INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

COORDINACIÓN NACIONAL DE CALIDAD

PLAN DE ACCIÓN DE MEJORA DE LA CALIDAD
CÓDIGO: DSGSIF-SDNGCSSS-GCL-P03-FOR04 VERSIÓN: 1.0 FECHA DE VIGENCIA FORMULARIO: Diciembre 2017
INFORMACIÓN:

Fecha de evaluación: 28/4/2023

Coordinación Provincial: Coordinación Provincial de Prestaciones de Seguro de Salud Guayas
Nombre del prestador externo: Centro de Especialidades la Libertad
Representante del prestador: Ing. Christian Pazmiño Arguello
Dirección: Santa Elena, La Libertad, Barrio Rocafuerte, calle 23 y av. Cuarta

Nro NO CONFORMIDADES PARÁMETRO DE EVALUACIÓN ACCIONES DE MEJORA RESPONSABLE FECHA DE INICIO FECHA DE CIERRE

No existen informes de mantenimiento preventivo

documentados. No se encuentra
Programa de mantenimiento preventivo de equipos
1 documentado el seguimiento relacionado con la
biomédicos
investigación de los incidentes y los problemas
relacionados con equipos biomédicos.
SOLICITAR EL CRONOGRAMA DEL MANTEMIENTO CORRECTIVO
Y PREVENTIVO DE LOS EQUIPOS BIOMEDICOS -DESIGNAR AL ING. CHRISTIAN BUENAÑO
1/6/2023 15/6/2023
PERSONAL IDONEO PARA EL SEGUIMIENTO DE LOS INCIDENTES PANCHANA
Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS EQUIPOS MEDICO

No cuenta con un proceso documentado de

2 Gestión de Calidad y mejora continua
relacionamiento Institucional, que contemple la
recepción de pacientes derivados del IESS. No se
miden indicadores de acuerdo a los servicios prestados.
La unidad no dispone de procedimientos para la
evaluación de satisfacción de los clientes.
La unidad no analiza los resultados de satisfacción de los
clientes.
No se dispone de procedimientos definidos para la
gestión de la mejora continua de los servicios de la
unidad médica.
No existe evidencia de mejora en base a los análisis de
los resultados de los indicadores.
SE ENCUENTRA EN PROCESO DE REVISION EL PROTOCOLO DE
REFERENCIAS Y DERIVACIONES. LA UNIDAD MEDICA
REFORZARA LA EVALUACIÒN DE SATISFACCIÓN A LOS CLIENTES
ASIGANDO A UN RESPONSABLE PARA ESTA ACTIVIDAD - EL
RESPONSABLE DEL AREA DE CALIDAD ANALIZARA LA DR. JOSE LEÓN PONCE 1/6/2023 1/7/2023
DOCUMENTACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE SATISFACCIÓN A
LOS CLIENTES - UNA VEZ ANALIZADA LA DOCUMENTACION
OBTENIDA DE LA EVALUACIÓN DE SATISFACCION SE TOMARAN
LAS MEDIDAS CORRECTIVAS EN BASE A LOS INDICADORES

No se se cuenta con el registro de socialización de REALIZAR LA SOCIALIZACIÓN DEL PROTOCOLO DE DE

3 Control de Abreviaturas Peligrosas DR. JOSE LEÓN PONCE 01/06/20231 7/6/2023
Abreviaturas Peligrosas.). ABREVIATURAS PELIGROSAS MEDIANTE MEMORANDOS

EJECUTAR CAPACITACIONES PERIODICAS AL PERSONAL QUE

LABORA EN LA INSTITUCIÓN SOBRE LA APLICACIÓN DE LA
El personal que administra medicamentos no conoce y HIGIENE DE MANOS- SE COORDINARA CON EL AREA DE
no aplica los 10 correctos. SERVICIOS GENERALES Y EL AREA ADMINISTRATIVA SE REALICE
EL ABASTECIMIENTO DE LOS DISPOSITIVOS E INSUMIOS
4 Administración Correcta de medicamentos LIC. MERCY REYES 15/6/2023 31/12/2023
de las jeringas, almacenamiento, descarte y disposición MEDICOS PARA AL HIGIENE DE MANOS EN LOS PUNTOS DE
final de los residuos corto punzantes. ATENCIÒN EN NUESTRA UNIDAD MEDICA.- SE REALIZARA
RECORDATORIOS AL PERSONAL DE LA INSTITUCIÓN Y A
NUESTROS USUARIOS MEDIANTE LA PROMOCION DEL LAVADO
DE MANOS

