Módulo II: Farmacología II

FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA) Y
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARA II)

1. Sistema renina-angiotensina-aldosterona

Como se observa en la figura No.1, la secreción de renina se puede iniciar por diferentes estímulos
como:
• En la corteza renal se estimula por disminución de la presión sanguínea
• Por estimulación neural simpática y disminución del aporte de sodio o aumento de la
concentración de sodio en el túbulo renal distal.

La renina se sintetiza, almacena y secreta mediante exocitosis en la circulación arterial renal, por las
células yuxtaglomerulares granulares situadas en las paredes de las arteriolas aferentes que entran en
los glomérulos.

Imagen No.1 Sistema renina angiotensina aldosterona

Fuente: Burbano, 2014

La renina es un aspartil proteasa que una vez liberada en la circulación sanguínea tiene un vida media
de 15 minutos, esta actúa sobre el angiotensinógeno para la liberación del decapéptido precursor
inactivo, angiotensina I, que se convierte a continuación, en especial por la acción de la ECA
endotelial, en el octapéptido vasoconstrictor arterial, angiotensina II, la cual produce diferentes
efectos fisiológicos en diferentes órganos y sistemas (ver figura No. 2).

La angiotensina puede contribuir a mantener la resistencia vascular elevada en estados de

hipertensión vinculados con actividad alta de la renina plasmática, como la estenosis arterial
renal, algunos tipos de nefropatía intrínseca y la hipertensión maligna, así como en la hipertensión
esencial después del tratamiento con restricción de sodio, diuréticos o vasodilatadores. Sin embargo,
incluso en estados de hipertensión con renina baja estos fármacos pueden reducir la presión
sanguínea. (Katzung & Master, 2019)

En este documento se revisarán dos grupos de fármacos que actúan en el sistema renina-angiotensina-

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aldosterona (mecanismos de control de la presión arterial a mediano y largo plazo).

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los inhibidores competitivos de

la angiotensina II en sus receptores. Estas familias de fármacos están compuestas por un importante
número de moléculas muy similares en su estructura. Por regla general, todos los IECA tienen un
nombre genérico del principio activo acabado en –PRIL (enalapril, ramipril, perindopril, etc.) y los
ARA II suelen acabar en –SARTAN (telmisartan, candesartan, valsartan, etc.).

Figura No.2 Efectos de la angiotensina II

I. vasoconstricción directa.
II. Mejora de la neurotransmisión noradrenérgica
periférica.
Resistencia periférica III. Liberación de catecolaminas de la médula
suprarrenal.
El resultado es una respuesta hipertensora rápida.
Angiotensina II

I. Aumento de la reabsorción de Na+ en el túbulo proximal.

II. Liberación de aldosterona de la corteza suprrarenal (
aumento de la reabsorción de Na+ y aumento de la excreción
Función renal de K+ en la nefrona distal)
III Hemodinámica renal alterada (vasoconstricción renal directa,
neurotransmisión noradrenérgica mejorada)
El resultado es una respuesta lenta hipertensora

I. Efectos no hemodinámicos ( expresión de

protooncogenes, producción de factores de
crecimiento, síntesis de proteinas de la matriz
extracelular aumentada).
Estructura cardiovascular II. Efectos hemodinámicos (aumento de la poscarga
cardiaca y aumento de la tension de la pared vascular)
El resultado final es una hipertrófia vascular y cardiaca
y remodelación

Fuente Modificado de Brunton, Hilal-Dandan & Knollmann, 2019

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2. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA-IECA.

Mecanismo de acción
Inhibición de la enzima convertidora de Angiotensina I en Angiotensina II. Como ya se mencionó
en párrafos anteriores, la Angiotensina II es un potente vasoconstrictor que promueve la retención
de sodio…por tanto de agua.

Figura No.3 Blancos terapéuticos de los IECA y ARA

Fuente: Brunton, Hilal-Dandan & Knollmann, 2019

La angiotensina II es un octapéptido con actividad fuertemente vasoconstrictora. Mantiene la presión

sanguínea por distintos mecanismos que responden a una serie compleja de acciones farmacológicas:
en el sistema vascular produce vasoconstricción, en el renal estimula la secreción de la aldosterona
(retención de sodio y agua), en el sistema nervioso simpático incrementa la liberación de
noradrenalina en las terminales nerviosas y disminuye su recaptación presináptica, y a nivel cardíaco
incrementa la contractibilidad cardíaca. (Díaz-Maroto, 2000)

Al no estar presente la Angiotensina II en el organismo, se produce vasodilatación y por tanto

disminución de la resistencia vascular periférica (Katzung, Masters &Trevor, 2019) y cierta
disminución de volumen sanguíneo (disminución de gasto cardiaco) por excreción de sodio y agua.
(Díaz-Maroto, 2000)

Es decir que afecta las dos variables de la ecuación

Presión arterial = Gasto cardíaco x Resistencia vascular periférica.

