).
Los probióticos han demostrado gran eficacia en la candidiasis vaginal recurrente (va-
ginitis)(15). Para que esta indicación pueda ser recomendada a toda las mujeres afectas
de ITU recurrente, sobre todo en mujeres premenopáusicas, se requiere más investi-
gación a largo plazo para confirmar estos resultados(4, 15).
Por todo esto, el uso de Lactobacillus para la prevención de la ITU y para restablecer la
ecología vaginal está ganando aceptación como una alternativa a la terapia antibióti-
ca convencional, siendo una opción segura a los antimicrobianos para la profilaxis de
ITU en mujeres de alto riesgo, sobre todo cuando la resistencia a los antimicrobianos
es un problema(15).

Estrógenos tópicos
El mantenimiento óptimo de las estructuras y funcionalidad de la vagina y de la uretra
requieren de un importante estímulo estrogénico(16, 17). Con la menopausia se genera
un descenso en la producción de estrógenos por los ovarios, disminuyendo la estimu-
lación de los receptores estrogénicos de ambos órganos(22).
La atrofia urogenital es una alteración frecuente en la menopausia(22). Se trata de
un conjunto de cambios involutivos que se generan en el tracto urogenital femeni-
no (“ovarios, útero, canal vaginal, vulva y tracto urinario inferior”). En un 30-60 % de
las mujeres posmenopáusicas se manifiesta con sequedad e irritación vaginal,
dispareunia, disuria, incontinencia urinaria e infecciones urinarias, sobre todo recu-
rrentes(22).
La administración de estrógenos por vía vaginal, al compararse con placebo, aumenta
la concentración vaginal de Lactobacillus, disminuye el pH vaginal y reduce las infeccio-
nes urinarias recurrentes(23).
Las cremas vaginales posiblemente tienen una eficacia superior a los óvulos o a la co-
locación de un anillo vaginal, aunque no existen estudios con suficiente evidencia(2, 23).
Su utilidad básicamente está en la profilaxis de las infecciones urinarias recurrentes y
en la mejora de los síntomas secundarios a la atrofia urogenital(2).

26
 EVALUACIÓN DE LA CISTITIS RECURRENTE DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA

La administración de estrógenos por vía oral, comparada con placebo, no reduce las
infecciones urinarias recurrentes(23).
La pauta más común utilizada en la mayoría de los estudios es una aplicación diaria
durante las 2-3 primeras semanas y continuar con una aplicación dos veces por se-
mana(2).
No se han encontrado diferencias entre la utilización de estrógenos por vía tópica
cuando se comparaba con un antibiótico en el tratamiento de las ITU recurrentes en
la mujer con atrofia vaginal(2).
La administración de estrógenos es una de las opciones de primera elección cuando
existe atrofia vaginal asociada a una infección urinaria, sobre todo si esta es recurren-
te, y siempre ha de considerarse como una posible causa en toda paciente posme-
nopáusica(1, 2).

Arándanos
La administración de arándanos rojos americanos (Vaccinium macrocarpon) es una al-
ternativa en la estrategia preventiva de las cistitis recurrentes para las mujeres que no
desean tomar una pauta antibiótica prolongada(1). El efecto preventivo de los aránda-
nos no se debe a su actividad antimicrobiana ni a su capacidad de acidificación de la
orina, que es insuficiente(2). Su efecto se debe a su capacidad para reducir la adhe-
rencia de E. coli y otros uropatógenos(1, 2).
Este efecto inhibidor de la adherencia se produce porque los arándanos contienen
elevadas proporciones de proantocianidinas (PAC) del tipo A (contenidas exclusiva-
mente en esta fruta)(1). Las PAC inhiben la adhesión al urotelio de las fimbrias tipo I y
las fimbrias tipo P(1, 2).
El extracto purificado de PAC inhibe la adherencia de E. coli a las células epiteliales
vesicales y vaginales. Varios estudios relacionan la eficacia de preparados de arándano
rojo con su concentración de PAC; a mayor concentración, mayor es la eficacia en el
tratamiento de la cistitis y en la prevención de las recurrencias(1). Esta inhibición es
dosis-dependiente(1, 2).
Se recomienda la utilización de 36 mg de PAC/día como dosis mínima para reducir el
número de recurrencias(24), por lo que es importante utilizar aquellos preparados que
presenten una alta concentración de PAC(1, 2). En España, la mayoría de los preparados
comercializados contienen más de 100 mg de PAC/día(2).
Un metaanálisis(25) en el que se analizaron estudios comparativos de arándanos con
placebo (administrados de distintas maneras: zumo, extracto o comprimidos) conclu-
yó que los arándanos reducían el número de ITU sintomáticas, con una reducción del
40 %. Se ha observado escasa eficacia cuando se utilizan preparados con zumo de
arándanos, sobre todo en pacientes con pocas ITU(2).

