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CONVULSIONES EN PEDIATRIA

Vctor Arturo Francia Flores


Pediatra Cuidados Intensivos Peditricos HASS EsSalud
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CONVULSIONES EN PEDIATRIA

Es la Urgencia Neurolgica ms frecuente en pediatra

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ALGUNAS DEFINICIONES


Convulsin:
Ataque de contracciones musculares, que pueden ser sostenidas (tnicas) o intermitentes (clnicas).

Ataque epilptico:
Descarga anormal paroxstica, en ms o en menos de un grupo de neuronas. La representacin clnica depender de su localizacin. Puede ser:
Convulsivo No convulsivo ejemplo ataque epilptico abdominal

Epilepsia:
Sndrome caracterizado por 2 o ms ataques epilpticos, que no hayan ocurrido en el mismo da, ni en un tiempo mayor a 3 vf un ao, y sin una causa extracerebral detectable

ETIOLOGIA


Convulsin:
An considerando todos los grupos de edades, las convulsiones febriles son la causa ms frecuente de crisis 2-4% convulsiva en la infancia de todos los nios han tenido algn episodio

Trastornos Paroxsticos No Epilpticos:


Aunque cada uno de estos cuadros tiene unas caracterstica especficas que las definen, debe sospecharse en procesos que aparecen en situaciones concretas, tampoco aquellos que ceden con maniobras mecnicas Espasmo del sollozo,crisis de hiperventilacin, trastornos del sueo, ataques de pnico, migraas

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ATAQUE EPILPTICO

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ATAQUE EPILPTICO

DX DIFER

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ATAQUE EPILPTICO

DX DIFER

Trastornos Paroxsticos No Epilpticos


Disminucin

de O2 cerebral (Espasmo del sollozo, sncope, migraa) metablicos. del sueo. psicolgicas.

Trastornos

Alteraciones Alteraciones Trastornos Compresin Reflujo

del movimiento tronco enceflico.

gastroesofgico.

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ATAQUE EPILPTICO

DX DIFER TPNE

SI

FIEBRE?

C. FEBRIL

INFECC.SNC

LESIN

1.- Convulsin Desencadenada por T >38*C 2.- Edad > 6 meses y menor de 6 aos 3.- Ausencia de patologa del SNC 4.- Ausencia de alteraciones metablicas agudas 5.- No antecedentes de convulsiones sin fiebre

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ATAQUE EPILPTICO

DX DIFER TPNE

SI

FIEBRE?

C. FEBRIL

INFECC.SNC

LESIN

SIMPLE 1) Crisis Gralizada 2) Una crisis en 24 hr 3) Duracin no >15 min.

COMPLEJA 1) Crisis parcial 2) Ms de una crisis en 24 horas 3) Duracin >15min.

INFECCIOSO METABOLICO GENETICO ETIOLOGIA DEL DESARROLLO

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ATAQUE EPILPTICO

DX DIFER TPNE

SI

FIEBRE?

C. FEBRIL

INFECC.SNC

LESIN

SIMPLE 1) Crisis Gralizada 2) Una crisis en 24 hr 3) Duracin no >15 min.

COMPLEJA 1) Crisis parcial 2) Ms de una crisis en 24 horas 3) Duracin >15min.

Convulsin <12m y >18 m Debut episodio complejo Antecedente familiar Convulsin con fiebre <38*C

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ATAQUE EPILPTICO

DX DIFER TPNE

SI

FIEBRE?

C. FEBRIL

INFECC.SNC

LESIN

Convulsin Simple Carbamazepina- Ac Valproico Convulsin compleja


SIMPLE 1) Crisis Gralizada 2) Una crisis en 24 hr 3) Duracin no >15 min. COMPLEJA 1) Crisis parcial 2) Ms de una crisis en 24 horas 3) Duracin >15min.
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ATAQUE EPILPTICO

DX DIFER TPNE

FIEBRE?

NO

1er. EPISODIO SI S. CONVULSIVO NO EPILEPSIA

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ATAQUE EPILPTICO

DX DIFER TPNE

FIEBRE?

NO

1er. EPISODIO SI S. CONVULSIVO NO EPILEPSIA

1) A 2) E 3) I 4) O 5) U
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6) T 7) I 8) P 9) S
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ATAQUE EPILPTICO

DX DIFER TPNE

FIEBRE?

NO

1er. EPISODIO SI S. CONVULSIVO NO EPILEPSIA

1) Alcoholismo Anoxia Acidosis 2) Endocrino Encefalopatia Electrolitos 3) Insulina 4) Opiaceos Oxgeno 5) Uremia
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6) Trauma Txico Temperatura 7) Infeccioso 8) Psicosis Porfiria 9) Sepsis Shock


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ATAQUE EPILPTICO

DX DIFER TPNE

FIEBRE?

