TRASTORNOS DISOCIATIVOS
NATURALEZA DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS:
El término disociación describe una amplia variedad de
experiencias que pueden ir desde un leve distanciamiento
del ambiente circundante hasta distanciamientos más
graves de la experiencia física y emocional. La principal
característica de todos los fenómenos disociativos consiste
en el distanciamiento de la realidad, en contraste con la
pérdida de la realidad, como ocurre en la psicosis.
SÍNTOMAS DE UNA EXPERIENCIA DISOCIATIVA:
Los signos y síntomas dependen del tipo de trastornos
disociativos que se tenga, pero pueden comprender:
• Pérdida de memoria (amnesia) de ciertos períodos,
sucesos, personas e información personal
• Sensación de estar separado de sí mismo y de las
emociones propias
• Percepción de que las personas y cosas que se
rodean están distorsionadas o son irreales
• Un sentido confuso de la identidad
• Estrés significativo o problemas en las relaciones
personales, el trabajo y otros ámbitos importantes
de la vida
• Incapacidad para afrontar bien el estrés emocional
o profesional
• Problemas de salud mental, como depresión,
ansiedad, y pensamientos y comportamientos
suicidas
CAUSAS:
Los trastornos disociativos suelen manifestarse como una
manera de afrontar los traumas. La mayoría de las veces,
los trastornos se presentan en niños sometidos a maltrato
emocional, abuso sexual o maltrato físico durante un largo
tiempo, o bien, con menor frecuencia, a un entorno
doméstico aterrador o muy impredecible. El estrés de una
guerra o una catástrofe natural pueden generar trastornos
disociativos.
La identidad personal aún está en formación durante la
infancia. Por eso, un niño tiene una capacidad mayor que un
adulto de despegarse de sí mismo y observar el trauma
como si le estuviera pasando a otra persona. Un niño que
aprende a disociar para superar una experiencia
traumática puede usar ese mecanismo de superación como
respuesta a situaciones estresantes en su vida.
FACTORES DE RIESGO
Las personas que padecen maltrato físico, sexual o
emocional en la infancia durante mucho tiempo corren
mayor riesgo de manifestar trastornos disociativos.
Los niños y los adultos que pasan por otros sucesos
traumáticos, como guerras, desastres naturales,
secuestros, torturas o procedimientos médicos
prolongados y traumatizantes en la niñez, también pueden
tener estos trastornos.
Complicaciones
Las personas con trastornos disociativos presentan un
mayor riesgo de tener complicaciones y trastornos
asociados, tales como:
• Autolesiones o mutilaciones
• Pensamientos y comportamiento suicidas
• Disfunción sexual
• Trastornos por alcoholismo y abuso de drogas
• Depresión y trastornos de ansiedad
• Trastorno por estrés postraumático
• Trastornos de la personalidad
• Trastornos del sueño, como pesadillas, insomnio y
sonambulismo
• Trastornos de la alimentación
• Síntomas físicos, como aturdimiento o convulsiones
no epilépticas
• Dificultades considerables en las relaciones
personales y en el trabajo
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS:
Los trastornos disociativos son trastornos mentales que
suponen una desconexión y falta de continuidad entre
pensamientos, recuerdos, entornos, acciones e identidad.
Una persona que sufre trastornos disociativos escapa de la
realidad de formas involuntarias y poco saludables, lo que
causa problemas con el funcionamiento diario.
Por lo general, los trastornos disociativos aparecen en
reacción a un trauma y ayudan a mantener los recuerdos
difíciles controlados. Los síntomas, que pueden ir de la
amnesia hasta las identidades alternativas, dependen, en
parte, del tipo de trastorno que se tenga. Los períodos de
estrés pueden empeorar temporalmente los síntomas,
haciéndolos más evidentes.
TRASTORNOS DISOCIATIVOS:
Los trastornos disociativos se caracterizan por una
interrupción y/o discontinuidad en la integración normal de
la conciencia, la memoria, la identidad propia y subjetiva, la
emoción, la percepción, la identidad corporal, el control
motor y el comportamiento. Los síntomas disociativos
pueden alterar posiblemente todas las áreas de
funcionamiento psicológico.
Los síntomas disociativos pueden alterar posiblemente
todas las áreas de funcionamiento psicológico.
Parte de la personalidad del individuo se separa del resto
de su funcionamiento.
El individuo con un trastorno disociativos experimenta una
alteración temporal en la conciencia.
Los trastornos disociativos incluyen:
• Trastorno de identidad disociativo
• Trastorno de amnesia disociativa
• Trastorno de despersonalización/desrealización.
Trastornos
disociativos
Trastorno de
Amnesia disociativos
identidad disociativa
Trastorno de
Despersonalización
TRATAMIENTO:
El tratamiento para los trastornos disociativos puede variar
en función del tipo de trastorno que se tenga, pero, por lo
general, incluye psicoterapia y medicamentos.
Psicoterapia
La psicoterapia es el principal tratamiento para los
trastornos disociativos. Una meta central del tratamiento
de los trastornos disociativos es dar estabilidad e
integración en la vida de la persona. Es esencial el
establecimiento de un ambiente seguro, lejos de los
factores estresantes que suponen las experiencias
disociativas.
Entre las técnicas más utilizadas para los trastornos de
síntomas somáticos se encuentra la hipnosis con el objetivo
de ayudar al paciente a recuperar recuerdos reprimidos o
disociados a un ritmo que el paciente pueda tolerar.
Así mismo, la intención de la terapia es ayudar a entender
la causa del trastorno y a desarrollar nuevas formas de
afrontar las situaciones de estrés. Con el tiempo, el
terapeuta puede ayudar a hablar más sobre el trauma que
se sufrió, pero, por lo general, solo lo hará cuando el
paciente pueda hacer frente a desafíos o situaciones y
tenga una relación con el terapeuta como para tener estas
conversaciones de manera segura.
Medicamentos
Aunque no hay medicamentos que traten específicamente
los trastornos disociativos, el médico puede recetarte
antidepresivos, medicamentos para la ansiedad o
antipsicóticos para ayudar a controlar los síntomas de
salud mental asociados con los trastornos disociativos.
El uso del pentobarbital sódico y amobarbital, por su efecto
hipnótico y sedante, son utilizados para facilitar el proceso
de entrevista en pacientes con síntomas disociativos.
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA:
Una persona desarrolla más de un yo o personalidad. Estas
personalidades se conocen como “identidades”, en
contraste con la personalidad central llamada “anfitrión”.
Identidades
• Cada una con su propia pauta de percepción,
pensamiento y relación, al igual que su propio estilo de
comportamiento, historia personal y autoimagen.
• Son notablemente diferentes, tal vez actúan de forma
hostil, demandantes o autodestructivas.
• Las identidades toman el control del comportamiento
de la persona.
• La mayoría de los casos implica menos de 10
personalidades, pero hay reportes de casos que
incluyen cientos.
Personalidad central “anfitrión”
Esta identidad primaria o anfitrión suele ser pasiva y
dependiente, quizá también deprimida y culpable.
Transición de una identidad a otra:
• Repentina
• Desencadenada por estrés psicosocial
• Estímulo sobresaliente en lo personal
Controversias:
Debates en cuanto al uso del término “Trastorno de
Personalidad Múltiple”
¿Cómo se desarrolla el trastorno?
• ¿Traumas en la infancia?
• ¿Traumas Ficticios?
Tratamiento:
• Hipnoterapia
• Unificar las personalidades
• Empoderar al paciente para que afronte sus traumas
Criterios diagnósticos:
A. Perturbación de la identidad que se caracteriza por
dos o más estados de la personalidad bien definidos,
que se puede describir en algunas culturas como una
experiencia de posesión. La perturbación de la
identidad implica una discontinuidad importante del
sentido del yo y del sentido de la entidad,
 acompañado de alteraciones relacionadas del afecto,
el comportamiento, la conciencia, la memoria, la
percepción, el conocimiento y/o el funcionamiento
sensitivo-motor. Estos signos y síntomas pueden ser
observados por parte de otras personas o
comunicados por el individuo.
B. Lapsos recurrentes en la memoria de
acontecimientos cotidianos, información personal
importante y/o sucesos traumáticos incompatibles
con el olvido ordinario.
C. Los síntomas causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.
D. La alteración no es una parte normal de una práctica
cultural o religiosa ampliamente aceptada.
Nota: En los niños, los síntomas no deben confundirse
con la presencia de amigos imaginarios u otros
juegos de fantasía.
E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia (p. ej., laguna mental o
comportamiento caótico durante la intoxicación
alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia
parcial compleja).
Diagnóstico diferencial
1. Otro trastorno disociativo especificado
2. Trastorno depresivo mayor
3. Trastornos bipolares
4. Trastorno de estrés postraumático
5. Trastornos psicóticos
6. Trastornos inducidos por sustancias/medicamentos
7. Trastorno de la personalidad
8. Trastorno de conversión
9. Trastornos convulsivos
10. Trastorno facticio y simulación
El 70% intentan suicidarse, y conductas autolesivas,
existe amnesia por el anterior comportamiento
suicida. Pág. 342 del pdf
TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN/
DESREALIZACIÓN:
Características diagnosticas:
Las características esenciales del trastorno de
despersonalización/ desrealización son episodios
persistentes o recurrentes de despersonalización,
desrealización o ambas. Los episodios de
despersonalización se caracterizan por una sensación de
irrealidad o extrañeza, o un distanciamiento de uno mismo
en general, o de algunos aspectos del yo (Criterio Al). El
individuo puede sentirse independiente de todo su ser (p. ej.,
"no soy nadie", "no tengo nada de mí"). Él o ella también
puede sentirse subjetivamente separado de aspectos del yo,
incluyendo los sentimientos (p. ej., baja emocionalidad: "sé
que tengo sentimientos, pero no puedo sentirlos"), los
pensamientos (p. ej., "mis pensamientos no parecen míos",
"tengo la cabeza llena de algodón"), partes del cuerpo o todo
el cuerpo, o sensaciones (p. ej., el tacto, la propiocepción, el
hambre, la sed, la libido). También puede haber una
disminución en el sentido de la entidad (p. ej., sensación
robótica, como de un autómata, que carece de control para
el propio habla o los movimientos). La experiencia de la
despersonalización a veces puede ser de un yo escindido,
con una parte de observador y otra de participante,
conocida como una "experiencia fuera del cuerpo" cuando
se da en su forma más extrema. El síntoma unitario de
"despersonalización" se compone de varios factores:
experiencias corporales anómalas (p. ej., la irrealidad del yo
y alteraciones perceptivas), entumecimiento físico o
emocional y distorsiones temporales con memoria subjetiva
anómala.
