SOAP & HISTORIA CLÍNICA

Otorrinolaringología
“Síndrome de Melkersson-Rosenthal”

Renée Díaz Salinas

4580210

Fecha de entrega: 19 de septiembre de 2022

 Nombre:J. H. P
Edad: 45 años
Sexo: Femenino
# expediente: 471

HISTORIA CLÍNICA

FICHA ID:
Nombre: J. H. P
Edad: 45 años
Sexo: Femenino
Fecha y Lugar de Nacimiento: 15 de agosto de 1977 en Corregidora, Qro.
Religión: Católica
Ocupación: Ama de casa
Domicilio: Calle de las Sirenas #82
Teléfono: 442-189-7628
Grupo sanguíneo: A+
Alergias: negadas
Fiabilidad: confiable

AHF:
Madre con diabetes mellitus.
Padre con diabetes mellitus e hipertensión arterial.
Resto sin relevancia para el caso.

APP:
Nunca presentó enfermedades de la infancia.
Esquema de vacunación completo.
Sin enfermedades presentes en la actualidad.
Parálisis facial periférica derecha hace un año con resolución espontánea.
Resto sin relevancia para el caso.

APNP:
Alimentación buena en cantidad y calidad. Higiene adecuada. Toxicomanías negadas.

MOTIVO DE CONSULTA:
“Cara chueca.”

PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente femenina de 45 años de edad que acude a consulta por presentar parálisis
facial periférica derecha desde el día de hoy. No presenta dolor ni irradiación de la
parálisis. No se agrava ni se atenúa con nada, es contínua.
Se acompaña de ligeros mareos los cuales vienen y se quitan solos, también tiene la
lengua edematosa, fisurada y plegada.
Esto le pasó de igual manera hace un año, no fue tratada y remitió espontáneamente.

INTERROGATORIO:
Oído: Niega acúfenos, otalgia, otorrea, salida de secreciones, tinnitus e hipoacusia.
 Nombre:J. H. P
Edad: 45 años
Sexo: Femenino
# expediente: 471

Nariz: Refiere distinguir bien los olores. Niega la presencia de cacosmia, anosmia,
hiposmia, congestión, rinorrea y epistaxis. Refiere borramiento del surco nasolabial
derecho relacionado a la parálisis facial periférica derecha.
Garganta y boca: niega ageusia y disgeusia. Niega odinofagia, disfagia, descarga
posterior. Menciona buena distinción de los sabores. Menciona la presencia de
asimetría labial en relación a la parálisis, lengua edematosa y fisurada. Sin más
alteraciones.

SIGNOS VITALES:
FC: 86 lpm FR: 18 rpm TA: 120/80 mmHg SpO2: 96%

SOMATOMETRÍA:
Talla: 1.62 cm Peso: 57 kg IMC: 21.7 (normal).