PA = ↓GC x ↓RVP

Con la ventaja de no provocar activación simpática refleja y se pueden usar con seguridad en personas
con cardiopatía isquémica a diferencia de los vasodilatadores directos.

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La ECA está presente no sólo en el plasma, sino también en otras estructuras tisulares como el hígado,
cerebro, pulmón, corazón, riñones y vasos sanguíneos. (Díaz-Maroto, 2000)

También interviene catalizando la degradación de la bradicinina. La inhibición de este proceso

incrementa la concentración de bradicinina (sustancia vasodilatadora) y puesto que ésta estimula
la síntesis de prostaglandinas (aquí es donde interacciona con los AINES), ambas sustancias
contribuyen a los efectos farmacológicos de los IECA. (Díaz-Maroto, 2000)

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos-AINES- alteran los efectos hipotensores de los

inhibidores de la ECA por bloqueo de la vasodilatación mediada por la bradicinina que está mediada
en parte por prostaglandinas (la síntesis de éstas está inhibida por el dexketoprofeno, ibuprofeno,
diclofenaco, etc.). (Katzung, Masters & S &Trevor, 2019).

Indicaciones terapéuticas
• Tratamiento de pacientes con nefropatía crónica, dado que disminuyen la proteinuria y
estabilizan la función renal.
• Hipertensión en personas diabéticas
• Prevención del daño renal en diabéticos
• Extremadamente útiles en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y después del infarto
agudo al miocardio.
• Reducción de la incidencia de diabetes en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
(Katzung, Masters & Master, 2019)

Efectos Secundarios
HIPOTENSIÓN
• sobre todo en individuos con hipovolemia por diuréticos, restricción de sal o
pérdida gastrointestinal de líquidos .

INSUFICIENCIA RENAL
• En pacientes con estenosis renal bilateral o riñon solitario

HIPERPOTASEMIA
• especialmente en pacientes con insuficiencia renal o diabetes

TOS SECA
• se sospecha que por acción de la bradicinina

ANGIOEDEMA
• peligroso cuando obstruye vías respiratorias, también se sospecha
participación de bradicinina.

Alreración del sentido del gusto, exantemas alérgicos y

fiebre en 10% de los pacientes.

Contraindicacionesos pacientes.
• Primer trimestre del embarazo: riesgos teratogénicos.

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• Segundo y tercer trimestre del embarazo: hipotensión, anuria e insuficiencia renal del feto
vinculados con malformaciones y muerte.

Interacciones medicamentosas
• Con complementos de potasio y diuréticos ahorradores de potasio (aldosterona,
eplerenona…), que pueden causar hiperpotasemia.
• Los AINES disminuyen efectos antihipertensivos de los IECA por bloqueo de vasodilatación
mediada por bradicinina, en donde participan las prostaglandinas.
• Los antiácidos disminuyen la biodisponibilidad

Clasificación
Actualmente existen once principios activos comercializados. Desde el punto de vista de la
estructura química, se clasifican en tres grupos:
• IECA con radical sulfhidrilo (captoprilo).
• IECA con radical carboxilo (benazeprilo, cilazaprilo, enalaprilo, espiraprilo, lisinoprilo,
perindropilo, quinalaprilo, ramiprilo, trandolaprilo).
• IECA con radical fosfínico (fosinoprilo).

El captoprilo fue el primer IECA comercializado. Poco después se comercializó el enalaprilo en un

intento de mejorar el perfil de reacciones adversas que se atribuyeron inicialmente al radical
sulfihidrilo presente en la molécula de captoprilo.

Desde el punto de vista terapéutico, no es posible señalar grandes diferencias entre los IECA. Las que
existen lo son en el campo de reacciones adversas y la farmacocinética. Se dispone de mayor
experiencia clínica en el manejo de captoprilo y enalaprilo por ser los más antiguos del grupo. (Díaz-
Maroto, 2000)

El captoprilo es de acción corta, mientras el enalaprilo es de vida media larga y se considera un

profármaco (Katzung, Masters &Trevor, 2019).

