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N DE INTEGRANTES

DE LA FAMILIA

N de Adultos

N de Adultos
N de Nios

Adolescentes

N Total
Jovenes

Mayores
N de
N de
FICHA FAMILIAR
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA
N
Dia Mes Ao

DIRECCIN REGIONAL DE SALUD:


RED/MICRO RED DE SALUD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE:

I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS


Provincia: Distrito:
Centro Poblado: Sector:
Direccin de la vivienda: Avenida ( ) Jiron ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:
Celular o
Nombre de la av, jr, pje, etc. N de Puerta Interior Manzana Lote Km.
Telefono

Referencia:
rea de Residencia Tiempo de residencia en el
(Marcar con una X) Urbano Rural domicilio actual
Tiempo que demora en
Donde vivieron antes
llegar al EESS Minutos Horas
Disponibilidad para prox.visitas
Medio de Transporte
Correo electrnico

II. VISITA FAMILIAR INTEGRAL


FECHA RESULTADO DE LA VISITA PROXIMA VISITA
RESPONSABLE RECHAZO
DIA MES AO EJECUTADA AUSENTE ABANDONO
DIA MES AO
III. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Idioma predominante

Si acudi al servicio
los ltimos 3 meses
Estuvo enfermo en
de la familia

(Marcar con X)

(Marcar con X)
GRADO DE INSTRUCION

TIPO DE OCUPACION
EDAD Y

de salud
CONDICION DE LA
SEGURO

ESTADO CIVIL
PARENTESCO
SEXO Etnia / Raza

OCUPACION
MEDICO
FECHA
N NOMBRES APELLIDOS DNI
NAC. PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H),
Abuelo/Abuela (A), To/Ta (T), Nieto/Nieta (N),

Sin Seguro
ESSALUD
Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA),

Privado
/ FFAA
SIS
M F SI NO SI NO Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Bis-
abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG).
1 ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CO),
2 Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D),
3 Viudo (V).
4 GRADO DE INSTRUCCIN: Sin Nivel (SN),
5 Inicial (I), Primaria (P), Secundaria (S), Superior
6 Universitaria (SU), Superior No Universitaria
7 (SNU).
8 CONDICION DE LA OCUPACIN: Trabajador
Estable (S), Eventual (V), Sin ocupacin (SO)
9
Jubilado (J), Estudiante (E).
10
IV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

HOMRE MUJER
MUJER

MATRIMONIO
MATRIMONIO
EMBARAZO
CONVIVENCIA
CONVIVENCIA

SEPARACIN
MATRIMONIO ABORTO
ESPONTANEO
CION
DIVORCIO
DIVORCIO
MATRIMONIO

CION
FALLECIDO (A) ABORTO
INDUCIDO

NATIMUERTO (A)

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:

MUY ESTRECHA
ESTRECHA
QUIEBRE
DISTANTE
FECHA DE ELABORACIN: ______________________
CONFLICTIVA
REALIZADO POR: ______________________________
ESTRECHA Y CONFLICTIVA
Marcar Marcar ECOMAPA
CICLO VITAL FAMILIAR TIPO DE FAMILIA (Apoyo que recibe la famlia de Instituciones, participacin social,
con X con X organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
A. FAMLIA EN FORMACIN:
A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos
Pareja que aun no tiene hijos
B. EXTENDIDA: Ambos padres, hijos,
B. FAMILIA EN EXPANSIN:
y parientes en la 3ra generacin Instituciones Comunitarias (municipio,
Amigos y vecinos Programas
Con nacimiento del 1er hijo Sociales clubes, ONG, etc.)
C. AMPLIADA: Ambos padres, hijos, y
Con hijo en edad pre - escolar
parientes como tos, sobrinos, etc.
Con hijo en edad escolar
Trabajo FAMILIA
Con hijo adolescente D. MONOPARENTAL: Un padre o
madre y los hijos Escuela
Con hijo en edad adulta
C. FAMILIA EN DISPERSIN: Desde que se inicia la partida E. RECONSTITUDA: Uno de los
del primer hijo hasta que lo hace el ltimo. padres, su nueva pareja y los hijos.
Iglesia
F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos EESS (MINSA, Familiares
D. FAMILIA EN CONTRACCIN: Han partido los hijos y la
ESSALUD, etc.)
pareja queda sola (o uno de los dos esposos por muerte de uno). de amigos, hermanos, etc.
UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES

V. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA


ETAPA NIO (0 11 aos) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 aos) ETAPA JOVEN (18 a 29 aos) ETAPA ADULTO (30 a 59 aos) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 aos)
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N
Recin Nacido (< 28 das) Sin evaluacin nutricional Sin evaluacin nutricional Sin evaluacin nutricional Sin evaluacin nutricional
Nio sin CRED Sin evaluacin riesgo CV Sin evaluacin riesgo CV Vacunas incompletas Sin evaluacin mental
Recin Nacido de parto Sin evaluacin del Sin evaluacin del Sin identificacin de Sin identificacin de
domiciliario desarrollo psicosocial desarrollo psicosocial factores de riesgo de ENT factores de riesgo de ENT
Nio < 6 meses sin LME Sin evaluacin de la Sin identificacin de Sin identificacin de Sin identificacin de
adecuada agudeza visual y auditiva factores de riesgo de ENT factores de riesgo de ET factores de riesgo de ET
Nio con vacunas Sin evaluacin del Sin identificacin de Sin identificacin de FR de
incompletas
Dependencia parcial o total
desarrollo sexual factores de riesgo de ET Enfermedades Ocupac.
Sin evaluacin Sin evaluacin Sin evaluacin Sin evaluacin Sin evaluacin
odontolgica odontolgica odontolgica odontolgica odontolgica
Sin sesiones de Sin evaluacin fsica Sin identificacin de Mujer (MSA) sin Dficit visual y/o auditivo
estimulacin temprana postural problemas renales Papanicolaou anual Vacunas incompletas
Nio de 35 meses sin Mujer (MSA) sin Papanicolaou
suplemento de Hierro
Vacunas incompletas Vacunas incompletas Conducta sexual de riesgo anual (hasta los 65 aos)
Nio de 5 ao sin Participacin en Mujer (MSA) sin MER/HER sin Planificacin Mujer sin Mamografa
suplemento de Vitamina A pandillas/delincuencia Papanicolaou anual Familiar bianual (hasta los 69 aos)
Sin exmenes de
Problemas de conducta MER/HER sin Mujer 45 /Hombre 35 sin Mujer/Hombre sin examen
laboratrio: Parasitos, examen de colesterol
y/o alimentacin Planificacin Familiar de colesterol
RPR, Hb, GyF, TSH
Desercin escolar/bajo Desercin escolar/bajo Participacin en Mamografa bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar rendimiento escolar pandillas/delincuencia los 50 aos sangre oculta en heces.
Sin identificacin de
Conducta sexual de Hombre >50 sin evaluacin de Hombre sin evaluacin de
problemas visuales y Conducta sexual de riesgo Prstata
riesgo Prstata
auditivos
LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en edad reproductiva MSA Mujer sexualmente activa; CV: Cardiovascular. ENT: enf. No Transmisible. ET: Enf. Transmisible. FR: Factor de Riesgo.

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DISCAPACIDAD (Fecha: ) FAMLIA (Fecha: )
GESTANTE Colocar
En sus actividades diarias tiene limitaciones de Colocar Cul es el origen de Colocar Colocar
N N
(Fecha: ) N RIESGOS
forma permanente para... esta(s) limitacin(es)? N
Integrante con malas pautas de crianza o
Gentico / congnito / de convivencia
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas Sin vigilancia nutricional
nacimiento
Integrante con mala comunicacin intrafamiliar
Ver, an usando anteojos Enfermedad crnica Sin / Incompleto CPN Familiar con estrs del cuidador
Hablar, o comunicarse, an usando el lenguaje de Sin administracin de suplemento Integrante vctima de Violencia (fsica,
Enfermedad laboral
seas u otros (hierro, cido flico) psicolgica, de gnero), abuso sexual, abandono.
Accidente comn en el o Intento de suicidio de algn miembro de la
Or, an usando audfonos Sin Psicoprofilaxis
fuera del hogar Familia
Entender o aprender Accidente de trnsito Sin evaluacion Dental Familiar consumidor de alcohol, tabaco u otras
Relacionarse con los dems, por sus Accidente laboral Sin Plan de Parto sustancias ilcitas
pensamientos, sentimientos, emociones o Integrante con prob. de ansiedad o depresin
Violencia familiar Vacunas incompletas
conductas Otros

