N° DE INTEGRANTES

DE LA FAMILIA

N° de Adultos

N° de Adultos
N° de Niños

Adolescentes

N° Total
Jóvenes

Mayores
N° de
N° de
FICHA FAMILIAR
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA
N°
Día Mes Año

I. DATOS GENERALES
DISA/DIRESA/GERESA:
RED/MICRO RED DE SALUD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE:

II. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS

Provincia: Distrito:
Centro Poblado: Sector:
Dirección de la vivienda: Avenida ( ) Jirón ( ) Calle ( X ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:
Celular o
Nombre de la av, jr, pje, etc. N° de Puerta Interior Manzana Lote Km.
Teléfono
….. …… ……..
Referencia:
Área de Residencia Tiempo de residencia en el
(Marcar con una X) Urbano Rural domicilio actual
Tiempo que demora en
Residencias anteriores .
llegar al EESS Minutos Horas
Medio de transporte de Disponibilidad para prox.visitas
mayor uso Correo electrónico

III. VISITA SALUD FAMILIAR

FECHA RESPONSABLE DE LA RESULTADO DE LA VISITA PROXIMA VISITA
DIA MES AÑO EJECUTADA AUSENTE RECHAZO DIA MES AÑO
VISITA ABANDONO
 IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Responder SI o NO ¿Conoce el

GRADO DE INSTRUCION
EDAD Y

TIPO DE OCUPACION
diagnostico o
SEGURO MEDICO

CONDICION DE LA
SEXO enfermedad

en los últimos 3 meses

Recibió medicamentos
PARENTESCO

ESTADO CIVIL

los últimos 3 meses

Estuvo enfermo en

Si acudió al EESS
OCUPACION
que tuvo?
DNI/ Carnet FECHA Presento
N° NOMBRES APELLIDOS
de Extranjería NAC. algún efecto

Sin Seguro
ESSALUD

Privado
/ FFAA
adverso

SIS
M F
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo
(H), Abuelo/a (A), Tío/a (T), Nieto/a (N), Padre
adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA), Sobrino/a
1 (S), Primo/a (PR), Bis-abuelo/a (BA), Amigo/a
2 (AMG), Hermano/a (HM).
3 ESTADO CIVIL: Soltero/a (S), Conviviente
4 (CO), Casado/a (C), Separado/a (SP),
5 Divorciado/a (D), Viudo/a (V).
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Nivel (SN),
6 Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
7 Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC),
8 Secundaria Incompleta (SI) y Superior
9 Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI).
10 CONDICION DE LA OCUPACIÓN:
Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin
Idioma predominante de la familia CASTELLANO Etnia / Raza MESTIZA Religión CATÓLICA ocupación (SO) Jubilado/a (J), Estudiante (E).

V.INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR

SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

HOMRE MUJER
MUJER
HOMRE

MATRIMONIO
MATRIMONIO
EMBARAZO HIJO
ADOPTADO
CONVIVENCIA
CONVIVENCIA

SEPARACIÓN
MATRIMONIO ABORTO
ESPONTANEO GEMELOS
CION
DIVORCIO
DIVORCIO
MATRIMONIO

CION
FALLECIDO (A) ABORTO
INDUCIDO
NATIMUERTO (A)

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:

MUY ESTRECHA
ESTRECHA
QUIEBRE
FECHA DE ELABORACIÓN: ______________________
DISTANTE
REALIZADO POR: ______________________________
CONFLICTIVA
ESTRECHA Y CONFLICTIVA

