ANEXO A: COMPROBANTE DE VACUNACIÓN CONTRA EL COVID-19 PARA PASAJEROS QUE NO SEAN CIUDADANOS NI

INMIGRANTES DIVULGACIÓN Y DECLARACIÓN A LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA

Esta divulgación y declaración de pasajeros cumple con los requisitos de las Órdenes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) Orden
Enmendada: Implementación de la Proclamación Presidencial Sobre el Avance de la Reanudación Segura de los Viajes Mundiales Durante la Pandemia
del COVID-19.1 Según lo dirigido por los CDC y la Administración de Seguridad del Transporte (TSA), a través de la Directiva de Seguridad 1544-
21-03 y la Enmienda de Emergencia 1546-21-02, y de acuerdo con la Orden de los CDC implementando la Proclamación, todas las aerolíneas u otros
operadores de aeronaves deben proporcionar las siguientes divulgaciones a todos los pasajeros antes de embarcar en un vuelo desde un país extranjero
hacia los Estados Unidos.
REQUISITOS DE DIVULGACIÓN DE LAS AEROLÍNEAS Y LOS OPERADORES DE AERONAVES:
Según lo exige la ley Federal de los Estados Unidos, todas las aerolíneas u otros operadores de aeronaves deben recopilar la declaración del pasajero en nombre
del gobierno de los Estados Unidos.2
Requisito de mostrar el comprobante de vacunación contra el COVID-19 para pasajeros que no sean ciudadanos estadounidenses ni inmigrantes y que lleguen
del extranjero a los Estados Unidos en avión
Según lo dirigido por la TSA, incluyendo a través de una directiva de seguridad o enmienda de emergencia, todas las aerolíneas y otros operadores aéreos deben
confirmar además uno de los siguientes datos para cada pasajero que no sea ciudadano estadounidense ni inmigrante antes de que embarque en un vuelo a los
Estados Unidos procedente de un país extranjero:
1. Comprobante de que está completamente vacunado contra el COVID-19; o
2. Comprobante de que está exento del requisito de estar completamente vacunado contra el COVID-19.
1 Este requisito (por ejemplo, comprobación de estar totalmente vacunado contra el COVID-19) no aplica a los miembros de la tripulación de las aerolíneas u
otros operadores de aeronaves si viajan con el propósito de operar la aeronave o de reposicionarla (es decir, en estado de operar el vuelo), siempre que su
asignación esté bajo el programa de salud y seguridad ocupacional de una aerolínea u operador que siga los protocolos estándar de la industria aplicables para
la prevención de COVID-19 tal y como se establece en las directrices relevantes de la salud de la tripulación emitidas por los CDC o por la Administración
Federal de Aviación (FAA) en coordinación con los CDC.
2 Esta declaración no tiene que ser completada por o en nombre de menores de 2 años de edad. La aerolínea u otro operador aéreo puede permitirles embarcar
en un avión sin necesidad de una declaración.
Declaración de la Ley de Privacidad para Los Viajeros en relación con el requisito de proporcionar un resultado negativo de la prueba del COVID-
19
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE.UU. exigen a las aerolíneas y a otros operadores de aeronaves que recopilen esta
información en virtud de los artículos 42 C.F.R. 71.20 y 71.31(b), tal como autoriza el artículo 42 U.S.C. § 264. Proporcionar esta información es obligatorio
para todos los pasajeros que llegan en avión a los Estados Unidos. No proporcionar esta información puede impedirle embarcar en el avión. Además, se exigirá
a los pasajeros que den fe de que han proporcionado información completa y exacta, y el hecho de no hacerlo puede acarrear otras consecuencias, incluidas
sanciones penales. Los CDC utilizarán esta información para ayudar a prevenir la introducción, transmisión y propagación de enfermedades transmisibles
mediante la realización de investigaciones de rastreo de contactos y la notificación a las personas expuestas y a las autoridades de salud pública; y para la
educación sanitaria, el tratamiento, la profilaxis u otras intervenciones de salud pública apropiadas, incluida la aplicación de restricciones de viaje.
La Ley de Privacidad de 1974, 5 U.S.C. § 552a, rige la recopilación y el uso de esta información. La información mantenida por los CDC estará cubierta por el
Sistema de Registros de los CDC nº 09-20-0171, Actividades Relacionadas con la Cuarentena y los Viajeros, Incluidos los Registros para la Investigación y la
Notificación del Seguimiento de los Contactos, según el 42 C.F.R. Partes 70 y 71. Véase 72 Fed. Reg. 70867 (13 de diciembre de 2007), modificado por 76
Fed. Reg. 4485 (25 de enero de 2011) y 83 Fed. Reg. 6591 (14 de febrero de 2018).
Los CDC sólo divulgarán la información del sistema fuera de los CDC y del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos según lo