NO

1er. EPISODIO SI S. CONVULSIVO NO EPILEPSIA

Factores de riesgo de recurrencia


Crisis

parcial

Examen EEG

neurolgico anormal anormal


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Familiar

con epilepsia

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ATAQUE EPILPTICO

DX DIFER TPNE

FIEBRE?

NO

1er. EPISODIO SI NO EPILEPSIA

1) Idioptica o primaria 2) Secundaria 3) Criptognica


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TIPOS DE CRISIS
PARCIALES  Simple: (sin afectacin del nivel de conciencia)
Somatosensoriales, motoras, autonmicas, psquicas.


Compleja: (con afectacin del nivel de conciencia)


1) Inicio simple. 2) Con compromiso de conciencia al inicio.

Con generalizacin secundaria GENERALIZADA



     

Ausencia: Tpica y atpica. Tnica Clnica Tnico-clnica Mioclnica Atnica


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INCLASIFICADAS

ETIOLOGIA
NEONATOS
               

Encefalopata Hipxico-Isqumica Infeccin Sistmica o del SNC Alteraciones electrolticas Errores congnitos del metabolismo Hemorragia Cerebral Malformaciones del SNC Convulsin febril. Infeccin sistmica y del SNC Alteraciones Hidro electrolticas Intoxicaciones Epilepsia Supresin o Niveles bajos anticonvulsivantes Traumatismo craneal Epilepsia Tumores Intoxicaciones
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LACTANTES Y NIOS

ADOLESCENTES

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ESTADO CONVULSIVO

DEFINICIN:


Actividad convulsiva contina con duracin "30 minutos, o la ocurrencia de 2 o ms convulsiones sin total recuperacin de la conciencia durante el periodo interictal.

HANHAN. Pediatric Clin NA 2001; 3: The Status Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000; 83: 415- 19 HAAFIZ. Ped Emerg Care 1999; 15 (2): 119-129
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ESTADO CONVULSIVO


Aunque cualquier tipo de convulsin puede progresar a status epilptico, la CTC generalizada es la forma ms comn. Las CTC en su mayora ceden espontneamente antes de los 5min. Si persisten por ms de 4-5 minutos es muy probable que se prolonguen por 30min o ms. Ante un paciente convulsionando es preciso asumir el diagnstico de status epilptico (no esperar a cumplir la definicin exacta) e iniciar inmediatamente el tratamiento.
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ESTADO CONVULSIVO ETIOLOGIA / DESENCADENANTES




de nios con Status Convulsivo: Fiebre como evento precipitante. de nios tenan un problema neurolgico previo (convulsiones recurrentes, encefalopata). tuvieron un evento sintomtico agudo (anoxia, trauma, hemorragia, discontinuacin de tratamiento anticonvulsante, o infeccin SNC). de nios con Status Convulsivo no se identifica la causa.
21 vf MAYTAL et al. Pediatrics 1989; 83:323-331.

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ESTADO CONVULSIVO
y

Durante las CTC ocurren varios cambios sistmicos, los cuales si se prolongan incrementan la morbilidad y mortalidad. El objetivo debe ser controlar las convulsiones en menos de 1 hora, ya que una mayor duracin aumenta marcadamente la morbilidad y mortalidad. Hipoxia es lo ms frecuente, responsable de la mayora de complicaciones observadas en el estado convulsivo. Hipoxia resulta de alteraciones en la ventilacin, salivacin excesiva, secreciones traqueobronquiales y por consumo de O2 incrementado.

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Aunque una convulsin prolongada puede ser suficiente para causar dao neuronal, la superimposicin de hipoxia, hipotensin, acidosis e hiperpirexia exacerban la intensidad del dao al SNC.

J.L. HERRANZ, A. ARGUMOSA. BOL PEDIATR 2000; 40: 72-78


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Parameter

Seizures
o q o q o o o o q o (550%) o (300%) o

Status
q q Noo Noo o o o o o o (200%) o (300%) q

Complications
Shock hypoxia increased ICP Acidosis Fever/hyperpyrexia arrhythmia atelectasis/shunting arrhythmias Renal failure intracranial bleed neuronal death hypoglycemia, neuronal injury

Treatment
volume/inotropes airway/O2 airway/ventilate ABC's cool to normothermia

Blood Pressure PaO2 PaCO2 pH Temperature Autonomic Activity Pulmonary Secretions K+ CPK and Myoglobin CBF CMRO2 Blood Glucose

correct acidosis

hyperventilate/ mannitol
hyperventilate/mannitol

check early/ give glucose

(adapted from Pediatric Critical Care. Fuhrman B and Zimmerman J ed. 1991)

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ESTADO CONVULSIVO

Cuanto ms prolongada sea la crisis, ms difcil ser su reversibilidad y peor su pronstico.


