TRASTORNOS DISOCIATIVOS Y

TRASTORNOS ADAPTATIVOS

TEMA 9 BIS
m.agomez@madrid.uned.es
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
“Una interrupción y/o discontinuidad en la integración normal de la conciencia, la memoria, la identidad propia
y subjetiva, la emoción, la percepción, la identidad corporal, el control motor y el comportamiento” (APA, 2013)

DISOCIACIÓN COMO MÓDULOS O SISTEMAS MENTALES NO INTEGRADOS O NO CONSCIENTES (Cardeña,

1994)
• Como ausencia de percepción consciente de estímulos salientes o entrantes→ Fuga disociativa
• Como coexistencia de sistemas mentales separados que deben estar integrados en la consciencia de la persona, su memoria o
identidad→ TID
• Disociación entre la conducta saliente o percepción inconsistente como una desconexión del yo con el entorno

DISOCIACIÓNCOMO ALTERACIÓN EN LA CONCIENCIA NORMAL EXPERIMENTADA COMO UNA

DESCONEXIÓN DEL YO CON EL ENTORNO
• Despersonalización
• Desrealización

DISOCIACIÓN COMO MECANISMO DE DEFENSA

TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Modelos explicativos

TEORÍA DE LA DISOCIACIÓN •Disociación como mecanismo de respuesta al trauma

•El sistema de defensa frente a la amenaza (PE) y el sistema que afronta las tareas cotidianas (PAN) se disocian como respuesta al
ESTRUCTURAL suceso traumáticoy permanecen rígidamente fijados en ese estado
•Esta division entre PE y PAN estaría presente en todos los trastornos derivados del trauma, siendo el nivel de fragmentación
(Van der Hart et al. 2006) mayoe cuanto más grave es la traumatización y más severo es el trastorno

MODELO AUTOHIPNÓTICO
•La disociación se produce en sujetos altamente hipnotizables que se distancian de la vivencia traumática con este mecanismo,
como modo de protección
(Dell, 2018)

•La disociación se produce por la desconexión de uno de los cuatro ejes implicados en el funcionamiento sincrónico del
MODELO BASK procesamiento de la información (conducta, afecto, sensación somática, conocimiento)

MODELO SIBAM •Enfatiza los aspectos somáticos de la respuesta traumática (sensaciones, imágenes, conductas, afectos y significados)
•El intent de los sujetos de “controlar” la sensopercepciónprovoca su bloqueoy da lugar a la clínica traumática
(Levine, 1977)
 TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Características clínicas
Características comunes
Pérdida de continuidad en la experiencia subjetiva con
intrusiones involuntarias y no deseadas en la conciencia y la
conducta
Incapacidad para acceder a información o para controlar
funciones mentales, manifestadas por síntomas como
lapsos de conciencia, la memoria o la identificación de sí
mismo
Sensación de desconexión experiencial que puede incluir
una distorsión perceptiva respecto al sí mismo o al entorno
Ámbitos presentes
Alteraciones de la memoria: memorias intrusivas,
conductas no recordadas, amnesia biográfica y lagunas de
memoria
Alteraciones perceptivas: despersonalización,
desrealización. Alteración cualitativa de la percepción con
sensación de extrañez o de no pertenencia de los procesos
mentales y de la conducta
Alteraciones de la identidad/autoconciencia: intrusiones en
forma de pensamientos, emociones o voces que no se
sienten como propias, sentirse controlado por una fuerza
ajena o tener percepción de distintas identidades, sin una
sensación integrada de conciencia
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Valoración clínica

Posibles indicadores

Amnesia total o parcial

Múltiples diagnósticos psiquiátricos diferentes
Amnesia en relación con conversaciones, aspectos de la
vida y comportamiento
Aparente “resistencia” de cualquier trastorno a mejorar con
el tratamiento estándar
TLP con daños graves autoinfligidos que no responden a la
TDC
Aparición reciente en edad adulta de conductas de riesgo y
un aparente Trastorno de personalidad
 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO (TID)
Características clínicas y curso evolutivo
La transición de una identidad a
otra suele ser repentina con
La personalidad original suele
comportamientos asociados al
Ligado a experiencias infantiles mostrarse más sumisa,
cambio como parpadeo rápido, Alteraciones de la memoria
traumáticas dependiente, culpable o
cambios faciales, cambios de voz
depresiva
o interrupción del curso normal
del pensamiento

