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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS

VIA DE ADMINISTRACION:
INTRAMUSCULAR ______ INTRAVENOSA ______ SUBCUTANEA ______ INTRADERMICA ______

FECHA: __________________ HORA: ______________ CC: __________________

Nombre del Usuario: _______________________________________________________________________


Por medio de la presente constancia, en pleno uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre mi
consentimiento., en concurso con su personal médico o de enfermería, en este caso: (Nombre de quien
aplica el medicamento) __________________________________________________, para que en ejercicio
legal de su profesión y de acuerdo al procedimiento establecido, me practique la administración de
medicamento por vía parenteral (inyectología), en cumplimiento al tratamiento farmacológico indicado por
el Médico (Nombre del médico que realiza la
prescripción)_________________________________________________________

Entiendo que este procedimiento hace parte del tratamiento instaurado por el profesional tratante, para el
manejo de mi enfermedad y que tanto el médico como el personal de enfermería poseen la idoneidad y el
entrenamiento suficiente para su realización; no obstante, pueden causarse algunas reacciones no deseadas
o complicaciones inherentes a la aplicación de medicamentos por vía parenteral, tales como: equimosis,
hematomas, neuropatías, intolerancia al medicamento, reacciones alérgicas o reacciones propias del
medicamento u otras que se mencionan a continuación:
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Declaro que conozco que la actividad médica no puede garantizar los resultados, teniendo en cuenta los
múltiples factores que inciden en la recuperación del estado de salud. Me han sido explicadas con lenguaje
sencillo y he comprendido la posibilidad de ocurrencia de las complicaciones descritas anteriormente,
reitero mi consentimiento, una vez leído y entendido el presente documento y he tenido la oportunidad de
recibir explicaciones satisfactorias y en constancia de ello lo firmo.

NOTA: Cuando se trate de un menor de edad, o el paciente no esté en capacidad de otorgar el


consentimiento, será la persona que lo representa, la encargada de avalar la administración de la terapia
parenteral.

Nombre paciente/responsable: __________________________

Firmado paciente/responsable: __________________________

Certifico que he explicado la naturaleza, propósito, ventajas y riesgos del procedimiento y he contestado
todas las preguntas. Considero que el (la) paciente comprende todo lo explicado

Nombre responsable administración: __________________________


Registro o tarjeta: __________________________