AUDITORIA DE REGISTROS

DR. LUIS LEGUA GARCÍA

AUDITOR MÉDICO. BACHILLER EN DERECHO. ESPECIALISTA EN GERENCIA DE CALIDAD
FORMATOS DE CALIDAD DE REGISTRO

 CONSULTA EXTERNA  HOJA GRÁFICA DE SIGNOS VITALES

ENFERMERÍA/OBSTETRICIA

 EMERGENCIA
 KÁRDEX DE ENFERMERÍA/OBSTETRICIA

 HOSPITALIZACIÓN
 NOTAS DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

 BALANCE HIDRICO EN
ENFERMERÍA/OBSTETRICIA  PARTOGRAMA

 ODONTOLOGÍA
 HISTORIA CLÍNICA
FUNCIONES

• ASISTENCIAL • JURÍDICA
 FUNCIÓN ASISTENCIAL

❑ Registra historia médica de una persona

❑ Refleja la atención sanitaria recibida por un paciente

❑ Permite el control y evaluación de la atención médica

❑ Favorece continuidad de la atención

❑ Medio de comunicación del equipo de salud

 FUNCIÓN JURÍDICA

❑ Fija un hecho

❑ Documenta contrato asistencial

❑ Recoge presupuestos de la responsabilidad

❑ Medio de prueba

❑ Fuente de prueba

❑ Concretiza el información de los acientes

 ¿DÓNDE MEDIR? ¿QUÉ MEDIR ?

▪ Necesario establecer puntos de medida

aproximados en cada actividad

▪ Identificar actividades o procesos de mayor

importancia asistencial, mayor satisfacción,
costo e importancia.

▪ Normas esencial: desarrollar sistemas en el buen

cuidado de la Historia Clínica y el paciente.
PROBLEMAS MAS FRECUENTES CON LA
HISTORIA CLINICA
• GENERACION
• Numeración incorrecta
• Datos incompletos
• Datos errados
• Datos falsos En la Auditoría
de la
• ARCHIVO
Historia Clínica,
• Ordenamiento lo que
• Ubicación no está escrito
• Conservación NO EXISTIÓ
• Tiempo de Permanencia
• Espacio físico requerido

• DISPOSICION
• Letra ilegible o criptica
• Registro incompletos
• Desorden y pérrdida total o parcial
LUIS LEGUA GARCÍA. Auditor Médico.
LUIS LEGUA GARCÍA. Auditor Médico.
LUIS LEGUA GARCÍA. Auditor Médico.
 Del HABEAS DATA
 La Constitución Política de 1993 dice lo
siguiente en el artículo 200°, son Garantías
Constitucionales… 3. La acción de Habeas
Data.
 Habeas Data significaría que tengas datos
o que tengas la información o que tengas
los registros, es decir tomar conocimiento
de datos propios en poder de otro.
LUIS LEGUA GARCÍA. Auditor Médico.
 Ampara y protege el debido uso público
de la información que se tiene de los
ciudadanos, evitando una intromisión en la
esfera privada e intimidad del mismo.
 Verbigracia:
 Habeas Data Puro: manipulación de datos.
 Habeas Data Impuro: recabar información
pública.
 De la Propiedad y el Acceso a la HC
 La HC es una base de datos del paciente y
su enfermedad. El propietario de los datos
es el paciente.
 Los datos registrados por los médicos
imponen un deber de confidencialidad y
secreto profesional.
 El propietario del dato es el paciente y
como tal tiene derecho de acceso a
cualquier banco que contenga esos datos.
LUIS LEGUA GARCÍA. Auditor Médico.
 Habeas Data, acción que permite a la
persona tomar conocimiento de sus datos,
que consten en registros públicos o
privados en caso de falsedad o
discriminación, para exigir la supresión,
rectificación, confidencialidad o
actualización de los mismos.
 Verbigracia:
 Secreto Profesional del CEDM del CMP
 Ley de Protección de Datos Personales.
DOCUMENTO PÚBLICO VS
DOCUMENTO PRIVADO
 De los DOCUMENTOS
 El artículo 235° del Código Procesal Civil
“Documento Público” establece que “es
documento público… 3) todo aquel que
las leyes especiales le otorguen dicha
condición”.
 La copia del documento público tiene el
mismo valor que el original, si está
certificado por auxiliar jurisdiccional
respectivo, notario público o fedatario,
según corresponda.
LUIS LEGUA GARCÍA. Auditor Médico.
 El artículo 236° del Código Procesal Civil
“Documento Privado” establece que “es el
que no tiene las características del
documento público. La legalización o
certificación de un documento privado no
lo convierte en público”.
 Verbigracia: la novela Mountain Gray de
John Grisham.
LUIS LEGUA GARCÍA. Auditor Médico.