Los episodios de desrealización se caracterizan por una
sensación de irrealidad o distanciamiento o no estar
familiarizado con el mundo, ya sean individuos, objetos
inanimados o todos los alrededores (Criterio A2). El
individuo puede sentirse como si él o ella estuviese en una
niebla, un sueño o una burbuja, o como si existiese un velo o
una pared de cristal entre el individuo y el mundo que le
rodea. El entorno puede verse como artificial, sin color o sin
vida. La desrealización está acompañada normalmente por
distorsiones visuales subjetivas, tales como visión borrosa,
agudeza visual aumentada, campo visual ampliado o
reducido, bidimensionalidad o planitud, exageración de la
tridimensionalidad, alteraciones en la distancia o tamaño de
los objetos (p. ej., macropsia o necropsia). También pueden
ocurrir distorsiones auditivas, silenciándose o
acentuándose las voces o los sonidos. Además, el criterio C
requiere la presencia de un malestar clínicamente
significativo o un deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento, y los Criterios D y E
describen diagnósticos excluyentes.
Criterios diagnósticos:
A. Presencia de experiencias persistentes o recurrentes
de despersonalización, desrealización o ambas:
1. Despersonalización: Experiencias de irrealidad,
distanciamiento, o de ser un observador externo
respecto a los pensamientos, los sentimientos, las
sensaciones, el cuerpo o las acciones de uno mismo
(p. ej., alteraciones de la percepción, sentido
distorsionado del tiempo, irrealidad o ausencia del
yo y embotamiento emocional y/o físico).
2. Desrealización: Experiencias de irrealidad o
distanciamiento respecto al entorno (p. ej., las
personas o los objetos se experimentan como
irreales, como en un sueño, nebulosos, sin vida o
visualmente distorsionados).
B. Durante las experiencias de despersonalización o
desrealización, las pruebas de realidad se mantienen
intactas.
C. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo
o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
D. La alteración no se puede atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia (p. ej., droga,
medicamento) u otra afección médica (p. ej., epilepsia).
E. La alteración no se explica mejor por otro trastorno
mental, como la esquizofrenia, el trastorno de pánico, el
trastorno de depresión mayor, el trastorno de estrés
agudo, el trastorno de estrés postraumático u otro
trastorno disociativo.
Diagnostico diferencial:
1. Trastorno de ansiedad por enfermedad:
pueden presentar síntomas somáticos vagos, así como el
temor a un daño cerebral permanente, el diagnóstico de
trastorno de despersonalización/ desrealización se
caracteriza por la presencia de una constelación de
síntomas típicos de despersonalización/ desrealización y
por la ausencia de otras manifestaciones del trastorno de
ansiedad por enfermedad
2. Trastorno depresivo mayor:
Las sensaciones de entumecimiento, falta de vida, apatía y
de estar en un sueño no son inusuales en los episodios
depresivos mayores. Sin embargo, en el trastorno de
despersonalización/desrealización estos síntomas están
asociados con otros síntomas de este trastorno. Si la
despersonalización/ desrealización precede claramente a
la aparición de un episodio depresivo mayor o claramente
continúa después de su resolución, se realizaría el
diagnóstico de trastorno de
despersonalización/desrealización.
3. Trastorno obsesivo-compulsivo
pueden llegar a estar obsesivamente preocupados por su
experiencia subjetiva o por desarrollar rituales de
verificación sobre el estado de sus síntomas. Sin embargo,
no están presentes otros síntomas de trastorno obsesivo-
compulsivo no relacionados con la
despersonalización/desrealización.
Normalmente de desarrolla a los 16 años, aunque
puede comenzar a principios o a mediados de la
infancia, menos del 20% aparecen después de 20
arios y el 5% después de los 25. Pág. 352 del pdf
AMNESIA DISOCIATIVA:
Criterios Diagnósticos:
A. Incapacidad de recordar información autobiográfica
importante, generalmente de naturaleza traumática o
estresante, que es incompatible con el olvido ordinario.
Nota: La amnesia disociativa consiste la mayoría de
veces en amnesia localizada o selectiva de un
suceso o sucesos específicos, o amnesia
generalizada de la identidad y la historia de vida.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo
o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia (p. ej., alcohol u otra droga,
un medicamento) u otra afección neurológica o médica
(p. ej., epilepsia parcial compleja, amnesia general
transitoria, secuelas de una contusión
craneal/traumatismo cerebral, otra afección
neurológica).
D. La alteración no se explica mejor por un trastorno de
identidad disociativo, un trastorno de estrés
postraumático, un trastorno de estrés agudo, un
trastorno de síntomas somáticos o un trastorno
neurocognitivo importante o leve.
Nota de codificación:
• El código de la amnesia disociativa sin fuga disociativa
es 300.12 (F44.0).
• El código de la amnesia disociativa con fuga disociativa
es 300.13 (F44.1).
Especificar si: 300.13 (F44.1) Con fuga disociativa:
Deambular aparentemente con un propósito o
vagabundeo desorientado que se asocia a amnesia de la
identidad o por otra información autobiográfica
importante.
Diagnostico diferencial
1. Trastorno de identidad disociativo
2. Trastorno de estrés postraumático
3. Trastornos relacionados con sustancias
4. Amnesia postraumática debida a lesión cerebral
5. Trastornos convulsivos
6. Trastorno facticio y simulación
El comportamiento suicida puede ser un
riesgo, cuando la amnesia remite de repente y
la memoria oprime al individuo con recuerdos
intolerables. Pág. 348 de pdf
 TRASTORNOS Sexuales
SEXUALIDAD HUMANA
La sexualidad es una dimensión de lo humano que ha
merecido la atención de las personas desde siempre. No
todas las personas entienden lo mismo cuando se menciona
el término “sexualidad”, pero los estudios de comparación
cultural han mostrado que la conducta sexual tiene, en
todas las culturas, una importancia alta.
De acuerdo con la OMS, la sexualidad se define como "un
aspecto central del hecho de humano a lo largo de toda la
vida e incluye: el sexo, las identidades y papeles de género,
la orientación sexual, el erotismo, el placer, la intimidad y la
reproducción. La sexualidad se vive y se expresa en
pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes,
valores, comportamientos, prácticas, papeles y relaciones
interpersonales. Aunque la sexualidad puede incluir todas
estas dimensiones, no todas ellas se viven o se expresan
siempre. La sexualidad está influenciada por la interacción
entre factores biológicos, psicológicos, sociales,
económicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos,
religiosos y espirituales".
IDENTIDAD GÉNERO, ORIENTACIÓN SEXUAL Y
COMPORTAMIENTO SEXUAL
Identidad de género
La identidad de género es la vivencia interna e individual del
género tal como cada persona la experimenta
profundamente, la cual podría corresponder o no con el
sexo asignado al momento del nacimiento, incluyendo la
vivencia personal del cuerpo
Orientación sexual
Según la OPS, "la orientación sexual es la organización
específica del erotismo y/o el vínculo emocional de un
individuo en relación con el género de la pareja involucrada
en la actividad sexual”. La orientación sexual suele
organizarse como heterosexualidad, homosexualidad y
bisexualidad, y en algunos individuos que niegan cualquier
interés erótico-sexual, asexualidad.
Conducta sexual
La conducta sexual es usualmente concordante con la
orientación sexual; sin embargo, la conducta parece ser
mucho más flexible que la orientación sexual: es posible que
una persona con orientación sexual homosexual tenga
conducta homosexual, heterosexual o bisexual, y también
que una persona cuya orientación sexual sea heterosexual
tenga experiencias homosexuales.
TRASTORNOS PARAFÍLICOS
Las parafilias son formas de conducta erótica en donde los
métodos por los que se consigue la excitación sexual tienen
una estructura de relación en la que el componente
interpersonal del vínculo no está presente o bien se
encuentra presente, pero en forma muy desbalanceada. Sin
embargo, para que una conducta erótica se caracterice
como parafilia, la forma evitativa del vínculo debe tener un
carácter de requisito, en ocasiones indispensable.
Las parafilias se caracterizan por una preocupación
obsesiva hacia un comportamiento sexual socialmente poco
convencional que incluye objetos no humanos, niños u otras
personas que no pueden expresar su consentimiento, hasta
el sufrimiento o la humillación de uno mismo o de su pareja.
Estos comportamientos también son considerados por la
mayoría de las personas como socialmente anormales.
Consideraciones para el diagnóstico de las parafilias
Es importante observar que para satisfacer los criterios
clínicos que definen un trastorno parafílico, la persona tiene
que presentar fantasías que causan excitación sexual,
deseos sexuales y comportamientos que generan
perturbaciones clínicamente significativas en el
funcionamiento social, ocupacional o en otras áreas
importantes. En ocasiones, la persona que tiene conductas
parafílicas ha podido integrar sus actividades en su
identidad general y sus relaciones interpersonales, y en
este caso no se habla de un trastorno propiamente dicho. El
comportamiento parafílico, cuando se considera trastorno,
interfiere con la sensación de bienestar de una persona y
su capacidad para tener o forjar relaciones amorosas y
recíprocas, o genera malestar en otras personas.
