INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ITU

ALGUNOS DATITOS EXTRA:  Prostatitis

 Orquioepididimitis
 Puño percusión lumbar (+) + fiebre+
escalofríos+nauseas+vómitos => Pielonefritis
 Varón con ITU, es obligado hacer la semiología de prostatitis
aguda, ya que es la causa más frecuente de ITU
 La prostatitis aguda se va a caracterizar por dolor pélvico a
nivel de la base del pene, sensación de ardor cuando se orina,
si dejas de orinar se irán las molestias, sentir sensación de frio
 La principal causa de prostatitis aguda en jóvenes
(enfermedades de transmisión sexual) y en viejitos por la
edad :c
 La prostatitis aguda es de difícil curación y puede evolucionar
a prostatitis crónica.

DEFINICIONES

Bacteriuria: Presencia de bacterias en orina PREVALENCIA

 Bacteriuria significativa: Define el n° de bacterias > 100.000
UFC/ml =>10 a la 5 (ITU en muestra de orina espontánea en
mujeres)
o Punción lumbar => 10 a la 3
o Sonda y Varones => 10 a la 4
o Se pide urocultivo para confirmar Dx
o La bacteriuria puede ser sintomática o asintomática
o En situaciones especiales recuentos menores
pueden indicar infección como por ejemplo
infección por hongos en inmunosuprimidos
 Bacteriuria no significativa: Tener cuidado con la
contaminación de la muestra, cuando hay 0-2 x campo de
leucocitos y bacterias abundantes, probablemente no se
trate de una infección urinaria, sino de CONTAMINACIÓN.
Recaída: Antibiótico indicado en muy pocas dosis o no es el adecuado
Reinfecciones: No aconseje adecuadamente al paciente de cómo
debía cuidarse después de sanar
 Bacteriuria asintomática: Es la bacteriuria significativa en
dos urocultivos consecutivos en un paciente sin síntomas
 Es la 2da infección extrahospitalaria mas fecuente después
de las respiratorias
 40- 60% de infecciones nosocomiales
 Al menos un 40% de las mujeres presentaran una ITU a lo
largo de su vida
 La prevalencia de ITU en varones sanos de 70 años alcanza
un 3.5%
 Proporción de mujeres/hombres 10:1, en mayores de 65
años es 2:1
 Los pacientes pueden desarrollar resistencia a ATB, el uso de
ATB precisa una resistencia < 20%
 Los ancianos e inmunosuprimidos se hospitalizan si o si
ITU NO COMPLICADA
 En pacientes con via urinaria estructural y funcionalmente
normal
 Afectan a mujeres sanas no embarazadas y sin otras
patologías
 Mujer de 5-65 años, sana, con vías urinarias integras, con
cistitis simple de menos de una semana