HABITUS EXTERNO: Paciente femenina de 45 años de edad, llega a consulta por su

propio pie con facies de parálisis facial periférica derecha y angustia. Orientada en las
tres esferas de la conciencia, edad aparente a la real, buena higiene y cooperadora al
interrogatorio.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Oído: a la inspección, pabellones auriculares con implantación correcta y simétrica, sin
lesiones visibles. A la palpación, no se desencadena dolor. A la otoscopia de ambos
oídos, se observan CAEs con piel lisa, rosada, vellos en segmento inicial, cerumen
moderado de consistencia oleosa y marrón. Se visualizan membranas timpánicas color
perla, triángulo luminoso presente, íntegras
Nariz: a la inspección, se observa nariz sin tumefacciones, sin cambios en la coloración
de la piel, pérdida del surco nasolabial derecho por parálisis facial periférica derecha. A
la palpación, no se desencadena dolor ni se encuentran fracturas. A la rinoscopia
anterior de ambas fosas nasales, se observa mucosa nasal rosada, humectada, sin
costras y sin tumefacciones, el tabique nasal se encuentra íntegro y sin deformidades
ni perforaciones, se observan cornetes y meatos sin hipertrofia, se aprecia secreción
nasal mucosa escasa. No se observan cuerpos extraños ni zonas de hemorragia. A la
rinoscopia posterior se observan coanas imperforadas, el cavum sin ocupación por
masas o tumoraciones, no se observan secreciones, los cornetes inferiores y medios se
observan sin alteraciones en su forma y tamaño, orificio tubárico y de la fosita de
Rosenmüller sin alteraciones en su morfología.
Garganta: A la inspección, úvula íntegra, elevación simétrica. Arcos palatoglosos y
palatofaríngeos de color rosado e íntegros. Amígdalas sin atrofia ni hipertrofia, de color
rosado e íntegras. Pared posterior de la faringe de color rosado intenso, lisa e íntegra.
Boca: a la inspección, se observan labios asimétricos por parálisis facial periférica
derecha, coloración rosácea, humectación correcta, íntegros. No se observan otras
alteraciones como queilitis, lesiones, palidez, etc. Mucosa bucal con coloración
rosácea, buena humectación, íntegra, glándulas de Stenon permeables. Dientes y
encías íntegros y sin alteraciones. Lengua de tamaño normal, sin movimientos
involuntarios, con edema, fisuras y plegada. Paladar blando y duro con coloración
normal, ambos íntegros.
 Nombre:J. H. P
Edad: 45 años
Sexo: Femenino
# expediente: 471

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: Síndrome de Melkersson- Rosenthal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1: Parálisis facial periférica derecha.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 2: Angioedema hereditario.

PLAN Y TRATAMIENTO:
Dx:
- Biopsia labial: se encontrará queilitis granulomatosa.
Tx:
- Prednisona (prednisona) en tabletas de 50 mg. Tomar una pastilla vía oral cada
24 horas, preferiblemente por la mañana, por un mes.
Ex:
- Consulta de nuevo en un mes para valorar la evolución.
- Realizar ejercicios para aliviar la parálisis facial:
1. Elevar una ceja y luego alternar
2. Sonríe con los labios cerrados.
3. Fruncir el ceño y arrugar la nariz.
4. Entrecerrar los ojos.
5. Arrugar la nariz.
6. Apretar el mentón.
7. Juntar los dientes mientras se abren los labios.
8. Imitar el movimiento de silbar.
9. Elevar ambas cejas, con expresión de sorpresa.
10. Abrir las aletas nasales.
11. Sonríe con los labios abiertos.
12. Elevar la nariz con expresión de molesto.
13. Deprimir los labios en señal de tristeza.

Pronóstico: Se espera bueno para la vida y la función.

 Nombre:J. H. P
Edad: 45 años
Sexo: Femenino
# expediente: 471

SOAP

S: Paciente femenina de 45 años de edad, ama de casa, acude a consulta por referir
una parálisis facial periférica derecha desde el día de hoy por la mañana. No hay dolor
ni irradiación acompañantes. Es contínua, sin agravantes o atenuantes. Esta parálisis
se ve acompañada de mareos leves los cuales aparecen y se quitan solos. También
tiene la lengua con edema, fisuras y plegamiento.
Este cuadro clínico lo presentó de la misma forma hace un año, donde no fue tratada y
tuvo resolución espontánea.
AHF: Madre con DM. Padre con DM e HTA. Resto sin relevancia.
APP: sin enfermedades de la infancia, esquema de vacunación completo. Parálisis
facial periférica derecha hace un año con resolución espontánea. Resto sin relevancia.
APNP: sin relevancia.

O: La paciente llega por su propio pie, con facies de angustia y parálisis derecha. A la
toma de signos vitales se encuentra normosfigmia de 86 lpm, normopnea de 18 rpm,
normotensión de 120/80 mmHg y saturación de 96%. A la inspección encontramos las
siguientes alteraciones: pérdida del surco nasolabial derecho por parálisis facial
periférica derecha, labios asimétricos y lengua con edema, fisuras y plegada. Resto sin
alteraciones.