permita la Ley de Privacidad, incluso de acuerdo con los usos rutinarios publicados para este sistema en el Registro Federal, y según lo autorice la ley. Dichos
propósitos legales pueden incluir, pero no se limitan a, compartir información identificable con los departamentos de salud pública estatales y locales, y otras
autoridades cooperantes. Los CDC y las autoridades cooperantes conservarán, utilizarán, eliminarán o destruirán de otro modo la información designada de
acuerdo con la ley federal y el Aviso del Sistema de Registros (SORN) establecido anteriormente. Puede ponerse en contacto con el administrador del sistema
en dgmqpolicyoffice@cdc.gov o enviando un correo a Policy Office, Division of Global Migration and Quarantine, Centers for Disease Control and Prevention,
1600 Clifton Road NE, MS H16-4, Atlanta, GA 30329, si tiene preguntas sobre el uso de sus datos por parte de los CDC.
COMPROBANTE DE VACUNACIÓN CONTRA EL COVID-19 PARA PASAJEROS QUE NO SEAN CIUDADANOS NI INMIGRANTES
DIVULGACIÓN Y DECLARACIÓN A LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA
La información proporcionada a continuación debe ser exacta y completa según el saber y entender de la persona. De acuerdo con la ley federal de los Estados
Unidos, la parte aplicable de la declaración debe ser completada por cada pasajero de 2 años de edad o más y la declaración debe ser proporcionada a la aerolínea
u operador aéreo antes de embarcar en un vuelo hacia los Estados Unidos desde un país extranjero. El hecho de no llenar y presentar la parte correspondiente
de la declaración, o de presentar información falsa o engañosa, podría resultar en un retraso del viaje, a la denegación de embarque o a la denegación de
embarque en futuros viajes, o poner al pasajero o a otras personas en riesgo de sufrir daños, incluidas lesiones corporales graves o la muerte. Cualquier pasajero
que no cumpla con estos requisitos puede recibir sanciones penales. Proporcionar información falsa o engañosa intencionalmente puede dar lugar a multas
penales y a penas de prisión en virtud, entre otras disposiciones, del artículo 18 U.S.C. § 1001. Proporcionar esta información puede ayudar a protegerle a usted,
a sus amigos y familiares, a sus comunidades y a los Estados Unidos. Los CDC agradecen su cooperación.
Se debe completar una declaración por cada pasajero de 2 años de edad o más que no sea ciudadano estadounidense, nacional de los Estados Unidos,
residente legal permanente, o inmigrante (“individuo cubierto”), que desee entrar a los Estados Unidos en avión. 3 La declaración puede ser completada
por el pasajero aéreo o, en nombre de éste, por un representante legal, como un padre o un tutor. El pasajero también debe poder marcar todas las casillas
relacionadas y cumplir con los requisitos posteriores al viaje para embarcar en un avión hacia los Estados Unidos.
3 Cualquier pasajero que no sea ciudadano estadounidense, nacional de EE.UU., residente permanente legal o inmigrante se denomina Individuo Cubierto porque está cubierto
por la Proclamación Presidencial y la Orden Enmendada de los CDC: Implementación de la Proclamación Presidencial sobre el Avance de la Reanudación Segura de los Viajes
Globales durante la Pandemia del COVID-19. Este término no se aplica a los miembros de la tripulación de las aerolíneas u otros operadores de aeronaves si dichos miembros de
la tripulación y operadores se adhieren a todos los protocolos estándar de la industria para la prevención del COVID-19, como se establece en la orientación pertinente para la
salud de los miembros de la tripulación emitida por los CDC o por la FAA en coordinación con los CDC.
Se estima que la carga de información pública de esta recopilación de información es de un promedio de 2 horas por respuesta, incluyendo el tiempo de revisión de las
instrucciones, la búsqueda de fuentes de datos existentes, la recopilación y el mantenimiento de los datos necesarios, y la finalización y revisión de la recopilación de
información. Ninguna agencia puede llevar a cabo o patrocinar, y una persona no está obligada a responder, una recopilación de información a menos que muestre un
número de control OMB actualmente válido. Los comentarios relativos a esta estimación de la carga o a cualquier otro aspecto de esta recopilación de información,
incluidas las sugerencias para reducir esta carga, pueden enviarse a CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333;
ATTN: PRA 0920-1318.
 SANTIAGO AMAYA CORONELL
Yo, _________________________________________________doy fe (Seleccione uno):
NOMBRE Y APELLIDO EN LETRA DE MOLDE