27
 6
PROFILAXIS DE LAS CISTITIS RECURRENTES

Un metaanálisis que incluía 13 estudios con 1.616 pacientes observó una eficacia del
47 % en mujeres con ITU recurrentes(26).
En un estudio en el que se comparaba trimetoprim frente a arándanos se observó
que no existían diferencias significativas en la prevención de las recurrencias, siendo
la eficacia de trimetoprim ligeramente superior a los arándanos, aunque trimetoprim
generó más efectos secundarios(27).
Los arándanos deberían utilizarse un tiempo que oscila entre 6 y 12 meses. Presentan
pocos efectos secundarios, sobre todo digestivos, habitualmente leves(1, 2).
Un metaanálisis del año 2017, en el que se incluyeron 28 estudios y cerca de 5.000
pacientes, concluyó que el consumo de arándanos rojos puede ser de utilidad para
disminuir la incidencia de las ITU, sobre todo en las personas que sufren ITU recurren-
tes, y así reducir el uso de antibióticos(28).
Aunque su eficacia es levemente inferior a la profilaxis antibiótica, los arándanos
constituyen una opción preventiva de primera línea en las mujeres con cistitis recu-
rrentes(2).

D-manosa
La D-manosa es un monosacárido presente en la glicoproteína de Tamm-Horsfall
que se fija a las fimbrias tipo 1 de los uropatógenos, evitando la adhesión bacte-
riana a los receptores uroepiteliales específicos(2). Estudios experimentales han de-
mostrado que D-manosa es de utilidad en el tratamiento de la cistitis recurrente no
complicada(2).
En un estudio en el que se incluyeron un centenar de pacientes en cada grupo, en el
que se comparaba la toma diaria de 2 g de D-manosa con placebo y con la toma de
50 mg diarios de nitrofurantoína en la prevención de la ITU, D-manosa fue significa-
tivamente superior a placebo y tan efectiva como nitrofurantoína. La recurrencia apa-
reció en el 15 % en el grupo de D-manosa, en el 20 % en el grupo de nitrofurantoína
y en el 60 % en el grupo placebo(29).
La utilización de D-manosa como profilaxis de las cistitis recurrentes en la mujer es
una opción a tener en consideración, aunque su coste puede limitar su uso(2).

Otras opciones
La utilización de vacunas, la instilación intravesical de cepas avirulentas y el ácido hia-
lurónico(2) son opciones que tienen su utilidad en pacientes con cistitis más complejas
que no competen a la actividad del médico de familia.
Debido al aumento de las tasas de resistencia a los antibióticos en todo el mundo,
a pesar de que la evidencia que tenemos sobre el tratamiento profiláctico no anti-

28
 EVALUACIÓN DE LA CISTITIS RECURRENTE DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA

biótico para las infecciones recurrentes del tracto urinario es limitada, se necesitan
más estudios que evalúen las distintas estrategias y que estos se realicen mediante
una adecuada metodología para que se pueda conseguir una base más sólida de
evidencia(30).
En la cistitis recurrente no complicada en la mujer, los médicos debemos considerar
las distintas estrategias de prevención, intentando utilizar la profilaxis no antibiótica
(si es posible y no existen contraindicaciones) como la opción de primera línea(30).

29
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Con la colaboración de
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