Cada identidad parece tener su

propia configuración de Síntomas depresivos Ideación suicida Clínica de ansiedad
memoria

El curso suele ser fluctuante y tiende ser crónico y

recurrente
Puede surgir en cualquier etapa evolutiva Comportamientos agresivos Somatizaciones
En niños y adolescentes se manifiesta de manera
diferente
En CIE-11 se distingue: TID y TID parcial
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO (TID)
Criterios diagnósticos DSM-5

A. Perturbación de la identidad que se caracteriza por dos o más estados de la personalidad bien definidos, que se puede
describir en algunas culturas como una experiencia de posesión. La perturbación de la identidad implica una discontinuidad
importante del sentido del yo y del sentido de la entidad, acompañado de alteraciones relacionadas del afecto, el
comportamiento, la conciencia, la memoria, la percepción, el conocimiento y/o el funcionamiento sensitivo-motor. Estos
signos y síntomas pueden ser observados por parte de otras personas o comunicados por el individuo.
B. Lapsos recurrentes en la memoria de acontecimientos cotidianos, información personal importante y/o sucesos
traumáticos incompatibles con el olvido ordinario.
C. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
D. La alteración no es una parte normal de una práctica cultural o religiosa ampliamente aceptada.
Nota: En los niños, los síntomas no deben confundirse con la presencia de amigos imaginarios u otros juegos de fantasía.
E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., laguna mental o comportamiento
caótico durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia parcial compleja).
 TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN/DESREALIZACIÓN
Características clínicas y curso evolutivo

La persona se siente como si fuera un robot y estuviera viviendo en un sueño o una película

La persona conserva el sentido de la realidad, es consciente que ese sentimiento es subjetivo y no se corresponde a
ningún cambio real
En la despersonalización las personas suelen presentar dificultades o expresar su clínica “me estoy volviendo loco”,
con experiencias corporales anómalas, entumecimiento físico o emocional y distorsiones temporales. Suele asociarse
sintomatología ansiosa, depresiva, rumiación cognitiva y clínica somática

En la desrealización suele aparecer distorsiones visuales y auditivas

Aparece con mayor frecuencia cerca de la edad adulta, la media de inicio son los 16 años, a partir de los 40 es
infrecuente

El curso suele ser crónico

TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN/DESREALIZACIÓN
Criterios diagnósticos DSM-5

A. Presencia de experiencias persistentes o recurrentes de despersonalización, desrealización

o ambas:
1. Despersonalización: Experiencias de irrealidad, distanciamiento, o de ser un observador
externo respecto a los pensamientos, los sentimientos, las sensaciones, el cuerpo o las
acciones de uno mismo (p. ej., alteraciones de la percepción, sentido distorsionado del
tiempo, irrealidad o ausencia del yo y embotamiento emocional y/o físico).
2. Desrealización: Experiencias de irrealidad o distanciamiento respecto al entorno (p. ej.,
las personas o los objetos se experimentan como irreales, como en un sueño, nebulosos, sin
vida o visualmente distorsionados).
B. Durante las experiencias de despersonalización o desrealización, las pruebas de realidad se
mantienen intactas.
C. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
D. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., droga,
medicamento) u otra afección médica (p. ej., epilepsia).
E. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como la esquizofrenia, el
trastorno de pánico, el trastorno de depresión mayor, el trastorno de estrés agudo, el
trastorno de estrés postraumático u otro trastorno disociativo.
AMNESIA DISOCIATIVA (incluyendo fuga disociativa)
Afecta a la memoria
episódica explícita. La
memoria episódica implícita, La alteración de la memoria SUBTIPOS
la memoria semántica y de es habitualmente reversible
procedimientos suelen estar ❑Localizada
intactas

❑Selectiva
Presentar un episodio de
amnesia disociativa
La duración de la pérdida de ❑Generalizada
predispone a volver a
memoria puede ser de
presentarlo ante futuros
minutos o años
sucesos vitales estresantes o
traumáticos ❑Continua