En mi nombre En nombre de: _________________________________________

NOMBRE Y APELLIDO EN LETRA DE MOLDE
A. COMPLETAMENTE VACUNADO (Si marca la casilla A, pase a la página de la firma y firme el formulario para completar la
declaración.)
 Doy fe de que estoy (o la persona en cuyo nombre doy fe está) completamente vacunado contra el COVID-19.
B. NO COMPLETAMENTE VACUNADO O RETICENTE A PROPORCIONAR COMPROBANTE DE VACUNACIÓN
 Doy fe que estoy (o la persona en cuyo nombre doy fe está) exento del requisito de presentar la Prueba de Estar Completamente
Vacunado Contra el COVID-19 en base a una de las siguientes (marque sólo una casilla, según proceda):
 Viajes Diplomáticos y Oficiales de Gobiernos Extranjeros (Marcar sólo C, luego firme el formulario para completar la
Declaración).
 Menor de 2 a 17 años de edad (Marcar sólo D, luego firme el formulario para completar la Declaración).
 Contraindicación médica a una vacuna contra el COVID-19 aceptada, según los CDC (Marcar sólo E, luego firme el formulario
para completar la Declaración).
 Excepción humanitaria o de emergencia, según determinado por los CDC y documentado por una carta oficial del Gobierno de
los EE.UU. (Marcar sólo F, luego firme el formulario para completar la Declaración).
 Titular de una visa de no inmigrante válida (excluyendo los visados B-1 o B-2) y ciudadano de un País Extranjero con
Disponibilidad Limitada de la Vacuna Contra el COVID-19, según lo determinan los CDC (Marcar sólo F, luego firme el
formulario para completar la Declaración).
 Miembro de las Fuerzas Armadas de los EE.UU. o cónyuge o hijo (de 2 a 17 años de edad) de un miembro de las Fuerzas Armadas
de los EE.UU. (Proceda sólo a la línea para firmar, luego firme el formulario para completar la Declaración).
 Tripulante marítimo que viaja con un visado de no inmigrante C-1 y D (Marcar sólo F, luego firme el formulario para completar
la Declaración).

Persona cuya entrada es de interés nacional para los EE.UU., según lo determinen el Secretario de Estado, el Secretario de
Transporte, el Secretario de Seguridad Nacional o sus designados (Marcar sólo G, luego firme el formulario para completar la
Declaración).
C. EXCEPCIÓN: Viajes Diplomáticos y Oficiales de Gobiernos Extranjeros
 Doy fe de que estoy (o la persona en cuyo nombre doy fe está) exento del requisito de presentar la Prueba de Estar Completamente
Vacunado Contra el COVID-19 y he tomado las siguientes medidas (debe marcar todas las casillas en C y luego firmar la
Declaración).
 Me haré una prueba viral del COVID-19 3-5 días después de llegar a los Estados Unidos, a menos que tenga (o esta persona tenga)
documentación de haberme recuperado del COVID-19 en los últimos 90 días;
 Haré autocuarentena durante 5 días completos tras la llegada, incluso si el resultado de mi prueba viral (o la de esta persona) tras
la llegada es negativa, excepto durante los periodos en los que se requiera mi asistencia (o la de esta persona) para llevar a cabo
los propósitos del viaje diplomático o del gobierno extranjero oficial (por ejemplo, para asistir a reuniones o eventos oficiales), a
menos que tenga (o esta persona tenga) documentación de haberse recuperado del COVID-19 en los últimos 90 días; y