Tratamiento de las parafilias
1. Psicológico.
Los trastornos de la excitación sexual que tienen que ver
con variantes en la actividad sexual (parafilias), sobre todo
los de naturaleza más superficial (p. ej., voyeurismo) y los
de inicio reciente, responden a la psicoterapia en algunos
casos. El pronóstico es mucho mejor si la motivación
proviene del individuo y no del sistema legal; por desgracia,
la intervención judicial a menudo es el único estímulo para
el tratamiento porque el trastorno persiste y se refuerza
hasta que surge el conflicto con la ley. Con frecuencia las
terapias se centran en las barreras a la respuesta normal
de excitación; la expectativa es que la conducta variante
disminuya a medida que la conducta normal aumenta.
2. Conductual.
Se han intentado muchas veces las técnicas de
condicionamiento aversivo y operante en los trastornos de
género, pero sólo tienen éxito en ocasiones. En algunos
casos, los trastornos de la excitación sexual mejoran con ¿Qué es?
procedimientos de construcción de modelos, • Es una alteración clínicamente significativa de la
representación de papeles y condicionamiento. Algunas capacidad de la persona para responder sexualmente o
veces es eficaz la imaginería emotiva para disminuir la para experimentar placer sexual.
ansiedad en los problemas de fetichismo. • Un individuo puede tener varias disfunciones sexuales a
la vez. En estos casos deben diagnosticarse todas las
3. SOCIAL.
disfunciones.
Los grupos de autoayuda facilitan la adaptación a una
Especificar el inicio de las dificultades
sociedad a menudo hostil, aunque no producen un cambio
en los patrones de excitación sexual o el papel de género. De por vida: indica que el problema sexual está presente
La atención a la familia es muy importante para ayudarles a desde las primeras experiencias sexuales
aceptar la situación y aliviar la culpa por la responsabilidad
Adquirido: se aplica a los trastornos sexuales que se
que creen haber tenido en el origen del problema.
desarrollan tras un período de actividad sexual
4. MÉDICO. relativamente normal.
El acetato de medroxiprogesterona, un supresor del Generalizado: se refiere a las dificultades sexuales que no
impulso sexual, se utiliza en casos de alteración de la se limitan a ciertos tipos de estimulación, situación o pareja.
conducta sexual de varones de todas las edades. Por lo
Situacional: se refiere a las dificultades sexuales que solo
general, la acción se inicia en tres semanas y los efectos
ocurren con ciertos tipos de estimulación, situación o
casi siempre son reversibles. La fluoxetina u otros SSRI en
pareja.
dosis antidepresivas pueden reducir algunas conductas
sexuales compulsivas, incluidas las parafilias. Un tema de Consideraciones
estudio en el tratamiento de parafilias graves han sido los
Antes de realizar el diagnóstico de una disfunción sexual es
agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante
importante evaluar:
(LHRH). Los informes de casos y los estudios abiertos
sugieren que los agonistas de la LHRH pueden tener una - Estrés laboral
función en la prevención de recaídas en algunos pacientes - Alteración física en los órganos reproductores
con parafilia. Si bien algunos transexuales se pueden - Estimulación sexual inadecuada
someter a cirugía genital reconstructiva, en muchos otros Fases del ciclo de respuesta sexual humana y Dx.
se descarta esta posibilidad después de periodos de prueba Asociados
en los que viven como una persona del sexo opuesto antes
de la operación. Fase Hombre Mujer
Deseo Sexual 1.Interés por act. Sexual 1.Interés por la act. Sexual
DISFUNCIONES SEXUALES 1.Respuesta Normal 2.Dx. Deseo hipoactivo en el 2.Trastorno del interés/
2.Disfunción sexual varón excitación sexual femenino
Las disfunciones sexuales son síndromes clínicos en los que Excitación sexual Erección del pene Lubricación y dilatación de la
vagina
el patrón de funcionamiento erótico-sexual se ve alterado Dx. Eréctil masculino Trastorno de dolor genético-
en forma persistente o recurrente. La presencia de un pélvico/penetración
impacto en la satisfacción del individuo o la pareja, así como Orgasmo Sensación de que el Contracciones rítmicas de la
orgasmo es inevitable por vagina y el útero
el desarrollo de un malestar personal como consecuencia contracciones rítmicas de
del patrón alterado de funcionamiento. la próstata y la uretra y
Las disfunciones sexuales incluyen la eyaculación expulsión del semen Tx. orgásmico femenino
Eyaculación Retardada,
retardada, el trastorno eréctil, el trastorno orgásmico eyaculación prematura
femenino, el trastorno del interés/excitación sexual
femenino, el trastorno de dolor génito-pélvico/penetración,
el trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón, la Trastorno del interés/excitación sexual femenino
eyaculación prematura(precoz). • Interés ausente o reducido en la actividad sexual.
Las disfunciones sexuales son un grupo de trastornos
• Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos ausentes
heterogéneos, típicamente caracterizados por una
o reducidos.
alteración clínicamente significativa de la capacidad de la
persona para responder sexualmente o para experimentar • Inicio reducido o ausente de la actividad sexual y
placer sexual. Un individuo puede tener varias disfunciones habitualmente no receptiva a los intentos de la pareja
sexuales a la vez. En estos casos deben diagnosticarse por iniciarla.
todas las disfunciones. • Sensaciones genitales o no genitales ausentes.
Tratamiento Orgásmico femenino
• Las mujeres que experimentan este trastorno
experimentan una demora persistente o recurrente del
orgasmo, o una ausencia de éste, después de una fase
normal de excitación sexual.
Trastorno de dolor genéticopélvico/penetración
(dispareunia)
El trastorno de dolor génito-pélvico/penetración hace
referencia a cuatro dimensiones de síntomas que a menudo
presentan comorbilidad entre sí:
1) dificultades para mantener relaciones sexuales.
2) dolor génito - pélvico.
3) temor al dolor o a la penetración vaginal.
4) tensión en los músculos del suelo pélvico
Trastorno del deseo sexual hipoactivo en el varón
Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos y deseo de
actividad sexual reducidos o ausentes de forma constante o
recurrente
datos sugieren que, en comparación con el placebo, las
mujeres tratadas con flibanserina tienen un aumento del
número de eventos sexuales. El fármaco interactúa con el
alcohol y ocasiona episodios de hipotensión, por lo que se
debe informar a las pacientes sobre este riesgo.
2. CONDUCTUAL.
Los síndromes derivados de respuestas condicionadas se
han tratado mediante técnicas de condicionamiento con
excelentes resultados. Masters y Johnson aplicaron
estrategias conductuales en todas las disfunciones
sexuales, con psicoterapia de apoyo simultánea y
mejoramiento de los patrones de comunicación de la pareja.
3. PSICOLÓGICA.
El uso de psicoterapia es más conveniente en casos donde
predominan las dificultades interpersonales o los
problemas intrapsíquicos. La ansiedad y la culpa por los
preceptos paternos contra el sexo pueden contribuir a la
disfunción sexual. Sin embargo, incluso en estos casos una
psicoterapia combinada con terapia conductual casi
siempre produce resultados muy rápidos.

Trastorno eréctil masculino 4. SOCIAL.

Los hombres que padecen este trastorno experimentan una La proximidad de otras personas (p. ej., la suegra) en la casa
incapacidad persistente o recurrente para alcanzar, o a menudo es un factor inhibidor de las relaciones sexuales.
mantener una erección adecuada hasta el final de la En tales casos, algunas modificaciones sociales pueden
actividad sexual. aliviar el problema.

Trastorno orgásmico masculino /eyaculación

retardada
Considerando la edad, este diagnóstico se asigna a hombres
que experimentan una demora persistente y recurrente, o
una ausencia del orgasmo después de una fase de
excitación normal durante una actividad sexual que se
considera adecuada en términos de concentración,
intensidad y duración.
Eyaculación prematura
Un hombre que padece este trastorno experimenta una
eyaculación persistente o recurrente con mínima
estimulación sexual antes, durante o poco después de la
penetración y antes que desee eyacular

Tratamiento de las disfunciones sexuales:

1. MÉDICA.
Los SSRI son eficaces en la eyaculación precoz.
La flibanserina es un agonista de 5-HT1A/antagonista 5-HT2
aprobado por la FDA para el tratamiento del trastorno
femenino de deseo hiposexual. Es el primer fármaco que se
comercializa para mejorar el deseo sexual en mujeres. Los
 TRASTORNOS del estado del ánimo
Los trastornos del estado de ánimo (afectivos) se dividen
en trastornos depresivos y bipolares.
En todo el mundo, el trastorno depresivo afecta a cerca del
10% de la población, en tanto que el trastorno bipolar tiene
una prevalencia de por vida del 2.4%. Un estudio urbano
mostró que 32% de los pacientes del servicio de urgencias
(ED, emergency department) resultaron positivos en una
detección de trastorno depresivo y 7% resultó positivo para
trastorno bipolar. El trastorno depresivo afecta a las
mujeres dos veces más a menudo que a los varones, en
tanto que el trastorno bipolar afecta a varones y mujeres
por igual.
Si bien los trastornos afectivos pueden presentarse a
cualquier edad, la edad promedio de inicio del trastorno
depresivo es alrededor de los 40 años, y el del trastorno
bipolar es cerca de los 30 años. No hay diferencia racial en
la prevalencia.
TRASTORNOS DEPRESIVOS
El trastorno depresivo a menudo pasa inadvertido porque la
investigación de síntomas somáticos casi siempre tiene
prioridad durante la valoración del paciente. Los
adolescentes y los ancianos (sobre todo los que viven en
asilos) parecen ser poblaciones con una vulnerabilidad
particular para la depresión. Se observan tasas altas de
trastorno depresivo en muchas enfermedades
crónicas, incluidos trastornos del sistema nervioso
central (SNC) padecimientos cardiovasculares y
cáncer. Además, las personas con trastorno depresivo
tienen mayor riesgo de padecer algunas enfermedades
médicas, como diabetes y coronariopatías.
Consideraciones importantes de la depresión
• Se puede realizar un diagnóstico basado en un solo
episodio, aunque en la mayoría de los casos el trastorno
suele ser recurrente.
• Se debe considerar especialmente la diferencia entre la
tristeza normal y la tristeza del episodio depresivo mayor.