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ESTADO CONVULSIVO

El estado epilptico constituye una urgencia neurolgica.


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ESTADO CONVULSIVO

Independientemente del tipo de crisis, el tratamiento urgente es comn a todas las convulsiones
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ESTADO CONVULSIVO

Los errores ms frecuentes en el tratamiento de las convulsiones son:


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ESTADO CONVULSIVO

No oxigenar adecuadamente Administrar dosis insuficientes No dar tiempo


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ESTADO CONVULSIVO


Deben aplicarse simultneamente los medicamentos dirigidos a abortar las convulsiones y las medidas para estabilizacin cardiorrespiratoria (CAB), normoglicemia e hipertermia.

La T corporal debe ser medida frecuentemente, en caso de fiebre debe administrarse dosis mximas de antipirticos por va rectal. Si la temperatura es "39.4C y la crisis contina luego de administrar diazepam, debe iniciarse el enfriamiento fsico con toallas mojadas y mantas tibias.

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ESTADO CONVULSIVO


El paciente debe colocarse en decbito supino con las extremidades extendidas; la cabeza hacia un lado y las extremidades del lado opuesto colocadas de modo tal que se pueda pasar rpidamente a la posicin lateral en caso de vmitos o secreciones abundantes.

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ESTADO CONVULSIVO: MANEJO


1. CAB : Asegurar una va area permeable, O2 100%. Riesgo de aspiracinp colocar al nio en posicin lateral si est vomitando, colocar SNG para evacuar contenido gstrico. Ventilacin y oxigenacin adecuadas? Tan pronto sea posible se debe establecer un acceso venoso o una lnea intrasea:
  

Evaluar circulacin, necesidad de fluidoterapia Para administrar anticonvulsivantes Obtener una muestra de sangre para exmenes auxiliares.

Adm. un bolo de dextrosa de 0.5 g/ K (5ml/ K Dext10%). Monitoreo de FV, control de T.


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ESTADO CONVULSIVO: MANEJO

2. Diazepam 0.2-0.3 mg/K (mx.5mg) EV o IO, pasar


en 1-2min. Midazolam 0,15mg/kg Inmediatamente despus adm. Fenitona 20mg/ K IV o IO. Si no se logra establecer un acceso sistmico, administrar diazepam por va rectal 0.5- 1mg/ K (mximo 10mg). MIDAZOLAM Anamnesis y examen neurolgico breves, reevaluar 34 vf funciones vitales.

ESTADO CONVULSIVO

3. Si las convulsiones no cesan pasados


10min:
Coloque dosis adicional de Diazepam 0.3 mg/Kg EV.

4. Si las convulsiones no cesan pasados


20min:
Fenobarbital 20mg/ K IV o IO. Investigar y tratar etiologas especficas. Prepararse para intubacin endotraqueal y afrontar un Status Epilptico Refractario.
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ESTADO CONVULSIVO

5.

Si las convulsiones no cesan pasados 30min: Coloque dosis adicional Fenitona 10 mg/Kg Intubar y ventilar, intensificar la monitorizacin. Si las convulsiones no cesan pasados 60min: Midazolam 0.15 mg/Kg bolo EV, continuar infusin 1Qg/ K/ min con incrementos de 1-5 Qg/ K/ min cada 15min hasta alcanzar el control de las convulsiones.

6.

Igartua. Midazolam coma for refractory status epilepticus in children. vf Critical Care Med. 1999;27(9):1982-5

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ESTADO CONVULSIVO Medicamentos anticonvulsivantes


Va Dosis Ritmo de infusin 2-4 minutos Inicio de accin Duracin de accin 10-20 minutos Efectos Secundarios Depresin Respiratoria Sedacin Hiopotensin Depresin Respiratoria Sedacin DIAZEPAM IV IO IR 0.2-0.5 mg/kg 0.5 mg/kg Mx 10 mg Se puede repetir cada 10 minutos 0.15-0.2 mg/kg/do Se puede repetir 2 veces 0.1-0.3 mg/kg 0.15-0.3 mg/kg/do 15-20mg/kg se puede repetir otra dosis Dosis de 5-10 mg/kg Mx 35mg/kg o 1 g 15-20 mg/kg. Se puede repetir dosis de 10 mg/kg Mx 40 mg/kg o 1 g 1-3 minutos Concentracin mxima en LCR 1 minuto Lento 5-15 minutos Concentracin mxima en LCR 5-15 minutos 10-20 min <1 mg/kg/min 10-30 min Concentracin mxima en LCR 10 minutos 10-20 min <100 mg/min 10-30 min Concentracin mxima en LCR 5-15 minutos 12-24h Depresin Respiratoria, si asociado a diazepam Sedacin 12-24h 1-5 h

