HISTORIA CLÍNICA PSIUIATRICA

NOMBRE: Lion Alan

APELLIDOS: Brito hurtado

EDAD Y FECHA DE NACIMIENTO: 8 años 06/04/2015

SEXO: Masculino

NIVEL DE ESCOLARIDAD: primaria

LUGAR DE PROCEDENCIA: Carúpano

LUGAR DE RESIDENCIA: cariaco, calle miranda, sector deltamacuro

RELIGIÓN: apostólico

FECHA DE INICIO: 12/09/2023

EVALUADO POR: Yrvis David González López

MOTIVO DE CONSULTA: deficiencia en el aprendizaje

HITORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUALS: se trata de paciente masculino de 8 años

de edad, con antecedentes de retardo en el desarrollo del lenguaje, natural de
Carúpano y procedente de cariaco, Refiere inicio de enfermedad actual
aproximadamente a los 3 años con dificultad para caminar y a los 4 años de edad
con dificultad en el aprendizaje, asististe a la escuela a los 5 años en preescolar, no
aprende colores básicos, ni se relaciona en el juego con otros niños, transita por
primer grado y pasa a segundo sin vencer los objetivos, ahora en tercero. Siempre ha
sido distraído, no atiende a la maestra, se para constantemente en el aula, no
memoriza colores, ni es capaz de establecer juego de roles con otros niños y se
muestra muy torpe al realizar ejercicios físicos.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

Prenatal: madre de 15 años de edad primera gesta con embarazo mal controlado
con 2 controles 0 ecos presento infección del tractourinario en 2 trimestre se
realizó VIH y VDRL en el primer y tercer trimestre mostrando como resultado
negativo en la prueba, presento hipertensión arterial en el embarazo

, peris posnatales: parto distócico por cesárea sin complicaciones con peso al nacer
1500 grs. Y talla al nacer de 45 cm
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre no refiere antecedentes patológicos

Madre no refiere antecedentes patológicos

EZQUEMA DE VACUNA

COMPLETO ACORDE A EDAD

ABLASTASION

LACTASIA MATERNA EXCLUSIVA ASTA LOS 3 MESES DE AEDAD, LUEGO

ACOMPAÑADA DE FORMULA (NAM 1 MES A 2 AÑOS) ASTA LOS 6 MESES
DESPUES COMPLEMENTADA CON PURE DE PAPAS POLLO ACTUALMENTE
UNIDO A LA MESA FAMILIAR

DESARROLLO PSICOMOTOR.

Al primer mes sigue la luz, Al segundo mes sonríe y gorjea, al tercer mes sostiene la
cabeza, al mes 6 agarra objetos, gira sobre su abdomen al mes 7, se sienta solo al
mes 10, al 1 año se para con apoyo, a los 3 años habla con dificultad, a los 4 años
camina con dificultad.4

DATOS SOBRE EDADES ESCOLAR Y PRESCOLAR

, asististe a la escuela a los 5 años en preescolar, actualmente en 1 Mer grado de

primaria a los 8 años de edad

ADAPTABILIDAD SOCIAL

Dificultad para socializar

HISTORIA SOCIOECONOMICA

Vivienda de aceroli con paredes de bloque cuanta con 5 espacios, 2 cuartos 1 sala 1
cocina 1 baño, cuenta con servicio eléctrico, gas, aguas blancas por tubería y negras
por alcantarillado, tienen televisor, cocina, nevera, 1 peseta un lavamanos y una
regadera. Tienen una entrada de ingresos económicos adecuada para su
mantenimiento.
 EXAMEN FISICO REGIONAL

CRANEO. Normal, sin tumoraciones o traumatismos

CARA. Ojos normales y simétricos, sin desviamiento de la vista y buena respuesta,

orejas simétricas y bien formadas, sin obstrucciones, nariz bien formada, tabique
derecho y orificios nasales normales y permeables, boca normal, dientes normales y
bien formados, lengua céntrica y móvil, paladar normal y bien formado, sin amígdalas
desde los 20 años

CUELLO: Normal, no se palpan abultamientos

TORAX: Simétrico, normal, normo expansible

ABDOMEN: Normal, no se palpan visceromegalias, ombligo céntrico

COLUMNA: Normal, sin tumoraciones o desviamientos

EXTREMIDADES: Normales, buena flexión y pulsos radial y femoral palpables

EXAMEN FISICO POR APARATOS

RESPIRATORIO:  Inspección. Tórax normo expansible  Palpación. sin tumoraciones

ni tiraje intercostal  Percusión. No explorado  Auscultación. No se encuentran
agregados ni ruidos sibilantes o crepitantes  Frecuencia Respiratoria. 22 RPM

CARDIOVASCULAR:  Inspección. No aporta muchos datos de interés  Palpación.

Se pueden encontrar uno Que otros pulsos y sentir los latidos del corazón  Percusión.
Sin datos de interés  Auscultación. No se oyen ruidos no soplos cardiacos, aunque se
puede percibir una leve arritmia  Frecuencia cardiaca. 62 PPM

DIGESTIVO:  Inspección. Sin datos de interés  Palpación. No se palpan

viseromegalias  Percusión. Sin rastro de líquidos, pero con presencia de gases 
Auscultación. Peristaltismo positivo

GENITOURINARIO:  Inspección. No explorado  Palpación. No explorado 

Percusión. No explorado

HEMOLINFOPOYETICO:  Inspección. No explorado  Palpación. No explorado

ENDOCRINO  Inspección. No explorado  Palpación. No explorado

OSTEOMIOARTICULAR:  Inspección. Sin tumoraciones o afecciones en huesos o

músculos  Palpación. No explorado
NERVIOSO CENTRAL:  Facie. Normales, un poco afectada por el llanto  Marcha.
Con dificultad  Actitud ante el lecho. No explorado  Tono y trofismo deficiente 
Fuerza muscular deficiente  Reflectividad. Normal  Sensibilidad. Normal  Pares
craneales. No explorado TENSION ARTERIAL. 140-100

IDX: Retraso mental moderado a severo

Síntomas: retardo psicomotor, trastornos del aprendizaje, dificultad en

relaciones interpersonales, distractibilidad, hipomnesia, hipercinesia y torpeza motora

síndrome: Síndrome encefálico orgánico crónico

diagnóstico diferencial.

-Autismo infantil.

-Trastorno por déficit de atención.

-Déficit sensorial.

-Trastornos emocionales.

TRATAMIENTO:

Terapias psicosociales y conductuales

Terapia con Patólogo del habla, lenguaje y audición

Adderall está disponible en siete concentraciones: 5 mg; 7,5 mg; 10 mg; 12,5 mg; 15
mg; 20 mg y 30 mg.

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