CICLO VITAL FAMILIAR
A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN:
Pareja que aún no tiene hijos
B. FAMILIA EN EXPANSIÓN:
Con nacimiento del 1er hijo
Con hijo en edad pre - escolar
Con hijo en edad escolar
Con hijo adolescente
Con hijo en edad adulta
C. FAMILIA EN DISPERSIÓN: Desde que se inicia la partida
del primer hijo hasta que lo hace el último .
D. FAMILIA EN CONTRACCIÓN: Han partido los hijos y la
pareja queda sola (o uno de los dos esposos por muerte de uno).
ETAPA NIÑO (0 – 11 años)
Fecha:
RIESGOS
Niño nacido prematuro
Recién Nacido (< 28 días)
Recién Nacido de parto
domiciliario
Niño sin CRED
Niño < 6 meses sin LME
Niño con vacunas
incompletas
Sin evaluación
odontológica
Sin sesiones de
estimulación temprana
Niño ≤ de 35 meses sin
suplemento de Hierro
Niño ≤ de 5 ano sin
suplemento de Vitamina A
Sin exámenes de
laboratorio: Parásitos,
RPR, Hb, GyF, TSH
Deserción escolar/bajo
rendimiento escolar
Sin identificación de
problemas visuales y
auditivos
LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en edad reproductiva MSA Mujer sexualmente activa; CV: Cardiovascular. ENT: enf. No Transmisible. ET: Enf. Transmisible. FR: Factor de Riesgo.
OBSERVACIONES:
Marcar
TIPO DE FAMILIA
con X
A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos
B. EXTENDIDA: Ambos padres, hijos, y
parientes en la 3ra generación
C. AMPLIADA: Ambos padres, hijos, y
parientes como tíos, sobrinos, etc.
D. MONOPARENTAL: Un padre o
madre y los hijos
E. RECONSTITUÍDA: Uno de los
padres, su nueva pareja y los hijos.
F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos
de amigos, hermanos, etc.
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años)
Fecha: Fecha:
Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS
Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional
Sin evaluación riesgo CV Sin evaluación riesgo CV
Sin evaluación del Sin evaluación del
desarrollo psicosocial desarrollo psicosocial
Sin evaluación de la Sin identificación de
agudeza visual y auditiva factores de riesgo de ENT
Sin evaluación del Sin identificación de
desarrollo sexual factores de riesgo de ET
Sin evaluación Sin evaluación
odontológica odontológica
Sin evaluación física Sin identificación de
postural problemas renales
Vacunas incompletas Vacunas incompletas
Participación en Mujer (MSA) sin
pandillas/delincuencia Papanicolaou anual
Problemas de conducta MER/HER sin
y/o alimentación Planificación Familiar
Deserción escolar/bajo Participación en
rendimiento escolar pandillas/delincuencia
Conducta sexual de
Conducta sexual de riesgo
riesgo
Marcar ECOMAPA
(Apoyo que recibe la familia de Instituciones, participación social,
con X organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
Instituciones Comunitarias (municipio,
Amigos y vecinos Programas
Sociales clubes, ONG, etc.)
Trabajo FAMILIA
Escuela
Iglesia
EESS (MINSA, Familiares
ESSALUD, etc.)
UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES
ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
Fecha: Fecha:
Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional
Vacunas incompletas Sin evaluación mental
Sin identificación de Sin identificación de
factores de riesgo de ENT factores de riesgo de ENT
Sin identificación de Sin identificación de
factores de riesgo de ET factores de riesgo de ET
Sin identificación de FR de
Dependencia parcial o total
Enfermedades Ocupac.
Sin evaluación Sin evaluación
odontológica odontológica
Mujer (MSA) sin Déficit visual y/o auditivo
Papanicolaou anual Vacunas incompletas
Mujer (MSA) sin Papanicolaou
Conducta sexual de riesgo anual (hasta los 65 años)
MER/HER sin Planificación Mujer sin Mamografía
Familiar bianual (hasta los 69 años)
Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer/Hombre sin examen
examen de colesterol
de colesterol
Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
los 50 años sangre oculta en heces.
Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
Próstata
Próstata
 DISCAPACIDAD (Fecha: ) FAMILIA (Fecha: )
En sus actividades diarias tiene
Colocar ¿Cuál es el origen de Colocar Marcar Marcar
limitaciones de forma permanente N° N° RIESGOS RIESGOS
esta(s) limitación(es)? con X con X
para...
Moverse o caminar, para usar brazos o Genético / congénito / de ¿Ud. y su pareja han recibió información sobre ¿En su familia se promueve la participación en
SI NO SI NO
piernas nacimiento cómo educar a sus hijos? actividades sociales y recreativas?
Ver, aun usando anteojos Enfermedad crónica ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda ¿Se acostumbra en la familia que los varones
SI NO SI NO
cuando lo necesita? ayuden en las labores de la casa?
Oír, aun usando audífonos Enfermedad laboral
¿Algún miembro de su familia ha intentado ¿En su familia se promueve la disciplina y el
SI NO SI NO
Entender o aprender Violencia familiar suicidarse? seguimiento de reglas?
Hablar, o comunicarse, aun usando el Accidente común en el o fuera ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
SI NO SI NO
lenguaje de señas u otros del hogar cómo lograrlos? violencia (física, psicológica, de género)?
Relacionarse con los demás, por sus Accidente de tránsito En nuestra familia, aunque tenemos buenas Alguna vez Ud. o uno de sus miembros le han
pensamientos, sentimientos, emociones o intenciones nos entrometemos demasiado en SI NO hecho sentir como quien no encaja por causa de SI NO
Accidente laboral
conductas la vida de los demás miembros su vestido, lengua, etnicidad o cultura?
GESTANTE (Fecha: ) En nuestra familia ¿Se hace difícil demostrar ¿En su familia se resuelven los conflictos con
SI NO SI NO
Colocar Colocar afecto los uno por los otros? participación de sus miembros?
RIESGOS N°
RIESGOS N° ¿En su familia se promueven la unión entre sus En su familia, los padres hablan libremente de la
SI NO SI NO
Sin administración de suplemento (hierro, Sin vigilancia nutricional miembros? sexualidad con los hijos(as)?
ácido fólico) Sin / Incompleto CPN En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro
¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda
Sin Psicoprofilaxis Sin Plan de Parto de su familia comió menos o dejo de comer
SI NO que garanticen la privacidad y la intimidad en las SI NO
Sin evaluación Dental Vacunas incompletas porque no había suficiente dinero para la
expresiones sexuales?
alergia a medicamentos: comida?
ALGÚN MIEMBRO Familia cuenta con Mochila de Emergencia SI NO Familia cuenta con Botiquín de Emergencia SI NO
PRESENTA tos y flema más de 14 días:
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO

INGRESOS Marcar MATERIAL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar MATERIAL DE Marcar ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN Marcar SERVICIOS EN Marcar
FAMILIARES con X DEL PISO con X PAREDES con X TECHO con X DE EXCRETAS con X DE BASURA con X EL DOMICILIO con X
No Pobre Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
Pobre Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal A campo abierto Internet, Cable
Pobre Extremo losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) Al río Electricidad
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Caña o esteras Se entierra,
con X piedra con barro Letrina Agua, desagüe
CONSUMO Tierra con barro quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo, Otros
tratamiento (*) COMBUSTIBLE Otros Otros Otros
Marcar CONSERVACION DE Marcar
Agua sin PARA VIVIENDA CON RIESGO PARA SI DESCRIBIR: Marcar con
COCINAR con X ALIMENTOS con X RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) CAÍDAS NO X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente PRESENCIA DE VECTORES EN SI DESCRIBIR: Depósitos de agua no tapada
DE AGUA con X Carbón Refrigeradora LA VIVIENDA NO Lluvias, inundaciones
Red pública Bosta En recipiente sin tapa TENENCIA DE ANIMALES Vectores (mosquitos, zancudo
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa roedores, etc).
vivienda TIPO DE ANIMAL Marcar con X VACUNAS
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Derrumbes, huaycos
Red pública HABITACION con X TRANSPORTE PROPIO con X Mascota: perro, gato SI NO Ruidos, Humos o vapores.
fuera de la De 1 a 3 Automóvil De importancia económica: cabras, carneros, Basural junto a la vivienda.
SI NO
vivienda (*) miembros Bicicleta cerdos, vaca. Sin alumbrado público, pistas
Pozo (*) De 4 miembros motocicleta Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO no asfaltadas.
Cisterna a mas Otros Pandillaje, delincuencia
Rio, Acequia La vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos?
OBSERVACIONES:
 VIII. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)
EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA EJECUCION ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../…

I.- SALUD INDIVIUAL

(comprende los paquetes de atención integral
por etapas de vida)

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA

(comprende las funciones de cuidado, afecto,
expresión de la sexualidad, socialización, estatus
económico)
 RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
EJECUCION ../…../.. ../…../. ../…../ ../…../…

III.- ESTILOS Y COMPORTAMIENTOS

SALUDABLE
(comprende: la higiene, alimentación y nutrición
saludable, actividad física, preparación para
situaciones de emergencia)

IV.- ENTORNOS SALUDABLES.

(comprende: aguas estancadas, vectores,
pandillaje y otros alrededor de la vivienda)

OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________