En el caso que se almacene medicación en la SE REALIZARA LAS GESTIONES PERTIENETES PARA EL BUEN
5 Administración Correcta de medicamentos refrigeradora, el medicamento no se encuentra ALMACENAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS DE ACUEROD A Q.F DANIEL MUÑOZ 31/5/2023 31/12/2023
almacenado de acuerdo a las normas vigentes. LA OBSERVACIÓN
 El personal de salud no conoce cuales son los tipos de
EJECUTAR CAPACITACIONES PERIODICAS AL PERSONAL DE LA
notificación de eventos.
INSTITUCIÓN SOBRE LA NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
- EVALUAR DE MANERA FRECUENTE AL PERSONAL DE SALUD EL
adversos para la elaboración y difusión de informes
CONOCIMIENTO RELACIONADO CON LA NOTIFICACIÓN DE
trimestrales, semestrales o anuales.
Notificación de eventos relacionados con la seguridad del EVENTOS Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE - SE REALIZARA EL
6 LIC. MARIA DAVID 31/5/2023 31/12/2023
paciente INFORME TRIMESTRAL DE LA NOTIFICACIÓN DE EVENTOS
personal de salud, paciente y familia ante la ocurrencia
ADVERSOS - REPORTE DE MANERA MENSUAL Y DIFUSIÓN DE
de un evento adverso.
LOS MISMOS A TODOS LOS SERVIDORES DE LA INSTITUCIÓN ,
SE REALIZARAN PLANES DE MEJORA EN CASO DE LA
salud no conoce el plan de acción a implementarse para
OCURRENCIA DE UN EVENTO ADVERSO
la mejora continua

EJECUTAR CAPACITACIONES PERIODICAS AL PERSONAL QUE

No conoce y no aplica los 5 momentos de la higiene de LABORA EN LA INSTITUCIÓN SOBRE LA APLICACIÓN DE LA
7 Higiene de manos manos según la Organización Mundial de la salud HIGIENE DE MANOS- .- SE REALIZARA RECORDATORIOS AL LIC. MARIA DAVID 15/6/2023 31/12/2023
PERSONAL DE LA INSTITUCIÓN Y A NUESTROS USUARIOS
MEDIANTE LA PROMOCION DEL LAVADO DE MANOS

REALIZAR EL ABASTECIMIENTO DE LOS DISPOSITIVOS E

No asegura la disponibilidad de dispositivos médicos e ING. CHRISTIAN BUENAÑO
8 Higiene de manos INSUMIOS MEDICOS PARA AL HIGIENE DE MANOS EN LOS 15/6/2023 31/12/2023
insumos para higiene de manos en el punto de atención PANCHANA
PUNTOS DE ATENCIÒN EN NUESTRA UNIDAD MEDICA

El permiso Ambiental otorgado por la entidad

SE CONTINUAN LAS GESTIONES PARA OBTENER EL PERMISO
9 Bioseguridad reguladora no se encuentra vigente y actualizado de ser DR. JOSE LEÓN PONCE 15/6/2023 31/12/2023
AMBIENTAL
necesario.

EJECUTAR CAPACITACIONES PERIODICAS ALPERSONAL DE ING. CHRISTIAN BUENAÑO

10 Bioseguridad no cuenta con capacitación referente al manejo 15/6/2023 31/12/2023
LIMPIEZA SOBRE EL CORRECTO MANEJO DE DESECHOS PANCHANA
adecuado de desechos y normas básicas de
bioseguridad.