• El duelo suele conllevar un gran sufrimiento, pero no induce
normalmente un episodio depresivo mayor.
Síntomas de la depresión clínica
• Apatía
• Perdida de interés por las cosas que generalmente
le gustan
• Cambios en el apetito
• Dormir demasiado o muy poco
• Sentirse culpable
• Pensamientos suicidas recurrentes
• Dificultad para concentrarse
• Estar demasiado agitado o lento
• Falta de energía
Si tienes 5 de estos síntomas se encaja en el
diagnóstico de la depresión
Fisiopatología de la depresión
Es probable que la fisiopatología del trastorno depresivo
sea multifactorial e incluya factores genéticos, biológicos y
psicosociales. La susceptibilidad aumenta por una
predisposición genética, demostrada por una concordancia
del 37% en la tasa en estudios con gemelos. El
funcionamiento anormal de los neurotransmisores
monoaminérgicos (en particular serotonina, noradrenalina
y dopamina) está implicado y podría explicar la efectividad
de algunos de los tratamientos médicos actuales. Se han
observado concentraciones anormales de ácido γ-
aminobutírico y glutamato en varias regiones del
cerebro. El estrés en la infancia temprana puede alterar las
células liberadoras de la hormona corticotropina en el
hipotálamo, lo que intensifica las respuestas futuras al
estrés. Cuatro áreas del cerebro participantes en las
respuestas emocionales normales (la corteza
prefrontal, corteza del cíngulo anterior, hipocampo y
amígdala) parecen estar alteradas en personas con
trastorno depresivo. Por último, factores psicosociales
como el aislamiento, la falta de apoyo familiar,
acontecimientos vitales estresantes y abuso de sustancias
son factores de riesgo para el surgimiento de la depresión.
Clasificación de los trastornos depresivos
El trastorno depresivo mayor o depresión uniporal, se
caracteriza por episodios determinados de al menos dos
semanas de duración (aunque la mayoría de los episodios
duran bastante más) que implican cambios claros en el
afecto, la cognición y las funciones neurovegetativas, y
remisiones interepisódicas.
Se puede diagnosticar una forma más crónica de
depresión, el trastorno depresivo persistente (distimia),
cuando las alteraciones del estado de ánimo duran al
menos dos años en los adultos o un año en los niños.
DSMV
De acuerdo con la nueva clasificación del DSMV los
Trastornos Depresivos se componen de los siguientes
diagnósticos:
• Trastorno de desregulación disruptiva del estado
de ánimo
 • Trastorno de depresión mayor (incluye el episodio
depresivo mayor).
• Trastorno depresivo persistente (distimia)
• Trastorno disfórico premenstrual
• Trastorno depresivo inducido por una
sustancia/medicamento.
• Trastorno depresivo debido a otra afección médica.
Trastornos depresivos
El rasgo común de todos estos trastornos es la presencia
de un ánimo triste, vacío o irritable, acompañado de
cambios somáticos y cognitivos que afectan
significativamente a la capacidad funcional del individuo.
Lo que los diferencia es la duración, la presentación
temporal o la supuesta etiología.
Estados de ánimo
Estado de ánimo disfórico: la persona manifiesta tristeza
y apatía la mayor parte del tiempo. En muchas ocasiones es
una señal de una futura depresión. Caracterizado por un
sentimiento desagradable. La persona manifiesta mal
humor, soledad, tristeza, irritabilidad o ansiedad.
Estado de ánimo eutímico: se encuentra dentro del rango
normal del humor. Se caracteriza por la ausencia de un
humor depresivo y de un humor elevado.
Estado de ánimo eufórico: se caracteriza por una falta de
control en la expresión de los sentimientos. Sentimiento
elevado de alegría y bienestar acompañado de sentimientos
de grandeza.
¿Qué es la depresión?
La depresión es un trastorno mental frecuente, que se
caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida de interés
o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima,
trastornos del sueño o del apetito, sensación de cansancio
y falta de concentración.
La depresión puede llegar a hacerse crónica o recurrente,
y dificultar sensiblemente el desempeño en el trabajo o la
escuela y la capacidad para afrontar la vida diaria. En su
forma más grave, puede conducir al suicidio.
Actualmente es la segunda causa de muerte entre las
personas de 15 a 29 años de edad.
Sobre la depresión
• La depresión es un trastorno mental común que
afecta a personas de todas las edades y
condiciones sociales y de todos los países. Las
mujeres son más vulnerables al desarrollo de la
depresión en comparación a los hombres.
• El riesgo de padecer depresión se ve agravado por
la pobreza, el desempleo, acontecimientos vitales
como la muerte de un ser querido o la ruptura de
una relación, la enfermedad física y los problemas
provocados por el alcohol y las drogas.
• La depresión provoca angustia mental y puede
afectar a la capacidad de las personas para llevar
a cabo incluso las tareas cotidianas más simples,
lo que tiene en ocasiones efectos nefastos sobre
las relaciones con los familiares y los amigos.
Manifestaciones comunes de la depresión
• Múltiples síntomas físicos persistentes sin causa
clara.
• Escasa energía, fatiga, alteraciones del sueño.
• Tristeza o estado de ánimo deprimido persistentes,
ansiedad.
• Pérdida de interés o placer en actividades que son
normalmente placenteras.
Causa de la depresión
La depresión no tiene una sola causa. Generalmente es
multicausal.
Reducción de los transportadores de proteínas de
serotonina (encargada de generar la sensación de
bienestar y de regular el humor), y de dopamina
(encargada de la motivación y el placer).
Investigadores han encontrado diferencias estructurales
en personas que padecen de depresión en las siguientes
regiones cerebrales: región prefrontal, el hipocampo y la
amígdala
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Criterios diagnósticos
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han
estado presentes durante el mismo período de dos
semanas y representan un cambio del
funcionamiento previo; al menos uno de los
síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2)
pérdida de interés o de placer.
Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir
claramente a otra afección médica.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi
todos los días, según se desprende de la información
subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de
la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve
lloroso). (Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo
puede ser irritable.)
2. Disminución importante del interés o el placer por todas
o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi
todos los días (como se desprende de la información
subjetiva o de la observación). Trastorno de depresión
mayor 161
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de
peso (p. ej., modificación de más de un 5% del peso corporal
en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos
los días. (Nota: En los niños, considerar el fracaso para el
aumento de peso esperado.)
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días
(observable por parte de otros, no simplemente la
sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o
inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días
(no simplemente el autorreproche o culpa por estar
enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse,
o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la
información subjetiva o de la observación por parte de otras
personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a
morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado,
intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo
o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos
de una sustancia o de otra afección médica.
Nota: Los Criterios A—C constituyen un episodio de
depresión mayor.
Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej.,
duelo, ruina económica, pérdidas debidas a una catástrofe
natural, una enfermedad o discapacidad grave) pueden
incluir el sentimiento de tristeza intensa, rumiación acerca
de la pérdida, insomnio, pérdida del apetito y pérdida de
peso que figuran en el Criterio A, y pueden simular un
episodio depresivo. Aunque estos síntomas pueden ser
comprensibles o considerarse apropiados a la pérdida,
también se debería pensar atentamente en la presencia de
un episodio de depresión mayor además de la respuesta
normal a una pérdida significativa. Esta decisión requiere
inevitablemente el criterio clínico basado en la historia del
individuo y en las normas culturales para la expresión del
malestar en el contexto de la pérdida.'
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por
un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante, u otro trastorno
especificado o no especificado del espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
Nota: Esta exclusión no se aplica si todos los episodios de
tipo maníaco o hipomaníaco son inducidos por sustancias o
se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección
médica.
Riesgo de suicido
La posibilidad de una conducta suicida existe durante todo
el tiempo que duran los episodios de depresión mayor. El
factor de riesgo que se ha descrito de manera más
sistemática son los antecedentes de intentos o amenazas
de suicidio, pero habría que recordar que la mayoría de los
suicidios consumados no se han precedido de intentos
fallidos. Otras características asociadas a un aumento del
riesgo de suicidio consumado son: ser varón, estar soltero
o vivir solo y tener intensos sentimientos de desesperanza.
La presencia del trastorno límite de la personalidad
aumenta notablemente el riesgo de futuros intentos de
suicidio.
Diagnostico diferencial:
• Episodios maníacos con ánimo irritable o episodios
mixtos.
• Trastorno del humor debido a otra afección médica.
• Trastorno depresivo o bipolar inducido por
sustancias/medicamentos.
• Trastorno por déficit de atención/hiperactividad.
• Trastorno de adaptación con ánimo deprimido.
• Tristeza.
TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE (DISTEMIA)
Criterios diagnostico
En este trastorno se agrupan el trastorno de depresión
mayor crónico y el trastorno distímico del DSM-IV.
A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del
día, presente más días que los que está ausente, según se
desprende de la información subjetiva o de la observación
por parte de otras personas, durante un mínimo de dos
años.
Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser
irritable y la duración ha de ser como mínimo de un año.
B. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los
síntomas siguientes:
1. Poco apetito o sobrealimentación.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Poca energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el período de dos años (un año en niños y
adolescentes) de la alteración, el individuo nunca ha estado
sin los síntomas de los Criterios A y B durante más de dos
meses seguidos.
D. Los criterios para un trastorno de depresión mayor
pueden estar continuamente presentes durante dos años.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio
hipomaníaco, y nunca se han cumplido los criterios para el
trastorno ciclotímico.
F. La alteración no se explica mejor por un trastorno
esquizoafectivo persistente, esquizofrenia, un trastorno
delirante, u otro trastorno especificado o no especificado
del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico.
G. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento) o a otra afección médica (p. ej.,
hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo
o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento.
Nota: Como los criterios para un episodio de depresión
mayor incluyen cuatro síntomas que no están en la lista de
síntomas del trastorno depresivo persistente (distimia), un
número muy limitado Trastorno depresivo persistente
(distimia) 169 de individuos tendrá síntomas depresivos que
han persistido durante más de dos años, pero no cumplirán
los criterios para el trastorno depresivo persistente. Si en
algún momento durante el episodio actual de la enfermedad
se han cumplido todos los criterios para un episodio de
depresión mayor, se hará un diagnóstico de trastorno de
depresión mayor. De no ser así, está justificado un
diagnóstico de otro trastorno depresivo especificado o de
un trastorno depresivo no especificado.