❑Sistematizada
Puede surgir en cualquier
momento evolutivo
AMNESIA DISOCIATIVA
Criterios diagnósticos DSM-5

A. Incapacidad de recordar información autobiográfica importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante, que es
incompatible con el olvido ordinario.
Nota: La amnesia disociativa consiste la mayoría de veces en amnesia localizada o selectiva de un suceso o sucesos específicos,
o amnesia generalizada de la identidad y la historia de vida.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., alcohol u otra droga, un medicamento) u otra
afección neurológica o médica (p. ej., epilepsia parcial compleja, amnesia general transitoria, secuelas de una contusión
craneal/traumatismo cerebral, otra afección neurológica).
D. La alteración no se explica mejor por un trastorno de identidad disociativo, un trastorno de estrés postraumático, un trastorno de
estrés agudo, un trastorno de síntomas somáticos o un trastorno neurocognitivo importante o leve.
Nota de codificación: El código de la amnesia disociativa sin fuga disociativa es 300.12 (F44.0). El código de la amnesia
disociativa con fuga disociativa es 300.13 (F44.1).
Especificar si:
300.13 (F44.1) Con fuga disociativa: Deambular aparentemente con un propósito o vagabundeo desorientado que se asocia a
amnesia de la identidad o por otra información autobiográfica importante.
 FUGA DISOCIATIVA

Estrechamiento de la
conciencia, errando lejos de su
entorno habitual, con amnesia
posterior de lo ocurrido
durante el periodo de fuga
Es rara en personas con
amnesia disociativa pero Más frecuente en adultos Duración variable
frecuente en TID

Con respecto a la memoria en

Tanto en DSM-5 como en CIE-
El curso suele implicar
11 se presenta como una
episodios con remisión
característica que puede darse
espontánea
enla amnesia disociativa
los episodios de fuga:
• Memoria autobiográfica (episódica):
memoria retrograda para episodios
premórbidos
• Memoria semántica suele estar
preservada
TRASTORNO DE TRANCE Y TRASTORNO DE TRANCE Y
POSESIÓN (CIE-11)
Pérdida temporal del sentido de la identidad personal y de la plena consciencia del
Trastorno entorno, excluyendo los producidos en psicosis y personalidad múltiple
de trance: Son involuntarios o no deseados

Pérdida temporal del sentido de la identidad personal que es reemplazada por una
Trastorno “identidad” externa, en la que la persona experimenta acciones que son
de trance controladas por el agente poseedor

y Los episodios han de ser recurrentes o debe durar varios días para ser
posesión: diagnosticada

La experiencia es involuntaria o no deseada, ni aceptada por el colectivo cultural o

práctica religiosa
EPIDEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
❑En población psiquiátrica: 29% (6%serían TID) Trastorno de ansiedad o relacionados con el trauma
❑En población general: 2,4%
❑Mayor en quienes tienen un trastorno mental e Trastornos depresivos
historia de sucesos vitales estresantes muy
traumáticos
❑TID 9 veces más frecuente en mujeres adultas Trastornos de síntomas somáticos
❑Despersonalización y desrealización 2 veces más
en mujeres adultas
Enfermedades médicas relacionadas con estrés
constante
COMORBILIDAD
Estados de privación sensorial, fatiga, convalecencia,
❑Trastorno de conversión (52,8%) alteraciones en el sueño
❑Trastornos de ansiedad (41,7%) Consumo de sustancias
❑Trastorno afectivo unipolar (38,9%)
TCA y TOC
❑Trastorno de personalidad (38,7%)
TRASTORNOS DE
ADAPTACIÓN
 TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN
Criterios diagnósticos DSM-5
A. Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o factores de estrés identificables que se producen en los tres meses siguientes al inicio del factor(es) de estrés.

B. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos, como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:

1. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés, teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir en la gravedad y la presentación de los
síntomas.

2. Deterioro significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno mental y no es simplemente una exacerbación de un trastorno mental preexistente. Los síntomas no representan el duelo
normal.

E. Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han terminado, los síntomas no se mantienen durante más de otros seis meses.