A:
Dx. presuntivo: Síndrome de Melkersson- Rosenthal: El síndrome de
Melkersson-Rosenthal se caracteriza por una triada clásica, la cual es edema facial
recidivante, parálisis facial recurrente y lengua fisurada. Raramente se observa la
tríada completa en los pacientes, sólo en el 8-25% lo hace. El síntoma más frecuente es
el edema labial unilateral. Cuando este síntoma aparece y no se acompaña de ningún
otro, se le llama queilitis granulomatosa de Miescher. En el 19% de los casos, el primer
síntoma viene siendo la parálisis facial periférica. El síntoma más importante que nos
orilla hacia el diagnóstico, es el edema orofacial, el cual puede afectar la boca y labios y
también las encías, paladar, lengua, mejillas y región periorbitaria. En los estadios
iniciales de la enfermedad, los síntomas remiten de forma completa por sí solos, pero
mientras pasa el tiempo son cada vez más graves, como en el caso de esta paciente.
Muchas veces también hay acompañamiento de otros síntomas oculares, neurológicos
o neurovegetativos, los cuales pueden ayudar al diagnóstico de las formas
oligosintomáticas del síndrome.
No se conoce la causa exacta de este síndrome, sin embargo, hay teorías que indican
que es de causa infecciosa, por toxoplasmosis, sífilis, herpes y micobacterias. También
está la teoría de la causa genética, la cual se basa en la aparición de casos familiares y
de lengua fisurada en familiares sanos. La teoría de la aparición de los síntomas cree
que se da por un trastorno vasomotor de los vasa nervorum y arteriolas del tejido celular
subcutáneo, el cual es desencadenado por un estímulo no específico, produciendo
edema orofacial y edema del nervio.
El diagnóstico se da básicamente por la triada clínica, ya que actualmente no hay
ninguna prueba de laboratorio específica para el diagnóstico. Sin embargo, hay un
hallazgo microscópico característico de este síndrome, el cual es la presencia de
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Edad: 45 años
Sexo: Femenino
# expediente: 471

granulomas sarcoideos no caseificantes. No están siempre presentes y el hecho de que

estén ausentes no es excluyente del diagnóstico en presencia del cuadro clínico.
El tratamiento de este síndrome es sintomático, los corticoesteroides son los
medicamentos de primera elección porque ayudan a reducir el edema y previenen el
edema persistente. También se emplea el tratamiento quirúrgico que es la
queiloplastia de reducción, el cual es meramente estético. Si se tiene una parálisis de
larga evolución, se recomienda hacer la descompresión del nervio facial.

Dx. diferencial 1: Parálisis facial periférica idiopática: a esta parálisis también se le

conoce como criptogénica, a frigore, reumática o de Bell. Esta es la forma más
frecuente de parálisis facial periférica, siendo así el 50% de los casos.
La teoría de la fisiopatología es que consiste en una alteración en la microcirculación,
lo cual causa hiperemia y formación de edema en la vaina del nervio, el cual sufre una
compresión con isquemia, lo que altera el retorno venoso.
La etiología es desconocida, pero parece estar relacionada a eventos inflamatorios por
infecciones, siendo el virus del herpes simple 1 el más asociado. También se ve
relacionado el virus de Epstein-Barr.
Pensé en este diagnóstico por la obvia parálisis facial periférica derecha que presenta
la paciente, pero puede ser descartado porque la paciente también presenta la lengua
fisurada, la cual es característica del síndrome de Melkersson-Rosenthal.