Especificar si:
• Con ansiedad (pág. 184)
• Con características mixtas (págs. 184-185)
• Con características melancólicas (pág. 185)
• Con características atípicas (págs. 185-186)
• Con características psicóticas congruentes con el
estado de ánimo (pág. 186)
• Con características psicóticas no congruentes con
el estado de ánimo (pág. 186)
• Con inicio en el periparto (págs. 186-187)
Especificar si:
• En remisión parcial (pág. 188)
• En remisión total (pág. 188)
Especificar si:
• Inicio temprano: Si el inicio es antes de los 21 años.
• Inicio tardío: Si el inicio es a partir de los 21 años.
Especificar si (durante la mayor parte de los dos años
más recientes del trastorno depresivo persistente):
Con síndrome distímico puro: No se han cumplido todos
los criterios para un episodio de depresión mayor al menos
en los dos años anteriores.
Con episodio de depresión mayor persistente: Se han
cumplido todos los criterios para un episodio de depresión
mayor durante los dos años anteriores.
Con episodios intermitentes de depresión mayor, con
episodio actual: Actualmente se cumplen todos los
criterios para un episodio de depresión mayor, pero ha
habido períodos de al menos 8 semanas en por lo menos los
dos años anteriores con síntomas por debajo del umbral
para un episodio de depresión mayor completo.
Con episodios intermitentes de depresión mayor, sin
episodio actual: Actualmente no se cumplen todos los
criterios para un episodio de depresión mayor, pero ha
habido uno o más episodios de depresión mayor al menos
en los dos años anteriores.
Especificar la gravedad actual:
• Leve (pág. 188)
• Moderado (pág. 188)
• Grave (pág. 188)
Diagnostico diferencial
• Trastorno depresivo mayor.
• Trastornos psicóticos.
• Trastorno depresivo o bipolar debido a otra
afección médica.
• Trastorno depresivo o bipolar inducido por
sustancias/medicamentos.
• Trastornos de la personalidad.
 TRASTORNOS Bipolares
El trastorno bipolar se caracteriza por periodos de manía
alternados con otros de depresión. Los periodos depresivos
tienden a durar más que los maniacos.
¿Qué es un episodio maniaco?
Un episodio maniaco se caracteriza por un estado de ánimo
exaltado con hiperactividad, un involucramiento exagerado
en las actividades diarias, un incremento de la irritabilidad,
fuga de ideas, fácil distracción y muy poca necesidad de
sueño. La euforia y la conducta sociable pueden atraer
inicialmente a otras personas, pero la irritabilidad, la
labilidad emocional con cambios hacia la depresión, la
conducta agresiva y las ideas de grandiosidad suelen
conducir a dificultades interpersonales importantes.
Estos pacientes pueden llevar a cabo acciones de las que
luego se arrepientan, como gastar de modo excesivo,
renunciar al trabajo, contraer nupcias de manera
precipitada, tener actuaciones sexuales y adoptar
conductas exhibicionistas, con el alejamiento de amistades
y de la familia.
Los episodios maniacos atípicos pueden cursar con delirios
de grandeza, ideación paranoide de distinta gravedad y
alucinaciones auditivas relacionadas con su percepción de
grandiosidad. Los episodios inician de manera súbita (por lo
regular detonados por un evento estresante) y pueden
durar de varios días hasta meses. En algunos casos se ha
observado un incremento de este tipo de episodios durante
los meses de primavera o verano. En general, los episodios
maniacos duran menos que los episodios depresivos.
Estresores que precipitan a un episodio maniaco
El trastorno bipolar, antes denominado «depresión
maníaca», es una enfermedad mental que causa cambios
extremos en el estado de ánimo que comprenden altos
emocionales (manía o hipomanía) y bajos emocionales
(depresión).
Clasificación de los trastornos bipolares según DSMV
• Trastorno bipolar I
• Trastorno bipolar II
• Ciclotimia
TRASTORNO BIPOLAR I
Episodio Maniaco-Episodio Depresivo
Criterios diagnósticos
Para un diagnóstico de trastorno bipolar I es necesario que
se cumplan los criterios siguientes para un episodio
maníaco. Antes o después del episodio maníaco pueden
haber existido episodios hipomaníacos o episodios de
depresión mayor.
EPISODIO MANÍACO
A. Un período bien definido de estado de ánimo anormal y
persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un
aumento anormal y persistente de la actividad o la energía,
que dura como mínimo una semana y está presente la
mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier
duración si se necesita hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y
aumento de la energía o la actividad, existen tres (o más)
de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo es
sólo irritable) en un grado significativo y representan un
cambio notorio del comportamiento habitual:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente
descansado después de sólo tres horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la
conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los
pensamientos van a gran velocidad.
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia
demasiado fácilmente a estímulos externos poco
importantes o irrelevantes), según se informa o se observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en
el trabajo o la escuela, o sexual) o agitación psicomotora
(es decir, actividad sin ningún propósito no dirigida a un
objetivo).
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas
posibilidades de consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse
de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones
sexuales o inversiones de dinero imprudentes).
C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente
grave para causar un deterioro importante
en el funcionamiento social o laboral, para necesitar
hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o a
otros, o porque existen características psicóticas.
D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos
de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, otro
tratamiento) o a otra afección médica.
Nota: Un episodio maníaco completo que aparece durante
el tratamiento antidepresivo (p. ej., medicación, terapia
electroconvulsiva), pero persiste en un grado totalmente
sindrómico más allá del efecto fisiológico de ese
tratamiento, es prueba suficiente de un episodio maníaco y,
en consecuencia, un diagnóstico de trastorno bipolar 1.
Nota: Los Criterios A—D constituyen un episodio maníaco.
Se necesita al menos un episodio maníaco a lo largo de la
vida para el diagnóstico de trastorno bipolar I.
EPISODIO HIPOMANÍACO
A. Un período bien definido de estado de ánimo anormal y
persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un
aumento anormal y persistente de la actividad o la energía,
que dura como mínimo cuatro días consecutivos y está
presente la mayor parte del día, casi todos los días.
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y
aumento de la energía y actividad, han persistido tres (o
más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de
ánimo es sólo irritable), representan un cambio notorio del
comportamiento habitual y han estado presentes en un
grado significativo:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente
descansado después de sólo tres horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la
conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los
pensamientos van a gran velocidad.
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia
demasiado fácilmente a estímulos externos poco
importantes o irrelevantes), según se informa o se observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en
el trabajo o la escuela, o sexual) o agitación psicomotora.
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas
posibilidades de consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse
de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones
sexuales o inversiones de dinero imprudentes).
C. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del
funcionamiento que no es característico del individuo
cuando no presenta síntomas.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el
funcionamiento son observables por parte de otras
personas.
E. El episodio no es suficientemente grave para causar una
alteración importante del funcionamiento social o laboral, o
necesitar hospitalización. Si existen características
psicóticas, el episodio es, por definición, maníaco.
E El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos
de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, otro
tratamiento).
Nota: Un episodio hipomaníaco completo que aparece
durante el tratamiento antidepresivo (p. ej., medicación,
terapia electroconvulsiva), pero persiste en un grado
totalmente sindrómico más allá del efecto fisiológico de ese
tratamiento, es prueba suficiente de un episodio
hipomaníaco. Sin embargo, se recomienda precaución
porque uno o dos síntomas (particularmente el aumento de
la irritabilidad, nerviosismo o agitación después del uso de
antidepresivos) no se consideran suficientes para el
diagnóstico de un episodio hipomaníaco, ni indica
necesariamente una diátesis bipolar.
Nota: Los criterios A-F constituyen un episodio
hipomaníaco. Los episodios hipomaníacos son frecuentes en
el trastorno bipolar I, pero no son necesarios para el
diagnóstico de trastorno bipolar I.
CICLOTIMIA (corta duración menos de 24 meses)
Episodios múltiples de síntomas hipomaníacos que no
cumplen los criterios para un episodio hipomaníaco y
múltiples episodios de síntomas depresivos que no cumplen
los criterios para un episodio de depresión mayor que
persisten durante un período de menos de 24 meses (menos
de 12 meses en niños o adolescentes) en un individuo cuya
presentación nunca cumplió todos los criterios para un
episodio de depresión mayor, maníaco o hipomaníaco y que
no cumple los criterios para ningún trastorno psicótico.
Durante el curso del trastorno, los síntomas hipomaníacos
o depresivos están presentes durante más días que la
ausencia de síntomas, el individuo no ha presentado
síntomas durante más de dos meses seguidos y los
síntomas causan malestar o deterioro clínicamente
significativo.
Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
La esquizofrenia es un trastorno psicótico grave. Sus
manifestaciones básicas consisten en una mezcla de signos
y síntomas característicos. Los síntomas afectan a
múltiples procesos psicológicos, como la percepción
(alucinaciones), ideación, comprobación de la realidad
(delirios), procesos de pensamiento (asociaciones laxas),
sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), atención,
concentración, motivación y juicio.
No hay ningún síntoma que sea por sí solo patognomónico
de la esquizofrenia. Estas características psicológicas y
conductuales se asocian a diversos tipos de deterioro. No
todos los síntomas descritos están presentes en cada uno
de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia
Los síntomas característicos de la esquizofrenia se han
clasificado a menudo en dos grandes categorías: síntomas
positivos y negativos (o déficit), a los que se ha añadido una
tercera, la de desorganización.
Estas características psicológicas y conductuales se
asocian a diversos tipos de deterioro.