Especificar si:

309.0 (F43.21) Con estado de ánimo deprimido: Predomina el estado de ánimo bajo, las ganas de llorar o el sentimiento de desesperanza.

309.24 (F43.22) Con ansiedad: Predomina el nerviosismo, la preocupación, la agitación o la ansiedad de separación.

309.28 (F43.23) Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido: Predomina una combinación de depresión y ansiedad.

309.3 (F43.24) Con alteración de la conducta: Predomina la alteración de la conducta.

309.4 (F43.25) Con alteración mixta de las emociones y la conducta: Predominan los síntomas emocionales (p. ej., depresión, ansiedad) y una alteración de la conducta.

309.9 (F43.20) Sin especificar: Para las reacciones de mala adaptación que no se pueden clasificar como uno de los subtipos específicos del trastorno de adaptación.

Especificar si:

Agudo: Si la alteración dura menos de 6 meses.

Persistente (crónico): Si la alteración dura 6 meses o más.

TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN
Criterios diagnósticos CIE-11
CARACTERÍSTICAS ESENCIALES

❑ Reacción desadaptativa a un estresante psicosocial identificable o múltiples factores de estrés (por ejemplo, divorcio, enfermedad o
discapacidad, problemas socioeconómicos, conflictos en el hogar o en el trabajo) que, por lo general, surge dentro de un mes del
factor estresante.
❑ El trastorno se caracteriza por la preocupación por el factor estresante o sus consecuencias, incluida la preocupación excesiva,
pensamientos recurrentes y angustiosos sobre el factor estresante, o cavilación constante sobre sus implicaciones.
❑ Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., Trastorno del estado de ánimo, otro trastorno asociado
específicamente con el estrés)
❑ Una vez que el factor estresante y sus consecuencias han terminado, los síntomas se resuelven en 6 meses.
❑ La falta de adaptación al factor estresante da lugar a un deterioro significativo en la vida personal, familiar, social, educativa, laboral o
en otras áreas importantes del funcionamiento.

CARACTERÍSTICAS ADICIONALES

❑ Los síntomas de preocupación tienden a empeorar con cualquier recordatorio de los factores estresante, lo que da lugar a que se
eviten los estímulos, los pensamientos, los sentimientos o las discusiones asociadas a los factores estresantes para evitar la
preocupación o el sufrimiento
❑ Entre los síntomas psicológicos adicionales pueden figura síntomas depresivos o de ansiedad, así como síntomas impulsivos
externalizantes, en particular el aumento de consumo de tabaco, alcohol otras sustancias
❑ Los individuos con TA suelen recuperarse cuando se elimina el factor estresante, cuando se proporciona el apoyo suficiente o cuando
la persona desarrolla mecanismos o estrategias adicionales para hacerle frente
CONTROVERSIAS Y DILEMAS DEL DIAGNÓSTICO
DE TRASTORNO DE ADAPTACIÓN
Diferenciación de las respuestas normales al estrés

Ausencia de características definitorias positivas y estatus

subclínico de los TA
El problema de solapamiento y de distinguir los TA de otros
cuadros clínicos
Falta de evidencia empírica para los subtipos
TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN
Características clínicas

Muy heterogéneas pero con un patrón etiológico muy claro

El estresor puede ser cualquiera y de cualquiera naturaleza, puede afectar a una persona o a toda una
comunidad, ser puntual o mantenerse largos periodos
Es necesario que el malestar y la sintomatología se disparen por la presencia de ese estresor
La sintomatología puede ser emocional o comportamental: bajo estado de ánimo, tristeza, llanto,
ansiedad, insomnio y problemas de concentración
En niños: quejas somáticas, problemas de conducta, irritabilidad, problemas de sueño e interferencia
en el rendimiento académico
En adolescentes: conductas de riesgo y uso de sustancias

En personas mayores: quejas somáticas y ansiedad sobre su salud

La preocupaciones son un requisito imprescindible en el CIE-11

TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN
Epidemiología y curso evolutivo

Actualmente tasas de prevalencia de 2%

En poblaciones específicas aumentan: 27% en desempleados, 18% en duelo, 14% hospitalizados por
enfermedad aguda