Dx. diferencial 2: Angioedema hereditario: Esta es una enfermedad de transmisión

autosómica dominante, la cual se caracteriza por la presencia de angioedema
recurrente. Ésta está ocasionada por un defecto en la enzima inhibidora de C1. Hasta la
fecha se han descrito tres tipos de la enfermedad; el primero es causado por la
disminución en la cantidad de la enzima ya mencionada, el segundo por un defecto en
la función de esa enzima, y el tercero es por un defecto en el gen del factor XII de la
coagulación.
En esta enfermedad puede haber angioedema recurrente periférico, intestinal o
laríngeo.
Para el tratamiento se pueden emplear andrógenos atenuados, plasma fresco
congelado, ácido tranexámico o sustituir la enzima por medio del concentrado del
inhibidor de C1.
Pensé en esta enfermedad como diagnóstico diferencial más que nada por la lengua
edematizada y por el hecho de que presentó el mismo cuadro hace un año. Puede
descartarse por las fisuras en la lengua y la parálisis facial, también porque esta es una
enfermedad hereditaria y la paciente no menciona antecedentes heredofamiliares de
relevancia.

P:
Dx:
- Biopsia labial: se encontrará queilitis granulomatosa
Tx:
- Prednisona (prednisona) en tabletas de 50 mg. Tomar una pastilla vía oral cada
24 horas, preferiblemente por la mañana, por un mes.
Ex:
- Consulta de nuevo en un mes para valorar evolución y/o mejoría.
 Nombre:J. H. P
Edad: 45 años
Sexo: Femenino
# expediente: 471

- Realizar ejercicios para aliviar la parálisis facial:

14. Elevar una ceja y luego alternar
15. Sonríe con los labios cerrados.
16. Fruncir el ceño y arrugar la nariz.
17. Entrecerrar los ojos.
18. Arrugar la nariz.
19. Apretar el mentón.
20. Juntar los dientes mientras se abren los labios.
21. Imitar el movimiento de silbar.
22. Elevar ambas cejas, con expresión de sorpresa.
23. Abrir las aletas nasales.
24. Sonríe con los labios abiertos.
25. Elevar la nariz con expresión de molesto.
26. Deprimir los labios en señal de tristeza.

Pronóstico: Se espera bueno para la vida y la función.

REALIZA: Dra. Renée Díaz Salinas

REFERENCIAS:
→ Baêta, IGR., Oliveira, NR., Castro, LAM., Furlan, LMA., & Rivera, AVR.. (2020). MELKERSSON-ROSENTHAL:
REPORTE DE CASO CLÍNICO DE UNA NEURODERMATOSIS INFRECUENTE. Revista argentina de dermatología,
101(1), 71-80. Recuperado en 16 de septiembre de 2022, de
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2020000100071&lng=es&tlng=es.
→ Romero Maldonado, N., Sendra Tello, J., & Moreno Izquierdo, R. (1999). Síndrome de
Melkersson-Rosenthal: tríada clínica clásica. Actas Dermo-Sifiliográficas, 90(12), 623-626. Retrieved from
https://actasdermo.org/es-sindrome-melkersson-rosenthal-triada-clinica-clasica-articulo-13003563#:~:tex
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→ Garrido Calvo, A., González Espallargas, E., Pinós Laborda, P., & Gil Romea, I. (2000). una
parálisis facial periférica. Medicina Integral, 36(8), 285-293. Retrieved from
https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-una-paralisis-facial-periferica-12966
→ Velasco-Medina, A., Cortés-Morales, G., Barreto-Sosa, A., & Velázquez-Sámano, G.
(2011). Fisiopatología y avances en el tratamiento del Angioedema Hereditario. Revista Alergia México,
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ento-del-X0002515111240685#:~:text=El%20angioedema%20hereditario%20es%20una,del%20angioedem
a%20es%20la%20bradicinina.
→ ¿Qué ejercicios puedo hacer si tengo Parálisis Facial?. (2022). Retrieved 19 September 2022, from
https://www.fisioterapia-online.com/articulos/que-ejercicios-puedo-hacer-si-tengo-paralisis-facial