DEFINICION DE ITU ITU COMPLICADA

Presencia de gérmenes en el tracto urinario en cantidad suficiente Incluye ITUS en:
(bacteriuria significativa)
 Niños < 5 años
 Kass: >100.000 UFC/Ul (en urocultivo) => mas usada  Embarazadas
 Stamm: 1000- 100.000 UFC/ul +clínica+ sedimento  Varones: cualquier edad
patológico (leucocitos) o Con bacteriemia
o Con anormalidades estructurales
ITU inferior baja: Comprende la cistitis, uretritis (las ETS mas
o Con anormalidades funcionales del aparato
frecuentes), prostatitis y la orquiepididimitis.
urinario
ITU superior alta: Incluye la pielonefritis aguda, abceso intrarrenal,  Ancianos
abceso perinéfrico y la necrosis papilar infecciosa  Mujeres: <5 o >65 años, gestantes, con sonda o
manipulación urológica reciente y ATB reciente
TODO PACIENTE QUE HIZO ABCESO, QUIERE DECIR QUE EL GERMEN  Infección nosocomial, hospitalización reciente y paciente
HA VIAJADO POR VIA HEMATÓGENA. institucionalizado (Infección por Proteus => cálculos
coraliformes, Stafilococus aureus)
CLASIFICACIÓN
 ITU en el ultimo mes o recurrente
ITU ALTA:  Uropatía: Litiasis,alteración anatómica de vías urinarias
 DM E IRC
 Pielonefritis  Inmunodepresión (neoplasias,QT,VIH)
 Abcesos  Cistitis simple de más de una semana de evolución
 Necrosis de papila
ITU RECURRENTES
ITU BAJA:
Se considera cuando es más de 3 veces por año o 2 ITU en menos de 6
 Cistitis meses y pueden ser:
 Uretritis
  Recaída: Suelen ser por el mismo germen a las dos semanas
de finalizar tratamiento. Son el 20% de las recurrencias
Hacer un urocultivo para confirmar (significa que el germen
o es resistente o he usado muy poca dosis)
 Reinfección: Suele deberse a microorganismos diferentes,
generalmente en mujeres (postcoital), suele ser más tardía,
más de dos semanas tras infección inicial. Representan el
80% de las recurrencias.
 Candida (pacientes con DM, sonda vesical, tto con ATB de
amplio espectro)
 Aspergillus,Cryptococo,Adenovirus
CISTITIS AGUDA-CLÍNICA
 SD. Miccional (disuria,polaquiuria y urgencia miccional)
 Con menos frecuencia (incontinencia,tenesmo vesical,dolor
suprapúbico y hematuria macroscópica)
 Fiebre, dolor en el flanco,naúseas y vómitos sugiere posible
infección en el tracto urinario superior.
 Da fiebre cuando la cistitis tiene alta proliferación
bacteriana y empiezan a crear pus => abceso, pero es RARO

CISTITIS AGUDA COMPLICADA

 Suele cursar con los mismos síntomas que la cistitis no

Tratamiento supresivo: es un tratamiento de por vida
Para tratamiento de ITU mas se usa sulfametoxasol trimetopina y
nitrofurantoína (pero trae muchos RA de naúseas y vómitos), dar en
paciente con gastritis más omeprazol. Fosfomicina es de una sola
dosis solo que es más caro.
complicada
 Los signos y síntomas son a menudo muy sutiles en los
pacientes jóvenes o ancianos
 Se aumenta la probabilidad de fracaso terapéutico porque
tienen mayor riesgo de afectación del tracto urinario
superior o infección por patógeno multirresistente.
URETRITIS
 Se sospecha ante paciente joven con disuria de aparición
solapada o de más de 1 semana de duración con
antecedente de promiscuidad.
 En varón se adquiere por transmisión sexual

VAGINITIS

 Flujo vaginal anormal,dispareunia y prurito genital, no suele

tener piuria.
 Puede o no tener infección urinaria, es importante tratarla
ya que si solo trato la ITU y no la vaginitis, el paciente puede
tener recurrencias.

PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA

 Fiebre elevada,escalofríos y afectación del estado general.

A niños con constantes infecciones recurrentes, tienen alto riesgo de
desarrollar una patología renal, es por ello que hay que darle
antibiótico de profilaxis
SD miccional y dolor/molestias en región perineal
 Todo órgano macizo que se infecta produce FIEBRE
 El paciente debe realizarse un espermatograma
PROSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA

ETIOLOGÍA  Molestias en pelvis o región perineal,disuria o bacteriuria

asintomática
Pueden ser:  Dolor perineal, frio,calma el dolor después de orinar y
después de tener relaciones sexuales => Prostatitis hasta
 95% monobacterias que se demuestre lo contrario
 5% polimicrobianas
PROSTATITIS CRÓNICA NO BACTERIANA
Bacilos aerobios gram negativos (80-90%)