Historia y curso
Primer episodio. La aparición del primer episodio puede
ser brusca o insidiosa, pero la mayor parte de sujetos
presentan algún tipo de fase prodrómica que se manifiesta
por el desarrollo lento y gradual de diversos signos y
síntomas (retraimiento social, pérdida de intereses en
la escuela o el trabajo, deterioro de la higiene y cuidado
personal, enfado e irritabilidad) tras los cuales puede
aparecer un síntoma característico de la fase activa que
define el trastorno como esquizofrenia. También puede
darse un periodo prodrómico antes de presentar una
recidiva. Este periodo puede durar entre varios días y unas
semanas y en ocasiones puede persistir durante varios
meses.
Fase aguda. Durante esta fase los pacientes presentan
síntomas psicóticos graves, como delirios y/o
alucinaciones, y un pensamiento gravemente
desorganizado; y generalmente, no son capaces de
cuidar de sí mismos de forma apropiada. Con frecuencia,
los síntomas negativos pasan a ser más intensos.
Fase de estabilización. Durante esta fase se reduce la
intensidad de los síntomas psicóticos agudos. La
duración de la fase puede ser de 6 meses o más después
del inicio de un episodio agudo.
Fase estable. Los síntomas son relativamente estables
y, en el caso de que los haya, casi siempre son menos
graves que en la fase aguda. Los pacientes pueden estar
asintomáticos; otros pueden presentar síntomas no
psicóticos, como tensión, ansiedad, depresión o
insomnio.
Diagnostico diferencial
• Con otros cuadros psíquicos: trastorno
esquizoafectivo; trastorno afectivo con rasgos
psicóticos; trastorno esquizofreniforme; trastorno
psicótico breve; trastorno delirante; trastorno
generalizado del desarrollo, trastorno de la
personalidad esquizotípico, esquizoide o paranoide;
trastorno límite de la personalidad; psicosis histérica
disociativa; y psicosis puerperales.
• Con cuadros orgánicos: tumores cerebrales
(frontales, temporales); enfermedad del lóbulo temporal;
epilepsia; encefalopatía vírica-encefalitis; abscesos
cerebrales; postencefalitis; tirotoxicosis; porfiria aguda
intermitente; y trastorno psicótico debido a delirium,
demencia.
• Con cuadros tóxicos: consumo crónico de cannabis,
anfetaminas, LSD, digital, esteroides, alucinosis
alcohólica, u otros.
Comorbilidad Clínica
• Con otros trastornos mentales: depresión, síntomas
obsesivos y compulsivos, preocupaciones somáticas,
síntomas disociativos y otros síntomas de ansiedad o del
estado de ánimo
• Comorbilidad con trastornos por uso de sustancias
y de alcohol: evaluación de abuso y dependencia del
alcohol y otras sustancias
• Comorbilidad con otras enfermedades y
antecedentes médicos: debe valorarse el estado
general, función cardiaca, las medicaciones y otros
tratamientos que el paciente reciba. También deben
valorarse y tratar, si fuera necesario, los cuadros
médicos concomitantes más frecuentes: obesidad,
conductas de riesgo para VIH, hábito tabáquico e
hipertensión.
Tratamiento psicofarmacológico:
Para mayor claridad del abordaje, se describe la
intervención farmacológica en los siguientes estadios o
fases de la esquizofrenia:
✓ Primer episodio
✓ Fase aguda
✓ Fase de estabilización
✓ Fase de estabilidad
EZQUIZOFRENIA
Criterios diagnósticos
A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos
presente durante una parte significativa de tiempo durante
un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al
menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3):
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o
incoherencia frecuente).
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva
disminuida o abulia).
B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio
del trastorno, el nivel de funcionamiento en uno o más
ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo
del nivel alcanzado antes del inicio (o cuando comienza en la
infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del nivel
esperado de funcionamiento interpersonal, académico o
laboral).
C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un
mínimo de seis meses. Este período de seis meses ha de
incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se trató
con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de
fase activa) y puede incluir períodos de síntomas
prodrómicos o residuales. Durante estos períodos
prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se
pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o
por dos o más síntomas enumerados en el Criterio A
presentes de forma atenuada (p. ej., creencias extrañas,
experiencias perceptivas inhabituales).
D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el
trastorno depresivo o bipolar con características
psicóticas porque
1. No se han producido episodios maníacos o depresivos
mayores de forma concurrente con los síntomas de
fase activa, o
2. Sí se han producido episodios del estado de ánimo
durante los síntomas de fase activa, han estado
presentes sólo durante una mínima parte de la
duración total de los períodos activo y residual de la
enfermedad.
E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos
de una sustancia (p. ej., una droga o medicamento) o a otra
afección médica.
F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro
autista o de un trastorno de la comunicación de inicio en la
infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se
hace si los delirios o alucinaciones notables, además de los
otros síntomas requeridos para la esquizofrenia, también
están presentes durante un mínimo de un mes (o menos si
se trató con éxito).
Especificar si:
Primer episodio, actualmente en episodio agudo: La
primera manifestación del trastorno cumple los criterios
definidos de síntoma diagnóstico y tiempo. Un episodio
agudo es el período en que se cumplen los criterios
sintomáticos.
Primer episodio, actualmente en remisión parcial:
Remisión parcial es el período durante el cual se
mantiene una mejoría después de un episodio anterior y
en el que los criterios que definen el trastorno sólo se
cumplen parcialmente.
Primer episodio, actualmente en remisión total:
Remisión total es el período después de un episodio
anterior durante el cual los síntomas específicos del
trastorno no están presentes.
Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo: Los
episodios múltiples se pueden determinar después de un
mínimo de dos episodios (es decir, después de un primer
episodio, una remisión y un mínimo de una recidiva).
Episodios múltiples, actualmente en remisión parcial
Episodios múltiples, actualmente en remisión total
Continuo: Los síntomas que cumplen los criterios de
diagnóstico del trastorno están presentes durante la
mayor parte del curso de la enfermedad, y los períodos
sintomáticos por debajo del umbral son muy breves en
comparación con el curso global.
No especificado
Síntomas Positivos
✓ Alucinaciones
✓ Delirios
✓ Trastornos del pensamiento (problemas para
organizar sus ideas)
✓ Trastornos del movimiento (movimientos
corporales anormales)
Síntomas Negativos
✓ Abstinencia social
✓ Dificultad para mostrar emociones
✓ Requieren ayuda con las tareas diarias
✓ Se pueden confundir con depresión
Síntomas Cognitivos
✓ Dificultad para prestar atención
✓ Problemas para usar información inmediatamente
después de aprenderla
✓ Dificultad para procesar información para la toma
de decisiones
TRASTORNO PSICÓTICO BREVE
Criterios diagnósticos
A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes. Al
menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3):
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o
incoherencia frecuente).
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
Nota: No incluir un síntoma si es una respuesta aprobada
culturalmente.
B. La duración de un episodio del trastorno es al menos de
un día, pero menos de un mes, con retorno final total al
grado de funcionamiento previo a la enfermedad.
C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno
depresivo mayor o bipolar con características psicóticas u
otro trastorno psicótico como esquizofrenia o catatonía, y
no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a otra
afección médica.
Especificar si:
Con factor(es) de estrés notable(s) (psicosis reactiva
breve). Si los síntomas se producen en respuesta a sucesos
que, por separado o juntos, causarían mucho estrés
prácticamente a todo el mundo en circunstancias similares
en el medio cultural del individuo.
Sin factor(es) de estrés notable(s): Si los síntomas no se
producen en respuesta a sucesos que, por separado o
juntos, causarían mucho estrés prácticamente a todo el
mundo en circunstancias similares en el medio cultural del
individuo.
Con inicio posparto: Si comienza durante el embarazo o en
las primeras 4 semanas después del parto.
Características diagnosticas
Al menos, uno de los siguientes síntomas psicóticos
positivos: delirios, alucinaciones, discurso
desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia
frecuente) o comportamiento psicomotor muy anómalo,
incluyendo la catatonía (Criterio A). El inicio brusco se
define como un cambio de un estado no psicótico a otro
claramente psicótico dentro de un período de 2 semanas,
habitualmente sin pródromo. Un episodio del trastorno
dura al menos 1 día, pero menos de 1 mes y el individuo
al final retorna por completo al nivel de funcionamiento
premórbido (criterio B).
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
Criterios diagnósticos
A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos
presente durante una parte significativa de tiempo durante
un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al
menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3):
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o
incoherencia frecuente).
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva
disminuida o abulia).
B. Un episodio del trastorno dura como mínimo un mes pero
menos de seis meses. Cuando el diagnóstico se ha de hacer
sin esperar a la recuperación, se calificará como
"provisional".
C. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el
trastorno depresivo o bipolar con características
psicóticas porque
1. No se han producido episodios maníacos o depresivos
mayores de forma concurrente con los síntomas de la
fase activa, o
2. Si se han producido episodios del estado de ánimo
durante los síntomas de fase activa, han estado
presentes durante una parte mínima de la duración
total de los períodos activo y residual de la
enfermedad.
D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos
de una sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) u otra
afección médica.
Características diagnosticas
El trastorno esquizofreniforme se distingue por su diferente
duración: la duración total de la enfermedad, incluidas
las fases prodrómicas, activa y residual, es de al menos
1 mes, pero menor de 6 meses (Criterio B). El requisito de
duración del trastorno esquizofreniforme se encuentra
entre el del trastorno psicótico breve, que dura más de
1 día y remite antes de 1 mes, y el de la esquizofrenia, que
dura al menos 6 meses.
EN LOS DE ESQUIZOFRENIA, SE ESPECIFICA SI CON
CATATONÍA: para la definición véanse los criterios de
catatonía asociada a otro trastorno mental, págs. 119-120
 TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
Criterios diagnósticos
A. Un período ininterrumpido de enfermedad durante el cual
existe un episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o
depresivo mayor) concurrente con el Criterio A de
esquizofrenia. Nota: El episodio depresivo mayor ha de
incluir el Criterio Al: Depresión del estado de ánimo.
B. Delirios o alucinaciones durante dos o más semanas en
ausencia de un episodio mayor del estado de ánimo
(maníaco o depresivo) durante todo el curso de la
enfermedad.