MIDAZOLAM

IV IO

IM R FENITOINA IV IO

Arritmia Hipotensin

FENOBARBITAL

IV IO

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ESTADO CONVULSIVO Medicamento anticonvulsivante ideal


Caractersticas Ideales DIAZEPAM Disponibil idad IV SI Eficacia amplia Potencia Suficiente SI Rapidez de accin SI Persistencia en SNC NO Tolerabilidad SI MALA

MIDAZOLAM

SI

SI

SI

SI

SI

REGULAR

FENITOINA

SI

NO

SI

SI

SI

MALA

FENOBARBITAL

SI

NO

NO

NO

SI

MALA

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ESTADO CONVULSIVO
Es un error comn administrar la dosis incompleta y esperar que ocurran ms convulsiones para completar la dosis teraputica. El riesgo de depresin respiratoria no debe disuadir al mdico de aplicar medidas agresivas para controlar el status epilptico. Es preferible para el nio tener depresin respiratoria y requerir soporte ventilatorio que tener un control subptimo de las convulsiones. Cuando se elige y aplica un medicamento, se debe esperar el tiempo suficiente para que comience a actuar, antes de aplicar mayor dosis o administrar otro medicamento.
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ESTADO CONVULSIVO


Diazepam es altamente liposoluble, ingresa fcilmente al SNC resultando en un rpido efecto anticonvulsivante. Sin embargo en 15- 20 minutos se redistribuye y pierde su efecto clnico, mientras los efectos adversos (sedacin profunda, hipotensin, depresin respiratoria) son persistentes y acumulativos con dosis repetidas. Diazepam rectal: usar sin diluir, se debe administrar a travs de una sonda o jeringa pequea (introducir 4cm en el recto). Elevar y apretar las nalgas durante 5 minutos. Se puede repetir luego de 5- 10 minutos si las 40 vf convulsiones persisten.

ESTADO CONVULSIVO


Fenitona debe ser diluda solo en NaCl 0.9% (precipita con dextrosa) hasta una concentracin no mayor de 10mg/ ml, y debe infundirse en no menos de 20 minutos (velocidad de infusin no mayor de 50mg/ min 1mg/ K/ min) monitorizando frecuencia cardiaca, EKG y presin arterial (disrritmia, hipotensin). Fenobarbital es segunda opcin luego de fenitona (excepto en neonatos) y debe ser administrado en 10 minutos (velocidad de infusin 100mg/ min). Puede ocasionar hipotensin y depresin respiratoria.
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Minuto 0

A B C : CAB Asegurar una va area permeable, O 2 100%. Ventilacin y oxigenacin Establecer un acceso venoso o una lnea intrasea Obtener muestra de sangre para exmenes auxiliares. Adm. un bolo de dext 0.5 g/ K (5ml/ K Dext10%). Monitoreo de FV, control de T. Diazepam 0.2-0.3 mg/K (mx.5mg) EV o IO, pasar en 1MIDAZOLAM Neonatos 2min. FENOBARBITAL Inmediatamente despus adm. Fenitona 20mg/ K IV o IO. Coloque dosis adicional de Diazepam 0.3 mg/Kg EV. Fenobarbital 20mg/ K IV o IO. Investigar y tratar etiologas especficas. Coloque dosis adicional Fenitona 10 mg/Kg Intubar y ventilar, intensificar la monitorizacin. Midazolam 0.15 mg/Kg bolo EV continuar infusin 1mcg/ K/ min con incrementos de 1-5 mcg/ K/ min cada 15min hasta alcanzar el control de las convulsiones.
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Minuto 5

Minuto 10 Minuto 20

Minuto 30

Minuto 60

ESTADO CONVULSIVO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

No existe indicacin para pruebas de rutina complementarias en los nios que han cursado con episodio de convulsin Su realizacin est en funcin a de la sospecha etiolgica y de las manifestaciones clnicas
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ESTADO CONVULSIVO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


    

Estudios Metablicos Estudios Infectolgicos Puncin Lumbar TAC y RM EEG

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