 E. coli (60-85%)  Como la bacteriana pero cultivos protáticos y de orina

 Proteus (5-10%) negativos
 Klebsiella (3-5%) PROSTATODINIA
 Enterobacter cloacae (2-5%)
 Pseudomonas (2-5%)  Dolor pélvico crónico > 3 meses de evolución, no piuria y
etiología desconocida
Cocos gram + (5-10%)
 Muchas se han visto en pacientes con cáncer de próstata
 Stafilococcus
 Streptococcus PIELONEFRITIS
 Enterococcus (ancianos sondado con ATB prolongado)
 Afecta a la pelvis y al parénquima renal. La mayoría son no
Hongos y virus (más raros) complicadas
 Cursa con fiebre, dolor lumbar,sintomas de cistitis
aguda,nauseas,vómitos e incluso diarrea. El dolor puede
irradiarse a abdomen inferior
 Diagnósticos diferenciales: Cólico renoureteral y otras
causas de abdomen agudo o EPI
 Pielonefritis complicada: Progresión a abceso renal,
perirrenal o necrosis papilar
ORQUITIS Y EPIDIDIMITIS
 Tumefacción dolorosa dentro del escroto, al inicio del
cuadro se localiza en epidídimo y mas tarde puede haber
inflamación uni o bilateral de testículo (orquiepididimitis)
 El inicio puede ser agudo en 1-2 dias o más gradual
 Se asocia con disuria y a veces con fiebre
 Una causa de orquitis en pacientes prepúberes es el virus de
la parotiditis
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Tensión arterial, si esta baja el paciente puede estar
haciendo un shock séptico o septisemia
 Frecuencia cardiaca, taquicardia, está haciendo fiebre o se
está descompensando.
 Temperatura corporal
 Perfusión periférica, llenado capilar y ver si el paciente esta
orinando
 Diuresis: preguntar si orina o no
 Estado general
 PPL
 Exploración abdominal
 Adenopatías inguinales
 Genitales en ocasiones
DIAGNÓSTICO
 Clínica
 Anamnesis
 Exploración física
 Tira reactiva (métodos bioquímicos)
 Sedimento urinario (microscopio)
 Urocultivo (Gold stándar)
 Hemograma y bioquímica
 Hemocultivo
 Prueba de imagen, en recaída o reinfección pedir recién.
 Clínica + leucocitos + bacterias+ nitritos es ITU en un 90-
100%
TIRAS REACTIVAS (Combur test)
 Son marcadores indirectos de bacteriuria (nitritos en orina) y
de piuria (estearasa leucocitaria.
 Tiene una especificidad del 90% pero una sensibilidad del
50%, algunos microorganismos como cocos gram +,
pseudomonas y hongos pueden dar negativos.
 Es una prueba fácil de realizar y barata.
 En la población general si ambas pruebas son negativas,
piuria y nitritos, tienen suficiente valor predictivo para
descartar la infección.
SEDIMENTO (microscopio, orina centrifugada)
 Glucosa
 Hematíes están en el 50% de las ITU
 Ph (<7.5 sugiere infección por germen productor de ureasa)
 Proteínas
 Leucocitos (PIURIA): 10 Leucocitos/ul en orina no
centrifugada
 0-5 leucocitos si orina centrifugada
 Bacterias (flora): 1 microorganismo por campo en orina sin
centrifugar (20 en orina cnetrifugada) equivale a 100.000
UFC/ul
 Nitritos (alta E y VPP) Nitrato reductasa
UROCULTIVO
 No hay que realizarlo de manera rutinaria en todos los
pacientes con ITU.
 En mujeres con ITU baja no complicada, de origen
extrahospitalario, no se necesita la realización de urocultivo
ni antes de iniciar el tratamiento, ni al finalizarlo, salvo
recidiva precoz (< 1 mes).
 En el resto de las situaciones (ITU baja en varón, origen
intrahospitalario, ITU complicada y recidivas) está indicado
realizar un urocultivo.
 Se considera positivo si > 100.000 UFC /ml (criterio de Kass) ó
de 1.000 a 100.000 con síntomas y/ó Leucos (criterio de
Stamm).
 Contaminación: menor recuento ó polimicrobiana
UROCULTIVO POSTRATAMIENTO
 ITU con fracaso del tratamiento empírico
 ITUs recurrentes
 Embarazadas
 Pielonefritis aguda
 Anomalía anatómica ó funcional del tracto urinario Hallazgos
en el sistemático de orina no explicados
HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA
 Para valorar la función renal en ITUs Altas e ITUs Bajas
complicadas.
 En la sospecha de ITU de vías altas se puede encontrar
leucocitosis con desviación a la izquierda.
 El aumento de VSG y PCR (>2 mg/dl) sugiere invasión tisular
pielonefrítica
HEMOCULTIVOS
 Indicados ante sospecha de pielonefritis aguda ó