Es un trastorno transitorio y suele remitir expontáneamente

Los síntomas pueden incrementarse con el tiempo y evolucionar hacia un trastorno más grave
TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN
Etiología

SITUACIÓN
ESTRESANTE ▪ Amenaza
▪ Daño o pérdida Inducen reacciones de
▪ Desafío estrés
Valoración primaria

Valoración secundaria
▪ Beneficio

Controlabilidad del Recursos propios

estresor
TEORIÁ DE LAZARUS Y FOLKMAN
TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN
Etiología

PROBLEMAS

Disminución
Falta de recursos
de la
AMENAZA Sensación de
autoeficacia
PERCIBIDA inseguridad
personal
Estar desbordado
No poder hacer
frente
Desesperanza
Afrontamiento
inadecuado Sintomatología
clínica
Ansiedad
Depresión
Comportamientos
MODELO DE BOTELLA,
ineficaces
BAÑOS Y GUILLÉN
TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN
FACTORES DE RIESGO

Neuroticismo
Introversión
Psicoticismo
FACTORES DE PROTECCIÓN
Rasgos de evitación del daño
Puntuaciones bajas en cooperación,
Optimismo
autodirección y autotrascendencia
Flexibilidad cognitiva
Historia previa de experiencias traumáticas y
Afrontamiento activo
estresantes
Apoyo social
Estilo de apego y exceso de protección
Dirección y sentido de la vida
Déficits en las estrategias de afrontamiento
Actividad física y estilos de vida saludables
(pasivas, autoinculpatorias y/o evitativas
Escaso apoyo social
¿variables afectivas: expresión y regulación
emocional?
¿déficit de habilidades sociales?
 CASO PRÁCTICO
Carmen, enfermera, 43 años acude a consulta por presentar síntomas de malestar intenso desde el fallecimiento de su padre, hace ocho
meses, en el hospital donde ella ha trabajado hasta hace tres años. El padre tenía un tumor que estaba siendo tratado, les avisan de
madrugada de que ha tenido un problema por la noche pero que se ha recuperado por lo que no es necesario que vaya, cuando acude
al hospital por la mañana, aún está vivo pero en muy malas condiciones, la cama está manchada de vómito y pis, está sucio y perdiendo
consciencia (fallece en unas horas) ella considera que ha sido una negligencia y desde entonces las imágenes de su padre en la cama
rodeado de suciedad aparecen de forma intrusiva “constantemente”, solo piensa en cómo denunciar la negligencia, se siente agitada,
triste, llora todo el día, está irritable y discute a menudo con su madre, a la que grita y ha agredido una vez (este comportamiento es el
le ha empujado a venir a consulta). Dice no ser capaz de hablar de otro tema cuando le preguntan cómo está y se altera cuando narra lo
sucedido. En algunos momentos siente que lo que está pasando no es real y le asusta “estar volviéndose loca”. Esto ha afectado a su
vida social, dejó de salir después del fallecimiento, se fue a vivir con su madre y estuvo de baja por depresión hasta ahora, que está de
baja por una cirugía de pie.
Carmen es hija única y aunque vivía de forma independiente veía a sus padres todos los días. Con su padre tenía una relación excelente,
con su madre suele tener más conflictos porque siempre ha sido muy estricta, una mujer religiosa que le exigía un comportamiento
ejemplar en todo momento. En su infancia era una niña con mucha fantasía y con un gran interés por el conocimiento en general, leía
mucho y le costaba relacionarse con sus iguales. Durante la adolescencia empieza a salir con amigas y los conflictos con su madre se
acrecientan por las creencias religiosas de ésta. Empieza a estudiar medicina y comienza a tener rituales y obsesiones (por
contaminación) y es diagnosticada de trastorno obsesivo compulsivo que supera con tratamiento cognitivo conductual. Deja medicina y
estudia enfermería, que acaba con un expediente brillante, aprueba una oposición y consigue plaza en un hospital de Madrid, se
independiza, y la relación con su madre mejora. Hasta la enfermedad de su padre ha tenido una vida normal, con buenas relaciones
sociales aunque no ha tenido ninguna pareja estable y le hubiera gustado ser madre.