FARMACOCINÉTICA
Captoprilo
• Dosis inicial 50-75
mg/día.
• Vida media de 2.2 h y
biodisponibilidad de
75%.
• Alimentos disminuyen su
absorción, administrar 1
hora antes o 2 horas
después.
• Se ajusta en caso de
insuficiencia renal.
Enalaprilo Lisinoprilo
• Profármaco oral que se • Derivado de la lisina de
transforma por hidrólisis enalaprilato.
en el hígado. • Dosis inicial 10mg/día,
• Las concentraciones 10 -80 mg /día para
máximas de enalaprilato mantenimiento.
se presenta 3-4 h • Vida media 12h y 25% de
después de la biodisponibilidad.
administración. • Se ajusta la dosis en caso
• Semivida 11h y dosis de de insuficiencia renal (IR)
10-20 mg una o dos
veces al día.

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3. FARMACOS ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II

(ARAII).

Mecanismo de acción
Antagonistas de los receptores de Angiotensina II de tipo 1. No tienen efecto sobre el metabolismo
de la bradicinina y por lo tanto son antagonistas más selectivos de los efectos de la Angiotensina II
que los inhibidores de la ECA. Tienen el potencial de una inhibición más completa de la acción de la
angiotensina, en comparación con los IECA porque existen enzimas diferentes a la ECA que pueden
sintetizar Angiotensina II.

Clasificación
Los principales exponentes son: Losartán, valsartán, Candesartán, Eprosartán, ibersartán,
telmisartán, olmesartán.

La mayoría tienen una biodisponibilidad oral baja (<50%) y una alta unión a proteínas plasmáticas
(90%).
Medicamento Características
Candesartán Se comercializa como profármacos candesartán cilextil. Tiene
eliminación renal y hepática. Se administra por vía oral una o dos
veces al día
Irbesartán Tiene una vida media de 11 a 15h , tiene un metabolismo por
glucoronidación, su eliminación es renal y hepática. Se dosifica
una vez al día.
Losartán Aproximadamente 14% de una dosis oral se convierte por
CYP2C9 y CYP3A4 en el metabolito EXP3174 que es más
potente que el losartán. Se administra por via oral una o dos veces
al día. Es un antagonista competitivo del receptor de TXA2 que
atenúa la agregación plaquetaria.
Olmesartán Es un profármaco ester activo del olmesartán. Tiene una vida
medoxomil media de 10-15h. La dosificación es una vez al día.
Telmisartán Tiene una vida media de 24h, se elimina principalmente por la
secreción biliar sin metabolismo, por lo que es una alternativa en
pacientes con enfermedad renal

Indicaciones terapéuticas
• Insuficiencia cardíaca
• Nefropatía crónica
• Son de elección en caso de intolerancia o efectos adversos a los IECA (sobre todo tos)
• El tratamiento con ARA II debería considerarse únicamente como alternativa en los pacientes
con intolerancia a IECA. Los ARA II no han demostrado ser superiores a los IECA en la
reducción de la morbimortalidad cardiovascular en postinfarto, en insuficiencia cardiaca o
nefropatía diabética en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular. (Sacyl, s. f.)

Efectos secundarios
• Generalmente son muy bien tolerados

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• Hipotensión grave (individuos con hipovolemia por ingesta de diuréticos, restricción de sal
o perdida gastrointestinal de líquidos)
• IRA (riñón solitario o estenosis bilateral de arterias renales)
• Hiperpotasemia (IR o diabetes)
• Tos seca, sibilancias y angioedema (son muy bajos en comparación con los IECA)
• Riesgos similares a IECAS en el embarazo (tienen potencial teratogénico)

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4. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION

La selección de fármacos para el tratamiento de esta enfermedad depende de diferentes factores como:
la cifra de presión arterial, la presencia e intensidad de daño a órganos terminales y las comorbilidades
(presencia de otras enfermedades).

La mayoría de los pacientes con hipertensión esencial ha tenido una presión sanguínea elevada
durante meses o años y es mejor iniciar el tratamiento de forma gradual. Si el paciente tiene obesidad
esta debe tratarse y eliminar de ser posible, aquellos fármacos que incrementan la presión sanguínea:
simpaticomiméticos, descongestionantes, analgésico y antiinflamatorios no esteroideos y
anticonceptivos orales (Katzung, Masters & S &Trevor, 2019).