No se cumple con las condiciones de almacenamiento

SE REALIZARA LAS GESTIONES PERTINENTES PARA ADECUAR
de antisépticos y desinfectantes según
UN SITIO ESPECIFICO PARA ALMACENAMIENTO DE
recomendaciones del fabricante.
ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES SEGÚN LA NORMATIVA Y
La etiqueta del producto (antiséptico o desinfectante)
RECOMENDACIONES - SE TOMARAN LOS CORRECTIVOS PARA
no cuenta con la información completa acerca de este.
QUE LOS ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES MANTENGAN SU
No cuenta con un cronograma de limpieza y ING. CHRISTIAN BUENAÑO
11 Desinfección ETIQUETA CON EL DETALLE DEL MISMO- ELABORAR UN 15/6/2023 31/12/2023
desinfección para las distintas áreas de la institución, PANCHANA
CRONOGRAMA DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE TODAS LAS
visible para todo el personal asistencial, de limpieza,
AREAS DE NUESTRA INSTITUCIÓN Y COLOCARLA EN UN LUGAR
mantenimiento y auditoría de la calidad de limpieza.
VISIBLE PARA CONOCIMIENTO DE TODO EL PERSONAL QUE
No se da un adecuado cumplimiento de principios
LABORA EN LA UNIDAD. SUPERVISION DE LA LIMPIEZA
básicos de limpieza y desinfección (lavado, trapeado,
REALIZADA EN LA UNIDAD MEDICA
limpieza de polvo).

SE REALIZARA CAPACITACIONES DE LA PIRAMIDE DE GUANTES

Para el uso de guantes el personal de salud no sigue la AL PERSONAL DE SALUD- SE VERIFICARA QUE LAS
12 Equipos de protección personal LIC. MONICA ZURITA 15/6/2023 31/12/2023
normativa de la "pirámide de uso de guantes OBSERVACIONES REALIZADAS EN EL USO DE PROTECCION
PERSONAL SEAN APLICADAS DE MANERA CORRECTA
 EJECUTAR CAPACITACIONES PERIODICAS AL PERSONAL DE LA
INSTITUCIÓN SOBRE LA CORRECTA ELIMINACIÓN DE
El personal de salud no conoce y no elimina los
DESECHOS - EJECUTAR CAPACITACIONES PERIODICAS AL
desechos de forma correcta.
PERSONAL ENCARGADO LIMPIEZA DE LA INSTITUCIÓN SOBRE LIC. MARIA DAVID E ING CHRISTIAN
13 Manejo de desechos No cumplen con protocolo para tratamiento de 15/6/2023 31/12/2023
EL CORRECTO MANEJO DE DESECHOS CON SUS NORMAS Y BUENAÑO
desechos corto-punzantes.
PROTOCOLOS - VERIFICAR QUE EL PERSONAL DE ENFERMERIA
CUMPLA CON EL TRATAMIENTO CORRECTO DE LOS DESECHOS
CORTOPUNZANTES

local específico para el almacenamiento final de los

AREA DE SERVICIOS GENRALES DETERMINARA UN SITIO
desechos generados, sin vectores, de acuerdo a la
ESPECIFICO PARA EL ALMACENAMIENTO DE LOS DESECHOS
norma del MSP.
SEGÚN LAS NORMAS DEL MSP - VERIFICAR DE MANERA
ING. CHRISTIAN BUENAÑO
14 Manejo de desechos PERIODICA QUE SE CUMPLAN CON LAS NORMATIVAS 15/6/2023 31/12/2023
adecuadamente, de acuerdo a la norma del MSP. PANCHANA
DICTADAS POR EL MSP CORRESPONDIENTES UNA VEZ
CAPACITADO EL PERSONAL ENCARGADO DEL
de acuerdo a la norma vigente del MSP.
ALMACENAMIENTO DE DESECHOS
de acuerdo a la norma vigente del MSP.

La unidad cuenta no con un protocolo estandarizado de

lineamientos para la toma de decisiones y el manejo de SE ACTUALIZARA EL PROTOCOLO DE SCORE MAMA Y MANEJO
15 Prevención de riesgo de muerte materna - SCORE MAMÁ DRA. ARGELIA PALAZON 1/6/2023 1/7/2023
las principales emergencias obstétricas, proporcionado ADECUADO DE ALERTAS MATERNAS
por el MSP.