prostatitis aguda en pacientes que requieran
hospitalización
 Es positivo en un 10-25% de las PNA
PRUEBAS DE IMAGEN -> ECOGRAFIAZ
-
UROTEN
Inicio
 En < 5 años que han padecido más de un episodio
 En mujer con ITU recurrente o patología urológica
concomitante
 En el varón no respondedor al tratamiento
 En inmunosuprimidos o en pacientes graves
 Cuando se sospecha una complicación (hidronefrosis o
abcesos)
RADIOGRÁFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
Ante sospecha de litiasis (90% de los cálculos son radiopacos), DM,
pielonefritis grave ( permite descartar gas 2ario a pielonefritis
enfisematosa). Detecta hidronefrosis, absceso renal, hematoma ó
tumor ó absceso de psoas
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Fundamental para descartar hidronefrosis, abscesos. Es urgente ante
shock séptico, IRA, dolor cólico, hematuria, masa renal, persistencia de
fiebre >72 h tras inicio tratamiento
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Es la técnica más sensible para detección de anomañías renales
causadas por la infección y delimitar la extensión de la enfermedad.
UROGRAFÍA INTRAVENOSA ->
pedido mucho
pacientes con
Es útil para descartar lesiones del sistema colector y los uréteres
CISTOURETROGRAFÍA
Evalúa la existencia de reflujo vesicoureteral. En los niños en edad
escolar ante primer episodio de ITU (con Urocultivo previo).
GAMMAGRAFÍA CON DMSA
Detecta lesiones cicatriciales postpielonefríticas especialmente en
niños pequeños. Si sale + then un futuro daño renal
->
TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES
 Higiene adecuada (disminuir número de gérmenes en área
genital)
 Abundante ingesta de líquidos (2-3 l/día).
 Espasmolìtico si la disuria es importante durante las primeras
24-48 horas (flavoxato: Uronid 200 mg v.o./8 horas).
 Antitérmicos, como paracetamol, 650 mg/ 6 horas v.o. 5.-
Analgésicos, como dexketoprofeno trometamol (enantyum)
25 mg/ 8 horas v.o., o metamizol magnésico (nolotil) 575
mg/8 horas v.o.
 Antieméticos, si vómitos, como metoclopramida (primperan)
10 mg/8 horas v.o.
 Suspensorio escrotal en orquiepididimitis
 Baños de asiento y laxantes (por vía oral) en caso de
prostatitis.
Analgesico
 Acidificar la orina (vitamina C). DICLOFENACO-> I
 Efectuar la micción postcoital. Antiespasmodi co
Es
Colicos U
TRATAMIENTO: CISTITIS SIMPLE (NO COMPLICADA)
Pauta de 1 día:
 Fosfomicina trometamol (Monurol) 3 gr v.o. en una sola
toma.
 Amoxicilina-Ac.Clavulánico no como primera opción.
Pauta de 3 días:
 Cefalosporina de 2ª generación: Cefuroxima (Zinnat) 250
mg/12 horas o Cefalosporina de 3ª generación : Cefixima
(Denvar) 400 mg/día.
 Fluorquinolona: Levofloxacino (Tavanic) 500 mg/día ó
Ciprofloxacino (Baycip) 250 mg/12 horas
TRATAMIENTO: CISTITIS COMPLICADA
 Igual que en la cistitis no complicada pero la duración del
tratamiento ha de ser entre 7-10 días
 En caso de alergia a betalactámicos fosfomicina trometamol
en dos dosis de 3 gr cada 72 horas
 El tratamiento empírico se ajustará al resultado del urocultivo
 Si una cistitis tratada no responde a tto, habrá que realizar un
urocultivo y si este es negativo valorar la posibilidad de que
el cuadro sea una uretritis y tratarla como tal.
 Si no existe en este caso riesgo de uretritis, urocultivos
negativos obligan a descartar una TBC
TRATAMIENTO URETRITIS
Ceftriaxona (Rocefalin) 250 mg IM (gonococo) en una dosis + doxiciclina
100 mg/12 horas v.o. durante 7 días v. (no gonococos).
Alternativas a la ceftriaxona:
 Ciprofloxacino (Baycip) 500 mg v.o. en monodosis
 Cefixima (Denvar) 400 mg v.o. en monodosis
Alternativas a la doxiciclina:
en
TBC  Azitromicina 1 gr oral en monodosis
 Eritromicina 500 mg/6 horas v.o. 7 días
 Ofloxacino ( Surnox) 200 mg/12 h v.o. 7 días
Tratar a los contactos sexuales del paciente
Abstinencia sexual 7 días tras inicio del tratamiento
En las embarazadas con uretritis la asociación antibiótica recomendada
es:
 250 mg ceftriaxona IM en monodosis + eritromicina 500 mg/6
horas v.o. 7 días
TRATAMIENTO: PIELONEFRITIS AGUDA