C. Los síntomas que cumplen los criterios de un episodio
mayor del estado de ánimo están presentes durante la
mayor parte de la duración total de las fases activa y
residual de la enfermedad.
D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos de una
sustancia (p. ej., una droga o medicamento) o a otra
afección médica.
Especificar si:
295.70 (F25.0) Tipo bipolar: Este subtipo se aplica si un
episodio maníaco forma parte de la presentación. También
se pueden producir episodios depresivos mayores.
295.70 (F25.1) Tipo depresivo: Este subtipo sólo se aplica
si episodios depresivos mayores forman parte de la
presentación.
Características diagnosticas
El diagnóstico de trastorno esquizoafectivo se basa en la
valoración de un período ininterrumpido de enfermedad
durante el cual el individuo sigue manifestando síntomas
activos o residuales de la patología psicótica.
Para diferenciar el trastorno esquizoafectivo de un
trastorno depresivo o bipolar con características
psicóticas, los delirios o alucinaciones deben estar
presentes durante al menos 2 semanas en ausencia de
un episodio mayor del estado de ánimo (depresivo o
maníaco) en algún momento de la enfermedad (Criterio B
para el trastorno esquizoafectivo).
Riesgo de suicidio:
El riesgo de suicidio a lo largo de la vida en la esquizofrenia y
el trastorno esquizoafectivo es del 5 %.
TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS
Criterios diagnósticos
A. Presencia de uno o los dos síntomas siguientes:
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la
exploración física o las pruebas de laboratorio de (1) y (2):
1. Síntomas del Criterio A desarrollados durante o poco
después de la intoxicación o abstinencia de la sustancia
o después de la exposición a un medicamento.
2. La sustancia/medicamento implicado puede producir los
síntomas del Criterio A.
C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno
psicótico no inducido por sustancias/ medicamentos. Estas
pruebas de un trastorno psicótico independiente pueden
incluir lo siguiente: Los síntomas fueron anteriores al inicio
del uso de la sustancia/medicamento; los síntomas
persisten durante un período importante (p. ej.,
aproximadamente un mes) después del cese de la
abstinencia aguda o intoxicación grave; o existen otras
pruebas de un trastorno psicótico independiente no
inducido por sustancias/medicamentos (p. ej.,
antecedentes de episodios recurrentes no relacionados con
sustancias/medicamentos).
D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el
curso de un delirium.
E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o
deterioro en los ámbitos social, laboral u otros campos
importantes del funcionamiento.
Nota: Este diagnóstico sólo se puede hacer en lugar de un
diagnóstico de intoxicación por sustancias o de
abstinencia de sustancias cuando en el cuadro clínico
predominan los síntomas del Criterio A y cuando son
suficientemente graves para merecer atención clínica.
Especificar si:
Con inicio durante la intoxicación: Si se cumplen los
criterios de intoxicación con la sustancia y los síntomas
aparecen durante la intoxicación.
Con inicio durante la abstinencia: Si se cumplen los Tipo persecutorio: Este subtipo de aplica cuanto el tema
criterios de abstinencia de la sustancia y los síntomas central del delirio implica la creencia del individuo de que
aparecen durante o poco después de dejar la sustancia. están conspirando en su contra, o que lo engañan, lo espían,
lo siguen, lo envenenan o drogan, lo difaman, lo acosan o
Características diagnósticas
impiden que consiga objetivos a largo plazo.
Características esenciales del trastorno psicótico inducido
Tipo somático: Este subtipo se aplica cuando el tema
por sustancias/medicamentos son los delirios o
central del delirio implica funciones o sensaciones
alucinaciones prominentes (Criterio A) que se consideran
corporales.
debidos a los efectos fisiológicos de una
sustancia/medicamento (es decir, una droga, un Tipo mixto: Este tipo se aplica cuando no predomina ningún
medicamento o una toxina). tipo de delirio.
Los trastornos psicóticos pueden asociarse a una Tipo no especificado: Este subtipo se aplica cuando el
intoxicación por los siguientes tipos de sustancias: alcohol, delirio dominante no se puede determinar claramente o no
cannabis, alucinógenos como la fenciclidina y otras está descrito en los tipos específicos (p. ej., delirios
sustancias relacionadas, inhalantes, sedantes, hipnóticos referenciales sin un componente persecutorio o de
y ansiolíticos, estimulantes (incluida la cocaína) y otras grandeza importante).
sustancias (o sustancias desconocidas).
Características diagnósticas
La característica esencial del trastorno delirante es la
TRASTORNO DELIRANTE presencia de uno o más delirios que persisten durante
al menos 1 mes (Criterio A). No se realiza el diagnóstico de
A. Presencia de uno (o más) delirios de un mes o más de
trastorno delirante si el sujeto ha tenido alguna vez una
duración.
presentación clínica que cumpliese el Criterio A de la
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A de esquizofrenia. esquizofrenia (Criterio B).
Nota: Las alucinaciones, si existen, no son importantes y Las creencias delirantes del trastorno delirante pueden
están relacionadas con el tema delirante (p. ej., la sensación tener como consecuencia problemas sociales,
de estar infestado por insectos asociada a delirios de conyugales o laborales. Los sujetos con trastorno
infestación). delirante pueden ser capaces de describir el hecho de que
C. Aparte del impacto del delirio(s) o sus ramificaciones, el otras personas consideran sus creencias irracionales, pero
funcionamiento no está muy alterado y el comportamiento ellos mismos son incapaces de aceptarlo (es decir, puede
no es manifiestamente extravagante o extraño. haber "introspección fáctica", pero no introspección
verdadera).
D. Si se han producido episodios maníacos o depresivos
Diagnostico diferencial
mayores, han sido breves en comparación con la duración
de los períodos delirantes. ✓ Trastorno obsesivo-compulsivo
✓ Esquizofrenia y esquizofreniforme
E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos
✓ Trastornos depresivos y bipolares y trastorno
de una sustancia o a otra afección médica y no se explica
esquizoafectivo
mejor por otro trastorno mental, como el trastorno
dismórfico corporal o el trastorno obsesivo-compulsivo.
Especificar si:
Tipo erotomaníaco: Este subtipo se aplica cuando el tema
central del delirio es que otra persona está enamorada del
individuo.
Tipo de grandeza: Este subtipo se aplica cuando el tema
central del delirio es la convicción de tener cierto talento o
conocimientos (no reconocidos) o de haber hecho algún
descubrimiento importante.
Tipo celotípico: Este subtipo se aplica cuando el tema
central del delirio del individuo es que su cónyuge o amante
le es infiel.
 Trastornos relacionados con sustancias
NATURALEZA DE LOS TRASTORNOS RELACIONADOS CON
SUSTANCIAS:
Los individuos con menores niveles de autocontrol, que
reflejan disfunciones en los mecanismos de inhibición
cerebral, están más predispuestos a desarrollar trastornos
por consumo de sustancias, lo que sugiere que, en algunas
personas, se pueden evidenciar las raíces de estos
trastornos a través de los comportamientos que se
instauran con bastante anterioridad al propio consumo de
la sustancia.
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS
Los trastornos relacionados con sustancias engloban 10
clases diferentes de drogas: el alcohol, la cafeína, el
cannabis, los alucinógenos (con categorías independientes
para la fenciclidina y otros alucinógenos), los inhalantes, los
opiáceos, los sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, los
estimulantes.
Estas 10 clases no son completamente diferentes. Todas las
drogas que se consumen en exceso producen una
activación directa general del sistema de recompensa
cerebral, que está implicado en el refuerzo comportamental
y en la producción de recuerdos. Esta activación del sistema
de recompensa es tan intensa que incluso se descuidan las
actividades normales.
Dato curioso: la fenciclidina se desarrolló inicialmente
en 1926 y se llevó al mercado como anestésico. Hoy en
día es conocida como polvo de ángel.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS RELACIONADOS
CON SUSTANCIAS
Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en
dos grupos: los trastornos por consumo de sustancias y los
trastornos inducidos por sustancias. Los siguientes
cuadros se consideran dentro del grupo de inducidos por
sustancias: la intoxicación, la abstinencia y otros trastornos
mentales inducidos por sustancias/medicamentos (los
trastornos psicóticos, los trastornos bipolares y relacio-
nados, los trastornos depresivos, los trastornos de
ansiedad, los trastornos obsesivo-compulsivos y
relacionados, los trastornos del sueño, las disfunciones
sexuales, el delirium y los trastornos neurocognitivos).
TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS
La característica esencial del trastorno por consumo de
sustancias es la asociación de síntomas cognitivos,
comportamentales y fisiológicos que indican que la persona
continúa consumiendo la sustancia a pesar de los
problemas significativos relacionados con dicha sustancia.
Una particularidad importante del trastorno por consumo
de sustancias es el cambio subyacente en los circuitos
cerebrales que persiste tras la desintoxicación y que
acontece especialmente en las personas con trastornos
graves. Los efectos comportamentales de estos cambios
cerebrales se muestran en las recaídas repetidas y en el
deseo intenso de consumo cuando la persona se expone a
estímulos relacionados con la droga. Las aproximaciones
terapéuticas a largo plazo son beneficiosas para
estos efectos persistentes de las drogas.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
Globalmente, el diagnóstico de trastorno por consumo de
sustancias se basa en un patrón patológico de
comportamientos relacionados con el consumo de
sustancias.
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR
CONSUMO DE SUSTANCIAS
Grupo 1:
CONTROL DEFICITARIO SOBRE EL CONSUMO
Criterio 1: La persona consume grandes cantidades de
sustancia o lo hace durante un tiempo más prolongado del
previsto.
Criterio 2: La persona expresa deseos insistentes de dejar
o de regular su consumo y relata múltiples esfuerzos
fallidos por disminuir o abandonar éste.
Criterio 3: La persona invierte una gran parte de su tiempo
intentando conseguir la sustancia, consumiéndola o
recuperándose de sus efectos.
Criterio 4: En los casos más graves es posible que las
actividades diarias de la persona giren en torno a la
sustancia. Existe un deseo intenso de consumo.