Me aislaré durante 5 días completos y llevaré una mascarilla bien ajustada cada vez que esté (o esta persona esté) cerca de otras
personas durante mi periodo de aislamiento (o el de esta persona) y durante 5 días más después de terminar el aislamiento,
• Si el resultado de la prueba viral posterior a la llegada es positivo; o
• Si desarrollo (o esta persona desarrolla) síntomas del COVID-19.
D. EXCEPCIÓNES:
• Menor de 2 a 17 años de edad
• Participante en determinados ensayos de la vacuna contra el COVID-19, según determinen los CDC
 Doy fe de que estoy (o la persona en cuyo nombre doy fe está) exento del requisito de presentar la Prueba de Estar Completamente
Vacunado contra el COVID-19 y he tomado las siguientes medidas (debe marcar todas las casillas de la sección D y luego firmar la
Declaración).
 Me haré una prueba viral de COVID-19 3-5 días después de llegar a los Estados Unidos, a menos que tenga (o esta persona tenga)
documentación de haberse recuperado de COVID-19 en los últimos 90 días;
 Me aislaré durante 5 días completos y llevaré una mascarilla bien ajustada cada vez que esté (o esta persona esté) cerca de otras
personas durante mi periodo de aislamiento (o el de esta persona) y durante 5 días más después de terminar el aislamiento,
• Si el resultado de la prueba viral posterior a la llegada es positivo; o
• Si desarrollo (o esta persona desarrolla) síntomas del COVID-19.
E. EXCEPCIÓN: Contraindicación médica a una vacuna contra el COVID-19 aceptada por los CDC
 Doy fe de que estoy (o la persona en cuyo nombre doy fe está) exento del requisito de presentar la Prueba de Estar Completamente
Vacunado Contra el COVID-19 y he tomado las siguientes medidas (debe marcar todas las casillas de la sección E y luego firmar la
Declaración).
 Me haré una prueba viral del COVID-19 3-5 días después de llegar a los Estados Unidos, a menos que tenga (o esta persona
tenga) documentación de haberse recuperado del COVID-19 en los últimos 90 días;
 Haré autocuarentena durante 5 días completos, incluso si el resultado de mi prueba viral (o la de esta persona) después de la
llegada es negativo, a menos que yo tenga (o esta persona tenga) documentación de haberme recuperado del COVID-19 en los
últimos 90 días; y
Me aislaré durante 5 días completos y llevaré una mascarilla bien ajustada cada vez que esté (o esta persona esté) cerca de otras
personas durante mi periodo de aislamiento (o el de esta persona) y durante 5 días más después de terminar el aislamiento
• si el resultado de la prueba viral posterior a la llegada es positivo, o
• si desarrollo (o esta persona desarrolla) síntomas del COVID-19.
F. EXCEPCIÓNES:
• Excepción humanitaria o de emergencia determinada por los CDC;
• Titular de una visa de no inmigrante válida (excluyendo los visados B-1 o B-2) y ciudadano de un País Extranjero con
Disponibilidad Limitada de la Vacuna contra el COVID-19, según determinan los CDC; o
• Tripulante marítimo que viaja con un visado de no inmigrante C-1 y D
 Doy fe de que estoy (o la persona en cuyo nombre doy fe está) exento del requisito de presentar la prueba de estar Completamente
Vacunado Contra el COVID-19 y he tomado las siguientes medidas (debe marcar todas las casillas en F y luego firmar la
Declaración)
 Me haré una prueba viral del COVID-19 3-5 días después de llegar a los Estados Unidos, a menos que tenga (o esta persona
tenga) documentación de haberse recuperado del COVID-19 en los últimos 90 días;
 Haré autocuarentena durante 5 días naturales completos, incluso si el resultado de mi prueba viral (o la de esta persona) tras la
llegada es negativo, a menos que tenga (o esta documentación de haberse recuperado del COVID-19 en los últimos 90 días;
 Me aislaré durante 5 días completos y llevaré una mascarilla bien ajustada cada vez que esté (o esta persona esté) cerca de otras
personas durante mi periodo de aislamiento (o el de esta persona) y durante 5 días más después de terminar el aislamiento,
• Si el resultado de la prueba viral posterior a la llegada es positivo; o
• Si desarrollo (o esta persona desarrolla) síntomas del COVID-19; y

Me vacunaré completamente contra el COVID-19 en los 60 días siguientes a mi llegada a los Estados Unidos, o tan pronto como
sea médicamente apropiado, si la intención es permanecer en los Estados Unidos durante más de 60 días.
G. EXCEPCIÓN: Persona cuya entrada es de interés nacional para los Estados Unidos
 Doy fe de que estoy (o la persona en cuyo nombre doy fe está) exento del requisito de presentar la Prueba de Estar Completamente
Vacunado contra el COVID-19 y he tomado las siguientes medidas (debe marcar todas las casillas de la sección D y luego firmar
la Declaración).
 Me haré una prueba viral del COVID-19 3-5 días después de llegar a los Estados Unidos, a menos que tenga (o esta persona
tenga) documentación de haberse recuperado del COVID-19 en los últimos 90 días;
 Haré autocuarentena durante 5 días completos, incluso si el resultado de mi prueba viral (o la de esta persona) posterior a la llegada
es negativo, excepto durante los periodos en los que se requiera mi asistencia (o la de esta persona) para llevar a cabo los propósitos
del viaje para el interés nacional de los EE.UU. (por ejemplo, para asistir a reuniones o eventos oficiales), a menos que tenga (o
esta persona tenga) documentación de haberse recuperado del COVID-19 en los últimos 90 días.
 Me aislaré durante 5 días completos y llevaré una mascarilla bien ajustada cada vez que esté (o esta persona esté) cerca de otras
personas durante mi periodo de aislamiento (o el de esta persona) y durante 5 días más después de terminar el aislamiento;
• si el resultado de la prueba viral posterior a la llegada es positivo, o
• si desarrollo (o esta persona desarrolla) síntomas del COVID-19 y;
 Me vacunaré completamente contra el COVID-19 en los 60 días siguientes a mi llegada a los Estados Unidos, o tan pronto como
sea médicamente apropiado, si la intención es permanecer en los Estados Unidos durante más de 60 días.
SANTIAGO AMAYA CORONELL
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3 JULIO 2022
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Nombre del Pasajero Fecha
9 ENERO 1998
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RKON6N
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Fecha de Nacimiento Código de Confirmación

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Firma