En pacientes SIN criterios de ingreso hospitalario: Cefalosporina de 3ª
generación v.o. durante 14 días:
 Cefixima (Denvar) 400 mg/24 horas v.o. 14 días
 Ceftibuteno (Cedax) 400 mg/24 horas v.o. 14 días
O vía intramuscular Cefonicid (Monocid) o Ceftriaxona (Rocefalin) 1
gr/día.
En alergia a betalactámicos: Aminoglucósido (Amikacina)/IM en dosis
única diaria durante 10-14 días ó una fluorquinolona oral.
En pacientes CON criterios de ingreso hospitalario:
Puede administrarse una de las siguientes pautas
1. Cefalosporina IV :
Cefepima (Maxipime) 2 gr/12 horas o ceftriaxona (rocefalin)
.
2 gr/24 horas hasta mejoría clínica o desaparición de la fiebre
y proseguir con tto v.o. hasta completar 14 días de tto.
2. Ertapenem (Invanz) 1 gr IV/24 horas 14 días.
3. Ampicilina 1gr IV/6 horas + aminoglucosido (tobramicina) 3-5
mg/kg peso/día IV en dosis única (70 kilos 300 mg/24 horas)
TRATAMIENTO: PROSTATITIS AGUDA
En menores de 35 años:
 Ceftriaxona 250 mg en monodosis IM + Doxiciclina 100 mg
v.o/12 horas u ofloxacino 400 mg/12 vo.
 Ambas durante 10 días
En mayores de 35 años:
 Ciprofloxacino 500 mg/12 horas v.o. durante 1 mes
 Levofloxacino 500 mg/24 horas v.o. durante 1 mes
TRATAMIENTO: PROSTATITIS CRÓNICA
 Fluorquinolona de 2ª generación (Ciprofloxacino) 500 mg/día
vía oral durante 4-6 semanas.
 Alternativa a fluorquinolona: Cotrimoxazol hasta 3 meses.
 Alfabloqueante (terazosina ó doxazosina 4-8 mg en dosis
única antes de acostarse).
 Se hará urocultivo postto a los 15 días, al mes y a los 6 meses
(también en las agudas)
TRATAMIENTO ORQUIEPIDIDIMITIS
De manera empírica vamos a considerar que la vía de transmisión ha
sido sexual en menores de 35 años y por otra vía en mayores de 35
años. Se recomienda suspensorio.
  Vía de transmisión sexual: -Ceftriaxona 250 mg IM en dosis Requieren ingreso hospitalario los pacientes con pielonefritis aguda
única + Doxiciclina (Vibracina) 100 mg v.o./ 12 horas 10 días que presentan:
u ofloxacino (Surnox) 400 mg/12 horas v.o. 10 días.
 Vía de transmisión no sexual: -Ciprofloxacino 500 mg/12 Pacientes que no se estabilizan tras 6-12 horas de observación una vez
horas v.o. durante 10 días - Amoxicilina+clavulánico 875 o iniciado el tratamiento.
1000 mg /8 horas 10 días
Sepsis grave Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria
franca, masa renal, insuficiencia renal aguda) Afectación del estado
SITUACIONES ESPECIALES
general no derivado exclusivamente del cuadro febril.
1.- Los pacientes sondados por retención aguda de orina y cuyo sondaje
 Dificultad para tomar la medicación oral. Inmunosupresión
haya sido traumático o que presentan riesgo de endocarditis deben
 Embarazo
recibir tratamiento profiláctico por vía oral y durante 3 días con uno de
 Anomalías urológicas, ya sean anatómicas o funcionales.
los siguientes antimicrobianos:
Pacientes en tto domiciliario sin remisión de la fiebre tras 3 días de
 Ciprofloxacino 500 mg/12 horas v.o.
tratamiento antibiótico.
 Septrin 1 cp/12 horas v.o.
 Amoxicilina-Ac.clavulanico 875/125 mg/8 horas v.o. ITU BAJA
2.- La bacteriuria asintomática es frecuente (26%), no requiere Criterios de ingreso: Las infecciones del tracto urinario bajas no
tratamiento salvo en los pacientes que presentan factores de riesgo de requieren ingreso, excepto:
invasión renal, en cuyo caso el tratamiento es el mismo que en la cistitis
no complicada  Cistitis hemorrágica (con gran hematuria/coagulos)
 Cistitis encifematosa (frecuente en DM)
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
 Uretritis con abceso uretral
 Prostatitis con signos de sepsis
 SOLO DEBE TRATARSE EN MUJERES EMBARAZADAS, O ANTES
 Abceso prostatico + Retención orina (contraindicado el
DE UNA INTERVENCION GENITOURINARIA INVASIVA O EN
sondaje uretral e indicado el sondaje suprapúbico)
PACIENTES NEUTROPENICOS.
 No debe tratarse en pacientes por el solo hecho de ser  Orquiepididimitis con signos de sepsis y/o abceso testicular
diabéticos, portadores de sonda vesical, institucionalizados,
pacientes con nefrostomia o endoprótesis ureterales,
pacientes con lesión medular.

INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE

 Si se produce una recidiva del cuadro tras suspender el tto,

habrá que realizar un urocultivo y tratar 2 SEMANAS CON UN
NUEVO FÁRMACO A LA ESPERA del resultado del urocultivo.
 Si nuevamente recidiva el cuadro descartar patología
estructural o funcional de vías urinarias.

CISTITIS EN EL EMBARAZO

 El tratamiento es el mismo que en la cistitis aguda salvo que

las quinolonas están contraindicadas y la duración del
tratamiento ha de ser de 7 días.
 También se pueden usar la fosfomicina 3 gr en 2 tomas. (una
toma al día).
 Screening entre la 12-16 semana. Seguimiento posterior
obligado con urocultivo de orina mensual.

CISTITIS RECURRENTE EN MUJERES EN RELACIÓN CON ACTIVIDAD

SEXUAL

 Realizar profilaxis postcoital.

 Administracion postcoital de cotrimoxazol, nitrofurantoína,
amoxicilina-ac.clavulánico 875/125 mg 1 cp v.o. postcoital
durante 6 meses.
 Profilaxis continua: fosfomicinatrometamol cada 10 días

ANCIANO CON SD CONFUSIONAL AGUDO

Se realizará un análisis de orina, un hemograma y una bioquímica.

Requiere ingreso hospitalario si el paciente está confuso, febril, con

leucocitosis por el riesgo de sepsis urológica.

Las bacteriurias asintomáticas en ancianos no requieren tratamiento.

ITU SUPERIOR ALTA

Criterios de ingreso