Grupo 2:
DETERIORO SOCIAL
Criterio 5: El consumo recurrente de sustancias puede
conllevar el incumplimiento de los deberes fundamentales
en los ámbitos académico, laboral o doméstico
Criterio 6: La persona podría seguir consumiendo a pesar
de tener problemas recurrentes o persistentes en la esfera
social o interpersonal causados o exacerbados por los
efectos del consumo.
Criterio 7: Se reducen o abandonan importantes actividades
sociales, ocupacionales o recreativas debido al consumo de
sustancias. La persona puede descuidar o abandonar las
actividades familiares y las aficiones a causa del consumo.
 Grupo 3:
CONSUMO DE RIESGO DE LA SUSTANCIA
Criterio 8: Puede producirse un consumo recurrente de la
sustancia incluso en aquellas situaciones en las que ésta
provoca un riesgo físico.
Criterio 9: La persona consume de forma continuada a
pesar de saber que padece un problema físico o psicológico
recurrente o persistente que probablemente se puede
originar o exacerbar por dicho consumo.
El punto clave a la hora de valorar este criterio no es tanto
la existencia del problema como el fracaso de la persona en
evitar el consumo a pesar de las complicaciones que le
provoca.
Grupo 4:
CONSUMO DE RIESGO DE LA SUSTANCIA
Criterio 10: La tolerancia se define como el aumento
significativo de las dosis de la sustancia para conseguir los
efectos deseados, o como una reducción notable del efecto
cuando se consume la dosis habitual. El grado en que se
desarrolla tolerancia varía en cada persona, además de
para cada sustancia, e incluye una diversidad de efectos
sobre el sistema nervioso central.
Criterio 11: La abstinencia es un síndrome que ocurre cuando
disminuyen las concentraciones de la sustancia en la sangre
o los tejidos en una persona que ha sido una gran
consumidora de manera prolongada. Es probable que la
persona consuma la sustancia para aliviar los síntomas que
produce la abstinencia. Estos síntomas difieren
enormemente según la clase de sustancia, por lo que se han
descrito conjuntos de criterios diferentes para cada droga.
El criterio A es aplicable a todos los grupos de criterios
que se refieren al control deficitario, al deterioro
social, al consumo de riesgo y a los farmacológico
TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS
La categoría general de trastornos inducidos por
sustancias incluye la intoxicación, la abstinencia y otros
trastornos mentales inducidos por
sustancias/medicamentos (p. ej., el trastorno psicótico
inducido por sustancias, el trastorno depresivo inducido por
sustancias).
Intoxicación y abstinencia de una sustancia
INTOXICACIÓN
Criterio A: La característica esencial se refiere al
desarrollo de un síndrome específico y reversible debido a
la ingesta reciente de la sustancia.
Criterio B: Los cambios significativos problemáticos a nivel
comportamental o psicológico, asociados a la intoxicación
(p. ej., la beligerancia, la labilidad emocional, el juicio
deteriorado), se atribuyen a los efectos fisiológicos de la
sustancia sobre el sistema nervioso central, los cuales se
desarrollan durante o al poco tiempo tras el consumo
Criterio D: Los síntomas no son atribuibles a otra afección
médica y no se explican mejor por otro trastorno mental.
* La intoxicación es frecuente en las personas con un
trastorno por consumo de sustancias, pero puede
aparecer en las personas sin dicho trastorno*
*Los criterios de intoxicación de una sustancia se
incluyen en cada sección específica de la sustancia*
ABSTINENCIA
Criterio A: La característica esencial es el desarrollo de
cambios significativos y problemáticos comportamentales,
junto con cambios fisiológicos y cognitivos debidos al cese
o a la reducción del consumo prolongado y frecuente de la
sustancia
Criterio C: El síndrome específico produce malestar o un
deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento
Criterio D: Los síntomas no se pueden atribuir a ninguna
otra afección médica y tampoco se explican mejor por otro
trastorno mental
*La mayoría de las personas con abstinencia tiene una
necesidad intensa de volver a administrarse la
sustancia para reducir los síntomas. *
*Los criterios de abstinencia de una sustancia se
incluyen en cada sección específica de la sustancia. *
TRASTORNOS MENTALES INDUCIDOS POR SUSTANCIAS
Los trastornos mentales inducidos por
sustancias/medicamentos son síndromes potencialmente
graves y frecuentemente temporales, aunque algunas veces
son persistentes, que se desarrollan como consecuencia de
los efectos del abuso de sustancias, de medicamentos o de
algunas toxinas.
Los trastornos mentales inducidos por
sustancias/medicamentos pueden aparecer en cualquiera
de las 10 clases de sustancias que producen un trastorno
de consumo de sustancias, o en una gran diversidad de
medicamentos empleados en tratamientos médicos.
Criterios para el diagnóstico de trastornos mentales
inducidos por sustancias
Todos los trastornos mentales inducidos por
sustancias/medicamentos comparten ciertas
características, sin embargo, por cada sustancia se
describen los criterios en el DSMV.
Criterio A
A. La alteración se presenta en forma de síntomas
clínicamente significativos asociados a un tras torno mental
relevante.
Criterio B
B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la
exploración física o los resultados de laboratorio de estos
dos aspectos:
1. Los síntomas se han desarrollado durante o en el primer
mes tras la intoxicación o abstinencia de la sustancia o la
administración del medicamento.
2. La sustancia/medicamento implicado puede producir ese
trastorno mental.
Criterio C
C.La alteración no se explica mejor por un trastorno mental
independiente (un trastorno que no sea el inducido por
sustancias o medicamentos). La evidencia de que existe un
trastorno mental independiente puede conllevar lo
siguiente:
1. La alteración antecede al inicio de la intoxicación o
abstinencia agudas o la exposición al medicamento.
2. El trastorno mental completo persiste durante un tiempo
considerable (p. ej., al menos un mes) tras el cese de la
intoxicación o abstinencia agudas o de la administración de
la medicación. Este criterio no se aplica a los trastornos
neurocognitivos inducidos o a los trastornos perceptivos
por alucinógenos, que persisten más allá del cese de la
intoxicación o abstinencia agudas.
Criterio D
D. El trastorno no aparece exclusivamente durante el curso
de un delirium.
Criterio E
E. La alteración produce malestar o deterioro clínicamente
significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento.
Tratamiento de los trastornos relacionados con sustancias
Los aspectos más importantes del tratamiento deben
consistir en interrumpir la conducta de adicción
(patológica) e intentar impedir que se reproduzca. Los
pasos esenciales para el abordaje de los trastornos
relacionados con sustancias son:
Tratamiento de la conducta:
- Confrontación tranquila
- Construir una buena alianza terapéutica con el paciente
para que éste acepte el problema y se comprometa con el
indicio de su tratamiento.
Tratamiento de las complicaciones médicas de la
conducta:
- Desintoxicación y tratamiento del síndrome de
abstinencia.
- Tratamiento de las complicaciones clínicas asociadas: por
ejemplo, tratamiento de neumonía, úlcera gástrica, anemia
en un paciente dependiente del alcohol.
- Las opciones terapéuticas proceden de: hospitales,
centros de tratamiento residencial. hospitales de día y
programas ambulatorios.
Tratamiento de los trastornos psiquiátricos
comórbidos:
- La mitad de todos los afectados por un trastorno
relacionado con sustancias padecen otro trastorno mental
simultaneo o inducido por la sustancia. Es importante tratar
los cuadros psiquiátricos.
- Los pacientes con trastornos relacionados con sustancias
tienden a usar mal la medicación y muchos son propensos
a conductas impulsivas. Por tanto, hay que elegir el
antidepresivo o el ansiolítico que conlleve al menor
potencial de abuso posible y que tenga menos
probabilidades de causar una sobredosis mortal.
Tratamiento de los refuerzos internos y externos
- Refuerzos internos: algunos medicamentos pueden
reducir las probabilidades de refuerzo positivo de una
droga. Por ejemplo, la Naltrexona, bloquea los efectos
euforizantes de los opiáces y de alcohol. Los pacientes
dependientes de alcohol refieren que el alcohol "ya no
resulta tan satisfactorio".
- Refuerzos externos: debe prestar atención a los
desencadenantes específicos de la recaída como
determinados entornos, estrés interpersonal o laboral y
ciertos estados emocionales.
Tratamiento y prevención de las recaídas en el ámbito
ambulatorio
Puesto que el objetivo del tratamiento consiste en modificar
conductas persistentes y habituales, los enfoques
psicoterapéuticos más efectivos se dirigen hacia la
conducta en cuestión: Alcohólicos Anónimos (AA), terapia
cognitivo-conductual, terapia de grupo, terapia familiar y
grupos de autoayuda.

Ejemplo del tratamiento de los trastornos de ansiedad

inducidos por sustancias
El trastorno de ansiedad inducido por sustancias es
resultado directo de drogas, medicamentos, sustancias
tóxicas o alcohol. Las drogas que aumentan la actividad de
los sistemas adrenérgico (anfetaminas, cocaína y cafeína)
y serotoninérgico (LSD y metanfetaminas) pueden causar
síntomas de ansiedad.
El diagnóstico del trastorno de ansiedad inducido por
sustancias requiere que la sintomatología de ataques de
pánico o ansiedad generalizada haya aparecido durante el
consumo de alcohol, alguna droga o medicamento
(alucinógenos, anfetaminas y estimulantes, ansiolíticos e
hipnóticos, cafeína, mariguana, cocaína, fenciclidina,
inhalantes).
El tratamiento exige, como condición indispensable,
suspender el consumo de la sustancia implicada. Al
suspender la sustancia disminuye paulatinamente la
ansiedad hasta desaparecer. Sin embargo, debe recordarse
que el efecto del alcohol y las drogas induce cambios en el
funcionamiento cerebral que pueden dar lugar a la
persistencia de los síntomas de ansiedad.
El tratamiento entonces se basa en evitar el uso de la
sustancia involucrada, pero si los síntomas persisten, la
ansiedad debe tratarse con antidepresivos y psicoterapia
cognitivo-conductual, como si se tratara de un trastorno de
ansiedad primario.