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DE LA FAMILIA
N de Adultos
N de Adultos
N de Nios
Adolescentes
N Total
Jovenes
Mayores
N de
N de
FICHA FAMILIAR
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA
N
Dia Mes Ao
Referencia:
rea de Residencia Tiempo de residencia en el
(Marcar con una X) Urbano Rural domicilio actual
Tiempo que demora en
Donde vivieron antes
llegar al EESS Minutos Horas
Disponibilidad para prox.visitas
Medio de Transporte
Correo electrnico
Si acudi al servicio
los ltimos 3 meses
Estuvo enfermo en
de la familia
(Marcar con X)
(Marcar con X)
GRADO DE INSTRUCION
TIPO DE OCUPACION
EDAD Y
de salud
CONDICION DE LA
SEGURO
ESTADO CIVIL
PARENTESCO
SEXO Etnia / Raza
OCUPACION
MEDICO
FECHA
N NOMBRES APELLIDOS DNI
NAC. PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H),
Abuelo/Abuela (A), To/Ta (T), Nieto/Nieta (N),
Sin Seguro
ESSALUD
Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA),
Privado
/ FFAA
SIS
M F SI NO SI NO Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Bis-
abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG).
1 ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CO),
2 Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D),
3 Viudo (V).
4 GRADO DE INSTRUCCIN: Sin Nivel (SN),
5 Inicial (I), Primaria (P), Secundaria (S), Superior
6 Universitaria (SU), Superior No Universitaria
7 (SNU).
8 CONDICION DE LA OCUPACIN: Trabajador
Estable (S), Eventual (V), Sin ocupacin (SO)
9
Jubilado (J), Estudiante (E).
10
IV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)
HOMRE MUJER
MUJER
MATRIMONIO
MATRIMONIO
EMBARAZO
CONVIVENCIA
CONVIVENCIA
SEPARACIN
MATRIMONIO ABORTO
ESPONTANEO
CION
DIVORCIO
DIVORCIO
MATRIMONIO
CION
FALLECIDO (A) ABORTO
INDUCIDO
NATIMUERTO (A)
MUY ESTRECHA
ESTRECHA
QUIEBRE
DISTANTE
FECHA DE ELABORACIN: ______________________
CONFLICTIVA
REALIZADO POR: ______________________________
ESTRECHA Y CONFLICTIVA
Marcar Marcar ECOMAPA
CICLO VITAL FAMILIAR TIPO DE FAMILIA (Apoyo que recibe la famlia de Instituciones, participacin social,
con X con X organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
A. FAMLIA EN FORMACIN:
A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos
Pareja que aun no tiene hijos
B. EXTENDIDA: Ambos padres, hijos,
B. FAMILIA EN EXPANSIN:
y parientes en la 3ra generacin Instituciones Comunitarias (municipio,
Amigos y vecinos Programas
Con nacimiento del 1er hijo Sociales clubes, ONG, etc.)
C. AMPLIADA: Ambos padres, hijos, y
Con hijo en edad pre - escolar
parientes como tos, sobrinos, etc.
Con hijo en edad escolar
Trabajo FAMILIA
Con hijo adolescente D. MONOPARENTAL: Un padre o
madre y los hijos Escuela
Con hijo en edad adulta
C. FAMILIA EN DISPERSIN: Desde que se inicia la partida E. RECONSTITUDA: Uno de los
del primer hijo hasta que lo hace el ltimo. padres, su nueva pareja y los hijos.
Iglesia
F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos EESS (MINSA, Familiares
D. FAMILIA EN CONTRACCIN: Han partido los hijos y la
ESSALUD, etc.)
pareja queda sola (o uno de los dos esposos por muerte de uno). de amigos, hermanos, etc.
UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DISCAPACIDAD (Fecha: ) FAMLIA (Fecha: )
GESTANTE Colocar
En sus actividades diarias tiene limitaciones de Colocar Cul es el origen de Colocar Colocar
N N
(Fecha: ) N RIESGOS
forma permanente para... esta(s) limitacin(es)? N
Integrante con malas pautas de crianza o
Gentico / congnito / de convivencia
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas Sin vigilancia nutricional
nacimiento
Integrante con mala comunicacin intrafamiliar
Ver, an usando anteojos Enfermedad crnica Sin / Incompleto CPN Familiar con estrs del cuidador
Hablar, o comunicarse, an usando el lenguaje de Sin administracin de suplemento Integrante vctima de Violencia (fsica,
Enfermedad laboral
seas u otros (hierro, cido flico) psicolgica, de gnero), abuso sexual, abandono.
Accidente comn en el o Intento de suicidio de algn miembro de la
Or, an usando audfonos Sin Psicoprofilaxis
fuera del hogar Familia
Entender o aprender Accidente de trnsito Sin evaluacion Dental Familiar consumidor de alcohol, tabaco u otras
Relacionarse con los dems, por sus Accidente laboral Sin Plan de Parto sustancias ilcitas
pensamientos, sentimientos, emociones o Integrante con prob. de ansiedad o depresin
Violencia familiar Vacunas incompletas
conductas Otros
CONSERVACION Marcar COMBUSTIBLE Marcar N DE PERS X Marcar VIVIENDA CON RIESGO PARA CADAS:
DE ALIMENTOS con X PARA COCINAR con X DORMITORIO con X NO ( ), SI ( ) PANDILLAJE/DELINCUENCIA CERCA A SU VIVIENDA:
Al aire libre Lea, carbn De 4 miembros a mas
Refrigeradora Bosta De 1 a 3 miembros DESCRIBIR:_______________________________________ SI ( ), NO ( )
Otros Gas, electricidad _________________________________________________
NUTRICIN Y ALIMENTACIN
(El < de 6 meses LME
Consume verduras y/o frutas
El > de 6 meses recibe alimentacin complementaria
Consume leche o derivados, etc.)
ACTIVIDAD FISICA
(Practica deportes, etc.)
SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO
(Conocen y practican reglas de seguridad vial, etc.)
OBSERVACIONES:
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