En la Historia clínica de pacientes obstétricas, no se

maneja de forma adecuada y precisa el plan de acción
para acelerar la reducción de la mortalidad materna y la
VERIFICAR QUE EL ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA DETALLE DE CO MITE DE HISTORIA CLINICA Y
morbilidad materna grave (CLAP – formulario
16 Prevención de riesgo de muerte materna - SCORE MAMÁ MANERA PRECISA LA INFORMACIÓN QUE SE COLOCA EN LAS AUDITORIA MEDICA -DR. ILEANA 15/6/2023 31/12/2023
MSP/DNEAIS/DNCSS/form.051/mayo/2016).
HISTORIAS CLINICAS DE LAS PACIENTES OBSTETRICAS - MEZA. DR. JOSE LEÓN PONCE.
personal de salud, sobre SCORE MAMÁ y manejo
adecuado de Alertas Maternas.

La unidad no cuenta y no aplica correctamente el SE ENTREGARA EL FORMULARIO 051 Y SE CAPACITARA AL

17 Prevención de riesgo de muerte materna - SCORE MAMÁ Formulario 051 cumpliendo las indicaciones emitidas en PERSONAL MEDICO, SOBRE EL USO DEL FORMULARIO SCORE DRA. ARGELIA PALAZÓN 15/6/2023 31/12/2023
el acuerdo ministerial MSP 00000056. MAMA Y EMERGENCIAS OBSTETRICAS

Los baños del servicio, no cuentan con todas las

REALIZAR LAS GESTIONES PERTIENENTES PARA QUE LOS
medidas de accesibilidad para aquellas personas con ING. CHRISTIAN BUENAÑO
Consulta externa. BAÑOS DEL SERVICIO SEAN ADECUADOS PARA EL USO DE 15/6/2023 31/12/2023
movilidad reducida. (Normativa / Criterio: Norma PANCHANA
PERSONAS CON MOVILIDAD REDUCIDA
Técnica Ecuatoriana NTE INEN).
REALIZAR SUPERVISIONES A LAS AREAS QUE UTILIZAN
No se evidencia rotulación en paquetes de gasas
Enfermería. MATERIAL BLANCO ESTERIL DE ACUERDO A LAS NORMAS LIC. MERCY REYES 15/6/2023 31/12/2023
esterilizadas tal como lo indica la norma.
ESTABLECIDAS
 El área de esterilización se encuentran dos autoclaves
REALIZAR SUPERVISIONES AL AREA DE ESTERILIZACION EN
Esterilización. que se encuentran en la actualidad operativos, LIC. MERCY REYES 15/6/2023 31/12/2023
CUANTO A LA DESINFECCION DE EQUIPOS BIOMEDICOS
presencia de polvo encima de los equipos.

Se encuentran refrigeradores en donde se realiza el

control de la cadena de frio mediante termohigrometro, REALIZAR SUPERVISIONES DE LAS BITACORAS DEL CONTROL DE MIEMBROS DEL COMITÉ DE
Farmacia. 15/6/2023 31/12/2023
pero no se evidencia el control de la temperatura en los LA CADENA DE FRIO EN EL AREA DE FARMACIA CALIDAD
registros de temperatura.

Se evidencio medicamento en cajas con su debido REALIZAR SUPERVISIONES DEL CORRECTO ALMACENAMIENTO
Farmacia. DR. JOSE LEÓN PONCE 15/6/2023 31/12/2023
palex, pronto a perchar. DE LOS MEDICAMENTOS (QUE SE ENCUENTREN PERCHADOS )

Incorrecta técnica para toma de signos vitales por parte REALIZAR CAPACITACIÓN SOBRE LA TECNICAS ADECUADAS DL
Enfermería. LIC. MERCY REYES 15/6/2023 31/12/2023
del personal de enfermería. CONTROL DE SIGNOS VITALES AL PERSONAL DE ENFERMERIA

El área de imágenes cuenta con equipos de rayos x,

mamografía y ecografía, los mismos que se encuentra SE REALIZARÁ LA GESTIÓN RESPECTIVA PARA CONTRATAR A ING. SANDRA MOLINA .TALENTO
Imágenología 15/6/2023 31/12/2023
subutilizados debido a que no se cuenta con el UN PROFESIONAL EN IMAGENOLOGIA HUMANO
profesional para realizar los procedimientos.