Como medidas no farmacológicas debe considere que puede ser suficientes en pacientes con la
presión arterial moderadamente elevada. Además, tales acciones pueden aumentar los efectos de los
fármacos antihipertensivos en pacientes con elevaciones iniciales más marcada de la presión arterial.
• Restricción de sodio (70- 100 meq de Na/día) es el tratamiento eficaz para muchos
pacientes con hipertensión leve. Se puede lograr al no agregar sal a los alimentos durante o
después de cocinarlos y evitar aquellos procesados que contiene grandes cantidades de
sodio (embutidos, conservas, snacks, etc.)
• Consumir una dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos bajos en grasa, con
disminución del contenido de grasas saturadas y totales.
• La restricción de la ingesta de etanol a niveles modestos (consumo diario <20 g en mujeres
y <40 g en hombres) puede disminuir la presión arterial
• Disminución de peso: incluso sin restricción de sodio, normaliza la presión sanguínea hasta
en 75% de los sujetos con sobrepeso e hipertensión leve a moderada.

Con respecto al tratamiento farmacológico:

• Los diuréticos tiazídicos, los antagonistas β, los inhibidores de la ECA, los antagonistas de
los receptores de angiotensina y los de los conductos del calcio han mostrado disminuir las
complicaciones de la hipertensión y pueden usarse como parte del tratamiento farmacológico
inicial.
• La presencia de enfermedad concomitante debe ser determinante en la selección de fármacos
antihipertensivos, ya que dos enfermedades pueden beneficiarse de un solo fármaco.
• Analizar el caso de cada paciente y establecer un protocolo específico para él.
• Mejorar el cumplimiento al simplificar los esquemas de dosificación.

Tratamiento farmacológico según enfermedad concomitante

• Medicamentos que inhiben al sistema renina-angiotensina (IECA, ARA) son
útiles en personas con diabetes o signos de nefropatía crónica con proteinuria.
• Los antagonistas β de los conductos de calcio son útiles en pacientes que también
presentan angina.
• Insuficiencia cardiaca: (diuréticos, IECA, ARA, los antagonistas β o la
hidralazina) + nitratos.
• Antagonistas α1 en varones con hiperplásica prostática benigna.

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• Pacientes de raza negra: diuréticos y antagonistas de los conductos de calcio.

• Pacientes de ascendencia china: bloqueadores β
(Katzung, Masters & S &Trevor, 2019).
Asociaciones Farmacológicas
• Consiste en la combinación de fármacos con diferentes mecanismos de acción para
reducir la presión arterial, disminuir la dosis de cada uno y disminuir los efectos
secundarios.
• Si no se indica de manera inicial un diurético, muchas veces se selecciona como
segundo fármaco.
• Si se requieren tres compuestos, a menudo es eficaz la combinación de un diurético,
un simpaticolítico o un inhibidor de ECA y un vasodilatador directo (por ejemplo,
hidralazina, o un antagonista de los conductos de calcio)
• Antagonistas de los conductos de calcio + IECA: las combinaciones de dosis fija
tienen la ventaja de permitir tomar menos píldoras lo que puede mejorar el
cumplimiento.

Causas del fracaso terapéutico

Además del incumplimiento con los fármacos, las causas del fracaso en la respuesta a la
farmacoterapia incluyen:
• Ingestión excesiva de sodio
• Tratamiento inadecuado con diuréticos ante un volumen sanguíneo excesivo
• Consumo de fármacos (simpaticomiméticos, descongestionantes, antiinflamatorios
no esteroideos y anticonceptivos orales) que disminuyen la acción antihipertensiva
de los medicamentos y algunos alimentos (cafeína).

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REFERENCIAS

• Diaz-Maroto, S. (2000). Inhibidores de la enzima angiotensina convertasa (IECA).

Farmacología e indicaciones terapéuticas. Offarm, 19(3), 80-89.
• Katzung, B., Masters S. &Trevor, A. (2013). "Farmacología Básica y Clínica" 12a edición.
China: McGraw-Hill LANGE.
• Sacyl 7. (s. f.). Recuperado 16 de septiembre de 2020, de http://antia.usal.es/TOLes/MM/
4medicos/Presen2/f21bltt.htm
• Burbano, A. (2014) Función suprarrenal, recuperado de: https://es.slideshare.net/anderson
burbano1/funcin-suprarrenal.
• Brunton, L., Hilal-Dandan, R., & Knollmann, B. (2019). "Goodman & Gilman, Las bases
farmacológicas de la terapéutica" 13a. Edición. México: McGraw-Hill Interamericana
Editores.

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