VI. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO


INGRESOS Marcar TENENCIA DE Marcar Marcar MATERIAL DE Marcar MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE Marcar
TIPO DE VIVIENDA
FAMILIARES con X LA VIVIENDA con X con X PAREDES con X PISO con X TECHO con X
Menos de 750 NS Propia Vivienda unifamiliar Madera, estera Estera, paja, hojas Calamina
De 751 a 1000 NS Plan Social Vivienda multifamiliar Adobe Madera y barro Madera y barro
Vecindad, quinta, choza, Noble (Ladrillo y Noble (Ladrillo y Noble (Ladrillo y
De 1001 a 1400NS Cuidador/alojado
cabaa cemento) cemento) cemento)
Alquilada, Alquiler Local no destinada para Quincha, piedra con Estera, tejas, paja,
De 1401 a 1800 NS Tierra
venta habitacin humana barro hojas
De 1801 a ms NS Otros Otros Otros Otros Otros

CONSERVACION Marcar COMBUSTIBLE Marcar N DE PERS X Marcar VIVIENDA CON RIESGO PARA CADAS:
DE ALIMENTOS con X PARA COCINAR con X DORMITORIO con X NO ( ), SI ( ) PANDILLAJE/DELINCUENCIA CERCA A SU VIVIENDA:
Al aire libre Lea, carbn De 4 miembros a mas
Refrigeradora Bosta De 1 a 3 miembros DESCRIBIR:_______________________________________ SI ( ), NO ( )
Otros Gas, electricidad _________________________________________________

Marcar AGUA DE Marcar COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE VIDA


SERVICIOS Marcar
con X CONSUMO con X TENENCIA DE ANIMALES RIESGO DEL ENTORNO
con X Son adecuados la ... SI NO
Telfono Red pblica
Internet, Cable Red propia Marcar VACUNAS Depsitos de agua no tapada Higiene y ambiente
TIPO DE ANIMAL
Eltrico Cisterna, pozo con X SI NO Lluvias, inundaciones Nutricin y alimentacin saludable
Agua, desague Rio, Acequia Domsticos (perro, gato, Vectores (mosquitos, zancudo
Salud sexual y reproductiva
Otros Otros aves de corral) roedores, etc).
DISPOSICIN DE Marcar ELIMINACIN Marcar
No domsticos Sin alumbrado pblico, pistas Habilidades para la vida
BASURA con X DE EXCRETAS con X
(cabras, carneros, no asfaltadas.
Carro recolector Aire libre Cultura de paz y buen trato
cerdos, vaca, cuy)
A campo abierto Acequia, canal Derrumbes, huaycos Actividades fsicas
En un pozo, al ro Bao publico Prevencin de enfermedades
Convive com los animales dentro Basural junto a la vivienda.
Se entierra, quema Bao propio SI NO prevalentes
de la vivienda
Otros Otros Rudos, Humos o vapores. Seguridad val y cultura de transito
VII. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)
EJE DE INTERVENCIN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA EJECUCION ../../ ../../.. ../../ ../../..

1 . PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL


POR ETAPA DE VIDA

2. FOMENTOS DE ESTILO DE VIDA


SALUDABLE
HIGIENE Y AMBIENTE
(Utiliza jabn y agua para lavarse las manos,
consumo de Agua segura, etc.)

NUTRICIN Y ALIMENTACIN
(El < de 6 meses LME
Consume verduras y/o frutas
El > de 6 meses recibe alimentacin complementaria
Consume leche o derivados, etc.)

ACTIVIDAD FISICA
(Practica deportes, etc.)
SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO
(Conocen y practican reglas de seguridad vial, etc.)

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA


(Maternidad saludable, Prevencin del embarazo no deseado,
del cncer crvico-uterino y mamario, de las ITS/HIV/SIDA)
RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
EJE DE INTERVENCIN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
EJECUCION ../../ ../../.. ../../ ../../..

3. SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA

Vivienda ordenada con separacin de espacios (no


hacinamiento ni colecho) y en buenas condiciones de
higiene y segura, adecuada eliminacin de excretas,
habitaciones con buena ventilacin, buenas
condiciones de Infraestructura, adecuado espacio
para crianza de animales, adecuada eliminacin de
basuras etc.

4. DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA EN


LA FAMILIA Y CULTURA DE PAZ Y BUEN
TRATO

(Cran adecuadamente a sus hijos, promueve la unin


entre sus miembros, la moralidad y el
comportamiento tico, la disciplina y el seguimiento
de reglas, la participacin en actividades sociales y
de recreacin, los hijos ayudan en la solucin de
problemas del hogar, Buena comunicacin familiar,
etc.)

HABILIDADES PARA LA VIDA


(Los hijos tienen metas, objetivos claros y saben
cmo lograrlos, etc.)

OBSERVACIONES:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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