EJECUTAR CAPACITACIONES PERIODICAS AL PERSONAL QUE

No se evidencia que existe una adherencia de higiene
Laboratorio:
de manos por parte del personal del servicio
LABORA EN LA INSTITUCIÓN SOBRE LA APLICACIÓN DE LA
HIGIENE DE MANOS- .- SE REALIZARA RECORDATORIOS AL LIC. ALEYDA PONCE LOOR 15/6/2023 31/12/2023
PERSONAL DE LA INSTITUCIÓN Y A NUESTROS USUARIOS
MEDIANTE LA PROMOCION DEL LAVADO DE MANOS

El área de endoscopia se encuentra subutilizada, el

endoscopio no se encuentra en función desde el año A ESPERA DE RESPUESTA DE ADMINISTRATIVO DE LA
2019, debido a que en la actualidad la unidad médica no ANESTESIOLOGA CON LA FINALIDAD DE PODER CONTRATAR ING. SANDRA MOLINA .TALENTO
Endoscopia 15/6/2023 31/12/2023
puede realizar la adquisición de los medicamentos para UNA NUEVA ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA E INICIAR LOS HUMANO
realizar la sedación del paciente debido a su nivel de PROCEDIMIENTOS DE ENDOSCOPIA .
complejidad.

La bodega general se evidencia desorganizada, además

ORGANIZAR EL AREA DE BODEGA,SOLICITAR LA
de que la climatización actualmente implementada en
CLIMATIZACION ADECUADA PARA LA MISMA, SOLICITAR EL
Bodega General. el área no abastece para el perímetro del mismo, no ING. DAVID SALVATIERRA 15/6/2023 31/12/2023
MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DE LOS
cuenta con termohigrometros funcionales que realicen
TERMOHIDROMETROS
medición de la temperatura.
 FIRMAS DE RESPONSABILIDAD

CARGO
NOMBRE Y APELLIDO FIRMA

Ing. Christian Pazmiño Arguello Director

Administrativo Firmado electrónicamente por:
CHRISTIAN ALEJANDRO
PAZMINO ARGUELLO
Encargado

Dr. José León Ponce Director Médico

Encargado Firmado electrónicamente por:
JOSE WILFRIDO LEON
PONCE

Lic. Mercy Reyes Peña Responsable del área de

enfermería Firmado electrónicamente por:
MERCY MARIUXI REYES
PENA

Ing. Christian Buenaño Panchana Responsable de servicios Firmado electrónicamente por:

generales CHRISTIAN ALEXANDER

BUENANO PANCHANA

QF. Daniel Muñoz Salinas Responsable de Farmacia

Firmado electrónicamente por:
DANIEL ANDRES MUNOZ
SALINAS

Ing. Sandra Susana Molina Acuña Talento Humano

Firmado electrónicamente por:
SANDRA SUSANA
MOLINA ACUÑA

Dra. Meza Yance Ileana Responsable de Referencia y

derivaciones Firmado electrónicamente por:

R. de Consulta externa
ILEANA MARILU MEZA
YANCE

Lic. Maria David Rodriguez Responsable de epidemiologia

Firmado electrónicamente por:
MARIA ISABEL DAVID
RODRIGUEZ

Lic. Aleyda Ponce Loor Responsable de Laboratorio

clínico

Lic. Lucy Borbor Tumbaco. Enfermera

Firmado electrónicamente por:
MONICA YANINA
ZURITA BAQUERIZO

Lic. Mónica Zurita Baquerizo. Enfermera

Ing. David Salvatierra Matías Responsable de Bodega